ALL’ ACCADEMIA DI BELLE ARTI DI BRERA
VIA BRERA 28
20121 MILANO
Il/La sottoscritto/a ...................................................................................................................................................
nat.... a ... .......................................................................................................... (Pr.......), il........................................
residente a
.......................................................................................................................................................................(Pr.........)
Via/Piazza ............................................................................................................................................ n ..................
cap........................... recapito tel .................................................................. cell ......................................................
domicilio (solo se diverso dalla residenza) a
.......................................................................................................................................................................(Pr.........)
Via/Piazza ............................................................................................................................................ n ..................
indirizzo e-mail............................................................................................@….......................................................
codice fiscale ...............................................................................................................................................................
CHIEDE
di essere ammeso/a a partecipare alla “Selezione Pubblica per il reclutamento di Modelli Viventi
per l’Anno Accademico 2015/2016”
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero della cittadinanza di uno Stato membro
dell’Unione
Europea;
specificare
in
tal
caso
di
quale
Stato
si
tratti…………………………………..);
di non aver un rapporto di lavoro dipendente o di collaborazione incompatibile con le Accademie
Italiane;
di non essere sottoposto/a a procedimenti disciplinari all’esito del quale sia stata comminata la
sanzione della decadenza dall’impiego;
di non essere sottoposto/a a procedimenti penali, né di aver subito condanne penali;
di non avere in atto una controversia con l’Accademia di Belle Arti di Brera;
di
essere
iscritto/a
nelle
liste
elettorali
del
Comune
di…………………………………………………………………………………...Prov. (…….);
di
non
godere
dei
diritti
politici
per
il
seguente
motivo……………………………............................................................................................................;
di non avere riportato condanne penali né di avere procedimenti penali pendenti a proprio carico;
di aver riportato le seguenti condanne penali
…………………………………………………………………………………………………
(indicare l’oggetto e la data del provvedimento e l’autorità giudiziaria che lo ha emesso, nonché i procedimenti penali
eventuali ancora pendenti)
j)
k)
l)
posizione nei riguardi degli obblighi di leva ……………………………………………………...;
di godere dei diritti civili e politici;
solo per i cittadini di uno Stato dell’Unione Europea diverso dall’Italia:
(barrare la casella interessata)
 di godere dei diritti civili e politici anche nello stato di appartenenza o provenienza;
 di non godere dei diritti politici per il seguente motivo
…………………………………………………………………………………………...

m)
di essere in possesso di tutti gli altri requisiti previsti per i cittadini della Repubblica
Italiana, fatta eccezione della titolarità della cittadinanza italiana;
di possedere l’anzianità di servizio …………………………….. in qualità di modello/a vivente
presso le Accademie di Belle Arti e presso i Licei.
DICHIARA
1. di avere/non avere un rapporto di lavoro;
2. posizione lavorativa attualmente ricoperta ……………………………………………………..;
3. di avere richiesto all’amministrazione di appartenenza l’autorizzazione preventiva per lo
svolgimento dell’attività;
4. di aver preso visione e di accettare tutte le prescrizioni e tutte le modalità e condizioni di
ammissione alla procedura selettiva riportate nel Bando e di essere a conoscenza che dovrà
presentarsi per sostenere il colloquio nella sede, nel giorno e nell’ora che saranno indicati sul
sito istituzionale dell’Accademia;
5. di esprimere il proprio consenso perché i dati personali forniti possano essere trattati, nel
rispetto del codice in materia di protezione dei dati (D. Lgs. n.196/2003 e s.m.i.), per gli
adempimenti connessi alla presente selezione.
Si allegano:
Copia di un documento di identità in coso di validità;
Copia del codice fiscale;
Curriculum professionale in formato europeo (debitamente firmato);
Ricevuta del versamento di € 50,00
Luogo e data
______________________________
(Firma autografa)