diritti dei pazienti
La Borsa della Spesa
Edizione 1.11
1
La fattura del dentista
Guida alla lettura
Non è sempre facile leggere e capire le fatture degli operatori sanitari.
La Borsa delle spesa intende fornire ai pazienti informazioni utili e
pubblica una serie di 4 articoli che analizzano le fatture di dentisti,
medici, ospedali e cliniche private.
e tutte le cure dentarie fossero coperte dall’assicurazione infortuni o
dall’assicurazione malattia le fatture
dei dentisti sarebbero facilmente
comprensibili: ogni prestazione varrebbe un
preciso numero di punti che moltiplicato per
S
La fattura
Nella fattura del dentista dovrebbero figurare i seguenti
elementi:
● il nome del dentista;
● il nome del paziente;
● il periodo del trattamento
(dal ..... al .....);
● il valore del punto conteggiato (nei casi che rientrano
nelle assicurazioni sociali fr.
3.10, per i pazienti privati fino a un massimo di fr. 5.80);
● le prestazioni fornite con
indicata:
✔ la posizione tariffaria
(tra 4000 e 4999) accompagnata da una breve descrizione
✔ il numero di prestazioni
per posizione
✔ il numero di punti conteggiati per ogni prestazione
● l’importo di ogni prestazione (calcolato moltiplicando il numero di punti per il
valore del punto)
● il totale da pagare.
A lato due esempi di fatture:
per l’ACSI la fattura più corretta è la Fattura 1 perché vi è
indicato il numero dei punti
attribuiti a ogni prestazione:
si tratta di un elemento fondamentale di trasparenza
utile per fare confronti.
il valore del punto (attualmente fr. 3,10) darebbe l’importo in franchi e sommando le
varie prestazioni si otterrebbe la fattura finale. La maggior parte delle cure vengono invece prestate a pazienti privati (in altre parole a chi paga di tasca propria l’onorario) per i
quali la SSO - Società Svizzera di odontologia e stomatologia (che raggruppa circa il
90% dei dentisti attivi in Svizzera) prevede
regole più complesse per l’allestimento delle
fatture. A ognuna delle oltre 500 prestazioni
del tariffario è stato assegnato un numero di
punti che, moltiplicato per il valore del punto, dà il prezzo della singola prestazione. Il
numero dei punti attribuito a ogni prestazione può tuttavia variare fra un minimo e massimo, così come può variare il valore attribuito al punto (fino a un massimo di fr. 5,80;
Fattura 1
Fattura 2
diritti dei pazienti
non esiste un valore minimo). Questa variabilità permette ai dentisti di tenere conto delle particolarità di ogni caso (complessità del
lavoro, tempo richiesto, situazione finanziaria del paziente,…) e della realtà dello studio
medico (costi delle infrastrutture, salari…)
ma rende le fatture decisamente “oscure”.
Grazie alle pressioni delle associazioni di
consumatori e di Mister prezzi da diversi anni i dentisti devono esporre in modo visibile
nel loro studio il valore del punto che applicano (se il vostro dentista non lo fa fateglielo
notare o segnalatelo all’ACSI). Va osservato
che i dentisti possono applicare il valore del
punto che meglio credono e lo possono modificare in qualsiasi momento. Possono anche applicare valori tariffali differenti da paziente a paziente o da prestazione a prestazione.
Il valore del punto non è tuttavia l’unico
elemento di valutazione per sapere se un
dentista è caro o meno. L’ammontare della
fattura dipenderà anche dal numero di punti applicati a ogni prestazione (il tariffario
prevede una “forchetta” entro cui il dentista
si può muovere), dal numero di prestazioni
Dentista e paziente: quali norme giuridiche?
