PROGETTO MONDIALE
BPCO 2010
Linee-Guida Italiane
Modena 4-7/3/2010
GARD Participant
PROGETTO MONDIALE BPCO
Struttura
GOLD Executive Committee
Roberto Rodriguez Roisin, MD – Chair
Antonio Anzueto, MD – Vice-Chair (Representing ATS)
Observer: Mark Woodhead (Representing ERS)
Dissemination/Implementation
Science Committee
Jorgen Vestbo, MD, PhD - Chair
Task Group
Christine Jenkins, MD - Chair
GOLD National Leaders - GNL
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2
PROGETTO MONDIALE BPCO
Obiettivi
• Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione
generale sulla BPCO
• Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione
• Stimolare la ricerca
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3
PROGETTO MONDIALE BPCO
Gruppi di lavoro per l’adattamento italiano
Chairman: L. Corbetta
7. Trattamento della BPCO stabile
Trattamento farmacologico della BPCO stabile
1. Definizione
L.M. Fabbri,. V. Bellia, A. Papi
Definizione ed aspetti sistemici
Trattamento farmacologico degli aspetti sistemici e delle
R. Antonelli Incalzi, C. Nozzoli, P Roversi, LM Fabbri
comorbilità
Classificazione di gravità
L. M. Fabbri, R. Dal Negro, C. Nozzoli, R. Tarquini
P. Palange, T. Benedetti, R. Maselli, B. Balbi
Trattamento non farmacologico della BPCO stabile
2. Epidemiologia
E. Clini, O. Resta , M. Vitacca
Epidemiologia e costi della BPCO
Educazione del paziente e somministrazione dei farmaci
R. De Marco, R. Pistelli, L. Carrozzi, R. Dal Negro
F. Braido, F. Franchi,, M .Del Donno
3. Fattori di rischio
Markers ed outcomes di malattia e delle riacutizzazioni
C. Mapp, M. Luisetti, M. Sofia,
G. Di Maria, P. Boschetto
4. Anatomia patologica, patogenesi e fisiopatologia
Trattamenti chirurgici ed endoscopici della BPCO
Anatomia patologica e patogenesi
L. Corbetta, F. Luppi, P. Vitulo, Parigi
M. Saetta, S. Baraldo, M, Cosio, G. Caramori, A.Sanduzzi
8. Gestione delle riacutizzazioni
5. Diagnosi e monitoraggio
Diagnosi e gestione clinica delle riacutizzazioni
Screening ed inquadramento diagnostico
A. Spanevello, S. Calabro, , A. Zanini, F. Blasi, M. Bocchino
P. Maestrelli, A. Rossi
Trattamento intensivo respiratorio
Imaging e caratterizzazione fenotipica
A. Corrado, S. Nava, N. Ambrosino, F. Sgambato
M. Pistolesi, M. Zompatori, M. Maffesanti
9. Linee Guida nelle cure primarie Adattamento delle Linee
6. Riduzione dei fattori di rischio
Guida alla medicina generale
Azioni contro il fumo di sigaretta ed altre azioni
G. Bettoncelli, G. Carnesalli, P. Spriano, M.Calzolari, F.Chiumeo,
preventive
Manfredi, R. Testi, N. Seminara, A. Bussotti , L. Langella, F.
L. Carrozzi, E. Sabato, S. Nutini, R. Polosa
Lombardo, A. Naddeo, I. Paolini, G. Virgili, L. Corbetta
10. Implementazione delle linee Guida
L. Corbetta , B. Rusticali, P. Vivoli
11. Nuovi trattamenti
F. Luppi, B. Beghè, R. Polosa, L. Corbetta
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4
PROGETTO MONDIALE BPCO
Livelli di evidenza
CATEGORIA
FONTE
A
Studi randomizzati controllati,
elevato numero di studi
B
Studi randomizzati controllati,
scarso numero di studi
C
Studi non randomizzati e studi osservazionali
D
Opinione di un gruppo di esperti
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5
Sommario
Progetto Mondiale BPCO 2010
Definizione e classificazione
Epidemiologia e costi
Fattori di rischio
Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia
Diagnosi e Trattamento
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6
Definizione
• La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una malattia
respiratoria cronica caratterizzata da ostruzione al flusso persistente ed
evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed
enfisema.
• La BPCO è prevenibile ed efficacemente curabile ed è variabilmente
associata a significativi effetti extrapolmonari e comorbilità, che
possono contribuire alla sua gravità.
• L’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l’enfisema
sono dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree e
del parenchima polmonare all’inalazione di fumo di sigaretta o di altri
inquinanti.
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7
Comorbidità
La BPCO si associa frequentemente ad altre malattie croniche,
definite comorbidità.
Le comorbidità possono essere classificate come:
1. con-causali, quando condividono con la BPCO fattori di rischio, ad
es. fumo ed età per la cardiopatia ischemica.
2. complicanti, quando rappresentano effetti extrapolmonari della
BPCO, ad es. osteoporosi o depressione.
3. concomitanti, ovvero malattie croniche coesistenti senza relazione
causale nota con la BPCO.
Tuttavia, in rapporto al livello di conoscenze attuali, è spesso difficile
classificare una comorbidità in modo univoco.
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8
Principali comorbidità
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Insufficienza cardiaca cronica
Coronaropatia e Infarto miocardico
Vasculopatia periferica
Neoplasia polmonare
Sindrome metabolica/Diabete mellito
Osteoporosi
Depressione
Insufficienza renale cronica
Embolia polmonare
Aritmie
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9
Esempi di effetti sistemici della BPCO e
comorbilità potenzialmente correlate
Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6, IL-8, TNF-α;
cellule infiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico)
Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento del dispendio
energetico e del catabolismo, alterata composizione del corpo, carenze
di micronutrienti come la vit D o i folati)
Stato procoagulatorio
-----Sarcopenia
Patologie cardiovascolari (malattia aterosclerotica
pluridistrettuale)
Ridotta densità minerale ossea (osteopenia, osteoporosi)
Alterazioni ematologiche (anemia, prevalentemente normocitica
e normocromica)
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10
Relazione fra prognosi e comorbidità
• Le comorbidità hanno importanti effetti sulla prognosi del paziente
con BPCO.
• L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa
della mortalità legata alla BPCO; quindi fattori diversi dalla
progressione
della malattia polmonare devono avere un ruolo di rilievo.
• I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a causa
delle comorbidità, specie cardiovascolare e neoplastica, piuttosto che
per la BPCO.
• Circa un terzo dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche da
BPCO che ne aumenta il rischio di morte.
• La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di mortalità per tutte le
cause
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11
Comorbidità: prospettive future
• Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile tener
conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei
pazienti con età >65 anni.
• Appare logico una ricerca mirata di quelle comorbilità che, come
l’osteoporosi o l’insufficienza renale, sono altamente prevalenti e spesso
clinicamente silenti.
• Non è noto se l’applicazione contemporanea di linee guida rivolte a
differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi
terapeutici di ciascuna condizione.
• In futuro la formulazione e l’implementazione di specifiche linee
guida dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare sia
specialistico che del medico di medicina generale.
