Scuola di
Scienze della Salute Umana
Master di II livello in Pneumologia Interventistica
RUOLO DELL’ECOGRAFIA TORACICA
IN PNEUMOLOGIA INTERVENTISTICA:
AGOBIOPSIA ECOGUIDATA
DEL NODULO POLMONARE PERIFERICO.
Relatore
Prof.ssa Loredana Poggesi
Correlatore
Dott. Maurizio Zanobetti
Candidato
Dott. Andrea Berni
Anno Accademico 2013/2014
2
INDICE
Pag.
INTRODUZIONE
5
AGOBIOPSIA PERCUTANEA E ECOGRAFIA COME IMAGING GUIDA
7
AGHI PER BIOPSIA PERCUTANEA
10
AGOASPIRATO (Fine Needle Aspiration Citology)
13
CORE BIOPSY (Cutting Needle Biopsy)
16
AGOBIOPSIA TRANSTORACICA TC-GUIDATA
17
AGOBIOSPIA TRANSTORACICA ECOGUIDATA
18
NEOPLASIE DELLA PARETE TORACICA
19
LESIONI PLEURICHE
20
NODULO POLMONARE PERIFERICO
23
TUMORE DI PANCOAST
35
POLMONE CONSOLIDATO
35
TUMORI POLMONARI CENTRALI CON POLMONITE DA
OSTRUZIONE
36
ASCESSO POLMONARE
37
BIOPSIA ECOGUIDATA DEL NODULO POLMONARE PERIFERICO
39
CONFRONTO CON PROCEDURA TC-GUIDATA
40
VANTAGGI MORFOLOGICI DELLA BIOPSIA ECOGUIDATA
42
UTILIZZO DEL MDC ECOGRAFICO
45
OLTRE LA RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
47
INDICAZIONI
49
CONTROINDICAZIONI
49
CONFRONTO FRA FNAC E CNB ECOGUIDATE
51
COMPLICANZE
58
ULTRASONOGRAFIA POST-PROCEDURALE
60
CASISTICA PERSONALE
64
NOTE DI COMMENTO
75
BIBLIOGRAFIA
77
3
ABBREVIAZIONI
CEUS: Contrast-Enhanced UltraSound
CNB: Cutting Needle Biopsy
FNAB: Fine Needle Aspiration Biopsy
FNAC: Fine Needle Aspiration Citology
PNX: pneumotorace
TC: tomografia Computerizzata
US: ultrasuoni
4
INTRODUZIONE
Dal 1965, la biopsia transtoracica con guida fluoroscopia [Nordenstrom,
1965] e successivamente con tomografia computerizzata (TC), è divenuta una
tecnica ormai ben consolidata, capace di fornire materiale sufficiente per l’esame
citologico, microbiologico ed occasionalmente istologico per la diagnosi delle
lesioni polmonari periferiche [Yang, 1997]. Tuttavia, tali metodiche necessitano
di radiazioni ionizzanti e possono necessitare di tempo, soprattutto per le piccole
lesioni polmonari periferiche. In particolare, importante limitazione della
procedura TC-guidata è che la posizione dell’ago non può essere seguita in tempo
reale. Nonostante le prime procedure di biopsia polmonare ecoguidata con ago
sottile siano state pubblicate già nel 1976 e dagli anni ’80 l’ultrasonografia sia
stata proposta come valida alternativa alle tecniche imaging-guidate per le ago
biopsie di lesioni polmonari periferiche [Yang, 1985; Izumi, 1982], la TC è
rimasta il metodo di guida più utilizzato per la biopsia transtoracica anche negli
anni successivi [Tikkakoski, 1993]. Dato che gli ultrasuoni (US) non penetrano
l'aria, i noduli polmonari circondati da polmone ventilato non possono essere
visualizzati, tantoché la biopsia transtoracica deve essere guidata dalla TC. Questo
si verifica soprattutto per masse polmonari profonde, piccole e centrali e per
masse mediastiniche, che possono essere determinate con precisione con l’esame
TC, con la possibilità di visualizzare le strutture vascolari e cardiache, in modo da
evitarle con maggior sicurezza. Se poi il paziente presenta sia una massa
polmonare periferica che un linfonodo mediastinico abbastanza voluminoso, la
biopsia TC-guidata e/o transbronchiale della lesione mediastinica sono
preferibilmente
utilizzate,
anche
perché
sono
in
grado
di
fornire
contemporaneamente sia la diagnosi che la stadiazione. Quindi, nonostante la
guida ultrasonografica sia da sempre largamente utilizzata per le ago biopsie delle
lesioni epatobiliari e ginecologiche, l’utilizzo degli US per le ago biopsie
polmonari non ha trovato terreno fertile per lo sviluppo. Gli US rimarrebbero così
un possibile metodo di guida solo per ispessimenti pleurici e lesioni polmonari
periferiche confinanti con la pleura ma, nonostante tale “restrizione” sia da
applicare ai soli noduli polmonari cosidetti centrali, ciò ha creato dei modelli di
5
riferimento per tutte le altre lesioni toraciche ed ha rallentato lo sviluppo delle
manovre interventistiche ecoguidate [Middleton, 2006]. Ciononostante, l’US è
una modalità estremamente flessibile che può efficacemente guidare molte
procedure bioptiche del torace. Fino al 40% dei carcinomi broncogeni primari
sono a sede periferica e quindi potenziali bersagli per la biopsia ecoguidata. I
noduli polmonari periferici possono essere biopsiati con quote di successo
maggiori del 90% e complicanze in meno del 5% [Middleton, 2006]. Già in uno
dei primi studi degli anni ’90, la biopsia polmonare ecoguidata ha mostrato
elevate sensibilità e specificità (rispettivamente, 88% e 89%) per le masse
polmonari periferiche [Tikkakoski, 1993]. Per lesioni pleuriche, sensibilità e
specificità erano ancora maggiori (94% e 100%) così come per le masse del
mediastino anteriore (96% e 100%) [Heilo, 1999; Tikkakoski, 1993].
L’agoaspirato polmonare, noto anche come FNAB (Fine Needle Aspiration
Biopsy) o, più propriamente, FNAC (Fine Needle Aspiration Citology, dato che il
materiale prelevato è di norma utilizzabile solo per l’esame citologico) è una
metodica estremamente valida per determinare la diagnosi di malignità di una
lesione polmonare. La manovra è relativamente poco costosa, semplice, efficace e
generalmente ben sopportata dai pazienti.
Questa tesi si propone di esporre gli aspetti generali e principali delle
biospie ecoguidate, le differenze fra agoaspirato e agobiopsia, la valutazione
ultrasonografica del nodulo polmonare periferico e in particolare le caratteristiche
e le indicazioni all’agoaspirato transtoracico ecoguidato dei noduli polmonari
subpleurici e alla valutazione ecorafica delle complicanze, in confronto alla
procedura TC-guidata.
Verranno infine riportati 3 casi di “nodulo polmonare periferico”, altamente
suggestivi di neoplasia maligna sia per i fattori di rischio che per l’aspetto TC,
potenzialmente aggredibili con FNAC ecoguidata al letto del paziente in un
reparto di medicina interna (Medicina per la Complessità Assistenziale 3,
Direttore: Prof.ssa Loredana Poggesi, AOU Careggi), con l’obiettivo di riduzione
di costi e degenza media, a parità di resa diagnostica e di comfort per il paziente.
6
AGOBIOPSIA PERCUTANEA E ECOGRAFIA COME IMAGING GUIDA
Grazie ai progressi delle moderne metodiche di imaging, è oggi possibile
ottenere un'affidabile caratterizzazione non invasiva della maggior parte delle
lesioni focali. In generale è sempre preferibile giungere a una diagnosi con le
metodiche diagnostiche (radiologiche ma anche medico-nucleari, endoscopiche,
laboratoristiche, etc.) che non con il prelievo citologico o istologico, sebbene
talora questo possa evitare una "spirale" eccessiva tra le diverse metodiche di
imaging con il consumo di tempo ed i costi annessi.
Nella maggior parte dei casi, tuttavia, è ancora necessario ottenere una diagnosi
istologica o quantomeno citologica di malignità, per un'appropriata gestione del
paziente; in particolare quando ci si accinge ai trattamenti chemioterapici,
radioterapici e/o chirurgici. Talvolta l'acquisizione di materiale cito- o istologico
non ha come fine solo la diagnosi, già nota, quanto la necessità di ottenere altre
informazioni importanti per l'inizio o il prosieguo della terapia, quali il tipo
istologico, il grado della neoplasia, oppure i suoi aspetti biochimici e funzionali,
come la ricerca di mutazioni.
Le agobiopsie percutanee sono metodiche minimamente invasive, sicure,
rapide ed economiche per ottenere una accurata diagnosi citologica e/o istologica
e sono adattabili sia per target superficiali che profondi [Ojalehto, 2002]. Tali
procedure di prelievo richiedono solitamente la guida di metodiche di diagnostica
per immagini per raggiungere con precisione e sicurezza la lesione e i
miglioramenti nella progettazione degli aghi e i progressi nella tecnologia
dell'immagine-guida hanno permesso di migliorarne sicurezza ed efficacia.
Nell'esecuzione di una biopsia percutanea, la guida US risulta altrettanto
sicura e più economica rispetto alla guida TC, anche perché fornisce un'immagine
in tempo reale [Silverman, 1998]. Sin da metà degli anni ’70, la biopsia con
agoaspirazione guidata dall’ecografia è stata proposta come procedura affidabile e
sicura per le biopsie di lesioni in tutti i distretti corporei [Goldberg, 1976].
L'US risulta utile innanzitutto per una valutazione preliminare di una lesione,
consentendo di definire i rapporti con le strutture anatomiche poste intorno o in
profondità rispetto alla lesione (ad esempio i vasi), di aspirare anche lesioni
7
mobili, di fare prelievi multipli in punti diversi della lesione (evitando aree
necrotiche o cistiche).
Rispetto
alla
TC
e
alla
RM,
l’ultrasonografia
è
disponibile
ubiquitariamente, è più rapida, è più flessibile nelle applicazioni, è più economica
e soprattutto ha il considerevole vantaggio di essere un esame di imaging in tempo
reale, con possibilità di continuo monitoraggio dell’ago, della lesione e delle
strutture viciniori e di esserlo in maniera multiplanare [Silverman, 1998]. I
bersagli in movimento pongono quindi problemi minori rispetto a quanto non
avvenga con la guida TC o RM. Inoltre, è utile nella verifica di eventuali
complicanze (come ad esempio ematomi e pneumotorace). Rispetto in particolare
alla TC, l’ultrasonografia non impiega radiazioni ionizzanti né mezzi di contrasto
iodati. E’ anche opportuno ricordare che l’ultrasonografia è l’unica metodica di
guida trasportabile e quindi sfruttabile per atti diagnostici o terapeutici sia al letto
del paziente che in sala operatoria. La possibilità di ruotare ed angolare la sonda
consente un ottimale inquadramento anche delle lesioni piccole e quindi permette
di seguire la punta dell’ago durante la procedura [Ojalehto, 2002].
Quando la lesione risulta poco o nulla visibile all’ultrasonografia, è
possibile metterla in evidenza sfruttando la somministrazione di contrasto
ultrasonografico (Contrast Enhanced UltraSound, CEUS), che aumenta il
contrasto lesione-parenchima [Skjoldbye, 2002; Solbiati, 2004, Sperandeo 2006].