Dal punto di vista giuridico i rapporto tra dentista e paziente è un contratto di mandato (articoli 394 e seguenti del Codice delle obbligazioni). Secondo questo contratto
il paziente espone in maniera corretta e veritiera i sintomi di cui soffre accettando di rispondere a eventuali richieste di informazione, il dentista accetta di effettuare una diagnosi dopo una visita accurata del paziente, di comunicarla al paziente e di proporgli le
diverse cure possibili, i rischi e i vantaggi presenti in ognuna di esse. Analogamente a
tutte le prestazioni mediche, anche per quelle odontoiatriche il dentista si impegna a effettuarle con la dovuta diligenza ma non garantisce che abbiano successo. Se il medico
dentista viola il proprio dovere di diligenza, deve assumersene la responsabilità (o in sua
vece l'assicurazione responsabilità civile). La situazione cambia per gli interventi odontotecnici. Dal punto di vista giuridico, in questo caso siamo di fronte a un contratto di
appalto. La garanzia per un contratto di appalto è di un anno e riguarda il contratto tra
il dentista e l'odontotecnico. Ad ogni modo, il medico dentista è responsabile degli interventi odontotecnici per dieci anni.
Secondo il contratto di mandato il paziente ha il diritto di interrompere le cure in
qualsiasi momento (le prestazioni ricevute vanno pagate) e il dentista può rifiutare di
eseguire o continuare un trattamento (esclusi i casi d’urgenza).
eseguite e, soprattutto, da quali. Per risolvere uno stesso problema possono in effetti
esistere diverse soluzioni, con costi anche
molto diversi (come ha dimostrato la recente inchiesta della trasmissione RSI “Patti
chiari”). E’ quindi importante parlare in modo approfondito con il dentista e, per lavori
importanti, chiedere eventualmente un secondo parere.
Come reclamare?
Se non siete soddisfatti del lavoro del
dentista e/o volete contestare la fattura per
prima cosa contattatelo: potrebbe trattarsi
di un errore. Se così non fosse potete rivolgervi a una delle commissioni arbitrali della
SSO. La procedura è generalmente gratuita
e il giudizio di queste commissioni è vincolante per tutti i dentisti membri della SSO.
Sapere se il dentista a cui intendete rivolgervi è iscritto o meno alla Società Svizzera di
odontologia e stomatologia può quindi essere un elemento importante per la vostra
scelta: la Commissione arbitrale non interviene in casi che riguardano dentisti non
membri della SSO. In Ticino la commissione
arbitrale può essere contattata attraverso il
dentista Charles Bourquin 079 918 96 24,
nei Grigioni tramite Marc Wieser 081 851
20 30
In Ticino il presunto errore di un dentista
può essere segnalato anche alla
Commissione di vigilanza sanitaria. Il paziente ha inoltre sempre la possibilità di adire le vie legali.
Consigli ACSI
Prima dell’inizio del trattamento
chiedete un preventivo dettagliato
(ricordatevi che la visita e gli esami
per l’allestimento del preventivo
vengono fatturati).
●
● Cercate
un dialogo con il dentista:
manifestate già durante la prima
consultazione i vostri desideri e le
vostre aspettative.
Pretendete informazioni esaurienti e comprensibili: è uno dei
compiti dell’operatore sanitario e
quello di essere informato è un diritto per il paziente.
pretendere certezze: la medicina (anche quella dentaria) non è una scienza esatta.
contestare una nota d’onorario o la qualità delle cure rivolgetevi alla commissione arbitrale della
SSO.
Se avete dubbi consultate un altro
dentista (secondo parere).
Se avete dubbi chiedete spiegazioni all’ACSI: consulenza telefonica tutte le mattine dalle 10.30 alle
11.30, tel. 091 9229755, tasto 1.
Se ricevete una fattura generica
chiedetene immediatamente una
dettagliata.
●
●
●
●
Controllate ogni fattura prima del
pagamento.
●
Sappiate tuttavia che non potete
dete spiegazioni al dentista.
● Per
Ricordate che per lo stesso problema esistono spesso soluzioni diverse
(anche dal profilo dei costi): parlatene con il dentista.