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“At Risk” for COPD
• Vengono definiti “a rischio” i pazienti con tosse ed espettorazione
cronica, ma con spirometria normale.
• Questi pazienti non necessariamente progrediscono allo Stadio I:
BPCO lieve.
• La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve
indurre alla ricerca di una causa sottostante.
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Classificazione spirometrica(*) di gravità
della BPCO
STADIO
CARATTERISTICHE
I LIEVE
VEMS/CVF < 0.7;
VEMS ≥ 80% del teorico
II MODERATA
VEMS/CVF< 0.7;
50% ≤ VEMS < 80%
III GRAVE
VEMS/CVF < 0.7;
30% ≤ VEMS < 50%
IV MOLTO GRAVE
VEMS/CVF < 0.7;
VEMS < 30% del teorico o
VEMS < 50% del teorico in presenza di
insufficienza respiratoria (PaO2 < 60
mmHg)
(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore
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Classificazione di gravità basata sulla
DISPNEA (*)
Stadio
I Lieve
Sintomi
Dispnea durante il cammino a passo
svelto in leggera salita (MRC2)
II Moderato
Dispnea che costringe il paziente a
fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo
100 mt (o pochi minuti) (MRC 3-4)
III Grave
Dispnea che non consente al paziente di
uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 5), e/o
segni clinici di scompenso cardiaco destro
(*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical Research Council;
questa classificazione integra quella basata sul VEMS;
è utile in quanto il grado di dispnea spesso correla poco con la riduzione del VEMS
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15
Ulteriori fattori determinanti la prognosi
nella BPCO
•
•
•
•
•
•
•
•
Oltre alla riduzione del VEMS e all’aumento della dispnea:
Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2)
Grado di intolleranza allo sforzo
Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
Indici compositi tra i parametri sopramenzionati *
Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 Torr)
Ipercapnia (PaCO2 > 45 Torr)
Cuore polmonare
Numero e gravità delle Co-morbidità
(*) BODE = BMI, VEMS, dispnea (MRC), capacità esercizio (test del cammino)
ADO = età, dispnea (MRC),VEMS
DOSE= dispnea (MRC), VEMS, storia di fumo, frequenza esacerbazioni
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Sommario
Progetto Mondiale BPCO 2010
Definizione e classificazione
Epidemiologia e costi
Fattori di rischio
Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia
Diagnosi e Trattamento
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Prevalenza nel mondo
• Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati
rispetto a quelli in via di sviluppo.
• È in continuo aumento nei Paesi industrializzati.
• Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso
femminile.
• Aumenta con l’età.
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18
Prevalenza
• Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante.
• La “pooled” prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è
del 8.9%.
• La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del 50%
di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni.
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19
Prevalenza
• La BPCO è un problema non trascurabile fin dall’età giovanile.
• Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44
anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione
bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I - III).
de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125
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20
Studio di prevalenza della BPCO
in America Latina
Progetto Mondiale BPCO 2010
La prevalenza di un rapporto VEMS/CVF post broncodilatatore
< 0.70 aumenta bruscamente all’aumentare dell’età in 5 città
dell’America Latina.
Menezes AM et al. Lancet 2005
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21
Prevalenza in Italia
• È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80.
• È sotto diagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso
questionari standardizzati negli studi epidemiologici.
Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999
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22
Morbidità
• La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno
spostamento dal 12 ° al 6° posto.
• In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al
7° posto (fonte ISTAT 2003).
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23
DALY (Disability-Adjusted Life Year)
• Nel 1990 la BPCO era la 12° causa di DALYs persi al mondo,
responsabile per il 2.1% del totale. Secondo le previsioni, nel 2020, la
BPCO occuperà il 5° posto, preceduta soltanto da cardiopatia
ischemica, depressione grave, incidenti stradali e vasculopatie
cerebrali.
• Questo sostanziale aumento nell’impatto globale della BPCO
proiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte, l’aumentato uso
di tabacco in molti Paesi e le variazioni nell’età delle popolazioni nei
Paesi in via di sviluppo.
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24
Mortalità
• La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie,
neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo.
• Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per
BPCO.
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25
Mortalità in Italia
• Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di
morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie).
• La BPCO è causa di circa il 50% delle morti per malattie dell’apparato
respiratorio.
• La mortalità interessa le fasce di età più avanzate.
• La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle
femmine, ma è in aumento anche tra le femmine.
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26
Variazione percentuale della mortalità
aggiustata per l’età in U.S.A.
Proporzione della frequenza del 1965
3.0
2.5
Coronaropatie
Infarto
Altre
Malattie
CV
BPCO
Tutte le
altre cause
-59%
-64%
-35%
+163%
-7%
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
2.0
1.5
1.0
0.5
0
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27
Impatto economico e sociale della BPCO
• Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA
è aumentato da 9 a 16 milioni.
• Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una
spesa sanitaria di circa 5 miliardi di dollari.
• Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati di 18 miliardi di $ ed i
costi indiretti di 14.1 miliardi di $.
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28
Impatto economico e sociale della BPCO
• La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni
logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze
dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo.
• I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente
all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza
della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già
esistenti.
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29
BPCO: trend del costo di malattia in Italia
nel periodo 2002-2007
Bill. €
6.0
4.0
2.0
2002
Dal Negro R.W et al.
Monaldi Arch Chest Dis,
2002; 57:1, 1-7
2007
Dal Negro R.W. et al.,
Respir. Med., 2008; 102: 92-101
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30
Sommario
Progetto Mondiale BPCO 2010
1.Definizione e classificazione
2.Epidemiologia e costi
3.Fattori di rischio
4.Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia
5.Diagnosi e Trattamento
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31
Fattori di rischio
Messaggi principali
• I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e
l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva
dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori.
• Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario
severo di alfa-1 antitripsina
• Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi
e suscettibilita’alla BPCO sono state identificate: tra queste, mutazioni
nei geni codificanti per glutatione-tranferasi (GSTM1), superossido
dismutasi (SOD3),tumor necrosis factor(TNF), transforming growth
factor(TGFB1), oltre al già citato deficit ereditario di alfa1-antitripsina,
anche in condizione di eterozigosi (deficit intermedio)
• I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di
sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori,
irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli
ambienti interni ed esterni.
• Poiché non meno del 20% dei casi di BPCO si verifica nei non
fumatori, la ricerca attiva di casi di malattia deve includere anche
soggetti sintomatici non esposti a questo fattore di rischio
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32
Fattori di rischio
AMBIENTALI (modificabili)
INDIVIDUALI ( non modificabili)
Fumo di sigaretta
attivo, passivo, materno
Inquinamento outdoor, indoor
Esposizione professionale
(polveri organiche/inorganiche)
Stato socioeconomico/povertà
Nutrizione
Infezioni
Deficienza alfa1-antitripsina
Altri fattori genetici
(GSTM1, TGFB1, TNF, SOD3)
Età
Comorbidità
Sesso Femminile ?
Basso peso alla nascita
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33
Fumo di sigaretta
• Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO
• In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3%
delle femmine)
• Negli USA 47 milioni di persone fumano
• L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento
fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di
vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante
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Fumo di sigaretta
• Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta
una limitazione al flusso aereo.
• Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO.
Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645
Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331
Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935
Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043
Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129
Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216
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35
GOLD 2010
Rapporto sul Fumo in Italia Doxa-ISS 2009*
• Aumento della prevalenza di fumatori per:
 incremento fumatori nei soggetti giovani (dal 24% al 29%)
 diminuzione ex fumatori.
• Solo il 20% dei fumatori dichiara di avere ricevuto dal proprio medico
il suggerimento a smettere di fumare.
• Solo il 2.2% dei fumatori dichiara di avere smesso di fumare
utilizzando un aiuto medico o farmacologico.
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36
Gli Italiani secondo l’abitudine al fumo
(stima su dati indagine Doxa – ISS 2009)
FUMATORI
FUMATORI
FUMATORI
TOTALE
MASCHI
FEMMINE
13,0 milioni
25,4%
7,1 milioni
28,9%
5,9 milioni
22,3%
7,5 milioni
14,6%
EX
4,7 milioni
18,9%
2,8 milioni
10,7%
30,7 milioni
60,0%
NON
12,9 milioni
52,2%
17,8 milioni
67,0%
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37
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38
Prevalenza fumatori in Italia 2009
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39
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40
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41
Decessi per malattie legate al fumo: EUROPA
 1,2 milioni di decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco
 Il 20% di tutte le cause di morte sono attribuibili al fumo di
sigaretta:
35% tumori
56% malattie cardiovascolari e respiratorie
9% altre cause
 1/4 delle morti per malattie cardiovascolari sono imputabili al
fumo di sigaretta
Decessi per malattie legate al fumo: ITALIA
80.000 decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco
 Il 34,4% di tutte le cause di morte attribuibili al fumo
di sigaretta colpisce soggetti di 35-69 anni
Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005; Redaz. E&P 2002; Peto R., Lopez AD., Boreham J., Thun M., Mortality
From Smoking In Developed Countries 1950-2000, revised 09−JUN−2006.
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42
Esposizioni professionali
Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere
riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al
30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.
Fattori Professionali di rischio x BPCO
(Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 733–43)
Materie Plastiche,Tessili,Gomma,Pelli
Autotrasporti pesanti
Attivita’ edile ed estrattiva
Industria Alimentare,
Attivita’ agricola di allevamento animali
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43
ALTRI FATTORI DI RISCHIO
FUMO PASSIVO
Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di
sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di
particelle e gas inalati.
Inquinamento outdoor
Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è associato a circa il 4% di
aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause
cardiopolmonari, l’8% per cancro al polmone.
Inquinamento indoor
Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l’utilizzo di combustibili
biologici in ambienti con scarsa ventilazione è un fattore causale di BPCO.
Basso livello di stato socioeconomico
E’ dimostrata una relazione significativa tra basso livello di istruzione ed
aumento della mortalità per BPCO, indipendentemente dall’abitudine al
fumo.
de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125
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44
Fattori di rischio non fumo correlati associati
con BPCO
Inquinamento indoor
•Fumo da combustibili vegetali,animali,
•carbone
Esposizione Lavorativa
•Agricoltura ed allevamento
•Esposizione professionale
•a polveri,
•sostanze chimiche,i
•nquinanti da autoveicoli
Esiti di Tubercolosi
Infezioni Respiratorie in eta’ infantile
Asma cronica
Inquinamento outdoor:
•da materiale particolato,
•biossido d’azoto,
•monossido di carbonio
Basso livello socioeconomico
Basso livello d’istruzione scolastica
Basso livello di nutrizione
Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 733–43
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45
Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi
all’età del soggetto, in funzione dei fattori di rischio (ISS,
2004)
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46
Sommario
Progetto Mondiale BPCO 2010
1.Definizione e classificazione
2.Epidemiologia e costi
3.Fattori di rischio
4.Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia
5.Diagnosi e Trattamento
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47
Patogenesi
Particelle e gas nocivi
Infiammazione
polmonare
Fattori legati
all’ospite
Anti-proteasi
Anti-ossidanti
Risposta immune
Stress ossidativo
Proteasi
Meccanismi di
riparazione
BPCO
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48
Patogenesi
INFIAMMAZIONE
Piccole vie aeree
Parenchima polmonare
Rimodellamento della parete e
presenza di essudato nel lume
Aumento delle resistenze
Distruzione dei setti alveolari e
degli attacchi alveolari
Riduzione del ritorno elastico
RIDUZIONE DEL
FLUSSO AEREO
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49
Cause di riduzione del flusso
aereo nella BPCO
Irreversibili
• fibrosi della parete bronchiolare
• riduzione del ritorno elastico
• distruzione del supporto alveolare
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50
Cause di riduzione del flusso
aereo nella BPCO
Reversibili
• accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli
• contrazione della muscolatura liscia bronchiolare
• iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico
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51
Alterazioni nelle vie aeree periferiche
Essudato infiammatorio nel lume
Distruzione degli attacchi alveolari
Infiltrazione di cellule infiammatorie
(macrofagi, linfociti CD8 +)
Follicolo linfoide
Ispessimento e fibrosi
della parete bronchiolare
Source: Peter J. Barnes, MD
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52
Bronchiolite
Progetto Mondiale BPCO 2010
BPCO
controllo
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53
Alterazioni nel parenchima polmonare
Distruzione delle pareti alveolari
Perdita di ritorno elastico
Distruzione del letto capillare
Cellule infiammatorie
(macrofagi, linfociti CD8 +)
Source: Peter J. Barnes, MD
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54
Enfisema
normale
panlobulare
centrolobulare
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55
Alterazioni nelle arteriole Polmonari
Disfunzione endoteliale
Iperplasia della tonaca intima
Iperplasia della tonaca muscolare
Infiltrazione di linfociti CD8+
Source: Peter J. Barnes, MD
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56
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
Progetto Mondiale BPCO 2010
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di
rischio
3. Trattamento della BPCO
stabile:
•
•
•
educazionale
farmacologico
non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
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57
Valutazione e monitoraggio
Diagnosi
• La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di presenza di fattori di
rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione del flusso
aereo, in presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre cause di
bronco-ostruzione cronica.
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58
Valutazione e monitoraggio
Spirometria
• La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato,
più riproducibile ed oggettivo esso rappresenta il gold standard per la
diagnosi e l’inquadramento della BPCO.
• Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero
avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.
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59
Valutazione e monitoraggio
Spirometria - Indicazioni
I soggetti con:
presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti)
e/o dispnea cronica
e/o progressiva intolleranza all’esercizio
e/o con tosse cronica ed espettorato
dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la presenza di
riduzione del flusso aereo.
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60
Valutazione e monitoraggio
Spirometria
• Si raccomanda un maggior impiego della spirometria nella
popolazione generale come valutazione dell’individuo a rischio,
promuovendone l’esecuzione a tutti i livelli di intervento sanitario
(Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i criteri
di esecuzione ed interpretazione del test.
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61
Questionario GOLD per l’identificazione precoce dei
pazienti con BPCOPotrebbe trattarsi di BPCO?
• Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una
patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti pazienti
ne sono affetti senza saperlo.
Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.
1.Hai tosse e catarro frequentemente?
2.Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei?
3.Hai limitato l’attività fisica per questo?
4.Hai più di 40 anni?
5.Sei un fumatore o lo sei stato?
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
• Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO,
chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria.
Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un
aggravamento di questa malattia.
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62
Valutazione e monitoraggio Spirometria – misura
della riduzione del flusso aereo
• La presenza di ostruzione delle vie aeree non reversibile viene definita
dalla presenza di un VEMS/CVF < 0.7 misurato 30 minuti dopo 400
mcg di salbutamolo somministrato per via inalatoria (Criterio GOLD
2009 – Linee Guida ERS/ATS 2004 e Canadian Society)
• Il limite fisso 0.7 del rapporto VEMS/CVF non considera l’andamento
fisiologico dell’indice rispetto all’eta’ e determina una sottostima della
riduzione del flusso aereo nei soggetti giovani e una sovrastima nei
soggetti dopo i 50 anni. La Task Force ATS/ERS* per la
standardizzazione della spirometria raccomanda pertanto di basare la
diagnosi di ostruzione sul Limite Inferiore della norma (LLN) (< 5°
percentile del valore teorico)
* ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38.
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63
Valutazione e monitoraggio Spirometria –
misura della riduzione del flusso aereo
• I teorici piu’ frequentemente in uso in Europa ed in Italia sono ormai
datati e pongono alcune problematiche sia nella definizione che nella
valutazione della gravita’ della riduzione del flusso aereo.*
• E’ necessario produrre nuovi teorici aggiornati (nuovi strumenti, tecniche
di misura, caratteristiche antropometriche, stato di nutrizione, condizioni
ambientali dei soggetti “normali” della popolazione europea) **
* Tale necessita’ e’ stata ribadita nella ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38.
** E’ in corso un progetto italiano (ITAPRED) per la definizione di nuove equazioni italiane di normalita’
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64
Valutazione e monitoraggio Spirometria –
misura della riduzione del flusso aereo
• In presenza di ostruzione come qui definita, la gravità del deficit
spirometrico viene valutata sulla base del valore percentuale del VEMS
post broncodilatatore rispetto valore teorico.
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65
Spirometria: normale e BPCO
0
Litri
1
2
VEMS
CVF
VEMS/CVF
Normale
4.150
5.200
80%
BPCO
2.350
3.900
60%
3
BPCO di grado II,
moderato
4
CVF
NORMALE
5
CVF
1
2
3
4
5
6
secondi
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66
Valutazione e monitoraggio
Spirometria – Postbroncodilatatore
• Il test di reversibilità della ostruzione delle vie aeree viene considerato
positivo in presenza di un aumento del VEMS>12% e >200 mL del
basale 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo spray
• Il test non ha valore diagnostico differenziale fra asma e BPCO, può
tuttavia dare indicazioni utili sulla risposta alla terapia
ATS/ERS Task Force. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005 Nov;26:948-968.
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67
Valutazione e monitoraggio - Misura dei volumi
polmonari e del transfer del CO
Misura dei Volumi polmonari: Capacità Vitale Inspiratoria,
Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale
(CPT). La CPT e’ necessaria per la valutazione differenziale tra pattern
ostruttivo atipico e restrittivo (vedi diapositiva successiva). Può essere
ottenuta con metodo pletismografico o con il metodo della diluizione
dell’elio in circuito chiuso (le 2 misure non sono sovrapponibili a causa
della diversa tecnica impiegata, la prima misura tutta l’aria contenuta
nei polmoni, la seconda solo quella contenuta nelle sezioni
comunicabili con le vie aeree)
Test del transfer del CO (TCO): per valutare il danno parenchimale
e l’alterata distribuzione della ventilazione alveolare. Una riduzione del
TCO > 50% del teorico indica presenza di enfisema
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68
Progetto Mondiale BPCO 2010
Pattern ostruttivo
tipico(ridottoFEV1/FVC)
Pattern ostruttivo atipico
(normale FEV1/FVC)
Pattern restrittivo
(normale FEV1/FVC,
ridottaTLC)
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69
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini
• Pulsossimetria (SaO2) : per misurare la desaturazione arteriosa
a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti
in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa.
• Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza
respiratoria e/o l’ipercapnia quando HbSaO2 < a 95-96%
• Test da sforzo al cicloergometro per valutare la tolleranza all’esercizio
fisico e la disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria
• Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori:
Pressione respiratorie massimali, Pressione transdiaframmatica etc.
• Polisonnografia (in pazienti con sintomi suggestivi di apnee notturne,
ipossiemia o insufficienza cardiaca dx non motivati dalla gravità della
BPCO).
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70
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini
• Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando
alla massima velocità per 6 minuti (in metri)
• “Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2)
• Grado di dispnea cronica (Scala del Modified Medical Research
Council)
1. dispnea per esercizio intenso
2. dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una
leggera salita
3. impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi
per la dispnea camminando al proprio passo in pianura
4. necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti
in pianura
5. impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea
Assieme al VEMS (% teorico) permettono di calcolare il “BODE
index” che è fattore prognostico di mortalità
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Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini - BODE index
Variabili
Punteggio nel “BODE index”(1)
0
1
2
3
VEMS (% teorico)
>65
50-64
36-49
<35
Metri percorsi in 6min
> 35
250-349
150-249
<149
0-1
2
3
4
Grado di dispnea (MMRC)(2)
Body-mass index
>21
(1)
(2)
<21
Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12
Modified Medical Research Council
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72
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini
• Esame emocromocitometrico: per valutare la presenza di poliglobulia
• ECG ed ecocardiografia: nei pazienti con insufficienza respiratoria per
valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore polmonare
cronico
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73
Valutazione e monitoraggio - Ulteriori
indagini : diagnostica per immagini
• La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve
o moderata ma fornisce dettagli interessanti nelle forme piu’ avanzate; può
essere utile nella diagnosi differenziale o nella diagnosi di patologie
concomitanti
• Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono:
segni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma ed aumento
dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, rarefazione e/o
redistribuzione del disegno vascolare, bolle enfisematose, marcato
ispessimento delle pareti bronchiali. Bronchiectasie varicoidi o sacciformi,
a contenuto aereo oppure contenenti fluido o livelli idro-aerei, possono
essere individuate. Possono essere visibili i segni di ipertensione arteriosa
polmonare con cuore polmonare cronico
• La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi
riacutizzazioni della BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti
infettive, pneumotorace
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74
Diagnosi di BPCO - Diagnostica per
immagini- Indicazioni alla TC
• La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale
indagine di routine della BPCO
• La TC trova diverse utili applicazioni in casi selezionati:
1.
pianificazione di un intervento chirurgico
2. sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativa diffusa
“interstiziale”
3. deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili
sulla base del quadro clinico e del radiogramma
4. deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e follow-up)
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75
Diagnosi di BPCO - Diagnostica per
immagini- Indicazioni alla TC
5. diagnosi differenziale tra le varie patologie
(enfisema versus bronchiolite, per esempio)
6. valutazione di riacutizzazioni severe, specie per escludere
embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi
di patologia concomitante
7.
la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi
preclinica dell’enfisema; aiuta ad evidenziare il contributo relativo
dell’ostruzione delle vie aeree e della distruzione enfisematosa alla
limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO; consente di
valutare tipo prevalente di enfisema, sede, gravità o estensione
(score visivo o TC quantitativa), di valutare la prognosi (insieme
con altri indici clinico-funzionali) e di eseguire un follow-up non
invasivo
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76
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini
• La quantificazione automatica dell’enfisema (TCQ) può essere
eseguita sia sulle scansioni stazionarie della HRCT “classica” sia
(come oggi in genere si verifica) sull’intero volume polmonare,
ottenuto dalla scansione spirale a bassa dose , con metodi diversi
(percentili di densità, maschera di densità – DM – e derivati).