Le varie procedure diagnostiche possono essere attuate sfruttando
costantemente la guida della sonda ecografica ma senza vincolo tra ago e sonda
(quindi a mano libera, con l'utilizzo di sonde normalmente utilizzate per la
diagnostica, tecnica ecoassistita) o anche vincolando l’ago alla sonda (tecnica
propriamente ecoguidata). Si può infatti impiegare la sonda solo per assistere
“ecoscopicamente” la procedura, senza alcun supporto porta-ago: si mantiene la
sonda con una mano e l’ago con l’altra e poi si spinge l’ago subito lateralmente
alla sonda stessa (approccio coassiale) con un’inclinazione variabile in dipendenza
della profondità che si intende raggiungere e delle eventuali strutture sensibili
poste lateralmente al bersaglio. Più superficiale è la lesione, maggiore deve essere
l’angolazione dell’ago rispetto alla sonda; quando la lesione è posta più in
profondità, l’ago viene angolato di meno e viene disposto anche un po’
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lateralizzato rispetto al centro del fascio ultrasonoro. In generale, si è visto che le
condizioni ottimali per una puntura ecoassistita efficace e sicura sono
rappresentate da una distanza tra sonda e ago di 2-3 cm in combinazione con
un’angolazione tra gli stessi di 55-60°: ciò permette una precoce e agevole
visualizzazione della punta dell’ago unitamente ad un breve percorso dell’ago
stesso [Bradley 2001].
Le sonde ecografiche non disinfettabili devono essere ricoperte da guaine
sterili, con gel ecografico all'interno. In alternativa la sonda viene disinfettata, di
solito con pulitura meccanica e poi trattamento con aldeide in soluzione. Il cavo
della sonda viene rivestito da una lunga guaina sterile. In generale è importante la
sterilità del campo e dei materiali impiegati. Per lo scorrimento della sonda sulla
cute può essere utilizzato lo stesso disinfettante liquido oppure del gel sterile
specifico, più costoso, ma che consente una migliore visualizzazione ecografica.
Per tutte le modalità descritte è necessaria una procedura di consenso informato,
nonché un'adeguata anamnesi e gli esami ematici al fine di valutare i rischi
specifici della procedura (disordini coagulativi, etc.) e l'eventuale allergia ai
materiali utilizzati (anestetico locale, sedativo, etc.).
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AGHI PER BIOPSIA PERCUTANEA
Per le biopsie percutanee sono disponibili aghi diversi per calibro,
lunghezza e configurazione della punta dell'ago, insieme a diverse metodiche di
acquisizione del campione.
Gli aghi cosiddetti "trancianti" (cutting needle) agiscono con un
meccanismo di taglio, sono dotati di mandrino (estraibile o meno), conformato a
punta conica, a corona o obliqua, con angolazione variabile da 45 a 90°, che
permette la penetrazione nei tessuti, eventualmente anche grazie ad un
meccanismo di tipo rotatorio. Tali aghi sono utilizzati per fornire campioni per la
valutazione istologica. Quelli trancianti di calibro minore (18-22 Gauge) hanno un
mandrino estraibile e una siringa per l'aspirazione del materiale (Greene,
Franseen, Otto, Madayag, Surecut, Menghini Modificato); quelli trancianti di
calibro maggiore (14-19 Gauge) hanno una conformazione uguale a quella dei
trancianti sottili, oppure possono avere dei meccanismi tipo ghigliottina, per cui
una cannula scorrevole seziona il tessuto accolto in un incavo del mandrino
(TruCut, Lee, Westcott, Menghini). Vi sono anche trancianti connessi a dispositivi
automatici, come le "pistole" per biopsia, dotati di un meccanismo a molla che
permette all'ago di scattare e tranciare rapidamente il tessuto (Figura 1).
Figura 1: Ago di Chiba e vari tipi di aghi trancianti.
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I più diffusi strumenti utilizzati sono comunque gli aghi definiti "non
trancianti" o "sottili" (fine needle), che presentano una punta smussa a becco di
flauto, di diversa angolazione in base al modello ma generalmente da 25-30°, che
agiscono non tanto tagliando i tessuti, bensì scollandoli; ne sono esempi l'ago di
Chiba (Figura 2) e gli aghi spinali per rachicentesi (Quincke) (Figura 3). Si tratta
di aghi sottili, talvolta mandrinati, hanno misure che vanno dai 20 ai 23 Gauge e
sono adatti principalmente per la valutazione citologica. Tali aghi possono essere
utilizzati talvolta anche per ottenere campioni microistologici.
Figura 2: ago di Chiba.
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Figura 3: Ago spinale (Quincke).
Gli studi che hanno confrontato direttamente diversi tipi di aghi non hanno
rilevato differenze significative nella sensibilità e specificità per la diagnosi di
malignità, mentre gli aghi più traumatici hanno mostrato una migliore attendibilità
per diagnosi di natura delle lesioni benigne [Klein, 1996; Bocking, 1995].
Un’attenta metanalisi sulla letteratura internazionale, condotta da ricercatori
canadesi, non ha rilevato differenze di significatività e specificità tra studi
utilizzanti aghi di Chiba e studi utilizzanti aghi alternativi [Lacasse, 1999].
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AGOASPIRATO (Fine Needle Aspiration Citology)
Per agoaspirato (Fine Needle Aspiration Citology, FNAC) si intende il
prelievo di materiale con un ago sottile (massimo 20 Gauge, quindi un diametro
esterno <1 mm) al fine di valutarlo dal punto di vista citologico (per questo, il
termine di biopsia con ago sottile (Fine Needle Aspiration Biopsy) e l’acronimo
correlato di FNAB, seppur diffusi nella pratica, andrebbero evitati), nonché
citochimico ed immunoistochimico. I tumori maligni, specie se con scarso stroma,
sono particolarmente ricchi di materiale cellulare e quindi l’analisi di queste
cellule è generalmente sufficiente per una diagnosi di natura. La FNAC è anche
sufficiente, generalmente, per una diagnosi di recidiva tumorale o di metastasi da
tumore primitivo noto [Orsi, 2004].
In relazione anche con il calibro più o meno grande dell’ago, può essere
necessario praticare un’anestesia locale prima della procedura (con spray
anestetico o possibilmente con iniezione cutanea-sottocutanea di un anestetico –
es. lidocaina 2%), un’incisione cutanea per favorire la penetrazione dell’ago
tranciante (specie se di grosso calibro) e, dopo il prelievo, una compressione
manuale della cute o l’applicazione successiva di ghiaccio secco.
Il prelievo può essere effettuato utilizzando il solo ago, con calibro
variabile da 21 a 27 Gauge (generalmente, 21-23 Gauge); in generale, maggiore è
il calibro e maggiore è la quantità di materiale cellulare prelevato, ma maggiore
può anche essere la quota ematica nel prelievo. Si può sfruttare la sola diffusione
passiva del materiale all’interno del lume dell’ago (capillarità), possibilmente
compiendo multipli e rapidi movimenti di va-e-vieni nelle diverse angolazioni
(tecnica multidirezionale) ed attuando contemporanei movimenti di rotazione
(Figura 4) ; ciò anche allo scopo di campionare tutte le aree della lesione, che può
avere diversa distribuzione delle cellule tumorali, o di cellule tumorali a diverso
grado di sdifferenziazione. L’accuratezza del prelievo è notevolmente influenzata
dal numero e dall’ampiezza delle escursioni dell’ago.
Solitamente viene però effettuata un’aspirazione attiva con una siringa da
5-20 mL collegata all’ago (maggiore la siringa, maggiore la suzione), con l’ago
fermo o sottoposto a piccoli movimenti avanti e indietro, interrompendo poi
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delicatamente la suzione e ritirando l’ago; l’ago non viene ritirato in aspirazione
sia per evitare di prelevare materiale inquinante lungo il tragitto, sia per evitare di
danneggiare la qualità del materiale prelevato con una suzione eccessiva. Si
possono anche impiegare sistemi di aspirazione a distanza, mediante siringhe o
pompe dedicate; in generale, comunque, i sistemi di aspirazione forzata possono
aumentare la quantità di materiale prelevato ma possono al tempo stesso
danneggiare la qualità delle cellule ed aumentare la quota ematica. Nelle masse
più voluminose è preferibile campionare più in periferia, poiché gli eventuali
fenomeni di necrosi centrale possono ridurre la cellularità del materiale prelevato.
Figura
4.
Aspirazione,
movimenti
longitudinali
e
rotazionali
durante
agoaspirazione.
Per
l’allestimento
immediatamente
eventualmente
dell'agoaspirato
all’estremità
trattati
con
di
alcuni
soluzione
il
materiale
vetrini
viene
porta-oggetto
solfocromica
aderente,
depositato
puliti
ed
mediante
l’aspirazione di una minima quantità di aria con una siringa che viene poi
attaccata all’ago e utilizzata così per far fuoriuscire il materiale dall’interno
dell’ago stesso, posto quasi a contatto con il vetrino; in aggiunta si può
picchiettare con il cono porta-ago su di un vetrino per prelevare ogni residuo,
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oppure far passare nel lume dell’ago il suo eventuale stiletto, o un altro ago più
sottile, oppure, ancora, farvi fluire una soluzione fisiologica eparinizzata. Il
materiale viene quindi immediatamente strisciato, in maniera delicata ma precisa e
uniforme, mediante un altro vetrino porta-oggetto, angolato di circa 10° rispetto al
primo su cui è stato deposto il materiale stesso. In genere, si lascia asciugare il
vetrino all’aria (o lo si fissa in metanolo) per la colorazione panottica secondo
May-Grunwald-Giemsa (oggi in parte sostituita dalla Diff-Quick) oppure, specie
qualora
siano
necessarie
valutazioni
immunoistochimiche,
lo
si
fissa
immediatamente con immersione in etanolo al 95% (10-15 min in appositi
contenitori chiusi) o con spray per la colorazione di Papanicolaou o per
colorazioni speciali [Orsi, 2004]. Nel caso di un prelievo microistologico il
frustolo tissutale ottenuto viene fissato con formalina tamponata al 10% per un
tempo massimo di 4 ore e poi disidratato ed incluso in paraffina.
Durante l’allestimento si possono verificare diversi inconvenienti. Un’eccessiva
quota ematica può diluire la cellularità, rendendo il materiale citologico
insufficiente ai fini di una conclusione diagnostica. Inoltre bisogna evitare che il
materiale sia contaminato da gel ecografico o da liquido di disinfezione cutanea,
poiché ciò provoca il deterioramento delle cellule [Orsi, 2004]. Vi possono anche
essere artefatti legati a una procedura di striscio non corretta. Sarebbe preferibile
confermare immediatamente l’adeguatezza del prelievo, cioè la presenza nel
materiale di cellule da analizzare, con una colorazione rapida. In caso di
inadeguatezza segnalata dal citopatologo si procederà ad una aspirazione ripetuta.
La presenza del citologo è quindi molto importante, riducendo il numero di
prelievi inadeguati ed incrementando specificità ed accuratezza della metodica.
Può essere infine preferibile eseguire FNAC multiple oppure ricorrere alla core
biopsy, al fine di assicurarsi materiale più significativo.
La FNAC è grava da un discreto tasso di risultati inadeguati, nei quali il materiale
è insufficiente per offrire un risultato diagnostico. Bisogna anche ricordare che la
FNAC è altresì gravata da una certa percentuale di falsi positivi e soprattutto di
falsi negativi, per i quali quindi un risultato positivo appare altamente convincente
nell’affermare la malignità di una lesione, mentre non altrettanto può sempre dirsi
per uno negativo.