●
●
●
● Se la fattura non vi convince chie-
Visitate il sito della SSO
www.sso.ch - sezione “pazienti”:
potete consultare direttamente il
tariffario e trovare molte informazioni utili.
diritti dei pazienti
La Borsa della Spesa
Edizione 2.11
2
La fattura del medico
Guida alla lettura
Dopo aver analizzato le fatture dei dentisti, la BdS affronta
quelle dei medici. Nel prossimo numero saranno presentate
le fatture degli ospedali.
e prestazioni fornite dal medico sono fatturate sulla base del Tarmed,
il tariffario medico valevole in tutta
la Svizzera approvato dal Consiglio
federale e entrato in vigore il primo aprile
2004.
L
La fattura
Nella fattura del medico devono figurare i seguenti elementi:
●
il nome e recapito del medico;
●
il nome e altri dati relativi al paziente;
●
tutte le prestazioni fornite con una
breve descrizione precisando (da sinistra a destra):
✔ la data
✔ il codice del Tarmed
(spiegazioni su
www.tarmedsuisse.ch)
✔ la quantità
✔ il numero di punti per la parte medica
di ogni prestazione (Pt PM/Costo)
rispettivamente il costo di ogni esame
e analisi
✔ il valore del punto per la parte
medica (VPt PM)
✔ il numero di punti per la parte
tecnica di ogni prestazione (Pt PT )
✔ il valore del punto per la parte
tecnica (VPt PT)
✔ l’importo di ogni prestazione (in
Ticino si ottiene moltiplicando i punti della parte medica e tecnica per
fr. 0,95)
●
l’importo totale della fattura da pagare
(somma dell’importo di ogni prestazione).
Il tariffario (consultabile su www.tarmedsuisse.ch) conta più di 4600 posizioni e
comprende praticamente tutte le prestazioni mediche e paramediche fornite dagli
studi medici privati e nel settore ospedaliero ambulatoriale.
Dopo anni di discussioni e contrattazioni a ogni prestazione è stato attribuito un numero preciso di punti, definito in base al
tempo, al grado di difficoltà e all’infrastruttura necessaria. Il Tarmed scompone ogni
prestazione in due fattori: medico e tecnico.
Questa suddivisione avrebbe dovuto rivalutare la prestazione intellettuale del medico
in rapporto alle esigenze di infrastruttura (locali, attrezzature, macchinari particolari...) e
attenuare le considerevoli differenze di reddito fra i medici generalisti e gli specialisti (e
diritti dei pazienti
proprio per questo è stata fortemente osteggiata dalle categorie di specialisti con i maggiori incassi). Secondo un recente rapporto
del Controllo federale delle finanze questo
obiettivo non è tuttavia stato raggiunto: nei
prossimi anni c’è da prevedere una serrata
lotta fra i vari attori del mercato sanitario per
definire se e in che direzione il Tarmed andrà
modificato.
Un esempio di fattura
I pazienti ricevono le fatture mediche in
2 forme diverse: una dettagliata da spedire
alla cassa malati per l’eventuale rimborso e
una riassuntiva con allegata la polizza di versamento. L’esemplare destinato al paziente è
abbastanza chiaro e riassume gli importi fatturati secondo il Tarmed, le prestazioni di laboratorio, eventuali prestazioni non obbligatorie e il totale da pagare.
Il giustificativo dettagliato da inviare alla cassa malati appare invece a prima vista
come una tabella piena di numeri incomprensibili. L’unica cifra davvero chiara è l’importo totale da pagare.
Nel riquadrato riproduciamo una fattura e spieghiamo nel dettaglio cosa significano le varie cifre. Possiamo così capire che la
visita medica effettuata il 18.12 della durata
di 20 minuti è scomposta in 3 prestazioni: i
primi cinque minuti , 2 fasce successive di 5
minuti e gli ultimi 5 minuti. La visita è stata
effettuata da un medico generalista e il numero totale dei punti attribuiti a questa prestazione ammonta a 62,16 (9,57 per tre volte più 4,78 punti per la parte medica e 8,19
per 3 volte più 4,10 punti per la parte tecnica).
Per ottenere l’importo (quanto cioè il
paziente o la cassa malati deve pagare per
Medico e paziente: quali norme giuridiche?