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77
Valutazione e monitoraggio
Dosaggio alfa-1-antitripsina
Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato:
• nei soggetti con BPCO (con enfisema) senza altri evidenti fattori di
rischio e/o ad insorgenza precoce (<45 anni di età)
• in fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello
evidenza A)
ATS/ERS Statement
AJRCCM 2003;168: 818- 900
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78
Dosaggio alfa-1-antitripsina
• Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato in tutti
i soggetti con BPCO e con asma non completamente reversibile.
• Poiché , allo stato attuale, motivi economici impediscono
l’applicazione estesa di questa raccomandazione, il test viene
consigliato particolarmente in :
• soggetti con enfisema panacinare (prevalente ai lobi inferiori),
senza evidenti fattori di rischio e/o ad insorgenza precoce (<45 anni
di età)
• fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello
evidenza A)
ATS/ERS Statement AJRCCM 2003;168: 818- 900
Ferrarotti I,et al . Transl Res 2007;150:267
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79
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
Progetto Mondiale BPCO 2010
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di
rischio
3. Trattamento della BPCO
stabile:
•
•
•
educazionale
farmacologico
non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
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80
Trattamento della BPCO
Obiettivi
• Prevenire la progressione della malattia
•
• Migliorare i sintomi
• Migliorare la tolleranza allo sforzo
• Migliorare lo stato di salute
• Prevenire e curare le riacutizzazioni
• Prevenire e trattare le complicanze
• Ridurre la mortalità
• Minimizzare gli effetti collaterali della terapia
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81
Trattamento della BPCO
In base alla gravità
• Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere caratterizzato da
un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della
malattia.
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82
Terapia della BPCO in base allo stadio
I: Lieve
II: Moderato
III: Grave
IV: Molto Grave
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS > 80%
del predetto
 VEMS/CVF < 0.7
 50% < VEMS < 80%
del predetto
 30% < VEMS < 50%
del predetto
 VEMS < 30%
del predetto
o VEMS < 50% del
predetto più
insufficienza
respiratoria cronica
Smettere di fumare.Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica
Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)
Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d’azione;
Aggiungere riabilitazione
Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori*
Aggiungere ossigeno-terapia
a lungo termine
in caso di insufficienza
respiratoria Prendere
in cosiderazione la terapia
chirurgica
* Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione salmeterolo
fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.
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83
Stadio I
Lieve
Caratteristiche
VEMS/CVF < 0.7
VEMS ≥ 80%
Con o senza sintomi
cronici
Trattamento
raccomandato
Broncodilatatori a
breve durata d’azione
solo al bisogno
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84
Stadio II
Moderata
Caratteristiche
VEMS/CVF < 0.7
VEMS ≥ 50% < 80%
Con o senza sintomi
cronici
Trattamento
raccomandato
• Broncodilatatori a breve
durata d’azione al bisogno
• Trattamento regolare con
uno o più broncodilatatori
a lunga durata d’azione
(A)*
• Riabilitazione per un
numero minimo efficace
di sessioni (B)
* Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione
salmeterolo/fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.
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85
Stadio III
Grave
Caratteristiche
Trattamento
raccomandato
VEMS/CVF < 0.7
• Broncodilatatori a breve durata
d’azione al bisogno
VEMS ≥ 30% < 50%
Con o senza sintomi
cronici
• Trattamento regolare con uno
o più broncodilatatori a lunga durata
d’azione (A)
• Aggiunta di corticosteroidi inalatori (in
pazienti con ripetute riacutizzazioni (ad
esempio 3 negli ultimi 3 anni) (A)
• Riabilitazione per un numero
minimo efficace di sessioni (B)
* Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione
salmeterolo/fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.
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86
Stadio IV
Molto Grave
Caratteristiche
VEMS/CVF < 0.7
VEMS < 30%
o VEMS < 50% con
insufficienza respiratoria
o scompenso cardiaco destro
Trattamento
raccomandato
• Trattamento regolare con uno o più
broncodilatatori a lunga durata d’azione
(A)
• Corticosteroidi inalatori (in pazienti con
ripetute riacutizzazioni (ad esempio 3 negli
ultimi 3 anni) (A)
• Riabilitazione per un numero minimo
efficace di sessioni (B)
• Trattamento complicanze
• OLT (in presenza di insufficienza
respiratoria)
• Considerare NPPV (in grave ipercapnia)
• Considerare un trattamento chirurgico
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87
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
Progetto Mondiale BPCO 2010
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di
rischio
3. Trattamento della BPCO
stabile:
•
•
•
educazionale
farmacologico
non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
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88
Trattamento della BPCO
Riduzione dei fattori di rischio
• Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della
BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di
tabacco, alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito professionale,
all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni. In particolare vanno
incoraggiate le normative che vietino il fumo negli ambienti pubblici e
nei luoghi di lavoro e sensibilizzata la popolazione sulla necessità di
non fumare nelle abitazioni.
• La cessazione del fumo è considerato l’intervento più efficace ed
economicamente più vantaggioso, nella maggior parte delle persone,
per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la
progressione (A).
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89
Trattamento della BPCO
Riduzione dei fattori di rischio
• Un trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e
dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore (A).
• Alcuni tipi di intervento sono risultati i più efficaci (A) : la terapia
farmacologica ed il sostegno comportamentale
• L’efficacia del sostegno comportamentale aumenta in base
all’intensità dell’intervento ma anche un counseling breve (3 minuti)
eseguito dal medico o da altra figura sanitaria aumenta in modo
significativo il numero di fumatori che smettono rispetto al tasso di
cessazione ottenuto senza alcun aiuto (5 - 10 % - A).
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90
BPCO fumatore: diagnosi
• La diagnosi di BPCO deve essere accompagnata da quella di
tabagismo, qualora presente
• La diagnosi di tabagismo deve essere riportata anche nella Scheda di
Dimissione Ospedaliera- SDO (codice ICD IX CM : 305.1)
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91
Cessazione del fumo e mortalità per tutte le cause secondo
il Lung Health Study Valutata a 14.5 anni di follow up
• Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia
sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) è in grado di
ridurre la mortalità per tutte le cause in fumatori asintomatici con
ostruzione bronchiale.