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CORE BIOPSY (Cutting Needle Biopsy)
La vera e propria biopsia viene effettuata con aghi cosiddetti "trancianti"
(Cutting Needle Biopsy, CNB) e comporta l’acquisizione di una quantità
maggiore di tessuto rispetto all’agoaspirato e quindi consente di condurre una
valutazione istologica anziché citologica del materiale stesso, con la possibilità
anche di ottenere alcune informazioni sull’invasività e grado del tumore nonché di
definirne determinati parametri biologici, istochimici ed immunoistochimici,
importanti sia ai fini dell’eventuale terapia naoadiuvante che della formulazione
prognostica. Se quindi la FNAC ha fondamentalmente lo scopo di distinguere la
benignità dalla malignità, la biopsia può offrire una miglior caratterizzazione di
una lesione non sufficientemente definibile sul piano dell’imaging, con
valutazione del grado, del tipo istologico o delle caratteristiche biologiche di una
lesione francamente neoplastica per impostarne il trattamento, la valutazione di
una particolare lesione dubbia in un paziente oncologico (es. d.d. metastasisecondo tumore), la valutazione della quota tumorale dopo il trattamento (residuo
neoplastico, recidiva, etc.). Rispetto alla FNAC, l’impiego di calibri meno sottili
espone nelle biopsie superficiali e profonde a minori rischi di inadeguatezza del
prelievo (5,4% dei casi in un’ampia casistica multiorgano vs 28,8% della FNAC),
purché si compia un numero adeguato di campionamenti, ma comporta anche una
maggiore invasività ed incidenza di complicanze [Orsi, 2004]. Se è quindi vero
che la core biopsy è tendenzialmente più costosa della FNAC ecoguidata, è anche
vero che i costi possono invertirsi se il numero di risultati inadeguati della FNAC
è elevato e pertanto una consistente quota di pazienti deve eseguire
successivamente anche la core biopsy ecoguidata (che invece risulta solo
raramente inadeguata). Un altro vantaggio della biopsia rispetto alla FNAC è di
poter fornire materiale idoneo a valutazioni più approfondite della semplice
distinzione benigno-maligno. L’esperienza dell’operatore è estremamente
importante, ancor più che nella FNAC: il tasso di inadeguatezza dell’operatore
poco esperto è doppio rispetto a quello dell’operatore con una pratica consolidata
[Orsi, 2004].
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AGOBIOPSIA TRANSTORACICA TC-GUIDATA
Le lesioni che meglio si prestano ad una diagnosi con agoaspirato sono i
noduli con una dimensione minima di 1 cm ed ubicate nei terzi periferico e medio
del polmone. Le lesioni situate nel terzo ilare possono essere difficilmente
raggiungibili, oppure poco distinguibili dai vasi polmonari, che durante la
manovra non risultano opacizzati dal mezzo di contrasto. Le lesioni localizzate in
stretta prossimità del diaframma risultano a volte non aggredibili perché
l’escursione respiratoria della base polmonare può essere maggiore del diametro
del nodulo da biopsiare. Non esistono controindicazioni assolute all’esecuzione
dell’agoaspirato polmonare, ciò nonostante è bene assicurarsi che i pazienti
abbiano una coagulazione nella norma e siano in grado di rimanere fermi sul
lettino della TAC per almeno 15 minuti.
La metodica bioptica può essere così riassunta: firmato il consenso
informato, il paziente viene posizionato sul lettino TC in posizione supina o prona
a seconda della localizzazione della lesione da diagnosticare. La procedura inizia
con la centratura TC della lesione polmonare, segue la marcatura del punto
cutaneo dove s’introdurrà l’ago, la disinfezione della regione interessata e
l’iniezione di 5-10 cc di anestetico locale a livello sottocutaneo e nei tessuti
muscolari fino ad arrivare nei pressi della pleura parietale. Quindi si posiziona
l’ago che verrà fatto avanzare a piccoli tratti, sotto il controllo TC, fino a
raggiungere la lesione. E’ consigliabile posizionarsi nel terzo periferico delle
lesioni di grosse dimensioni per avere materiale citologicamente significativo,
poiché le aree centrali possono essere necrotiche. Verificata la presenza della
punta nella lesione interessata, si estrae il mandrino e l’ago viene collegato ad una
siringa da 20 cc che, con un apposito manipolo, consente l’aspirazione. Il
complesso ago-siringa viene mosso di pochi millimetri con un’azione di “va-evieni” per favorire la raccolta di materiale cellulare. Il campione così prelevato
può essere raccolto in una provetta per “citoincluso”, o più comunemente,
strisciato su vetrini e fissato. Al termine della procedura si eseguirà un’ulteriore
scansione TAC per verificare l’assenza di complicanze.
17
AGOBIOSPIA TRANSTORACICA ECOGUIDATA
Il primo caso riportato in letteratura di utilizzo degli ultrasuoni per la
biopsia di una massa polmonare risale al 1976 da parte di Chandrasekhar e coll
[Chandrasekhar, 1976]. Tuttavia, data la scarsa possibilità di visualizzazione sia
della lesione che dell’ago da biopsia con il prototipo ultrasonografico disponibile
allora, la tecnica non ha subito una significativa diffusione. Sono serviti almeno
15 anni affinché il progresso delle tecnologia ultrasonografica, compreso il
miglioramento di qualità della scala di grigio delle immagini in tempo reale e lo
sviluppo di device per punture di precisione, potesse rendere la guida ecografica
per gli esami bioptici uno strumento diagnostico affidabile e conveniente, anche
per quanto riguarda le lesioni toraciche [Yang, 1997].
Lo studio ultrasonografico delle lesioni polmonari è intrinsecamente difficile per
due ragioni. Primo, il parenchima polmonare è uno scarso trasmettitore delle onde
sonore, riflettendo la maggior parte del fascio. Per tale ragione le strutture
localizzate in profondità nel polmone normalmente areato non sono visualizzabili
con gli US. Secondo, i polmoni sono ben nascosti dalle coste, dalla scapola e dalla
colonna vertebrale.
Tuttavia, il concetto di “finestra ultrasonografica” ha determinato una larga
espansione dell’applicazione dell’ultrasonografia nella diagnosi delle patologie
del torace [Yang, 1992]. La finestra ultrasonografica viene “generata” dal
polmone addensato o dal liquido pleurico interposto fra la lesione e la parete
toracica, permettendo così al fascio di US di penetrare attraverso il polmone e di
visualizzare anche lesioni più profonde. In tal modo, gli US possono essere
utilizzati per caratterizzare non solo le lesioni della parete toracica [Yang, 1991;
Saito, 1988; Targhetta 1993], pleuriche [Yang, 1984; Chang, 1991; Yang, 1992] e
le lesioni polmonari periferiche [Yang, 1985, Yang, 1988; Yuan, 1992; Pan,
1993], ma anche masse mediastiniche [Yu, 1991; Yang, 1992], lesioni polmonari
consolidate [Yang, 1992; Yang, 1992], ascessi polmonari [Yang, 1991], tumori
centrali con polmonite da ostruzione [Yang, 1990; Liaw, 1994] e masse
peridiaframmatiche [Ko, 1994]. Di seguito verranno quindi descritte le principali
18
caratteristiche ecografiche di tali patologie, con particolare attenzione al nodulo
polmonare periferico che entra in contatto con la pleura (Figura 5).
Figura 5. Schema di agoaspirato di nodulo polmonare adeso alla pleura.
NEOPLASIE DELLA PARETE TORACICA
La parete toracica normale appare come multipli strati di tessuti
ecogenicamente soffici, che rappresentano i muscoli e la fascia muscolare.
Quando il trasduttore viene orientato perpendicolarmente allo spazio intercostale,
le coste normali appaiono come strutture curvilinee iperecogene con cono d'ombra
acustico posteriore. Gli US possono mostrare la sostituzione dell'osso normale da
parte di tessuto molle o da liquido. Un tumore della parete toracica appare
solitamente come una massa ipoecogena all'interno dei tessuti molli della parete
toracica. Quando una lesione invade le coste, gli US possono mostrare l'associata
distruzione dell'osso.
19
I tumori della parete toracica possono originare dai tessuti molli o dalle ossa
toraciche. La diagnosi differenziale di una massa della parete toracica è ampia e
comprende cause infettive e tumori maligni e benigni. Trasduttori ad alta
frequenza possono essere utili nella valutazione della natura di lesioni della parete
toracica. Piccole differenze nell’impedenza acustica permettono l’identificazione
e la caratterizzazione di tumori dei tessuti molli e tumori ossei osteolitici, così
come i rapporti del tumore con le coste, la pleura e le strutture adiacenti, in modo
da differenziare le lesioni della parete toracica dalle lesioni pleuriche. Le lesioni
osteolitiche hanno caratteristiche ultrasonografiche variabili. La costa normale
iperecogena è distinguibile dalla ipoecogenicità del tumore. L’agobiopsia
ecoguidata delle lesioni della parete toracica può essere più conveniente e
affidabile delle procedure guidate dalla fluoroscopia o dalla TC [Yang, 1997]. La
resa diagnostica delle biopsie eco-guidate della parete toracica va dall’88% al
100%, con associate minime complicanze [Yang, 1991; Saito, 1988; Targetta,
1993].
LESIONI PLEURICHE
Agli US le pleure viscerale e parietale appaiono come due fini linee
iperecogene subito al di sotto della parete toracica. Con gli US si può osservare in
tempo reale lo scorrimento delle due linee pleuriche l'una sull'altra durante le fasi
del respiro. Il sottostante polmone pieno d'aria crea un'interfaccia altamente
riflettente che blocca la trasmissione del fascio di ultrasuoni ed appare come una
serie di echi lineari brillanti causati da artefatti di riverbero.
I versamenti pleurici sono caratterizzati da uno spazio anecogeno fra le pleure
parietale e viscerale, che può cambiare forma durante le fasi respiratorie. Sono
possibili quattro aspetti del versamento pleurico: anecogeno, complesso non
settato, complesso settato ed omogeneamente ecogenico. Il materiale ecogenico o
i filamenti di fibrina possono fluttuare all'interno del versamento stesso.
20
Un ispessimento pleurico è definito per un'area focale ecogenica maggiore di 3
mm di spessore, con margini irregolari, derivante dalla pleura parietale o
viscerale.
Un'attenta
valutazione
dell'interfaccia
parete
toracica-pleura
è
facilitata
utilizzando una sonda ecografica lineare ad alta frequenza, con possibilità di
valutare con precisione l’eventuale invasione della parete toracica da parte di
tumori maligni. E’ fondamentale la misurazione precisa della profondità per il
posizionamento dell'ago e l'angolo di traiettoria. Una volta che una lesione è stata
identificata, l'esaminatore deve scansionare attraverso ogni spazio intercostale,
nonché in direzione mediale e laterale all'interno di ogni spazio, per determinare
con precisione le dimensioni e un sito sicuro per l'inserimento dell'ago.
L’ecografia può consentire di determinare il movimento della massa legato agli
atti respiratori, cercando di determinare il grado di spostamento, dato che piccole
masse possono essere difficili da biopsiare, a meno che il paziente non riesca ad
effettuare un’apnea. Il controllo con ecocolorDoppler della zona che deve essere
sottoposta a biopsia può evitare la puntura di sedi vascolarizzate [Yang, 2000].
I mesoteliomi appaiono come un ispessimento pleurico regolare o nodulare,
solitamente maggiore di 1 cm. I tumori pleurici benigni sono rotondi o lobulati,
frequentemente incapsulati, iperecogeni, peduncolati e con vascolarizzazione
centrale (Figura 6) [Wernecke, 2000].
21
Figura 6.Tumori pleurici: (a) Tumore pleurico benigno, con margini ben definiti e
vascolarizzazione centrale (l’istologia dopo biopsia ecoguidata ha indicato la
presenza di uno schwannoma; (b) Mesotelioma nodulare.
Nonostante gli US siano innegabilmente utili nella valutazione delle
lesioni pluriche, esistono delle limitazioni. La differenziazione fra minimi
versamenti ed ispessimento pleurico può essere difficile, dato che entrambi
appaiono anecogeni. Inoltre, non è sempre possibile predire se una raccolta
pleurica anecogena o complessa sia aggredibile con la toracentesi. Nonostante sia
stato suggerito che le raccolte che cambiano forma con la respirazione e
22
contengono setti mobili siano composte da liquido e quindi siano aggredibili con
la toracentesi, anche lesioni pleuriche fisse con setti immobili possono comunque
essere aspirate con successo.
NODULO POLMONARE PERIFERICO
L’ecografia può di per sé contribuire alla caratterizzazione dei noduli
polmonari subpleurici, eventualmente anche per quelli che rimangono di natura
indeterminata anche dopo l’esame TC. L’ecografia polmonare per lo studio dei
noduli periferici è eseguita utilizzando sonde convex con una frequenza di 3,5-57,5 MHz. Le sonde lineari sono più difficili da adattare agli spazi intercostali nelle
persone magre, nelle sezioni longitudinali, anche se possono fornire immagini
migliori e più dettagliate, in particolare dello spazio pleurico. E’ utilizzato più di
frequente l’approccio intercostale, ma anche sovraclavicolare e sottocostale
transdiaframmatico. I tumori polmonari periferici appaiono come masse ben
definite con ecogenicità variabile, più frequentemente ipoecogeni, circondati da
polmone areato con alta riflettività (Figura 7).