Il rapporto fra medico e paziente è regolato dagli articoli 394 e seguenti del Codice
delle obbligazioni. Anche se non firma niente, chi va dal medico stipula un contratto
di mandato secondo il quale una parte (il paziente) espone in maniera corretta e veritiera i sintomi di cui soffre accettando di rispondere a eventuali richieste di informazione e l’altra (il medico) accetta l’incarico di effettuare una diagnosi dopo una visita accurata (accompagnata se necessario da esami e analisi), di comunicarla al paziente e di
proporgli le diverse cure possibili spiegando i rischi e i vantaggi di ognuna. Il contratto
di mandato non prevede l’obbligo per il medico di raggiungere un risultato, cioè di ottenere una completa e/o parziale guarigione del paziente. Questo è un punto molto
importante che è bene tener presente per non crearsi false aspettative.
Il medico può rifiutarsi di curare un paziente (non però in caso di urgenza) o di prestare una cura richiesta dal paziente. Dal canto suo il paziente può in ogni momento interrompere le cure e/o cambiare medico. In caso di interruzione del contratto tutte le
prestazioni ricevute vanno pagate. Per il pagamento delle fatture del medico vige il sistema del terzo garante: l’assicurato riceve le fatture e è responsabile del loro pagamento, chiede poi il rimborso alla cassa malati.
una determinata prestazione) bisogna moltiplicare la somma di questi punti per il valore del punto.
Il valore del punto: in Ticino è di
fr. 0.95
È importante sottolineare che il valore
del punto non è tuttavia uniforme ma varia
da cantone a cantone. In Ticino ammonta
attualmente a fr. 0.95 (è sarà così fino alla fine del 2011 visto che il Consiglio di Stato ha
dato ragione ai medici che si opponevano a
una riduzione di 2 centesimi) per cui la visita
di 20 minuti, senza nessun altra prestazione,
verrà fatturata fr. 59.05 (16.87 + 33.74 +
8.44). Nei Grigioni la stessa visita costa 51
franchi, 61,50 a Losanna e 56,50 a Basilea.
La stessa visita effettuata da un medico specialista è un pochino più cara in quanto il tariffario tiene conto delle qualifiche professionali che un medico deve avere per poter
fatturare una determinata prestazione a carico dell’assicurazione sociale (titolo di medico specialista, formazioni approfondite, attestati di formazione complementare).
Oltre alle varie prestazioni del medico
(sempre descritte brevemente in neretto sopra la serie di cifre) vengono poi fatturati
esami e analisi eseguiti dal medico o dal personale dello studio. In questo caso viene indicato direttamente il loro costo. La somma
di tutte le prestazioni fornite dà la fattura finale.
Consigli ACSI
●
Controllate ogni fattura prima del
pagamento (anche se verranno
rimborsate dalla cassa malati!).
●
Se la fattura non vi convince (in
particolare per quanto concerne
le prestazioni fatturate, il loro numero e la loro durata) chiedete
spiegazioni al medico.
●
Per contestare una nota di onorario potete rivolgervi per scritto
alla Commissione deontologica
dell’Ordine dei medici del cantone Ticino, via Cantonale, stabile
Qi, 6805 Mezzovico.
Questa commissione fornisce consulenza e formula proposte conciliative ma non ha competenza decisionale.
●
Se avete dubbi chiedete spiegazioni all’ACSI: consulenza telefonica
tutte le mattine dalle 10.30 alle
11.30
tel. 091 9229755, tasto 1
●
Visitate il sito www.tarmedsuisse.ch: potete consultare direttamente il tariffario, si tratta tuttavia di un’ impresa tutt’altro che
facile in quanto il sito è per gli addetti ai lavori e (purtroppo) non
contiene informazioni per i pazienti.
diritti dei pazienti
La Borsa della Spesa
Edizione 3.11
3
La fattura dell’ospedale
Guida alla lettura
Dopo aver analizzato le fatture dei dentisti e dei medici la BdS affronta
quelle degli ospedali. Poi sarà la volta delle cliniche private.
