IMPLEMENTAZIONE delle
SCALA ALGOMETRICA DAN
Daniele Merazzi
U.O.C. Pediatria – Patologia Neonatale – Neonatologia
ASL 9 P.Ospedaliero Misericordia – Grosseto
con
Valutazione del dolore nel neonato:
Letteratura Scientifica (MeSH Term)
• Pain Measurement and Infant (1-23 m)
696 articoli
• Pain Measurement and Infant, Newborn (0-1 m)
410 articoli
• Pain Measurement and Infant, Premature
65 articoli
Milano, Ottobre 2003
Valutazione del dolore nel neonato:
Letteratura Scientifica (MeSH Term)
• Pain Measurement and Infant (1-23 m)
696 articoli
1599 articoli
• Pain Measurement and Infant, Newborn (0-1 m)
410 articoli
952 articoli
• Pain Measurement and Infant, Premature
65 articoli
198 articoli
Roma, Ottobre 2012
Dolore: scale di valutazione (1)
NIPS: Neonatal Infant Pain Scale
DAN: Douleur Aigue du Nouveau-né
CHEOPS: Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale
CRIES: Cry, Require O2, Increase vital signs, Expression,
Sleepless
BPS: Behavioral pain Scale
RIPS: Riley Infant Pain Scale
PEPPS: Pre-Verbal Early Verbal Pediatric Pain Scale
PIPP: Premature Infant Pain Profile
DEGR: Douleur Enfant Gustave-Roussy
OPS: Objective Pain Scale
NFCS: Neonatal Facial Coding System
CHIPPS: Children’s and Infant’s Postoperative Pain Scale
EDIN: Echelle Douleur Inconfort Nouveau-né
Wong-Baker Faces Scale
COMFORT
Dolore: scale di valutazione (2)
POCIS: Pain Observational Scale for Young Children
MOPS: Modified Objective Pain Score
TPPPS: Toddler-Preschooler Postoperative pain Scale
FLACC: Behavioral Scale for Postoperative Pain Young C.
POPS: Postoperative Pain Score for Infants
MBPS: Modified Behavioral Pain Scale in Infants
OUCHER:
FACES:
VAS: Vertical Analogue Scale
CAS: Coloured Analogue Scale
Poker Chip Tool:
Colour Scales:
APPT: Adolescent Pediatric Pain Tool
MAX:
PAT: Hodgkinson Aust J Adv Nursing 1994
SUN:
PIPA:
Analgosedation in neonates: do we still need
additional tools after 30 years of clinical
research?
Liesbeth Thewissen, Karel Allegaert
Arch Disease Child Education & Practice Online First, published on February 28, 2011
VALUTARE IL DOLORE:
scala ottimale
Caratteristiche scientifiche
• Validità
• Affidabilità
• Riproducibilità
• Sensibilità e specificità
• Praticità d’impiego
• Semplicità mnemonica
(2)
VALUTARE IL DOLORE:
scala ottimale
Caratteristiche in relazione alla finalità
• Classi di popolazioni differenti (Età; E. Gest.)
• Dolore Acuto
• Dolore Protratto
• Stato di sedazione
• Soggetti in automonia respiratoria o intubati
• Scopi di ricerca
• Quantizzare l’impatto di un nuovo intervento
(3)
Analgosedation in neonates: do we still need
additional tools after 30 years of clinical
research?
Liesbeth Thewissen, Karel Allegaert
Education & Practice Online First, published on February 28, 2011
Validation of a neonatal pain scale adapted to
the new practices in caring for preterm newborns
Christophe Milesi, Gilles Cambonie, Aurelien Jacquot, Eric Barbotte, Renaud Mesnage, Florence
Masson, Odile Pidoux, Felicie Ferragu, Pierre Thevenot, Jean-Bernard Mariette, Jean-Charles Picaud
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F263–F266.
[APN: evaluation behavioral scale of acute pain in newborn infants].
Carbajal R, Paupe A, Hoenn E, Lenclen R, Olivier-Martin M.
Source
Service de pédiatrie et de médecine néonatale, hôpital de Poissy, France.
Abstract
AIM:
This study was designed to validate a behavioral acute pain rating scale for term and preterm neonates (APN).
METHODS:
From January through June 1996, neonates requiring a heel lance or a venous puncture for blood sampling at the
intensive care unit and the nursery of Poissy Hospital were recruited into the study. After a pilot study, a pain rating
scale was developed. The scale score pain ranged from 0 to 10 and it evaluated three items: facial expression, limb
movements, and vocal expression with ratings per item ranging from 0 to 4, 0 to 3 and 0 to 3, respectively. Two
observers evaluated independently each infant during a painful procedure (puncture for a blood sample) and during a
dummy procedure (rubbing the thigh softly).