Generalmente l’ecografia polmonare viene effettuata dopo l’esame radiologico
tradizionale e la TC del torace, anche se talvolta può essere la prima metodica di
imaging che viene utilizzata, eventualmente guidata da segni locali (dolore
toracico e/o masse palpabili). E’ stimato che fino al 40% dei tumori polmonari
appaiono come masse polmonari periferiche e pertanto visibili con l’ecografia
transtoracica [Naidich, 2007].
I tumori polmonari che raggiungono la pleura appaiono frequentemente
come masse ipoecogene con un margine ben visibile in profondità, rispetto ai
consolidamenti polmonari flogistici. La linea pleurica iperecogena è assente
quando il tumore raggiunge la pleura. Dato che la massa tumorale trasmette gli
US meglio del polmone areato, può essere presente un rinforzo ecografico
posteriore.
23
Figura 7. Massa polmonare subpleurica, ben demarcata dal polmone normoareato.
I carcinomi polmonari possono avere forme variabili. Sono più
frequentemente rotondi, polipoidi o triangolari, con margini ben definiti e più
raramente con ramificazioni che si espandono nel tessuto polmonare circostante
(Figura 8) [Rumack, 2005; Gebhard, 2008]. A differenza dei consolidamenti
infiammatori, la forma e le dimensioni delle lesioni maligne non variano in tempi
brevi.
24
Figura 8. La forma dei carcinomi polmonari è variabile.
(a) Tumore ben delineato con rinforzo sonografico posteriore; (b) Tumore
triangolare. L’ecogenicità della linea pleurica viscerale è assente nei punti dove il
tumore raggiunge la pleura; (c) Tumore con forma irregolare nel lobo superiore
del polmone destro, con bolle aeree intrappolate all’interno.
25
Anche l’ecogenicità del tumore è variabile. Le lesioni più piccole di 5 cm
sono solitamente ipoecogene, mentre lesioni più grandi hanno ecogenicità
maggiore e sono frequentemente disomogenee, a causa di emorragia e necrosi
(Figura 9). L’ecogenicità non permette di differenziare fra tumori benigni e
maligni. Talvolta l’ecostruttura dei tumori polmonari è complessa e può includere
zone di polmone areato. Tali bolle aeree si possono ritrovare nei tumori polmonari
primitivi, ma non nelle metastasi [Gebhard, 2008; Mathis, 1997].
Figura 9. Due adenocarcinomi polmonari che mostrano trama ecografica diversa:
(a) il tumore più piccolo è ipoecogeno ed omogeneo; il tumore più grande mostra
maggior ecogenicità con struttura disomogenea dovuta ad emorragie e necrosi.
26
Gli adenocarcinomi coinvolgono più frequentemente i lobi superiori e si
possono presentare come noduli subpleurici con retrazione della pleura. I
carcinomi a cellule squamose sono più frequentemente tumori a sede centrale, che
possono essere visualizzati solo in presenza di atelettasia/polmonite da ostruzione,
dato che il parenchima polmonare atelettasico risulta in una buona finestra
acustica. La valutazione ultrasonografica del carcinoma “bronchioloalveolare” è
più difficile, dati i suoi vari pattern di presentazione, che possono variare da
minime irregolarità della superficie polmonare a multipli consolidamenti
triangolari che possono mimare un addensamento flogistico (Figura 10).
Per la differenziazione della natura benigna o maligna del tumore sono analizzati
il contorno del parenchima polmonare, il contorno della lesione, le modificazioni
dei normali tratti bronchiali e vascolari, così come la presenza o meno di
invasione delle strutture adiacenti.
Un contorno irregolare della superficie polmonare a livello di un grosso
consolidamento ne suggerisce la natura maligna, mentre una superficie regolare e
dei margini netti sono suggestivi per una natura infiammatoria della lesione
(Figura 11). Le lesioni maligne hanno frequentemente margini ben definiti,
mentre le lesioni infiammatorie sono più spesso irregolari, talvolta a dente di sega.
Tuttavia, i tumori maligni possono talvolta presentare estensioni digitiformi nel
sottostante parenchima normoareato, segno di invasività locale (Figura 12).
Figura 10 (pagina seguente). La differenziazione ecografica di un tumore
polmonare primitivo è raramente possibile. (a) Gli adenocarcinomi si presentano
spesso come masse subpleuriche con retrazione della pleura (freccia); (b)
Carcinoma squamocellulare a sede centrale (freccia) sull’angolo di un
consolidamento triangolare da atelettasia; (c) Carcinoma “bronchiolo alveolare”
presentatosi come consolidamenti triangolari multipli e seghettati (punte di
freccia), mimando una polmonite a focolai multipli.
27
28
Figura 11. Il contorno della superficie del polmone può aiutare nella
differenziazione dell’eziologia benigna o maligna di grandi consolidamenti lobari.
(a) Carcinoma a piccole cellule che invade l’intero lobo inferiore sinistro,
circondato da versamento pleurico. Il contorno del polmone è irregolare; (b)
Consolidamento con contorno ben delineato del lobo inferiore sinistro. L’istologia
della biospia ecoguidata ha indicato la presenza di polmonite epatizzata.
29
Figura 12. I margini delle masse polmonari. (a) Metastasi polmonari da tumore
della mammella, con margini profondi netti e ben definiti; (b) Adenocarcinoma
polmonare con ramificazioni digitiformi (frecce) che si approfondano nel
parenchima polmonare normale; (c) polmonite con margini seghettati e mal
definiti.
30
L’invasione da parte di un tumore maligno distrugge la struttura del
polmone normale, i rami bronchiali vengono spostati, amputati o completamente
distrutti (Figura 13). Un altro segno di malignità è il cambiamento del percorso
dei vasi. Nella polmonite i vasi mantengono la loro disposizione a ventaglio,
perpendicolari alla linea pleurica. Al contrario, nelle lesioni maligne i vasi sono
spostati, essendo frequentemente rilevabili ai margini del tumore, hanno forma a
spirale e diametro variabile, fino ad una vascolarizzazione completamente
anarchica (Figura 14) [Yang, 1996; Yuan, 1994].
La valutazione dell’estensione dell’invasione tumorale alla pleura, alla parete
toracica e al mediastino è un importante obiettivo della valutazione ecografica,
essendo la presenza di invasione un chiaro segno di malignità. La presenza di
invasione può influenzare il successivo trattamento. L’ecografia ad alta
risoluzione è risultata superiore alla TC nella valutazione dell’invasione della
parete toracica in casi selezionati [Suzuki, 1993; Bandi, 2008].
Figura 13. Invasione maligna che distrugge la tessitura del polmone normale: (a) I
ramo bronchiale (freccia) tagliato da un tumore nodulare che protrude nello spazio
pleurico; (b) ramo bronchiale (freccia) spostato in posiziona anomala, quali
parallela alla pleura viscerale.
31
Figura 14. Lesioni maligne che spiazzano o distruggono i vai normali: (a)
Polmonite con architettura vascolare regolare; (b) Metastasi polmonari di
carcinoma prostatico con vasi marginali, convoluti e di diametro variabile; (c)
Voluminoso carcinoma a piccole cellule con vascolarizzazione anarchica a forma
di pozze di sangue.
32
Nel caso di tumori di piccole dimensioni, l’invasione viene sospettata
quando il contatto con la pleura supera i 3 cm, quando l’angolo fra tumore e
superficie polmonare è ottuso e quando la pleura adiacente è ispessita. Inoltre, in
caso di invasione della pleura parietale, il segno dello scorrimento (sliding) è
assente, anche se l’assenza di tale segno non è sufficiente a dimostrare l’invasione
maligna dato che può essere presente anche in caso di flogosi. L’invasione dei
muscoli, delle coste o dei tessuti sovraclavicolari può essere evidenziata in modo
efficace (Figura 15).
Le metastasi possono essere differenziate dai tumori polmonari primitivi
considerando la loro forma ovoidale anziché triangolare o irregolare, dall’assenza
di inclusioni d’aria e dalla vascolarizzazione marginale.
L’ecografia è stata proposta per la valutazione dell’invasione pleurica e
della parete toracica da parte di tumori polmonari periferici. Nonostante la
metodica TC sia la modalità di imaging standard per determinare l’estensione
tumorale, a alla fine degli anni ’80, Sugama e coll. [Sugama, 1988] hanno
proposto una classificazione schematica del grado di invasione della pleura e della
parete toracica, basata sulla valutazione ultrasonografica in tempo reale con sonde
ad alta frequenza, con provata utilità: (a) il tumore non invade la pleura; (b) il
tumore è in contatto con la pleura viscerale, ma sia la pleura viscerale che
parietale risultano intatte e può essere visibile lo scorrimento del tumore durante
le fasi della respirazione; (c) il tumore si estende oltre la pleura viscerale ed entra
in contatto con la pleura parietale, con movimenti respiratori del tumore irregolari;
(d) il tumore si estende attraverso la pleura viscerale e parietale fino alla parete
toracica. La linea pleurica parietale è interrotta e non sono visibili movimenti
respiratori di scorrimento del tumore rispetto alla pleura. All’inizio degli anni ’90
è stata inoltre proposta una maggior accuratezza dell’ecografia nella valutazione
dell’invasione tumorale della parete toracica rispetto all’imaging TC disponibile
allora [Suzuki, 1993].
33
Figura 15. L’invasione verso strutture adiacenti è un segno che rende molto
probabile una crescita maligna: (a) Piccolo tumore con invasione della pleura:
l’angolo fra il tumore e la superficie del polmone è ottuso (freccia), con associato
ispessimento della pleura (punta di freccia); (b) Carcinoma a piccole cellule che si
estende nella regione intercostale. La costa (freccia) è invasa; (c) Tumore di
Pancoast che penetra attraverso la cupola pleurica. L’arteria succlavia (freccia) è
lievemente spostata anteriormente dal tumore. La biopsia (punta di freccia:
tragitto dell’ago) ha indicato la presenza di adenocarcinoma scarsamente
differenziato; (d) Tumore della lingula che invade il pericardio parietale
(approccio transdiaframmatico); (e) Adenocarcinoma polmonare che si estende
fino al mediastino anteriore (freccia: biforcazione dell’arteria polmonare).
34
TUMORE DI PANCOAST
Il tumore di Pancoast è un carcinoma polmonare periferico che origina dal
solco polmonare superiore. Tali lesioni possono non essere visualizzate dalla
fibrobroncoscopia a causa della loro localizzazione apicale periferica. L'utilità
dell'esame US è stata riscontrata nella valutazione dell'estensione locale del
tumore e per guidare l'agobiopsia della lesione [Yang, 1988]. L'estensione
pleurica ed extrapleurica è ben valutabile con sonde ad alta frequenza con
approccio
sovraclavicolare
per
la
valutazione
dell'apice
polmonare.
L'ecocolorDoppler permette di localizzare i vasi adiacenti prima dell'agobiopsia.
Un vecchio studio ha mostrato una sensibilità del 91% dell'agobiopsia ecoguidata
per i tumori di Pancoast [Yang, 1988].
POLMONE CONSOLIDATO
Il polmone consolidato appare come un'area triangolare iso- od
ipoecogena, mobile con gli atti respiratori. Il broncogramma aereo è visualizzabile
come una struttura lineare ramificata iperecogena che varia anch'esso con gli atti
respiratori. Il broncogramma fluido appare come una struttura tubulare
iperecogena con lume ipoecogeno ed assenza di flusso all'ecocolorDoppler. Il
broncogramma fluido è solitamente osservato nel contesto di polmone
consolidato, distalmente ad un'ostruzione delle vie aeree più prossimali.
