Ipoacusia:
solo la protesi acustica?
Dott. Giacomo Garaventa
Responsabile S.S. Diagnosi e chirurgia dell’ Orecchio
Dott.ssa Lucia Semino
Servizio di Audiovestibologia
U.O. ORL Direttore : Dott.Antonio Fibbi
Dipartimento di Microchirurgia
Ospedale San Paolo Savona
La perdita della vista
allontana le persone dalle cose
La perdita dell’ udito
allontana le persone dalle persone
E’ possibile oggi trattare in modo efficace
la maggior parte delle ipoacusie
Otologia savona
L’ orecchio medio e interno
SISTEMA DI TRASMISSIONE
SISTEMA DI PERCEZIONE
L’ esame audiometrico
Ipoacusia
trasmissiva
Udito
normale
Ipoacusia
percettiva
CONDIZIONI NORMALI
STENOSI DEL CONDOTTO POST
OTITICA
Condotto a fondo chiuso
OTITE MUCOSA ( OMEC)
Versamento / assenza di aria nella cassa
OTITE SCLEROADESIVA
Pressione negativa
irrigidimento del STO
TIMPANOSCLEROSI
Irrigidimento del STO
PERFORAZIONE TIMPANICA
otite cronica
Cavità unica
OTOSCLEROSI
e patologia ossiculare
Timpanogramma As
COLESTEATOMA
Cavità unica
COLESTEATOMA CONGENITO
Irrigidimento del STO
IPOACUSIA PERCETTIVA
PRESBIACUSIA
OTOTOSSICI
TRAUMA ACUSTICO
TRAUMA CRANICO
M. DI MENIERE
COCLEOPATIE GENETICHE
VASCULOPATIE E DISMETABOLISMI
?
PATOLOGIA DEL NERVO ACUSTICO
MALATTIE AUTOIMMUNI
Possibilità terapeutiche
dell’ipoacusia
Trattamento medico
Non esiste terapia medica per l’ipoacusia stabilizzata
Sono influenzate del trattamento
medico: ipoacusia improvvisa,
M. di Meniere, ipoacusie autoimmuni
Ipoacusia improvvisa:
quando è un’urgenza?
NO
: Ipoacusia improvvisa di tipo trasmissivo
SI
: Ipoacusia improvvisa di tipo percettivo:
Tappo di cerume
Versamento sieromucoso
Discontinuità ossiculare
Perforazione traumatica
Ischemia acuta della coclea
Emorragia endococleare
Neuropatia cocleare
Fistola perilinfatica
Idrope acuta
Trauma cranico
Come distinguere?
Anamnesi:
„
„
„
„
„
„
„
doccia, cotton fiock: cerume
raffreddore
: salpingite, versamento OM
trauma auricolare : perforazione, disarticolazione
sforzo
: fistola
con vertigine, fullness e acufene : idrope, cocleopatia
durante influenza / herpes
: neurite acuta
senza causa apparente: ipoacusia improvvisa idiopatica
Esame obiettivo:
„
CUE e MT: normali?
Valutazione funzionale:
„ Audiometria + impedenzometria
„ Diapason : lateralizzazione del Weber
„ Autofonia: lateralizzazione della voce
Gestione MMG
† Se diagnosi certa di I.I. trasmissiva :
Terapia, valutazione ORl non urgente
† Se è esclusa l’ I.I. trasmissiva o
dubbio di I.I. percettiva:
Valutazione ORL urgente
† Nell’ impossibilità di valutazione ORL
urgente:
prednisone 1 mg/kg/die, riposo, idratazione,
controllo PA, evitare esposizione a rumore
Gestione ORL
†
†
†
†
†
Anamnesi
Obiettivita’
Esami funzionali
Imaging
“Shot gun therapy”:
steroidi EV, osmotici, vasoattivi,
steroidi per iniezione transtimpanica,
OTI
Trattamento medico
Non esiste terapia medica per l’ipoacusia stabilizzata
Prevenzione:vaccini(MRP), rumore,
ototossici,infezioni rinofaringee
†
†
†
†
Correzione vasculopatie e dismetabolismi
Astensione dal fumo
Dieta iposalina e idropinica
Screening genetico per CNX e sindromi
La protesi acustica
Amplificatore selettivo
per le varie frequenze
microfono
elaboratore
digitale
altoparlante
La protesi acustica
† Via ossea
ITE
† Via Aerea
BTE
ITC
Protesi acustica: indicata sia per le
ipoacusie trasmissive che percettive ?