RESULTS:
Forty-two neonates born between 25 and 41 weeks gestational age were included in the study. Medians (quartiles) of
gestational age, birth weight, and corrected postmenstrual age at time of investigation were 34 (29-39) weeks, 1,850
(1,055-3,093) g, and 35.5 (31-39) weeks, respectively. Ten infants were intubated. The scale showed to be sensitive
because all possible scores were obtained; during painful procedures scores ranged from 1 to 10, with 95% of scores >
or = 3 while during dummy procedures they ranged from 0 to 5, with 88% of scores < or = 2. The medians (95%
confidence interval) of scores were for painful procedures 5 (5 to 7) and for dummy procedures 1 (0 to 1). This
indicates a good specificity of the scale. High intercorrelation of items (internal consistency) was confirmed by a
Cronbach's coefficient alpha of 0.88. Inter-rater agreement was high since the Krippendorff R test was 91.2.
CONCLUSION:
This behavioral acute pain rating scale for newborns demonstrated a good specificity and sensitivity, internal
consistency and inter-rater reliability. This scale could be used to test the analgesic effects of different therapies during
painful procedures.
DAN
Douleur Aigue du Nouveau-né
Carbajal et al. 1997
• 3 indicatori comportamentali
Espressione facciale e vocale; movimento arti
ai quali si da un punteggio che va da 0 a 3 (4 mimica)
• Periodo di osservazione dopo stimolo doloroso 30”
Il punteggio di massimo dolore è 10
Scala unidimensionale che valuta il dolore acuto
DAN
Douleur Aigue du Nouveau-né
Punteggio
0
1
2
3
4
ESPRESSIONE
FACCIALE
(strizzare occhi,
aggrottare fronte,
corrugare piega
nasolabiale)
calma
piagnucolio,
lieve apertura
e chiusura
occhi
lieve
intermittente,
con ritorno alla
calma
moderato
molto evidente,
continuo
MOVIMENTO
DEGLI ARTI
(pedalare,apertura
dita, estensione
elevazione gambe,
agitare arti,
reazione fuga
riposo o
lievi
movimenti
lieve
intermittente,
con ritorno alla
calma
(<1/3 periodo
osservazione)
(<10 sec)
nessuna
reazione
breve lamento
ESPRESSIONE
VOCALE
(<1/3 periodo
osservazione)
(<10 sec)
moderato
(1/3 – 2/3
periodo
osservazione)
(10-20 sec)
Pianto
intermittente
(1/3 – 2/3
periodo
osservazione)
moderato
(10-20 sec)
molto evidente,
continuo
(>2/3 periodo
osservazione )
(>20 sec)
Pianto di lunga
durata, urlo
continuo
(>2/3 periodo
osservazione)
(>20 sec)
Espressioni del volto:
sensibili e specifiche per il dolore
Aggrottamento
sopracciglia
Strizzamento
occhi
Approfondimento
solco naso-labiale
Bocca aperta
Sopracciglia aggrottate
Occhi serrati
Stiramento verticale o
orizzontale della bocca
Approfondimento
solco naso-labiale
DAN: une echelle comportamentale d’evalutation de la Douleur Aigue du
Nouveau-né
APN: evaluation behavioral scale of acute pain in newborn infants
Arch Pediatr. 1997 Jul;4(7):623-8.
Carbajal R, Paupe A, Hoenn E, Lenclen R, Olivier-Martin M.
EG 29-39 (34)
EPM 31-39 (35.5)
•Il punteggio per procedure dolorose
5 (5-7) 95% ≥ 3
•Il punteggio per procedure non dolorose
1 (0-1) 88% ≤ 2
Internal consistency: indica la concordanza tra
gli indicatori nel misurare lo stesso parametro
Buona: coefficiente
Cronbach’s alfa 0.88
(buono se > 0.8)
Inter-rater reliability: indica l’affidabilità tra gli
osservatori e quindi la riproducibilità
Molto buona:
Krippendorff R test 91.2
(K=0,91)
(K> 0.75 eccellente concordanza)
DAN score during venepuncture in 150 newborns
Carbajal et al, BMJ, 1999
TERM NEWBORNS
11
•
DAN SCORE
9
7
•
•
•
1- 99% CI
•
Mean
•
5
•
2
0
N
W
iSS
G
Groups
G +S
SS
5- 95% CI
Analgesic effect of breast feeding in term
neonates: randomised controlled trial
Carbajal et al, BMJ. 2003 January 4; 326(7379): 13.