La polmonite è la causa più frequente di consolidamento polmonare. Fra le
altre cause vi sono l’infarto polmonare, la vasculite con emorragia e il linfoma. La
radiografia del torace fornisce informazioni diagnostiche limitate sulle cause,
fornendo scarsi dettagli morfologici del polmone consolidato. L’esame ecografico
può fornire informazioni diagnostiche maggiori, rilevando ad esempio una
polmonite necrotizzante, una neoplasia con polmonite da ostruzione e un
versamento parapneumonico. Inoltre, l’ecografia è utile nel guidare con successo
toracentesi di versamenti parapneumonici. L’ecografia e l’ecocolorDoppler
possono identificare i bronchi maggiori e i vasi, permettendo di poter scegliere un
tragitto dell’agobiopsia che eviti tali strutture.
35
In uno studio di Yang e coll. [Yang, 1992] su 30 pazienti con consolidamento
polmonare di eziologia ignota, la biospia con ago tranciante ecoguidata ha fornito
una resa diagnostica del 93%. Solo due pazienti hanno avuto complicanze minori,
quali pneumotorace e minima emottisi. Tale tecnica può essere particolarmente
utile nei pazienti immunocompromessi con aree di consolidamento polmonare e
mancata diagnosi con tecniche non invasive [Yang, 1997].
TUMORI POLMONARI CENTRALI CON POLMONITE DA OSTRUZIONE
Un tumore determinante una polmonite da ostruzione appare come un
nodulo o una massa ben definito, omogeneo, all'apice del polmone consolidato.
La polmonite da ostruzione è un reperto frequente che si associa alle neoplasie
polmonari. Il segno della "Golden S" è un utile reperto radiografico che indirizza
verso il sospetto di neoplasia polmonare centrale come causa della polmonite da
ostruzione. La distinzione della massa tumorale dal polmone consolidato
utilizzando un esame radiologico tradizionale, come una radiografia del torace,
non è sempre possibile. La fibrobroncoscopia è l'approccio diagnostico standard
nei casi di tumore polmonare con polmonite da ostruzione. La TC con m.d.c. può
differenziare il tumore dal polmone consolidato e guidare così la biopsia
transtoracica. Tuttavia, il tumore responsabile dell'ostruzione può non essere
visibile all'esame TC. Inoltre, la biopsia transtoracica TC-guidata può necessitare
di trapassare polmone areato, aumentando il rischio di complicanze. Le scansioni
ecografiche tangenziali permettono di poter effettuare agobiospia in quasi tutte le
direzioni sotto guida in tempo reale [Yang, 1990]. I margini del tumore possono
essere distinti chiaramente dal polmone consolidato adiacente. Nonostante molti
tumori ostruenti siano localizzati in profondità, non è infrequente poter ottenere
materiale sufficiente per l'esame citologico/istologico. In due studi di Yang e coll.,
la sensibilità della biopsia eco-guidata di tumori con polmonite da ostruzione è
risultata del 95%, con un'accuratezza del 95% [Yang, 1992; Yang, 1990]. Inoltre,
ottenere una diagnosi microbiologica di una polmonite da ostruzione può essere
36
difficile, dato che il polmone sede dell’infezione può non essere in comunicazione
con le vie aeree centrali.
ASCESSO POLMONARE
Un ascesso appare come una lesione ipo- o anecogena con una parete
iperecogena irregolare e disomogeneità ecografica interna. Se il paziente è
studiato in posizione seduta, può essere osservato un livello con interfaccia
aria/liquido. L'aria nella porzione antideclive dell'ascesso appare iperecogena con
un cono d'ombra posteriore, mentre la porzione fluida è eterogeneamente
ecogenica. La diagnosi microbiologica di un ascesso polmonare può essere
difficile, dato che può essere spesso polimicrobico. L’esame dell’escreato e
dell’aspirato con broncoscopia spesso forniscono materiale inadeguato per le
colture batteriologiche.
L'ecografia può essere di ausilio nella diagnosi microbiologica e/o nel drenaggio
terapeutico di ascessi polmonari ed empiema pleurico [Yang, 1991], sia per la
valutazione morfologica che per la guida dell’agoaspirazione con ago sottile, che
fornisce un campione non contaminato per l’esame microbiologico, con resa
superiore rispetto ai campioni ottenuti con escreato, sangue e BAL [Yang, 1997].
Tuttavia, durante la procedura di agobiopsia di un ascesso polmonare,
esiste il rischio di inquinare lo spazio pleurico. Una attenta valutazione della
superficie pleurica che possa escludere lo scorrimento del polmone sottostante è
una buona evidenza della presenza di sinechie, che è frequente ritrovare negli
ascessi polmonari, dato che la flogosi locale determina pleurodesi. Utilizzando
una sonda lineare ad alta frequenza, l'esaminatore può aumentare la risoluzione
della linea pleurica e ricercare inequivocabilmente la presenza di pleurodesi.
L’agoaspirazione attraverso tale area previene le possibili complicanze, come lo
pneumotorace e la fuoriuscita del contenuto ascessuale nel cavo pleurico.
L'ecocolorDoppler inoltre permette di visualizzare vasi aberranti all'interno della
cavità ascessuale, per evitare potenziali complicanze emorragiche. Sia la semplice
aspirazione per effettuare gli esami i microbiologici che il posizionamento di un
37
catetere possono essere effettuati sotto guida ecografica, in dipendenza dalle
condizioni cliniche. Inoltre, il follow-up per la verifica della risoluzione della
cavità può ovviare la necessità di ripetere la TC del torace [Lyn-Kew, 2013].
38
BIOPSIA ECOGUIDATA DEL NODULO POLMONARE PERIFERICO
Nonostante la biopsia transtoracica con guida fluoroscopica o con guida
TC rimangano l'approccio standard per le masse polmonari periferiche non
accessibili alla fibrobroncoscopia, piccole lesioni polmonari periferiche e in
particolare dei lobi inferiori, possono ugualmente essere difficili da campionare.
Tali lesioni sono molto mobili con la respirazione e sono spesso nascoste dalle
coste sovrastanti. La punta dell'ago e occasionalmente il corpo dell'ago possono
essere visualizzati come un punto iperecogeno (Figura 16) e l'ecografia fornisce
un monitoraggio in tempo reale e la biopsia può essere effettuata nella fase della
respirazione che rende il nodulo maggiormente accessibile [Yuan, 1992].
Inoltre, a differenza dei vecchi macchinari, i nuovi apparecchi ecografici sono
divenuti leggeri e precisi, aumentando la possibilità di effettuare l’esame al letto
del paziente.
Viene effettuata una scannerizzazione ecografica con il paziente in
posizione supina o prona utilizzando l'approccio intercostale. Del gel idrosolubile
per la trasmissione degli ultrasuoni viene applicato sulla cute come mezzo di
trasmissione. La lesione è inizialmente visualizzata utilizzando la scala di grigi
con immagini in tempo reale. Viene utilizzata una sonda lineare ad alta frequenza
per esaminare le lesioni vicine alla sonda, come le lesioni pleuriche o della parete
toracica. Sonde a frequenza minore, come la sonda convex, sono utilizzate per la
valutazione delle lesioni più profonde. Una sonda settoriale (i.e. cardiologica) può
essere utilizzata per le lesioni con piccola finestra acustica o per ottenere
l'immagine attraverso uno spazio intercostale particolarmente stretto. Il fegato e la
colecisti sono comunemente utilizzate come riferimenti intrinseci per le lesioni
solide e liquide. L'ecogenicità delle lesioni solide è confrontata con il fegato e
caratterizzata come ipo-, iso- o iperecogena. Il percorso dell'ago viene scelto in
modo da evitare punture di grandi vasi o di polmone areato. La profondità della
penetrazione può essere calcolata con precisione, in modo da far avanzare l'ago
con precisione. La procedura può essere effettuata sfruttando costantemente la
guida della sonda ecografica ma senza vincolo tra ago e sonda, quindi a mano
libera, con l'utilizzo di sonde normalmente utilizzate per la diagnostica, come
39
dimostrato nel recente studio di Sconfienza e coll. [Sconfienza, 2013]. In
particolare, la biopsia ecoguidata "a mano libera" risulta una procedura praticabile
anche in lesioni difficili in altri distretti corporei per i quali è richiesto un alto
livello di precisione [Orlandi, 2013].
Figura 16. Biopsia polmonare ecoguidata. L’ago attraversa il versamento pleurico
e penetra nel tumore.
CONFRONTO CON PROCEDURA TC-GUIDATA
Molti studi hanno riportato un ruolo significativo della biopsia toracica
ecoguidata in confronto alla biopsia TC-guidata, con resa diagnostica non
inferiore per le lesioni polmonari supleuriche, pleuriche e mediastiniche anteriori
ma minor tempo di esecuzione della metodica, minor comparsa di complicanze e
minor spesa [Beckh, 1997; Rubens, 1997; Sheth, 1999], tanto da proporre una
flow-chart per la diagnosi bioptica delle masse toraciche [Sheth, 1999] (Figura
17).
40
Figura 17. Flow-chart per la diagnosi bioptica delle masse toraciche (da Shet e
coll., 1999).
Nel recente studio di Sconfienza e coll. [Sconfienza, 2013], gli autori
hanno dimostrato come la guida ecografica per la FNAC sia sovrapponibile alla
guida TC in termini di accuratezza del campionamento di lesioni polmonari
periferiche e pleuriche con diametro medio di 2.5 cm, con una significativa
riduzione nel tempo dedicato alla procedura e alla comparsa di PNX postprocedurale, che è stato osservato in 25 delle 170 procedure TC-guidate (14.7%) e
in 6 delle 103 procedure eco-guidate (5.8%, P=0,025). Tale prevalenza di
complicanze sembra apparentemente più alta rispetto a quella rilevata in altri studi
[Diacon, 2007; Sperandeo, 2006], ma ciò può essere ascrivibile alla diagnosi di
PNX effettuata con la TC, in grado di rilevare anche PNX molto piccoli e
asintomatici, anziché con la radiografia del torace.
41
VANTAGGI MORFOLOGICI DELLA BIOPSIA ECOGUIDATA
Con l'approccio ecografico sono localizzabili e biopsiabili tumori fino ad 1
cm di diametro. Anche tumori polmonari che non toccano la pleura ma che
presentano una finestra acustica favorevole possono potenzialmente essere
campionati sotto guida ecografica [Yang, Cancer, 1992]. La maggior parte degli
studi ha riportato una scarsa dipendenza della resa diagnostica dalle dimensioni
del nodulo polmonare subpleurico. Per dimensioni inferiori a 3 cm, la biopsia
polmonare ecoguidata ha comunque una elevata resa diagnostica [Matsumoto,
1995; Liao, 2000], anche con la sola FNAC [Yuan, 1992; Chen, 1996]. Lo studio
di Sheth e coll. [Sheth, 1999] ha riportato una elevata resa diagnostica della
biopsia ecoguidata del nodulo polmonare periferico anche nelle masse di
dimensioni ancora più piccole (i.e., <2 cm), ottenendo una diagnosi istologica nel
91%. Un vantaggio della procedura ecoguidata evidenziato dagli autori è che
l’ecografia fornisce una potenziale multiplanarietà, che permette di usare un
angolazione obliqua quando necessario [Sheth, 1999].
D'altra parte, le masse voluminose associate a necrosi centrale possono
avere solo una piccola componente di neoplasia vitale e la biopsia della porzione
centrale necrotica di un tumore maligno può produrre un risultato falso negativo.
L'ecografia può migliorare la sensibilità dell'agoaspirazione transtoracica delle
masse tumorali maligne con associata necrosi evidenziando la porzione di tumore
solida e vitale e guidando il campionamento di tali regioni [Pan, 1993].
L'aggredibilità, e quindi la conseguente resa diagnostica, dipendono dalla
visualizzazione del nodulo da biopsiare, ovvero dalla "bontà" della finestra
acustica. Nel recente studio di Jeon e coll. [Jeon, 2014], che ha valutato i fattori
determinanti la resa diagnostica delle biopsie ecoguidate con ago tranciante di
noduli polmonari periferici su 97 pazienti, la porzione di contatto del nodulo con
la pleura (LPCAL) è risultato l'unico predittore significativo per una corretta
diagnosi, indipendentemente dalle dimensioni del nodulo (Figura 18). Per noduli
con LPCAL >30 mm la sensibilità è risultata maggiore rispetto ai noduli con
LPCAL 30 mm (96,6% vs 74,1%, P=0,02), così come l'accuratezza (98% vs
85,4%; P=0,03).
