Mod. P01/R v001 (01/16)
FASDAC
FONDO
ASSISTENZA
SANITARIA
DIRIGENTI
AZIENDE
COMMERCIALI
Spazio per l’etichetta con il codice a barre
(a cura dell’Associazione Manageritalia)
Via Eleonora Duse, 14/16 - 00197 Roma
MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO DELLE TERAPIE FISICHE E RIABILITATIVE
(da compilare ed inserire in FOTOCOPIA nella richiesta di rimborso)
Parte da compilare a cura dell’iscritto
Cognome e Nome dell’assistito: ………….……………………………………………………………….…...
Cognome e nome/Ragione sociale di chi ha emesso fattura …………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Codice Fiscale
Partita IVA
DISTINTA SPESE
IMPORTO TOTALE DELLA SPESA (saldo + acconti – nota di credito)
Numero
Dati del documento di spesa di SALDO
Data
Importo
(bollo escluso)
Dati degli eventuali documenti di spesa di ACCONTO o NOTA DI CREDITO relativi al saldo di cui sopra
Data
Importo
Numero
(bolli esclusi)
IMPORTANTE
Il farmaco utilizzato per le infiltrazioni verrà rimborsato secondo quanto previsto dalla normativa nella Sezione 5.8
Fondo di assistenza sanitaria integrativa costituito da
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Parte da compilare a cura di: Struttura Sanitaria/Operatore Professionale/Medico Chirurgo
AVVERTENZE
Il presente modulo deve essere utilizzato esclusivamente per le prestazioni effettuate in regime Ambulatoriale o Domiciliare
(non deve essere utilizzato in regime di Ricovero).
Utilizzare un modulo per ogni documento di saldo (gli eventuali acconti e note di credito devono essere uniti alla fattura di
saldo).
Le prestazioni si intendono comprensive di tutti gli atti, le procedure e le apparecchiature utilizzati per effettuare le prestazioni
stesse (es. i materiali d’uso, medicamenti, ecc.).
Compilare in ogni sua parte e firmare sempre la Dichiarazione di responsabilità relativa al proprio profilo (secondo chi ha
emesso il documento di spesa) riportata alla fine del presente modulo.
Indicare nelle apposite colonne rispettivamente: il NUMERO delle sedute eseguite (in caso di ciclo è necessario indicare
comunque le sedute che lo compongono) ed i relativi IMPORTI (comprensivi di IVA ove prevista).
Terapie strumentali
TERAPIE FISICHE E RIABILITATIVE
N° sedute
TF FS 011160170
Aerosolterapia
TF FS 011160200
Balneoterapia
TF FS 011160212
Biofeedback
TF FS 011160257
Chinesiterapia strumentale
TF FS 011160266
Crioterapia
TF FS 011160274
Diatermia
TF FS 011160289
Elettrosonoterapia
TF FS 011160294
Elettrostimolazioni muscolari esponenziali o elettroterapia
faradica o galvanica
TF FS 011160296
Elettrostimolazioni muscolari onda Q e controresistenza
TF FS 011160494
Elettroterapia antalgica (TENS o Correnti diadinamiche)
TF FS 011160497
Fototerapia selettiva con ultravioletti - UV (UVA e UVB)
TF FS 011160500
Hydroelettroforesi
TF FS 011160508
Inalazioni
TF FS 011160510
Infrarossi
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IMPORTO
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N° sedute
TF FS 011160517
Infrasuoni
TF FS 011170159
Insufflazioni endonasali (Politzer)
TF FS 011170161
Insufflazioni endotimpaniche
TF FS 011170163
Ionoforesi
TF FS 011170168
Iontoforesi
TF FS 011170170
Ipertermia fisioterapica
TF FS 011170172
Irrigazioni nasali
TF FS 011170177
Isocineticaterapia
TF FS 011170179
Laserterapia a media o bassa potenza (diodi all'infrarosso o
He-Ne)
TF FS 011170183
Laserterapia ad alta potenza (ND-YAG o HILT, a CO2 od ad
argon)
TF FS 011170189
Magnetoterapia (qualsiasi tipo - es. Biostim, Campi Elettro
Magnetici Pulsati CEMP ecc.)
TF FS 011170191
Marconiterapia (Diatermia con onde corte)
TF FS 011170194
Massaggio strumentale
TF FS 011170197
Meccanoterapia
TF FS 011170199
Paraffinoterapia
TF FS 011170204
PST - Terapia a Segnali Pulsanti
TF FS 011170217
Radarterapia (Diatermia a microonde)
TF FS 011170223
Riabilitazione pelvi-perineale (seduta omnicomprensiva di
chinesiterapia, elettrostimolazione e biofeedback)
TF FS 011170226
Sonoforesi o Fonoforesi o Ultrasuonoforesi
TF FS 011170237
Tecarterapia (Diatermia da contatto)
TF FS 011170241
Ultrasuoni
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IMPORTO
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N° sedute
TF FS 011170243
Vacuumterapia
TF FS 011170250
Ventilazione polmonare strumentale (escluso C-PAP)
IMPORTO
Terapie manuali
Per distretto corporeo si intende l’insieme delle strutture anatomiche funzionalmente correlate (es. tratto cervicale, articolazioni
interfalangee di un dito, ecc.).