DAN score during venepuncture in 179 newborns
Median values, interquartile ranges, and individual values
IMPIEGO DELLE SCALE
PER LA VALUTAZIONE DEL DOLORE NEL NEONATO:
CORSO DI FORMAZIONE TEORICO-PRATICO
14:30 Il dolore nel neonato: le attuali conoscenze
15:10 Linee guida per la prevenzione ed il trattamento del dolore nel
neonato
15:40 Scale di valutazione del dolore e loro applicazione
16:00 Pausa Caffè
16:15 Esercitazioni pratiche sull’applicazione delle scale
algometriche: DAN
16:45 Esercitazioni pratiche sull’applicazione delle scale
algometriche: PIPP
17:30 Implementazione delle “Potentially Better Pratcices” per il
controllo del dolore
17:50 Test di apprendimento
Periodo di Rilevazione : 2007-2011
Strutture:
5 Neonatologie
4 TIN
Operatori :
245
•Medici
•Infermieri
•Vigilatrici d’infanzia
•Puericultrici
DAN
Douleur Aigue du Nouveau-né
Punteggio
0
1
2
3
4
ESPRESSIONE
FACCIALE
(strizzare occhi,
aggrottare fronte,
corrugare piega
nasolabiale)
calma
piagnucolio,
lieve apertura
e chiusura
occhi
lieve
intermittente,
con ritorno alla
calma
moderato
molto evidente,
continuo
MOVIMENTO
DEGLI ARTI
(pedalare,apertura
dita, estensione
elevazione gambe,
agitare arti,
reazione fuga
riposo o
lievi
movimenti
lieve
intermittente,
con ritorno alla
calma
(<1/3 periodo
osservazione)
(<10 sec)
nessuna
reazione
breve lamento
ESPRESSIONE
VOCALE
(<1/3 periodo
osservazione)
(<10 sec)
moderato
(1/3 – 2/3
periodo
osservazione)
(10-20 sec)
Pianto
intermittente
(1/3 – 2/3
periodo
osservazione)
moderato
(10-20 sec)
molto evidente,
continuo
(>2/3 periodo
osservazione )
(>20 sec)
Pianto di lunga
durata, urlo
continuo
(>2/3 periodo
osservazione)
(>20 sec)
PROVA PRATICA : APPLICAZIONE SCALA DAN
ESEMPI
TEMPI
1
1:36
2
2:22
Aggrottam. sopracciglia
Strizzam. occhi
Approfond. solco naso-labiale
0 1 2 3 4
Aggrottam. sopracciglia
Strizzam. occhi
Approfond. solco naso-labiale
CASO
0 1 2 3 4
1
3:15
2
3:59
3
4:52
4
5:39
5
6:32
6
7:18
7
8:04
Movimento
Arti
0 1 2 3
Espressione Vocale
0 1 2 3
Movimento
Arti
0 1 2 3
Espressione Vocale
0 1 2 3
Punteggio
Finale DAN
0 10
Punteggio
Finale DAN
0
10
PROVA PRATICA : APPLICAZIONE SCALA DAN
ESEMPI TEMPI
Aggrottam. sopracciglia
Strizzam. occhi
Approfond. solco naso-labiale
0 1 2 3 4
Movimento
Arti
0 1 2 3
Espressione Vocale
0 1 2 3
Punteggio
Finale DAN
0 10
1
1:36
2
0
1-2
3-4
2
2:22
4
3
3
10
Aggrottam. sopracciglia
Strizzam. occhi
Approfond. solco naso-labiale
Movimento
Arti
0 1 2 3
Espressione Vocale
0 1 2 3
CASO
0 1 2 3 4
1
3:15
2
3:59
3
4:52
4
5:39
5
6:32
6
7:18
7
8:04
Punteggio
Finale DAN
0
10
RISULTATI 1
FILMATO
E1
E2
DAN SCORE
3-4
10
N RILEVAZIONI
156
158
MODA
5
10
MEDIA
5,3
9,5
RISULTATI 2
FILMATO
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
DAN SCORE
0-1
1
2-3
9
9
3-4
2
N
RILEVAZIONI
246
246
245
245
245
245
245
MODA
0
2
4
9
10
3
2
MEDIA
0,1
2,0
3,7
8,5
9,7
3,0
1,8
RISULTATI 2
10
Gds
9
DAN
8
7
6
5
4
3
2
1
0
E1
E2
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
Screening metabolici
data:
DAN score:
Applicazione procedura
S N
Data di dimissione
Diagnosi alla dimissione
N°
Lista dei problemi
Gruppo sanguigno neonato:
Inizio
Rh
Risoluzione
Screening metabolici
Screening metabolici
Test di Coombs diretto:
data:
data :
Anticorpi materni:
DANDAN
score:
score:
Analgesia con Saccarosio S N
DATA
ORA DI NASCITA
GIORNO DI VITA
1
2
3
PESO
CALO PONDERALE (%)
Sigla
Med.
T
E
R
A
P
I
A
Konakion 1 mg
i.m.
Sigla e ora
DAN SCORE
Naflox gocce oft.
FOTOTERAPIA
Sigla
Med.
ora
Bilirubina capil
(mg/dl)
Bilirubina
transcutanea
(mg/dl)
CRP (mg/l)
ora
E
S
A
M
I
Glicemia (mg/dl)
Calcemia
Htc periferico %
Emogas
Test Screening
(Guthrie)
Esami Richiesti
(vistare quando
eseguiti)
4
5
6
CONCLUSIONI
1. La scala DAN si è rilevata di facile
apprendimento
2. Elevata riproducibilità anche al primo approccio
3. Strumento ideale per aumentare la sensibilità
degli operatori nei confronti del dolore
neonatale
4. Possibilità di applicazione in 2 importanti
momenti procedurali
5. Sistematica registrazione volta alla “best
practice” verso Ospedale senza Dolore