42
Figura 18. Schema di vista trasversale di massa polmonare periferica in contatto
con la superficie pleurica. Le masse nelle figure (a) e (b) hanno lo stesso diametro
(D) ma differente lunghezza dell’arco a contatto con la pleura (LPCAL, con linea
punteggiata fra le frecce) (da Jeon e coll., 2013).
Sostanzialmente
tutti
gli
studi
sottolineano
l’importanza
dell’ultrasonografia soprattutto nei noduli polmonari periferici adiacenti alla
parete toracica, in particolare quelli piccoli, quelli iuxtadiaframmatici e quelli
ricoperti da versamento pleurico. Tale indicazione dipende dalla possibilità
dell’imaging ecografico di seguire in tempo reale il percorso dell’ago, dato che i
noduli possono muoversi con i movimenti respiratori e cambiare la posizione
relativa rispetto all’ago e/o nascondersi dietro una costa, limitando un imaging
statico come la TC (Figura 19).
Figura 19. Nodulo subpleurico nello sfondato costo frenico destro alla TC (a
sinistra) e biopsia ecoguidata (a destra) con visualizzazione dell’ago (freccia).
43
Inoltre, per le lesioni subpleuriche di piccole dimensioni, nella biopsia TC-guidata
è preferibile un approccio con scelta del percorso dell’ago più lungo, rispetto ad
un approccio diretto e quindi più corto. Questo perché l’ago che attraversa meno
parenchima polmonare è meno stabile e può dislocarsi nello spazio subpleurico
durante i movimenti respiratori, soprattutto ai campi polmonari inferiori, dove
l’escursione diaframmatica è maggiore. Tale spostamento dell’ago spesso esita in
uno pneumotorace, che a sua volta disloca ulteriormente il nodulo dalla sua
posizione iniziale, rendendo difficile ottenere un campionamento idoneo
mantenendo il medesimo punto d’entrata cutaneo (Figura 20) [Gupta, 2007]. La
metodica ecografica, al contrario, fornisce una monitorizzazione in tempo reale
del nodulo e del percorso dell’ago, permettendo un accesso diretto.
Figura 20. Immagine TC che mostra lo sviluppo di PNX durante biopsia di nodulo
polmonare subpleurico con risultante dislocazione della lesione dalla sua
posizione iniziale (sinistra). Immagine TC che mostra l’utilizzo di un lungo
approccio obliquo nella biopsia di un nodulo polmonare subpleurico (destra).
Infine, in caso di formazione di PNX, la metodica TC-guidata e la ecoguidata
hanno entrambe pro e contro: la prima è limitata dal fatto che con la formazione
del PNX, il parenchima polmonare si sposta e il nodulo si allontana dalla
posizione iniziale, con necessità di acquisizione di nuove immagini essendo un
esame statico; la seconda, che potrebbe seguire in tempo reale lo spostamento del
44
nodulo, è fortemente limitata dall’eventuale interposizione di aria fra parete e
nodulo, tale da schermare il fascio ultrasonoro e limitarne quindi la
visualizzazione.
UTILIZZO DEL MDC ECOGRAFICO
Dato che il polmone è vascolarizzato da un duplice apporto arterioso, in
modo simile al fegato può essere valutato con ecografia con mezzo di contrasto
(Contras-Enhanced UltraSound, CEUS). La CEUS permette di differenziare e
classificare la circolazione polmonare dalla circolazione bronchiale sistemica in
base al timing dell’impregnazione e all’estensione dell’impregnazione dopo la
somministrazione endovena del mezzo di contrasto ultrasonografico. La review di
Gorg [Gorg, 2007] mostra come la CEUS sia utile nel caratterizzare la pleurite,
l’embolia polmonare, le polmoniti e le zone di atelettasia. In particolare, l’autore
propone un possibile ruolo della CEUS nella valutazione del nodulo polmonare
subpleurico, soprattutto nella caratterizzazione di una lesione potenzialmente
maligna. Le lesioni neoplasiche maligne infatti sono caratterizzate da un tempo di
impregnazione ritardato e da una estensione dell’impregnazione variabile, che
suggerisce un apporto arterioso bronchiale, il quale gioca il ruolo principale nella
neoangiogenesi delle metastasi e nella crescita del tessuto neoplastico (Figura 21).
Ciò permette di avere un’indicazione sulla differenziazione fra atelettasia da
ostruzione (che riceve prima l’impregnazione) e la massa neoplastica (Figura 22).
Sperandeo e coll. [Sperandeo, 2006] hanno effettuato uno studio su 98
pazienti, sottoposti ad agoaspirato con ago sottile di lesioni polmonari periferiche.
Tutte le procedure erano guidate da CEUS e tutti i prelievi sono risultati
diagnostici. Tutte le lesioni maligne (N=78) presentavano enhancement
intralesionale. Sono state evitate tutte le zone con scarso enhancement, essendo
più verosimilmente aree di necrosi. Tale studio, unico nel suo genere, suggerisce
quindi che la CEUS può fornire informazioni diagnostiche utili sulle lesioni
polmonari periferiche, riducendo il rischio del campionamento di tessuto
inadeguato ed aumentando così la resa diagnostica della FNAC.
45
Figura 21. Impregnazione del tumore polmonare con mezzo di contrasto
ecografico: (a) lesione polmonare con infiltrati nella parete polmonare (frecce);
(b) ecografia con ecocontrasto che mostra l’assenza di enhancement dopo 14
secondi; (c) dopo 23 secondi è visibile un enhancement disomogeneo della
lesione, con zone ancora prive di enhancement. La biospia ecoguidata dell’area
con impregnazione ha fornito la diagnosi.
Figura 22 (pagina successiva). Impregnazione del tumore polmonare e della zona
di atelettasia da ostruzione con mezzo di contrasto ecografico: (a) consolidamento
disomogeneo del lobo superiore destro; (b) ecografia con ecocontrasto che mostra
enhancement già dopo 7 secondi, suggestivo per apporto arterioso polmonare; (c)
dopo 14 secondi la regione periferica della lesione mostra un marcato
enhancement, mentre la regione centrale rimane ancora priva di enhancement,
definendo la demarcazione fra atelettasia periferica (AT) e tumore centrale (TU);
(d) dopo 27 secondi entrambe le parti della lesione mostrano enhancement
omogeneo; (e) dopo 2 minuti l’atelettasia periferica rimane impregnata, mentre la
zona tumorale centrale mostra una riduzione dell’impregnazione.
46
OLTRE LA RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
Con l’avvento di macchine a ultrasuoni di alta qualità e portatili, si è
assistito ad un rapido aumento dell’esecuzione delle procedure ecoguidate anche
da parte di “non-radiologi”. Tale approccio porta con sé significativi vantaggi per
la gestione del paziente, come la possibilità di eseguire l’esame rapidamente e al
letto del paziente e quindi evitare il trasporto nel reparto di radiologia
interventistica, [Doelken, 2003]. Lo studio di Diacon e coll. riporta una elevata
resa diagnostica (85%) della biopsia transtoracica con ago tranciante di noduli
polmonari periferici da parte di pneumologi (e non radiologi interventisti) con
procedura bed side e a mano libera, senza guida ecografica in tempo reale.
L’US è particolarmente utile nella valutazione delle patologie polmonari di
pazienti gravi. Le radiografie del torace eseguite al letto del paziente spesso non
riescono a visualizzare lesioni parenchimali e pleuriche, che possono essere
47
invece caratterizzate con l’ausilio dell’ecografia [Yu, 1992]. Dato che l’ecografia
può essere effettuata al letto del paziente con macchine portatili, il trasferimento
di pazienti nel dipartimento di radiologia può essere evitato.
La biopsia ecoguidata necessita di minor collaborazione da parte del paziente e
può essere effettuata con successo anche in pazienti dispnoici [Rubens, 1997] dato
che movimenti minori del paziente possono essere compensati, cosicché la
procedura può essere proseguita senza necessità di ulteriore tempo per
rilocalizzare la posizione. Inoltre, la procedura può essere effettuata al letto del
paziente in caso di pazienti gravemente malati, dato che permette decubiti più
comodi per il paziente stesso che non può tollerare il decubito supino o prono,
come ad esempio la posizione semiseduta. Questa duttilità permette infine di
variare decubito in modo da far spostare l’eventuale versamento pleurico in una
posizione favorevole per “aprire” meglio la finestra acustica [Sheth, 1999].
Procedure invasive come toracentesi, drenaggio di versamenti pleurici, empiemi o
ascessi, e l’agoaspirazione può essere effettuata con accuratezza e sicurezza al
letto del paziente.
Riassumendo, i vantaggi della guida ecografica pertanto sono: (1) non necessità di
radiazioni ionizzanti; (2) la procedura può essere effettuata al letto del paziente;
(3) l’ago inserito sotto guida ecografica passa attraverso la parete toracica
direttamente nella lesione senza attraversare il polmone areato, quindi la comparsa
di pneumotorace è bassa; (4) Il monitoraggio in tempo reale rende la procedura
sicura e più veloce. Inoltre, necessita di minor collaborazione da parte del
paziente, con possibilità di eseguire la biopsia anche in pazienti dispnoici e in
decubito seduto; (5) in caso di masse voluminose, i campioni possono essere
ottenuti da regioni diverse della lesione, con diversa ecogenicità; (6) se può essere
ottenuta una finestra US, può essere scelto ogni piano di sezione e la direzione e il
percorso dell’ago possono essere scelti liberamente.
I principali svantaggi sono: (1) se del parenchima polmonare areato è interposto
fra la lesione e la parete toracica, gli US non possono delineare la lesione e la
biopsia non può essere effettuata; (2) le masse cavitarie, soprattutto quelle con
parete sottile, sono difficili da biopsiare dato che l’aria all’interno della lesione
48
ostacola la visualizzazione dell’intera lesione; (3) se si forma uno pneumotorace
durante la procedura, la sola guida US non è più sufficiente.
INDICAZIONI
L'agobiopsia con guida ecografica è quindi da prendere in considerazione
per i noduli polmonari periferici, in particolare nel sospetto tumorale primitivo, in
tumori periferici in contatto con la pleura per almeno 30 mm, eventualmente
iuxtadiaframmatici, e in pazienti meno collaboranti e non trasferibili.
Altre indicazioni per determinare i fattori eziologici dei noduli polmonari
periferici, della pleura o della parete toracica includono [Yang, 1997]:
-valutare la natura di zone di consolidamento polmonare di fattori eziologici
ignoti;
-aspirazione con ago di cavità di una polmonite necrotizzante o di un ascesso
polmonare per la diagnostica microbiologica;
-identificare una lesione tumorale ostruente con polmonite ostruttiva e guidare la
biopsia con ago quando la fibrobroncoscopia non è effettuabile;
-identificare la natura di opacità plueriche ed aspirare anche quantità minime o
saccate di liquido pleurico;
-guidare il drenaggio con tubo di un empiema saccato;
-localizzare neoplasie pleuriche o ispessimenti per la biopsia pleurica e guidare la
biopsia con ago;
-identificare la natura di lesioni della parete toracica o del mediastino anteriore e
guidare la biopsia con ago.
CONTROINDICAZIONI
Le controindicazioni relative per l'agobiopsia con guida ecografica di
lesioni del polmone periferico o della pleura includono [Yang, 1997; Casalini,
2007]:
49
-paziente non collaborante;
-incapacità a trattenere il respiro o a seguire le indicazioni sulla respirazione (tosse
insistente, dispnea);
-insufficienza respiratoria;
-insufficienza renale/epatica;
-lesioni vascolari;
-presenza di bolle nella sede di passaggio dell'ago
-enfisema polmonare grave;
-cardiopatia ischemica e severe aritmie
Le controindicazioni assolute includono:
-impossibilità di visualizzare la lesione con l'ecografia;
-coagulopatia non correggibile;
-piastrinopenia (<70.000);
-ipertensione polmonare grave;
-pneumectomia controlaterale;
-insufficienza respiratoria necessitante ventilazione meccanica (anche non
invasiva);
-recente sindrome coronarica acuta
50
CONFRONTO FRA FNAC E CNB ECOGUIDATE
I primi studi che hanno valutato la resa diagnostica dell’agobiopsia delle
masse toraciche con guida ecografica risalgono ai primi anni ’80. Izumi e coll.