e prestazioni ospedaliere sono fatturate in modo diverso a dipendenza
che siano state fornite in ambulatorio
oppure durante una degenza. Nel
primo caso si applica il tariffario medico
Tarmed, come per le fatture emesse da qualsiasi studio medico (vedere Borsa della spesa
2. 2011), con la differenza che per gli ambulatori e i pronto soccorso dell’Ente
Ospedaliero Cantonale – EOC viene esposto
un valore del punto di franchi 0.75 invece
dello 0.95 fatturato dagli studi privati.
Le prestazioni che implicano una degenza sono invece fatturate sulla base delle
giornate di cura oppure con un forfait per caso. Dal primo gennaio 2012 in Svizzera tutte le prestazioni ospedaliere saranno fatturate tramite un forfait per caso, con un sistema
chiamato SwissDRG, una sorta di tariffario
L
per diagnosi medica (vedere riquadrato).
L’ambito della riabilitazione continuerà invece ancora per alcuni anni a essere fatturato
con il sistema della tariffa per giornata di cura.
“In Ticino gli ospedali che fanno capo
all’EOC, l’ospedale multisito che riunisce gli
Ospedali Regionali di Lugano (sede Civico e
Italiano), Bellinzona e Valli (sede Bellinzona,
Faido, Acquarossa e comprendente anche
l’Istituto Oncologico della Svizzera italiana),
Mendrisio, Locarno e la clinica di riabilitazione di Novaggio, applicano già dal 2008 un
sistema di fatturazione DRG per le prestazioni fornite durante una degenza (riabilitazione esclusa) simile a quello che sarà in vigore per tutti gli istituti a partire dal 2012” ci
spiega Dino Cauzza, capo area finanze e
controlling dell’EOC.
La fattura
Nella fattura dell’ospedale devono figurare i seguenti elementi:
● Il nome e recapito dell’ente che emette
la fattura
● Il nome e altri dati relativi al paziente
● La data e l’ora di inizio e fine della degenza (ammissione e dimissione)
● La classe di ricovero (comune, semi–privata, privata), i giorni di ricovero e la categoria medica (chirurgia, maternità…)
● Il codice APDRG (che permette di risalire
alla diagnosi)
● I punti attribuiti alla prestazione specificando il peso relativo di riferimento (CW
base) ed il peso relativo fatturato (CW fatturato) per evidenziare la presenza di
eventuali deduzioni o supplementi a seguito di una degenza più corta o più lunga
rispetto ai limiti standard di degenza medi
● La quantità
● Il valore del punto
● Moltiplicando il peso fatturato per il valore del punto si ottiene l’importo dovuto
Per ricoveri in camera semi–privata o
privata (parte in basso della fattura a lato)
verranno fatturati i relativi supplementi per
la parte alberghiera e per le prestazioni mediche. La fattura deve pure indicare il contributo versato dal cantone (pari alla tariffa
in camera comune).
Supplementi per degenza in classe privata
Ogni paziente degente dispone di una
cartella clinica in cui i medici e gli infermieri
indicano minuziosamente i trattamenti eseguiti. Sulla base della documentazione, attraverso un processo di codifica, a ogni paziente viene assegnato un codice di diagnosi
(DRG). I DRG (Diagnosis Related Groups)
permettono di classificare tutti i pazienti dimessi da un ospedale in gruppi omogenei a
dipendenza dell’impegno terapeutico di cui
hanno beneficiato (delle cure che hanno ricevuto).
“Dunque nei sistemi DRG a ogni diagnosi viene attribuito un peso relativo rispetto alle altre diagnosi. Ad esempio nel sistema adottato oggi dall’EOC che contiene circa 900 codici (APDRG, All patient DRG ripreso da quello in vigore nello stato di New
York) il taglio cesareo senza complicazioni
(codice APDRG 371) ha un peso relativo di
1.005, l’appendicectomia (APDRG 167) ha
un peso relativo di 0.549. Il peso relativo di
diritti dei pazienti
Tariffe 2011 EOC per pazienti ticinesi, alcuni esempi di costi (fr.)