TF FM 011170269
Chinesiterapia manuale attiva o passiva; questa voce è
esclusa se presente la voce Massochinesiterapia (TF FM
011170299)
TF FM 011170278
Drenaggio linfatico manuale
TF FM 011170285
Esercizi posturali
TF FM 011170292
Ginnastica medica correttiva
TF FM 011170297
Idromassochinesiterapia individuale (solo presso strutture
sanitarie ed effettuate da fisioterapisti)
TF FM 011170299
Massochinesiterapia (uno o più distretti); questa voce
esclude le voci Massoterapia generale (TF FM 011170305) o
distrettuale (TF FM 011170307) o Chinesiterapia manuale
attiva o passiva (TF FM 011170269)
TF FM 011170307
Massoterapia distrettuale; questa voce è esclusa se presente
la voce Massochinesiterapia (TF FM 011170299)
TF FM 011170305
Massoterapia generale (due o più distretti); questa voce è
esclusa se presente la voce Massochinesiterapia (TF FM
011170299)
TF FM 011170310
Preparazione psicofisica al parto (massimo 10 sedute)
TF FM 011170318
Pressoterapia manuale
TF FM 011170320
Prestazione di chiroterapia, chiropratica od osteopatia
(effettuata da terapisti della riabilitazione)
TF FM 011170326
Reflessoterapia
TF FM 011170328
Riabilitazione cardiologica
TF FM 011170330
Riabilitazione pneumologica o respiratoria
TF FM 011170347
Rieducazione neuromotoria
TF FM 011170350
Sistema Riattivazione Enzimatica SRE (massimo 20 per
anno)
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N° sedute
IMPORTO
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Terapie riservate al medico
VI VA 000004652
Visita specialistica ortopedico o fisiatrica (compilare solo se
presente nel documento di spesa con altre prestazioni
riportate nel modulo)
TF PM 000004242
Agopuntura
TF PM 011170391
Artrocentesi/Infiltrazione articolare (escluso farmaco)
TF PM 011236692
Bilancio articolare e muscolare
TF PM 011236709
Manipolazioni, mobilizzazioni o trazioni vertebrali
TF PM 000004338
Mesoterapia (medicinale compreso)
TF PM 000004326
Onde d'urto (Litotripsia ortopedica) per ritardi di
consolidazione delle fratture, pseudoartrosi, osteonecrosi
asettiche e tendinopatie inserzionali degenerative o
calcifiche (per seduta, massimo 6 sedute per segmento o
articolazione) solo in ambiente ospedaliero
TF PM 011233293
Onde d'urto radiali o pulsanti (per seduta) massimo 20
sedute per anno solare
TF PM 000004341
Ossigenoterapia iperbarica (per patologie vascolari o lesioni
trofiche)
TF PM 000004345
Ossigenozonoterapia (per le altre patologie, esclusa colonna
vertebrale)
TF PM 000004313
Ossigenozonoterapia (per patologie della colonna vertebrale)
N° sedute
IMPORTO
Prestazioni effettuate da osteopati, chiropratici e chiroterapisti
Le prestazioni effettuate da osteopati, chiroterapisti o chiropratici sono rimborsate a seduta omnicomprensiva e non a prestazione.
Per seduta si intende l’intervallo di tempo giornaliero in cui avvengono le prestazioni, indipendente dal numero dei distret ti trattati e
dalla tipologia di prestazione erogata.
N°sedute
TF PC 000004245
Chiroterapia, chiropratica o osteoterapia (a seduta)
IMPORTO TOTALE DELLA SPESA
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IMPORTO
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Compilare in ogni sua parte e firmare sempre la Dichiarazione di responsabilità relativa al proprio profilo (secondo chi ha
emesso il documento di spesa) di seguito riportata.
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’ – STRUTTURA SANITARIA
Il sottoscritto (Cognome e Nome) ………………………………………………..………………………………………………..
Direttore Sanitario della struttura …………………………………………………………………………………………………
dichiara, sotto la propria responsabilità ed essendo a conoscenza del fatto che chi sottoscrive dichiarazioni mendaci o
false o dati non più rispondenti al vero soggiace a sanzione penale (art. 76 D.P.R. 445/2000), che la Struttura sopra
indicata è in possesso dell'autorizzazione sanitaria, ove prevista, e che le prestazioni fatturate e riportate nel presente
modulo sono state effettuate da operatori professionali abilitati secondo la normativa vigente
Data ........................................
Timbro e firma …………...………………………………………………….
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’ – OPERATORE PROFESSIONALE
Il sottoscritto (Cognome e Nome) ………………………………………………..………………………………………………..
dichiara, sotto la propria responsabilità ed essendo a conoscenza del fatto che chi sottoscrive dichiarazioni mendaci o
false o dati non più rispondenti al vero soggiace a sanzione penale (art. 76 D.P.R. 445/2000), di essere in possesso
di Diploma abilitante alla professione di ………………......................................................................................................
………………………………………………………………...…………………………… rilasciato il ........................................
da ………………………………………………………………………………………………. secondo la normativa vigente.
Per i Terapisti della Riabilitazione: per i titoli di studio e di abilitazione conseguiti all’estero indicare il numero della
Gazzetta Ufficiale …………………...................... e la pagina ………….……..…. dove viene riportato nominativamente
il riconoscimento del titolo abilitante in Italia.
Data ........................................
Timbro e firma …………...………………………………………………….
MEDICO CHIRURGO
Data ........................................
Timbro e firma …………...………………………………………………….
N.B.: Il Fondo si riserva di disporre accertamenti amministrativi e/o controlli sanitari mediante specialisti dallo stesso
prescelti, nonché di richiedere in originale i documenti di spesa e/o ogni altra documentazione afferente la pratica.
Decreto Legislativo n. 196/2003 – Tutela della privacy
I dati forniti saranno trattati dal Fasdac in conformità al D.Lgs. 196/2003 recante disposizioni in materia di protezione dei dati personali.
Il Fasdac garantisce il rispetto dei diritti dell’interessato di cui al titolo II (artt. 7-10) del Decreto Legislativo indicato
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