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92
Declino della funzione polmonare dopo 11 anni di
follow up secondo il Lung Health Study
A
VEMS % del predetto
B
2.9
2.8
2.7
2.6
2.5
2.4
2.3
2.2
2.1
2
Cessazione definitiva del fumo
Soggetti che smettono di fumare
in modo intermittente
Fumatori correnti
0
1
2
3
4
5
6
7
8 9
10
11
Anno
85
80
75
Cessazione definitiva del fumo
70
Soggetti che smettono di fumare
in modo intermittente
65
60
Fumatori correnti
0
1
2
3
4
5
6
7
8 9
10
11
Anno
Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675
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93
BPCO fumatore: TERAPIA
• La disassuefazione dal fumo di tabacco è prioritaria e deve essere
indicata al primo posto nella terapia consigliata
• Al BPCO fumatore motivato a smettere deve essere sempre offerta la
possibilità di accedere agli interventi per il trattamento del tabagismo
che si sono dimostrati di maggiore efficacia ( counseling intensivo
associato a terapia farmacologica), anche ricorrendo agli ambulatori
specialistici per la prevenzione e il trattamento del tabagismo ( Centri
Antifumo)
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94
Tassi di cessazione del fumo
in funzione del livello di intervento
Cessation Rate (%)
25
20
15
10
5
0
0
<3 3-10 >10
Durata dell’intervento
(minuti)
- 2 2-<4 4-8 >8
Durata dell’intervento
(settimane)
<1
2-3 4-7
>7
Durata dell’intervento
(sessioni)
Rennard SI. Chest 2000; 117: 360S
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95
Strategie per aiutare il paziente
a smettere di fumare (le 5 A)
Ask (chiedere)

Registrare lo stato di fumatore / non fumatore
Advise (informare)


Danni a breve e a lungo termine del tabacco
Benefici della cessazione
Assess ( valutare)

Valutare la motivazione a smettere
Assist ( assistere)

Aiutare nel tentativo di smettere
Arrange ( organizzare)


Pianificare il follow-up
Prevenire le ricadute
Lo schema delle 5A è un utile
pro-memoria per l’operatore
sanitario, che può decidere di
fermarsi alle prime due A
realizzando il minimal advice,
oppure, se le sue risorse
personali e organizzative lo
consentono, può completare gli
interventi.
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96
BPCO fumatore: OCCASIONI DI
INTERVENTO
• I dati provenienti da studi controllati non sono ad oggi univoci nel
dimostrare l’efficacia di indagini che misurino il rischio biologico , come la
valutazione funzionale respiratoria, nell’aumentare il tasso di astinenza.
Tuttavia:
• l’ esecuzione della spirometria e il riscontro di alterazioni funzionali sono
momenti utili per motivare un fumatore a smettere e per iniziare un
percorso di disassuefazione.
• La spirometria è consigliata durante la valutazione basale dei fumatori
provenienti dalla popolazione generale, al fine di identificare la presenza di
malattie polmonari in fumatori suscettibili.
Bize R et al, Cochrane Database Sys Rev 2005.
Goreka et al, Diagnosis of airflow limitation combined with somking cessation advice increases stop-smoking rate. Chest 2003:123:1916-1923.
Bednarek M et al, Smokers with airway obstruction are more likely to quit smoking. Thorax 2006; 61: 869-73.
Statelis G et al, The impact of repeated spirometry and smoking cessation advice on smokers with mild COPD. Scand J Prim Health Care 2006; 24: 133-9.
Wilt et al, Spirometry as a motivational tool to improve smoking cessation rate. A systematic review of literature. Nicotine Tob Res 2007; 9: 21-32.
G. Parkers, et al Effect on smoking quit rqte of telling patients their lung age: the Step2quit randomized controlled trial BMJ 2008:336;598- 600.
Sundblad BM, Larsson K, Nathell L Lung function testing influences the attitude toward smoking cessation Nicotine Tob Res. 2009 Nov 19.
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97
BPCO fumatore:
OCCASIONI DI INTERVENTO
• Un intervento di tipo intensivo eseguito durante il ricovero in
ospedale seguito da un periodo di follow up di un mese sembra essere
efficace nel promuovere la disassuefazione dal fumo
NA Rigotti, MR Munafò, LF Stead Interventions for smoking cessation in hospitalized patients Cochrane
Database Syst rev 2007, 3: 1 – 28
Sundbland BM et al, High rate of smoking abstinence in COPD patients: smoking cessation by
hopsitalisation. Nicotine e Tobacco Research 2008; 10: 883-890.
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98
Trattamento della BPCO
Riduzione dei fattori di rischio
• Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A) ed almeno
una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli
pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni.
• Sono considerati di prima scelta i seguenti farmaci: terapia sostitutiva
nicotinica, bupropione a lento rilascio e vareniclina (livello di evidenza
A).
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99
BPCO fumatore: TERAPIA
Risultato di studi clinici controllati per l’efficacia del trattamento farmacologico
del tabagismo in pazienti BPCO
Intervento
Autore
Follow - up
NRT*
Anthonisen, 1994
Murray, 2000
1 e 5 aa
NRT*
Campbell, 1996
(hospitalesed pts)
NRT*
Tasso di astinenza
Controllo
35,0
9,0
1 aa
21
14
Murray, 2002
11 aa
21,9
6,0
NRT*
Tonnesen 2006
6 mesi
1a
23,0
17,0
10,0
10,0
Bupropione SR
Tashkin, 2001
6 mesi
1a
16,0
10,0
9,0
8,0
Bupropione SR
Christenhusz, 2007
1a
19,0
9,0
Bupropione SR
Wagena, 2005
6 mesi
6 mesi
27,3
28,6
8,3
22,0
Nortriptylina
Wagena, 2005
6 mesi
6 mesi
21,2
32,1
8,3
22,0
Vareniclina
Tashkin, 2009
6 mesi
1a
25,81
18,55
7,17
5,58
American college of Chest
Physicians, San Diego 2009
* Nicotine Replacement Therapy
Modificata da: Tashkin Respir Med 2009 e Tonnesen Eur Respir J 2007
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100
Terapia sostitutiva con nicotina
TIPO
DISP.
DOS.
N. PEZZI
GOMMA
automed .
2-4 (menta) mg
30/150
CEROTTO
automed.
5 (7) mg
10 (14) mg
15 (21) mg
7
7
7
INALATORE automed.
10 mg
42
CPR (subl/menta) automed.
2 mg
30/36/105
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101
Trattamento della BPCO
Riduzione dei fattori di rischio
• Fra i nuovi farmaci, la vareniclina potrebbe avere un effetto
terapeutico aggiuntivo rispetto alle terapie farmacologiche
attualmente disponibili nel promuovere la cessazione della abitudine al
fumo.