Camera comune
Camera semi–privata
Camera privata
PARTO CESAREO
(APDRG 0371)
3’755.70
6’986.75
8’047.05
APPENDICECTOMIA
(APDRG 0167)
2’051.60
3’816.65
4’395.85
OPERAZIONE
AL GINOCCHIO
(APDRG 0918)
1’659.25
3’086.70
3’555.10
RIABILITAZIONE
21 giorni
4’326.–
7’392.–
8’568.–
Nota: le tariffe per la camera comune sono valide indipendentemente dalla cassa malati
a cui è affiliato il paziente. Per le tariffe di camera semi–privata e privata potrebbero esserci delle differenze fra una cassa malati e l’altra in quanto ogni assicuratore può negoziare tariffe diverse. Attualmente le differenze sono minime. Le cose potrebbero tuttavia
cambiare a partire dal 1° gennaio 2012 quando gli assicuratori potranno negoziare singolarmente con i fornitori di prestazioni non solo i supplementi per camera semi–privata
e privata (coperti dalle assicurazioni complementari) ma anche le tariffe in camera comune coperti dalla LAMal.
uno stesso DRG può aumentare o diminuire
se la durata della degenza supera oppure è
inferiore ai giorni di degenza standard dello
specifico
DRG”
precisa
Cauzza.
Sulla fattura viene distinto il peso relativo di riferimento (CW base) e il peso relativo
fatturato (CW fatturato) per evidenziare la
presenza di eventuali deduzioni o supplementi a seguito di una degenza più corta o
più lunga rispetto ai limiti di degenza medi.
Il costo della prestazione si ottiene moltiplicando il peso relativo fatturato (CW) per
il valore del punto. Il valore del punto per le
prestazioni a carico della LAMal (camera comune) per i pazienti ticinesi è attualmente di
3'737 franchi (3'700 nel 2010). Il valore del
punto cambia in caso di pazienti provenienti
da altri cantoni o dall’estero.
Le prestazioni di riabilitazione in degenza in ambito LAMal sono invece fatturate
con una tariffa di 206 franchi per giornata di
cura. L’importo totale indicato nelle fatture è
quanto le casse malati devono pagare all’ospedale ma non corrisponde al costo reale
delle cure: per le cure di base in camera comune il 56% dei costi viene in effetti assunto
dal Cantone.
Camera semiprivata e privata
Le prestazioni semiprivate e private sono fatturate a parte con dei supplementi. A
dipendenza degli accordi con i singoli assicuratori i supplementi possono essere calcolati
sulla base dei giorni di degenza, sulla base dei
codici DRG oppure con sistemi misti. I supplementi sono principalmente di due tipi:
uno riferito alla prestazione alberghiera e un
altro riferito all’onorario medico a seguito
della libera scelta del medico. Se viene applicato il sistema DRG, il valore del punto della
Che cos’è SwissDRG?
SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Group) è il nuovo sistema tariffario per la remunerazione dei trattamenti stazionari. A partire dal primo gennaio 2012, conformemente
a quanto previsto da una recente revisione della legge sull’assicurazione malattia
(LAMal), il sistema regolerà l’indennizzo di tutte le prestazioni ospedaliere (ospedali e cliniche private) mediante l’applicazione sul piano nazionale di importi forfettari per caso.