[Izumi, 1982] sottoposero pazienti con lesioni polmonari estese alla parete
toracica ad agobiopsia ecoguidata con ago tranciante raggiungendo una elevata
accuratezza diagnostica (la diagnosi di malignità è stata possibile con questo
metodo in tutti i pazienti, N=16) senza complicanze post-procedura significative.
Successivamente, Ikezoe e coll. [Ikezoe, 1984] effettuarono agoaspirazione
(FNAC) e agobiopsia con ago tranciante (CNB) in 38 pazienti, con risultati
citologici/istologici positivi rispettivamente nel 63% e nel 94% e con possibilità di
arrivare ad una diagnosi definitiva nel 79%. La maggior parte delle lesioni erano
noduli polmonari periferici (n=27). Non è stata descritta nessuna complicanza
significativa. Dopo questo studio pilota, nel 1990 sono stati arruolati da parte
degli stessi autori un numero maggiore di pazienti, valutati con la medesima
tecnica, con raggiungimento della diagnosi nel 90% delle lesioni maligne [Ikezoe,
1990]. Già in quegli anni venne proposto che il risultato citologico da aspirazioni
con ago sottile (FNAC) imaging-guidate potesse comunque essere sufficiente per
la gestione clinica dei pazienti con neoplasia polmonare. Una diagnosi citologica
definitiva di tumore polmonare poteva essere raggiunta nell’88% dei pazienti con
aspirazione con ago sottile, con un accordo fra il risultato citologico e il risultato
istologico finale che andava dal 60 al 90% [Westcott, 1988] e una differenziazione
fra carcinoma a piccole cellule e carcinoma non a piccole cellule possibile
dall’esame citologico nella maggior parte dei casi.
D’altra parte, però, nonostante l’aspirazione con ago sottile sia sicura e
fornisca una elevata resa diagnostica per la diagnosi di tumore polmonare, tale
tecnica prevede molte limitazioni. Molti autori ritengono infatti che, nonostante i
piccoli frammenti di tessuto ottenuti dall’aspirazione con ago sottile possano
essere adeguati sia per l’esame citologico che istologico, spesso sono insufficienti
per esami istologici più dettagliati.
Altro limite è l’affidabilità di risultati di “benignità non specifica” e di
“negatività”. Gli autori degli studi successivi hanno riportato una accuratezza
51
diagnostica maggiore della biopsia con ago tranciante rispetto all'agoaspirazione,
come nello studio Yang e coll., che hanno mostrato una sensibilità del 97% e una
accuratezza del 98% per la diagnosi di neoplasie polmonari periferiche [Yang,
1992] con core biopsy. In uno studio che confronta biospie ecoguidate con ago
tranciante e con ago sottile di tumori polmonari, gli stessi autori [Yang, 1992]
hanno osservato che le biopsie con ago tranciante 16 Gauge risultano sicure come
gli agospirati con ago sottile, ma con accuratezza diagnostica significativamente
maggiore. Le biopsie con ago tranciante sono risultate particolarmente utili nella
diagnosi istologica delle lesioni benigne. Infatti, mentre la sensibilità degli aspirati
con ago sottile è solo del 33% per le lesioni benigne, la resa diagnostica può
raggiungere l’85% con l’utilizzo di aghi trancianti [Yang, 1992].
Molti autori sottolineano quindi come nonostante l’alta resa diagnostica
per le lesioni maligne, la biopsia transtoracica con ago sottile abbia difficoltà
nell’ottenere una diagnosi specifica di benignità. Infatti l’accuratezza per una
diagnosi benigna specifica può variare dal 12% al 57%, con valori più frequenti
intorno al 20%-30% [Fraser, 1991]. Inoltre, una diagnosi non specifica di
benignità non può escludere una lesione maligna. Infatti, negli studi precedenti è
stata riportata una concordanza fra citologia da aspirazione transtoracica con ago
sottile ed esame istologico finale variabile fra il 60% e il 90% [Westcott, 1988] e,
nonostante multipli passaggi possano incrementare la resa diagnostica per le
lesioni maligne dal 35% al 45%, un risultato negativo ma non specifico non
esclude la malignità [Westcott, 1980].
In tempi più recenti, Schubert e Diacon [Schubert, 2005, Diacon 2007]
hanno successivamente confrontato la resa diagnostica dell’aspirato con ago
sottile e della biopsia con ago tranciante ecoguidate in due studi condotti
rispettivamente su 97 e 155 pazienti, ritrovando la medesima resa totale per le due
metodiche, con una resa maggiore dell’ago sottile per le neoplasie maligne
primitive del polmone e una resa maggiore dell’ago tranciante per tutte le altre
neoplasie (maligne e benigne). In una recente metanalisi [Yao, 2012], gli autori
ritengono il solo aspirato con ago sottile una tecnica a basso costo e con una
elevata probabilità di resa diagnostica e di accuratezza per i noduli con alto
sospetto di tumore epiteliale polmonare, mantenendo la necessità di effettuare
52
anche la biopsia con ago tranciante in tutti gli altri casi, in particolare per i tumori
di origine mediastinica, tumori di possibile origine ematologica e sarcomi.
La Tabella 1 riassume gli studi che hanno confrontato resa diagnostica e sicurezza
delle varie procedure di agoaspirato e/o agobiopsia ecoguidati su masse toraciche
polmonari, pleuriche, mediastiniche o della parete toracica, dal 1976 ad oggi.
53
Tabella 1.
(continua)
54
Tabella 1 (segue)
(continua)
55
Tabella 1 (segue)
(continua)
56
Tabella 1 (segue)
57
COMPLICANZE
Le complicanze dell’agobiopsia superficiale sono molto limitate. Si
possono verificare ematomi, specie nei soggetti con alterazioni coagulative, o
infezioni; eccezionali sono i casi di seeding tumorale lungo il tragitto dell’ago. La
contaminazione con cellule tumorali del tratto percorso dall’ago è in generale una
grave, ma rara, complicanza, che può verificarsi per qualsiasi sito nelle biopsie
toraciche. Tuttavia i casi segnalati sono prevalentemente in biopsie di carcinomi
del pancreas o renali [Fornari, 1989; Nagasaka, 1993; Onodera, 1986; Smith,
1991; Wehle, 1986]. La frequenza varia tra lo 0,0003% e 0,0009%, anche se in
due studi il rischio descritto era dello 0,1% [Lundstedt, 1991; Smith, 1991]. Per
quanto riguarda le lesioni toraciche, la contaminazione della parete toracica nelle
biopsie di mesotelioma pleurico è stata descritta, così come altri tumori a sede
toracica possono metastatizzare nel sito di puntura [Denton, 1990; Sinner, 1976].
Il seeding a livello cutaneo può verificarsi anche anni dopo la biopsia del tumore
iniziale. Tale possibilità deve essere presa in considerazione ogni volta che un
paziente presenta una massa tumorale o una crescita cutanea abnorme nel punto
del passaggio dell’ago di una precedente biopsia. Esistono sporadiche
segnalazioni in letteratura di inseminazione parietale di cellule neoplastiche, in
realtà, considerato l’elevato numero di procedure eseguite in tutto il mondo, la
percentuale d’impianto parietale è più che trascurabile.
La più frequente complicanza legata alla metodica bioptica transtoracica è
comunque il pneumotorace. Questo si presenta in generale in circa il 25% dei casi,
ma necessita di drenaggio pleurico solo nel 9% [Lacasse, 1999]. Altri studi hanno
riportato un’incidenza variabile fra l'1% e il 15% di pneumotorace che necessita il
posizionamento del tubo toracico. La maggior parte di tali pazienti era affetta da
enfisema grave o da pneumopatia cronica ostruttiva [Collings, 1999].
L’attraversamento di ampi volumi polmonari, il passaggio di una o più scissure e
l’enfisema polmonare sono fattori favorenti l’insorgenza di pneumotorace.
Il tasso di pneumotorace dopo biopsie toraciche, sia TC guidate che in
fluoroscopia, varia dall'8% al 61% [Kazerooni, 1996; Laurent, 1999]. Altri studi
riportano una frequenza che varia dal 15% al 20%, che può aumentare fino al 50%
58
se l’ago attraversa polmone areato [Cox, 1999]. Nelle biopsie toraciche
ecoguidate, tuttavia, il tasso di pneumotorace è risultato solo del 4% sin dai primi
studi, come quello di Tikkakoski e coll. dei primi anni ’90 [Tikkakoski, 1993]. La
spiegazione di questo può essere il fatto che gli l’ecografia è utilizzata come guida
solo nelle lesioni molto periferiche e preferibilmente a contatto con la pleura.
Infatti, il fattore di rischio principale per lo sviluppo di pneumotorace è la
profondità della lesione [Kazerooni, 1996; Laurent, 1999] e dimensione e
posizione della lesione, insieme alla difficoltà della procedura, sono fattori di
rischio significativi. Altri studi successivi, il tasso di pneumotorace correlato alla
FNAB variava dal 7,6% al 46%, mentre quello correlato alla biopsia con ago
tranciante variava dal 9% al 54% [Laurent, 1999].
Gli studi più recenti hanno comunque definito la biopsia polmonare
ecoguidata come una procedura estremamente sicura, con una frequenza generale
di complicanze di circa l’1%. La biopsia può inoltre essere effettuata con
sicurezza in tutte quelle lesioni che presentano una adeguata finestra acustica.
L’ecografia può distinguere le strutture vascolari e bronchiali dal tumore o dal
consolidamento polmonare, portando al minimo le complicanze dopo aver
identificato il percorso per l’ago bioptico in modo da evitare i grossi bronchi e i
vasi. Le più complicanze descritte includono piccoli pneumotoraci o minima
emottisi; il posizionamento di un tubo di drenaggio o la necessità di una
emotrasfusione sono state estremamente rare. Nell’esperienza di grossi centri, su
un totale di oltre 3.000 biopsie ecoguidate effettuate in circa 15 anni, nessun
paziente è deceduto [Yang, 1997]. Lo stesso gruppo non ha mai rilevato
diffusione del tumori lungo il tragitto dell’ago. Nonostante la frequenza delle
complicanze per le biopsie ecoguidate sia considerevolmente minore rispetto al
10%-35% riportato per le procedure TC-guidate, la selezione dei pazienti (ovvero
pazienti con lesioni periferiche e preferibilmente subpleuriche per la procedura
ecoguidata), rende difficile un confronto diretto delle metodiche. L’utilizzo
dell’ecocolorDoppler, oltre alla visualizzazione della vascolarizzazione, può
essere utilizzato per visualizzare l’ago durante l’inserzione o la manipolazione,
dato che produce una variazione del colore dipendente dal movimento, in modo
59
da evitare la puntura di grandi vasi ed aumentare così la sicurezza della procedura
[Wang, 1995].