• Una recente metanalisi ha evidenziato che la vareniclina aumenta la
probabilità di smettere di fumare di circa tre volte rispetto al placebo
(astinenza continua a 12 mesi OR 3.22 ( CI 95% 2.43-4.27)
( K. Cahill, LF Stead, T. Lancaster Nicotine receptor partial agonists for smoking
cessation Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 , Issue 1. ArtNo:CD006103)
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Raccomandazioni della ERS Task Force per la cessazione
del fumo in pazienti con malattie respiratorie
• I pazienti con patologia respiratoria hanno un bisogno maggiore e più
urgente di smettere di fumare rispetto al fumatore medio; pertanto lo
pneumologo dovrebbe svolgere un ruolo attivo e continuativo nel
tempo per motivare e sostenere il tentativo di cessazione
• Il trattamento per smettere di fumare dovrebbe essere integrato nella
gestione della patologia respiratoria di fondo
• La terapia per smettere di fumare dovrebbe comprendere sia un
trattamento farmacologico che un supporto motivazionale
• Lo pneumologo dovrebbe ricevere una formazione adeguata
• Risorse economiche dedicate ad implementare queste attività
dovrebbero essere individuate
( P. Tonnesen, L. Carrozzi, KO Fagerstsrom, C. Gratziou, C. Jimenez –Ruiz, S. Nardini, G. Viegi,
C. lazzaro, IA Campell, E. Dagli, R. West.
Smoking cessation in patients with respiratory disease: a high priority,
integral component of therapy Eur Respir J 2007; 29: 390-417)
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103
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
Progetto Mondiale BPCO 2010
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di
rischio
3. Trattamento della BPCO
stabile:
•
•
•
educazionale
farmacologico
non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
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104
BPCO stabilizzata
Educazione
• L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la
sua capacità di gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri
obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica (A).
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105
A chi va rivolto l’intervento di educazione
• Operatori sanitari
• Istituzioni ed amministratori
• Popolazione generale
• Pazienti e familiari
• Caregiver
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106
Evidenze sulla educazione del paziente
L’educazione:
•
riduce il rischio di ricovero per riacutizzazione
•
attenua l’ansia e la depressione
•
migliora la risposta alle riacutizzazioni
•
non migliora i dati funzionali
La cessazione dal fumo è efficace (A)
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107
Contenuti del programma di educazione 1
• Caratteristiche della malattia
• Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento
• Obiettivi della terapia
• Piano terapeutico scritto
• Utilizzo dei farmaci
• Monitoraggio della malattia
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108
Contenuti del programma di educazione 2
• Ossigenoterapia
• Ventiloterapia
•
Gestione delle attività quotidiane
•
Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative
•
Contratto educativo
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109
Contenuti del programma
educativo: le attese del Paziente
• Conoscenza della malattia
• Gestione della dispnea e degli altri sintomi
• La riacutizzazione: come riconoscerla e affrontarla.
• Uso dei farmaci
• Il supporto psicosociale
• Il welfare e i benefici sul piano amministrativo
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110
Contratto educativo ad personam
• Identificazione dei problemi, delle richieste e delle aspettative;
• Definizione e condivisione degli obiettivi, che vanno adattati alle reali
attitudini e capacità del paziente, quali risultano da una valutazione
dello stato cognitivo e affettivo, del livello attuale di autonomia, della
disponibilità di supporto familiare e/o formale e della situazione
abitativa;
• Valutazione dei risultati secondo metodi standardizzati e ripetibili
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111
Metodi educativi
interventi individuali o di gruppo
+/sussidi visivi o audiovisivi
+/materiale scritto
+/Internet
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112
Programmi di educazione del Paziente:
raccomandazioni
• Pur se dotati di una componente iniziale di gruppo, dovrebbero essere
individualizzati e caratterizzati da un richiamo periodico del loro
contenuto.
• In rapporto al variare delle necessità con la gravità della BPCO può
servire l’apporto di particolari competenze professionali, ad es. del
terapista occupazionale se l’autonomia personale è limitata.
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113
Obiettivo: il
Obiettivo: prevenzione e
miglior
controllo della br. cr.
risultato possibile
Approccio progressivo alla educazione
nel paziente con BPCO
Educazione
anti-fumo
Tecniche
terapeutiche
Emergenza
Vita
quotidiana
STEP 4
Molto Grave
++++
++++
++++
++++
STEP 3
Grave
++++
++++
++++
++++
STEP 2
Moderata
++++
+++
++++
++
STEP 1
Lieve
++++
+++
++++
-
STEP 0
A rischio
++++
-
++
-
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114
Questionari di valutazione
della BPCO attualmente disponibili
SGRQ1
CCQ2
CAT3
MRC Dyspnoea Scale4
Misura lo stato di salute
correlato alla malattia
Misura il controllo
clinico
Misura l’impatto della
BPCO sulla vita del
paziente
Misura solo la dispnea
Ampiamente usato negli
studi clinici
Non validato per
l’utilizzo individuale
Utilizzabile di routine
nella pratica clinica
Usato di routine nella
pratica
Lungo (76 items)
Breve (10 items)
Breve (5 items)
Breve (scala a 5 punti)
Complesso da
somministrare/calcolare
Semplice da
somministrare/calcolare
Semplice da
somministrare/calcolare
Semplice da
somministrare/calcolare
Jones PW et al. Respiratory Medicine 1991;85(Suppl B):25–31
Van der Molen et al. Health and Quality of Life Outcomes 2003;1:13–22
3Jones PW et al. Eur Respir J 2009; 34: 648–654
4Bestall JC et al. Thorax 1999;54:581–6
1
2
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115
CAT: la struttura
L’interpretazione
Punteggio
CAT
Impatto della
BPCO sulla vita
del paziente
Livello di
Impatto
> 30
Molto alto
> 20
Alto
10-20
Medio
< 10
Basso
0-40
Breve, semplice, standardizzato e validato
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116
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
Progetto Mondiale BPCO 2010
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di
rischio
3. Trattamento della BPCO
stabile:
•
•
•
educazionale
farmacologico
non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
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117
BPCO stabile: principi ed obiettivi della terapia
farmacologica
• La terapia della dipendenza dal fumo va condotta in tutti i pazienti
con BPCO.
• Il trattamento farmacologico viene prescritto solo a pazienti affetti da
BPCO che siano sintomatici e/o abbiano una storia di riacutizzazioni,
mentre non viene raccomandata in sola presenza di alterazioni
spirometriche.
• Il trattamento farmacologico di un paziente BPCO sintomatico visto
in prima visita si basa sulla classificazione spirometrica di gravità della
BPCO eseguita in tale occasione.
• Trattamento farmacologico raccomandato è il minimo dosaggio di
farmaco/i necessario ad ottenere i massimi effetti con i minimi effetti
collaterali .
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118
BPCO stabile: principi ed obiettivi della terapia
farmacologica
Riduzione del rischio attuale:
1. Migliorare sintomi e qualità della vita
2. Aumentare tolleranza allo sforzo
3. migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione
polmonare, lavoro respiratorio)
Riduzione del rischio futuro:
1. Ridurre le riacutizzazioni
2. Rallentare la evoluzione della malattia
3. Ridurre la mortalità
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119
BPCO stabile: trattamento farmacologico
Categorie di terapie utilizzate:
Prima scelta
• Vaccino antinfluenzale (A)
• Vaccino antipneumococcico (B)
• Sostituti della nicotina, bupropione, vareniclina (A)
• Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) a breve durata d’azione da usare al bisogno (A)
• Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) a lunga durata d’azione, di mantenimento (A)
• Corticosteroidi inalatori in associazione ai broncodilatatori a lunga durata d’azione,
di mantenimento (A)
• Ossigenoterapia a lungo termine
Seconda scelta
•
•
•
•
Teofillina (B)
Immunomodulatori (B)
Antiossidanti (B)
Mucolitici (D)
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120
BPCO stabile
• La terapia farmacologica regolare consente di ridurre i sintomi e le
loro riacutizzazioni, di migliorare la qualità della vita, e di aumentare la
tolleranza allo sforzo (A).