Ogni degenza ospedaliera sarà classificata secondo “raggruppamenti omogenei di diagnosi” (DRG) e indennizzata in modo forfettario. Il gruppo di diagnosi viene attribuito a
ogni paziente dopo la dimissione sulla base di criteri definiti, quali la diagnosi principale,
le diagnosi secondarie, il sesso, l’età, i trattamenti e il grado di gravità. Le diagnosi e i trattamenti sono codificati secondo classificazioni internazionali.Il nuovo sistema tariffario
permette paragoni su scala nazionale e dovrebbe quindi garantire una maggiore trasparenza, anche se tutt’altro che facile da capire per i non addetti ai lavori. SwissDRG verrà
costantemente aggiornato. Per contrastare l’incentivo di dimettere al domicilio i pazienti il più presto possibile anche se ciò non sarebbe indicato sotto il profilo medico, il sistema prevede di penalizzare l’ospedale qualora il paziente rientrasse in ospedale entro 18
giorni, sempre per lo stesso motivo. Indubbiamente un buon sistema per garantire al paziente cure adeguate.
prestazione alberghiera è di 1'449 franchi
per la camera semi–privata e di 1'900 franchi
per la camera singola; il valore del punto per
le prestazioni mediche è di 1’766 franchi per
la camera semi-privata e 2’370 franchi per la
camera singola. Analogamente a quanto avviene per le prestazioni di base, il costo totale dei supplementi si ottiene moltiplicando i
rispettivi valori del punto per peso relativo
fatturato (CW). Sulla fattura dei supplementi semiprivati e privati deve essere evidenziata la quota parte a carico del Cantone riferita
alla copertura base.
È in effetti importante precisare che anche per i pazienti semi–privati e privati il
Cantone paga il contributo del 50% dei costi
previsti per i pazienti in camera comune.
L’appendicectomia oggetto della fattura a lato viene ad esempio fatturata fr.
2'051,60 a carico della cassa malati obbligatoria (più una cifra identica a carico del
Cantone) e fr. 2'344,25 all’assicurazione per
la camera privata (1’043,10 franchi per i costi alberghieri e 1’301.15 per le prestazioni
mediche).
Chi paga le fatture?
L’ospedale invia le fatture direttamente
alla cassa malati (sistema del terzo pagante)
che è tenuta a pagarle entro 30 giorni. Il paziente riceve dall’ente ospedaliero copia della fattura per informazione con la dicitura
“questa fattura non è da pagare” e dalla cassa malati la richiesta di pagamento per eventuali franchigie e partecipazioni (ricordiamo
che dal 1º gennaio 2011 tutti gli adulti devono pagare 15 fr. al giorno quale contributo
per i costi di vitto e alloggio).
Se un paziente assicurato in camera comune decidesse di farsi ricoverare in camera
semi–privata o privata sarà naturalmente tenuto a pagare di tasca propria la differenza
non coperta rispetto alla tariffa prevista dall’assicurazione obbligatoria (LAMal).
Per saperne di più
●
Le tariffe in vigore, la convenzione
con gli assicuratori e il modello della
fattura sono stati pubblicati sul foglio
ufficiale (nr. 15/2010) consultabile
sul sito del cantone www.ti.ch.
●
La lista dei codici DRG attualmente
applicati dall’Ente ospedaliero è consultabile sul sito www.eoc.ch nell’area dedicata ai pazienti e ai visitatori, sezione coperture assicurative e
costi.
●
La lista de codici SwissDRG validi a partire dal 1º gennaio 2012 è consultabile
su www.swissdrg.org.
diritti dei pazienti
La Borsa della Spesa
Edizione 4.11
4
La fattura della clinica privata
Guida alla lettura
Dopo aver analizzato le fatture dei dentisti, dei medici e degli ospedali la BdS conclude questa serie di articoli con
le cliniche private.
e prestazioni delle cliniche private
sono fatturate in modo diverso a
dipendenza che siano state fornite
in ambulatorio oppure durante
una degenza. Nel primo caso si applica il
tariffario medico Tarmed come per le fatture emesse da qualsiasi studio medico (vedere BdS 2.2011), con la differenza che per
le cure ambulatoriali delle cliniche private
viene esposto un valore del punto di franchi 0,80 invece dello 0,95 fatturato dagli
studi privati (e dello 0,75 dell’Ente ospedaliero cantonale).
Le prestazioni che necessitano di una
degenza sono invece attualmente fatturate in modi diversi a dipendenza delle cliniche e dei reparti. In linea di massima le degenze nei reparti di medicina interna vengono fatturate con il sistema delle giornate
di cura e quelle nei reparti di chirurgia con
un sistema di forfait per intervento a cui
viene aggiunto un importo per giornata di
cura.