In teoria si, ma le ipoacusie trasmissive :
† Sono determinate da malattie infiammatorie che
devono essere curate chirurgicamente
† Possono essere operate a fini funzionali
† La protesi per via ossea ha limitazioni funzionali
† L’ otorrea impedisce l’ utilizzazione della protesi
per via aerea
† La protesi acustica nel condotto facilita l’ otorrea
e la flogosi
† Quindi: si protesizzano prevalentemente le
ipoacusie percettive
La protesi acustica
Quando e’ indicata ?
† Quando il paziente avverte un disagio
sociale : l’ indicazione è quindi
abbastanza soggettiva
„ Impairment
„ Disability
„ Handicap
Stereofonia
Sommazione binaurale
Discriminazione nel rumore
x xx
x x
x
x
La protesi acustica
La protesi acustica
Normalizzazione dell’ input periferico:
Ipoacusia trasmissiva
1. Recettori cocleari indenni
2. Assenza di distorsioni o alterazioni
funzionali delle vie uditive ascendenti
3. Tonotopia centrale indenne
La protesi acustica
> > > > >>
>
sussulti
sussulti
sussulti
La protesi acustica
Normalizzazione dell’ input periferico:
Ipoacusia percettiva
1. Recettori cocleari danneggiati
2. Presenza di distorsioni e alterazioni
funzionali delle vie uditive ascendenti
3. Alterazione della tonopia corticale
La protesi acustica
>
>
>
>
>>
sussulti
suss
ssul
ti ti
su
ul
† Tonotopia delle vie acustiche:
Ogni porzione delle vie acustiche trasmette
in modo specifico una singola frequenza
† Inibizione laterale:
un gruppo neuronale eccitato tende ad
inibire l’ attivita’ dei neuroni vicini non
eccitati
-
+
-
Neuroplasticità
Area cocleare
danneggiata
Corrispondente
area corticale
deprivata
Comparsa di sostanze neurotrofiche e modificazione dell’ attività
neurotrasmettitoriale ( calbindina,parvalbumina,
GAP-43, NGF, GABA , Gly, ACH, recettori N-MetilD-Aspartato)
Neuroplasticità
Area cocleare
restimolata
Corrispondente
area corticale
riattivata
Incremento e ripristino delle connessioni neurotrasmettitoriali
fisiologiche ( ACH, Gly, GABA, recettori NMDA)
La protesi acustica: sintesi
† Consigliabile non appena il paziente avverte disagio
sociale
† Va applicata dopo valutazione specialistica
† Possibile applicazione per via aerea o ossea
† Consigliata sempre l’ applicazione binaurale
† Indicato teoricamente sia nelle IT che nelle IP,
in pratica è utilizzata prevalentemente nelle IP
† Necessita di un periodo di riabilitazione
† L’ efficacia della protesizzazione dipende dal
tipo e grado di ipoacusia e dalla neuroplasticità
centrale
La chirurgia funzionale
dell’ orecchio medio
Otologia savona
† Si occupa delle malattie del sistema
di trasmissione del suono e della
conseguente ipoacusia trasmissiva
† Tratta la patologia flogistica acuta e