ULTRASONOGRAFIA POST-PROCEDURALE
Le
immagini
ultrasonografiche
del
polmone
sono
composte
prevalentemente da artefatti, poiché l’aria contenuta all’interno del parenchima
polmonare impedisce la trasmissione del fascio di US. Tuttavia, gli artefatti
indotti dalla presenza di aria nel cavo pleurico differiscono dagli artefatti di
fisiologica aerazione del parenchima [Wernecke, 1987]. In particolare, nel
polmone sano i movimenti durante la respirazione del polmone e della pleura
viscerale rispetto alla pleura parietale e alla parete toracica possono essere
facilmente visualizzati in tempo reale con l’esame ecografico. Tale caratteristica
viene chiamata “lung sliding” o “gliding sign”. Al confine fra pleura e polmone
ventilato possono essere visualizzabili bande di riverbero eco (i cosiddetti artefatti
a “comet-tail”) che sono generalmente sporadici nel polmone sano e divengono
più numerosi nel polmone con patologia parenchimale interstiziale. La presenza di
aria nello spazio pleurico impedisce la visualizzazione del gliding e le comet-tail
scompaiono. Di converso, la presenza del gliding sign e/o di comet-tails esclude il
PNX (Figura 23) [Lichtenstein, 1999]. Inoltre, l’aria intrapleurica produce altri
artefatti da riverbero ultrasonografico che formano linee orizzontali parallele
immobili durante la respirazione, meglio documentabili con l’M-mode (Figura
24). Infine, la visualizzazione del cosiddetto “lung-point”, ovvero il punto di
transizione fra polmone normoareato e lo pneumotorace è un segno altamente
specifico che conferma la diagnosi di PNX nel punto in esame (Figure 23 e 24).
Un “falso” lung-point in assenza di PNX può essere visibile in caso di valutazione
troppo vicina al cuore e/o al diaframma. Al contrario, il lung-point può non essere
visibile in caso di PNX massivi.
60
Figura 23. Sonda lineare che mostra il lung point. Gli artefatti orizzontali di
riverbero (frecce verticali) sono interrotti dalla ricomparsa della linea pleurica
irregolare, frammentata ed ispessita con artefatti tipo “comet-tails” (frecce
oblique).
61
Figura 24. Pneumotorace iatrogeno dopo biopsia ecoguidata di nodulo polmonare.
(a) L’ecografia B-mode con sonda convex 5 MHz del terzo spazio intercostale
anteriore destro mostra artefatti orizzontali da riverbero; (b) immagine in M-mode
corrispondente ad (a) che mostra perdita del movimento respiratorio della linea
pleurica come artefatto di immobilità; (c) immagine B-mode, ottenuta dopo la
risoluzione dello pneumotorace, che mostra la linea pleurica; (d) immagine Mmode ottenuta dopo risoluzione dello pneumotorace che mostra i movimenti
respiratori visibile come un sottile artefatto “comet-tail” (freccia), nettamente
differente dagli “eco congelati” visibili in (a) e in (b).
62
Lo studio di Sartori e coll. [Sartori, 2007] per primo verifica l’accuratezza
dell’ecografia transtoracica nell’identificare il PNX, rispetto alla radiografia
tradizionale del torace, nelle procedure di biopsia ecoguidata del nodulo
polmonare periferico. Su 285 pazienti arruolati, è stata effettuata l’ecografia
toracica post-procedura e la radiografia del torace entro 30 minuti. In caso di
discrepanza, è stata effettuata TC del torace. Gli 8 casi di PNX (2,8%) sono stati
tutti diagnosticati dall’ecografia, così come il PNX è stato escluso in tutti gli altri
pazienti, raggiungendo una sensibilità, specificità, valore predittivo negativo ed
accuratezza del 100%. La radiografia del torace non ha invece diagnosticato 1
caso di PNX, che è stato poi confermato dalla TC.
Il recente studio di Shostak e coll. [Shostak, 2012] ha anch’esso valutato
l’efficacia dell’ecografia toracica nel diagnosticare il PNX iatrogeno, rispetto alla
radiografia del torace, dopo procedure di toracentesi, biopsie polmonari TCguidate e biopsie transbronchiali. Sono stati studiati 185 pazienti, con PNX
verificatosi in 8 e rilevato con la radiografia del torace (4%). L’ecografia è riuscita
ad identificarne 7 di questi. Gli autori sottolineano che circa il 23% dei pazienti
presentavano preesistenti patologie/condizioni che potevano limitare la qualità
dell’esame ecografico, come ridotto sliding pleurico, versamento pleurico,
obesità, presenza di pace-maker, presenza di CVC tunnellizzati, proponendo
pertanto una valutazione di radiografia tradizionale post-procedurale solo per
questi ultimi, considerando l’ecografia del torace uno strumento di imaging
accurato per l’esclusione del PNX in assenza di tali limitazioni.
63
CASISTICA PERSONALE
Di seguito vengono riportati 3 casi di pazienti ricoverati presso il reparto di
Medicina per la Complessità Assistenziale 3 (Direttore Prof.ssa Loredana
Poggesi) con nodulo polmonare periferico e eligibilità per la agoaspirato con
guida ecografica a letto del paziente.
CASO 1
Donna di 85 anni.
Vive in casa con la figlia, vive tra letto e poltrona, dipendente nelle BADL.
Iniziale deficit cognitivo. In anamnesi patologica remota, solo ipertensione
arteriosa, in terapia farmacologica, e moderata insufficienza renale cronica
(creatininemia 1.4 mg/dL; GFR 35 mL/min).
Si ricovera per scompenso cardiaco diastolico in corso di fibrillazione atriale ad
elevata frequenza ventricolare media. La radiografia del torace eseguita in Pronto
Soccorso ha mostrato "tumefazione localizzata a sede ilo-perilare destra del
diametro massimo di circa 6 x 5 cm...". (Figura 24).
Il figlio (medico) preferisce non approfondire la natura della lesione. Non viene
quindi effettuata TC del torace (anche in considerazione della presenza di
insufficienza renale).
64
Figura 24.
All'ecografia del torace con approccio paravertebrale destro in campo medio,
risulta ben visibile la massa, in contatto con la pleura per circa 2 cm, diffusamente
ipoecogena, con rinforzo posteriore (Figura 25) (Ecografo Toshiba, sonda convex
3.75 MHz).
65
Figura 25.
Tale caso può essere un esempio di possibile necessità di agoaspirato, con massa
polmonare adiacente alla superficie pleurica, in paziente mal trasportabile e poco
collaborante per le copatologie, quindi eseguibile con guida ecografica.
66
CASO 2
Uomo di 48 anni.
Paziente forte fumatore (circa 20 sigarette/die dall'età di 16 anni, pack-year 32).
Lavora come muratore. Non patologie degne di nota in anamnesi.
Due mesi prima, polmonite lobare inferiore sinistra, trattata con antibioticoterapia
presso altro presidio (radiografia non disponibile).
Si ricovera per ricomparsa di febbre, tosse con scarso escreato e dolore alla base
polmonare sinistra.
Alla radiografia del torace, addensamento del segmento apicale del lobo inferiore
sinistro (Figura 26).
Figura 26.
Alla TC del torace con m.d.c. era visibile irregolare addensamento parenchimale
pseudonodulare in parte consolidato, di circa 4 x 3 cm nel segmento apicale del
LIS, con mulriple linfoadenopatie mediastiniche, in quadro di marcato enfisema
(Figura 27).
67
Figura 27.
68
L'esame PET/CT ha rilevato intenso ipermetabolismo glicidico in corrispondenza
dell'addensamento parenchimale in sede paratracheale, ilare polmonare sinistra e
sottocarenale e focalità intensamente ipermetabolica in corrispondenza del corpo
dello sterno (Figura 28).
Figura 28.
L'ecografia mostrava nodularità disomogeneamente ipoecogena, con raro
broncogramma aereo e rinforzo posteriore, esteso alla pleura parietale con
adesione per circa 3 cm (Figura 29).
69
Figura 29.
E' stata eseguita fibrobroncoscopia con esame citologico su BAL e TBNA su 4R,
10R, 10L e 7. I prelievi sono poi risultati idonei (presenza di linfociti) senza
cellule neoplastiche.
E' stato quindi effettuato agoaspirato polmonare transtoracico TC guidato (Figura
30) con ago 25 G, risultato poi positivo per adenocarcinoma polmonare, senza
mutazioni EGFR, K-RAS e ALK. E' successivamente stata iniziata chemioterapia
con cisplatino e gemcitabina.
Figura 30.
70
CASO 3
Uomo di 32 anni.
Non fumatore, lavora come impiegato. Nessuna patologia degna di nota in
anamnesi.
Si è recato in Pronto Soccorso per dolore all'emicostato destro, soprattutto in sede
basale. Febbricola nei due giorni precedenti. Non tosse. La radiografia del torace
mostrava opacamento pleuro-parenchimale del seno costofrenico posteriore a
destra (Figura 31).
Figura 31.
E' stata eseguita TC del torace con m.d.c., che mostrava versamento saccato nello
sfondato costofrenico destro con laminare addensamento del parenchima
polmonare adiacente (Figura 32).
71
Figura 33.
L'ecografia mostrava una lesione omogeneamente ipoecogena a contatto con la
pleura (Figura 34).
72
Figura 34.
Il paziente è stato sottoposto ad agoaspirato con ago di Chiba 18 G con guida TC,
con prelievo di poco liquido sieroematico (Figura 35).
Figura 35.
73
Gli esami citologico e colturali sul materiale prelevato sono risultati negativi, così
come gli esami ematici, con risoluzione della sintomatologia dopo terapia
antibiotica. I controlli TC ed ecografico dopo 3 mesi hanno mostrato netta
riduzione della lesione.
Tale caso può essere un esempio di possibile necessità di agoaspirato di una
lesione pleuro-polmonare adiacente alla superficie pleurica e a livello dello
sfondato costo-frenico, raggiungibile con più difficoltà con la guida TC per i
movimenti diaframmatici più ampi data la staticità di tale esame.
74
NOTE DI COMMENTO
La biopsia percutanea transtoracica imaging-guidata è ormai largamente
accettata come tecnica efficace, mini-invasiva e sicura per ottenere campioni di
tessuto da diverse lesioni intratoraciche. La biopsia percutanea fornisce infatti
campioni per la diagnosi, la stadiazione e la differenziazione fra tumori primitivi e
secondari, tutti fattori cruciali per la corretta gestione delle masse polmonari.
La TC è la metodica di imaging in assoluto più utilizzata per le procedure
interventistiche transtoraciche, dato che fornisce informazioni dettagliate circa la
traiettoria dell'ago attraverso il polmone. Tuttavia, la guida TC non permette un
monitoraggio continuativo in tempo reale sia dell'ago che avanza che dei
movimenti della lesione da raggiungere dipendenti dalla respirazione. Inoltre,
l'esame TC sottopone il paziente ad una cospicua dose di radiazioni ionizzanti,
prevede il trasporto del paziente presso il reparto di radiologia e, non ultimo,
obbliga il paziente ad un decubito supino o prono.
Per quanto riguarda il torace, il ruolo dell'ecografia è tradizionalmente
limitato rispetto all'esame TC, dato che gli US non sono in grado di penetrare
attraversano organi ricchi di aria. Di conseguenza, l'ecografia ha trovato
maggiormente utilità nella valutazione dello pneumotorace e dei versamenti
pleurici e nel guidare toracentesi e posizionamento di drenaggi toracici.
Tuttavia, sin dagli inizi degli anni '80, sono stati effettuati numerosi studi
che hanno dimostrato l'utilità e la sicurezza dell'ecografia come guida nella
biopsia dei noduli polmonari subpleurici, senza necessità di esporre il paziente a
radiazioni ionizzanti. Tale metodica ha infatti il vantaggio di fornire
contemporaneamente la posizione di ago e nodulo con visualizzazione
multiplanare, in modo da poter seguire in tempo reale la procedura ed adattarsi ai
movimenti di ago e nodulo dipendenti dalla respirazione del paziente (movimenti
accentuati in caso di noduli a livello del seno costo-frenico), dall'eventuale scarsa
collaborazione del paziente o dalla presenza di dispnea. Altrettanto significativo
vantaggio della metodica ecoguidata è la possibilità di essere effettuata al letto del
paziente, eventualmente anche in decubito seduto. Inoltre l'ecografia permette di
evidenziare l'eventuale comparsa di complicanze post-procedurali come lo
75
pneumotorace. Infine, la procedura può essere effettuata nello stesso reparto di
degenza senza necessità di trasportare i pazienti in un altro padiglione e non solo
da parte dei radiologi interventisti, ma anche degli stessi medici del reparto, tutte
qualità che potenzialmente riducono la necessità di esami radiologici ed
accorciano il tempo di degenza.
76
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