A partire dal 1° gennaio 2012 ci saranno tuttavia grandi cambiamenti. Da quella
data in Svizzera tutte le prestazioni ospedaliere (e dunque anche quelle offerte dalle cliniche private) rimborsate dall’assicurazione obbligatoria LAMal dovranno essere fatturate in base al nuovo sistema tariffario SwissDRG (Swiss Diagnosis Related
Group).
Unica eccezione le prestazioni di riabilitazione e di psichiatria che continueranno
a essere fatturate con il sistema delle giornate di cura, in attesa che sia disponibile un
nuovo sistema legato maggiormente alle
prestazioni erogate.
Come ampiamente spiegato sulla BdS
3.06 con il nuovo sistema tariffario ogni
degenza sarà classificata secondo “raggruppamenti omogenei di diagnosi e procedure” ( DRG) e indennizzata in modo
forfettario.
Il gruppo di diagnosi viene attribuito a
ogni paziente dopo la dimissione sulla base
L
di criteri definiti, quali la diagnosi principale, i trattamenti, le complicanze, le diagnosi secondarie, il sesso, l’età e altri parametri
con influenza minore. In pratica a ogni degenza verrà attribuito tramite lo SwissDRG
un punteggio che, moltiplicato per il valore
del punto, darà il costo della prestazione.
Il valore del punto delle varie prestazioni potrà variare da istituto a istituto, ma
anche a dipendenza dell’assicurazione alla
quale è affiliato il paziente. “E questo a dispetto di uno degli obiettivi principali della
riforma voluta a livello federale” dichiara
Christian Camponovo, direttore della
Clinica Luganese. Gli assicuratori potranno
in effetti negoziare singolarmente con i
fornitori di prestazioni le tariffe applicate
non solo ai ricoveri in camera privata e semi-privata ma anche ai ricoveri in camera
comune. Nella stessa clinica (o ospedale) il
parto di un’assicurata Helsana potrà ad
esempio costare meno di un parto di un’assicurata Visana in quanto la forza contrattuale di Helsana potrebbe permetterle di
spuntare tariffe più basse.
“Per le cliniche la fatturazione per le
degenze in camera privata e semi-privata
rischia di complicarsi rispetto alla situazione attuale” prosegue Camponovo. “Ci sarà invece maggiore chiarezza per gli assicurati, che riceveranno fatture ben distinte
per le prestazioni a carico della LAMal (camera comune) e per quelle a carico delle
assicurazioni complementari (camera privata o semi-privata). Ciò sarà apprezzato
soprattutto da chi è affiliato in due casse
malati diverse”.
Chi paga le fatture?
Per i pazienti con copertura assicurativa di base le cliniche private inviano le fatture direttamente alla cassa malati (sistema
del terzo pagante) che manda poi al paziente la richiesta di pagamento per eventuali franchigie e partecipazioni (ricordiamo
che dal 1° gennaio di quest’anno tutti gli
adulti devono pagare 15 franchi al giorno
quale contributo per i costi di vitto e alloggio). Il paziente dovrebbe ricevere copia
della fattura ma non tutte le cliniche la spediscono direttamente per economizzare sui
costi amministrativi, è comunque sempre
possibile richiederla.
I pazienti con una copertura assicurativa privata o semi privata riceveranno direttamente la fattura dalla clinica e dovranno
inoltrarla all’assicurazione malattia per il
rimborso.
Importante sottolineare che se un paziente assicurato in camera comune decidesse di farsi ricoverare in camera semi-privata o privata sarà naturalmente tenuto a
pagare di tasca propria la differenza non coperta rispetto alla tariffa prevista dall’assicurazione obbligatoria. In questo caso si
consiglia al paziente di richiedere un preventivo di spesa, così da poter stimare il costo finale del ricovero e non trovarsi confrontato con spiacevoli sorprese.