cronica , malformativa, traumatica e
neoplastica della rocca
petrosa
La chirurgia funzionale
dell’ orecchio medio
Otologia savona
Indicazioni alla chirurgia
Patologia malformativa, traumatica,
flogistica , neoplastica :
„
„
„
„
„
padiglione e del condotto: canalplastica
CP
membrana timpanica
: miringoplastica MPL
catena ossiculare
: ossiculoplastica OPL
cassa timpanica in toto : timpanoplastica TPL
staffa
: stapedioplastica STPL
Otologia Savona
† Valutazione presso l’ Ambulatorio di Otochirurgia
† Condivisione della diagnosi e della proposta
terapeutica con il MMG o il pediatra di riferimento
† Esami preoperatori e la visita anestesiologica in
regime di prericovero
† Ospedalizzazione la mattina dell’ intervento
Ambulatorio di otologia
019 8404327
Senza prenotazione CUPA
Info:
[email protected]
Otologia Savona
Procedure standardizzate
La chirurgia funzionale
dell’ orecchio medio : anestesia
Otologia Savona
† Anestesia locale con sedazione
monitorizzata
40 %
† Anestesia generale
60 %
Anestesia Locale
9 Miglior compliance del paziente
9 Estensione del range di operabilità
9 Risparmio
Accessi
ENDOMEATALE
TVT STPL MPL
Otologia Savona
Accessi
ENDOAURALE
MPL, CP
OPL, TPL
Otologia Savona
RETROAURICOLARE
MPL, TPL , CP
Sutura sottocutanea
Otologia Savona
Sutura sottocutanea: non è necessaria la rimozione dei punti
ferita preauricolare
I° giornata
Otologia Savona
X° giornata
La chirurgia funzionale dell’ orecchio
medio: materiale di innesto
Pericondrio del trago
Fascia temporale
Cartilagine del trago
Cicatrice
pretemporale
Materiali per ossiculoplastica
Otologia Savona
OTITE MEDIA ESSUDATIVA
OMA
3 mesi
OME SOM
72 / 90%
OMEC MOM
GLUE EAR
1%
OMSA
TSC
Tubicino di aereazione
trans –timpanico
Armstrong 1954
Essudato dell’ orecchio medio in
caso di SOM e MOM
SOM
MOM
PERFORAZIONE TIMPANICA
subtotale
Perforazione subtotale della MT
Ipoacusia trasmissiva
Saltuaria otorrea
MIRINGOPLASTICA
PERFORAZIONE TIMPANICA
centrale
Perforazione centrale della MT
Ipoacusia trasmissiva
Frequente otorrea
MIRINGOPLASTICA
RETRAZIONE POSTERIORE DELLA MT
Lisi dell’ incudine
Otite scleroadesiva posteriore
Ipoacusia trasmissiva
OSSICULOPLASTICA
TIMPANOPLASTICA
IPOACUSIA TRASMISSIVA DESTRA
otosclerosi
MT normale
Ipoacusia trasmissiva
Timpanogrammma A
Assenza di riflessi stapediali
familiarità
STAPEDIOPLASTICA
La chirurgia funzionale
dell’ orecchio medio
Otologia Savona
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Totale853
MPL 275
TPL
369
STPL 209
853
275
369
209
Gennaio 2001- Maggio 2009
Il paziente operato rimane a riposo nel pomeriggio:
†
†
†
†
†
†
†
A letto, decubito supino con testa sollevata di 30° o laterale
sull’ orecchio sano.
Può bere dopo 3-4 ore
Può alzarsi e andare in bagno accompagnato
Non deve fare movimenti bruschi o sforzi
( può spostare la protesi o l’impianto di tessuto)
Deve starnutire o tossire a bocca aperta, non eseguire il Valsalva e
soffiarsi il naso da una narice per volta
Alla sera può mangiare
Generalmente dolore minimo o assente
CONTROLLO ASSIDUO PER INDIVIDUARE
SEGNI E SINTOMI SOSPETTI PER COMPLICANZE
Il paziente viene dimesso
MEDICAZIONE
† Terapia medica domiciliare
† Si consegna uno stampato con :
- istruzioni di comportamento,
- istruzioni per le medicazioni a domicilio
- indicazione dei sintomi prevedibili e
non…preoccupanti e di quelli importanti per cui
rivolgersi al Reparto ORL
† Calendario degli appuntamento per i controlli
ambulatoriali
MMG e chirurgia dell’ orecchio
Otologia Savona
† Il Paziente operato può avere sintomi:
Non preoccupanti
Preoccupanti
Medicazione sporca di sangue
Presenza di sangue vivo o pus
Modesto dolore periauricolare
Dolore pulsante resistente
Sensazione di rimbombo della Improvvisa scomparsa del
voce
rimbombo auricolare
Rumore alla masticazione
Paresi del VII nc
Vertigine con nistagmo
Segni neurologici
Chirurgia protesica
Impianto chirurgico di particolari
stimolatori acustici nei casi in cui
la protesizzazione tradizionale non
è piu’ efficace
† Ch.Protesica per ipoacusia trasmissiva
† Ch.Protesica per ipoacusia percettiva
† Impianto cocleare per ipoacusia grave
e profonda
Chirurgia protesica
† ChProtesica per ipoacusia trasmissiva
„ BAHA:vibratore osseo impiantato
con una vite di titanio nell’ osso
temporale
† Più efficace del vibratore ad occhiale
† Impiantabile anche in AL
† Il condotto uditivo è libero
BAHA
† Indicazioni
„ Ipoacusia trasmissiva infantile bilaterale
da malformazioni
„ Ipoacusia trasmissiva dell’ adulto non
operabile
„ Esiti trasmissivi di resezione di neoplasie
del temporale con occlusione del CUE
„ Patologia cutanea cronica del meato
Chirurgia protesica
† ChProtesica per ipoacusia percettiva
„ Vibrant Sound Bridge: magnete
posizionato sull’ incudine che amplifica
i movimenti trasmessi alla staffa.
„ Viene impiantato sotto cute e nella
mastoide e ha un ricevitore esterno
„ Il condotto uditivo è libero
Vibrant Sound Bridge
† Indicazioni:
„ Ipoacusia percettiva già protesizzata
con insoddisfacente risultato
„ Intolleranza all’ occlusione del meato
„ Patologia cutanea cronica del meato
„ Recenti applicazioni sulla finestra
rotonda per forme trasmissive
Chirurgia protesica
† Impianto cocleare
„ Non si può considerare una protesi
ma un vero orecchio bionico
„ Elettrodo inserito nella coclea che stimola
direttamente le terminazioni del nervo
acustico indipendentemente dalla
funzionalita’ dei recettori cocleari
„ Presenta una parte impiantata ed un
processore esterno retroauricolare
Impianto cocleare
† Indicazioni:
„ Sordità infantili gravi- profonde
preverbali
„ Sordità post-verbali gravi- profonde del
bambino o dell’ adulto
„ Ipoacusie percettive bilaterali graviprofonde non trattabili diversamente
Trattamento delle ipoacusie
Otologia Savona
Cosa dovete ricordare:
1. Esistono sordità con caratteristiche
differenti
2. E’ possibile trattarle in quasi tutti i casi
3. Vanno sempre trattate le sordità che:
a)compromettono l’ acquisizione del
linguaggio
b) determinano disagio sociale al paziente
c) sono secondarie a malattie gravi o
evolutive (colesteatoma, tumore del NA).
Trattamento delle ipoacusie
Otologia Savona
Cosa dovete ricordare:
4 Generalmente:
le ipoacusia trasmissive vengono operate
le ipoacusia percettive vengono protesizzate
5 Non esistono controindicazioni alla
chirurgia nei bambini e negli anziani
6 La chirurgia protesica si riserva a casi molto
avanzati e situazioni particolari
Otologia Savona