• I risultati di 2 recenti grandi studi clinici suggeriscono che la terapia
inalatoria con salmeterolo/fluticasone o con tiotropio abbia la
potenzialità di ridurre la mortalità in pazienti con BPCO moderata
grave.
• Studi prospettici adeguatamente potenziati in numerosità e durata
sono necessari prima di poter proporre la terapia farmacologica
finalizzata al miglioramento della prognosi ed alla riduzione di
mortalità in pazienti con BPCO.
Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775; Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543; Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-8; Am J
Respir Crit Care Med. 2009;180:948; Eur Respir J. 2010 Feb 25;
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121
BPCO stabile
Vaccinazioni
• La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di
patologie gravi e la mortalità (A).
• Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via
parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO (D).
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122
BPCO stabile
Broncodilatatori
• I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO in
quanto riducono i sintomi respiratori, aumentano la tolleranza allo sforzo,
riducono le riacutizzazioni e migliorano la qualità di vita, ma non
rallentano la progressione della malattia né riducono la mortalità (A)
• La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria
• II farmaci broncodilatatori a breve durata d’azione (salbutamolo,
ipratropio bromuro e loro combinazione) sono i farmaci più efficaci per la
riduzione al bisogno dei sintomi respiratori
• I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel
trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di
salute.
• I beta2-agonisti (salmeterolo, formoterolo) e gli anticolinergici (tiotropio)
a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori inalatori di prima scelta per
il trattamento regolare (A)
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123
BPCO stabile
Broncodilatatori
• L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di
miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità
della vita (A) che di miglioramento funzionale (dell’ostruzione
bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare)
• La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento
soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento.
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124
BPCO stabile
Broncodilatatori
• La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione
(formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve
durata d’azione (A) e può migliorare la adesione al trattamento.
• La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione
riduce l’incidenza di riacutizzazioni.
• L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora
la funzione respiratoria.
Puhan et al, BMC Med. 2009 Jan 14;7:2
FDA, NDA 21395/S – 029, 17 dec. 2009
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125
BPCO stabile
Broncodilatatori
• Farmaci broncodilatatori inalatori a lunga durata d’azione
dotati di meccanismi diversi possono essere usati in associazione
quando i singoli non risultino adeguatamente efficaci (B)
• Tuttavia studi prospettici adeguatamente potenziati in numerosità e
durata sono necessari prima di poter emettere raccomandazioni basate
sull’evidenza per la terapia farmacologica con più broncodilatatori a
lunga durata d’azione e diverso meccanismo d’azione
• La teofillina può essere aggiunta ai farmaci broncodilatatori
inalatori a lunga durata d’azione quando questi non risultino
adeguatamente efficaci (D). Tuttavia, in considerazione dei possibili
effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici,
deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto
rischio/beneficio
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126
BPCO stabile
Terapia con soli corticosteroidi inalatori
• In pazienti con BPCO moderato-molto grave la somministrazione di
corticosteroidi inalatori migliora sintomi, funzione respiratoria, qualità
della vita e riacutizzazioni (A), ma non riduce la evoluzione della
malattia né la mortalità.
• In pazienti con BPCO moderato-molto grave la sospensione di
corticosteroidi inalatori è associata a peggioramento dei sintomi, della
funzione respiratoria, della qualità della vita e e delle riacutizzazioni
(B).
• In pazienti con BPCO moderato-molto grave la somministrazione di
corticosteroidi inalatori sia associati che non associati a
broncodilatatori aumenta il rischio di polmonite (A).
• La somministrazione dei soli corticosteroidi inalatori non è
raccomandata nella BPCO.
Calverley et al, Respiratory Research 2008, 9:73; Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775;
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127
BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi inalatori + β-2agonisti o anticolinergici a lunga durata d’azione
• In pazienti con BPCO grave-molto grave (< 50% di VEMS) la
combinazione di corticosteroidi inalatori + beta-2- agonisti migliora l’
efficacia rispetto ai singoli componenti su sintomi, funzione
respiratoria, tolleranza allo sforzo, qualità della vita (A) e riduce il
numero delle riacutizzazioni (A).
• Non esistono studi clinici sulla combinazione di tiotropio associato
con corticosteroidi inalatori, e quindi questa terapia combinata non è
supportata dall’evidenza di studi appropriatamente disegnati.
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128
BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi
inalatori + β-2- agonisti a lunga durata d’azione
• Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori viene pertanto
raccomandato solo se associato ad un broncodilatatore beta2-agonista
a lunga durata d’azione, e limitatamente a pazienti con VEMS ≤ 50%
del teorico e storia di frequenti riacutizzazioni (1 o più all’anno negli
ultimi 3 anni) che hanno richiesto un trattamento con corticosteroidi
sistemici e/o antibiotici (A).
• Uno ampio studio condotto con salmeterolo e fluticasone ha
confermato l’efficacia di questo trattamento anche su pazienti con
VEMS all’ingresso < 60%, per cui l’ indicazione di questa
combinazione è stata estesa dall’ AIFA a pazienti con VEMS < 60%
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129
BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi Inalatori +
anticolinergici (tiotropio) e β-agonisti a lunga durata d’azione
• In due studi recenti condotti in pazienti con BPCO moderato-grave,
l’aggiunta di corticosteroidi inalatori combinati con broncodilatatori
beta2-agonisti a lunga durata d’azione al tiotropio ha dimostrato
significativi miglioramenti clinico/ funzionali.
• Questi due studi, tuttavia, non sono adeguati a consentire di
raccomandare la triplice terapia combinata con tiotropio, beta2agonisti a lunga durata d’azione e corticosteroidi inalatori.
• Ulteriori studi clinici randomizzati adeguatamente potenziati in
termini di obiettivi clinici, numerosità e durata sono necessari prima di
poter raccomandare la triplice terapia farmacologica tiotropio, beta2agonisti a lunga durata d’azione e corticosteroidi inalatori sulla base di
evidenza scientifica.
Aaron SD et al, Ann Intern Med. 2007; Welte T et al, Am J Respir Crit Care Med 2009
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130
BPCO stabile: adattamento della terapia al singolo paziente
in rapporto alla risposta al trattamento iniziale
• Pertanto alcune di queste opzioni terapeutiche (es combinazione di
broncodilatatore beta-agonista + antimuscarinico a lunga durata
d’azione + steroide inalatorio) non sono supportate da adeguati livelli
di evidenza né raccomandate dalla linee guida, e quindi vanno offerte
sotto responsabilità del medico previa adeguata informazione al
paziente.
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131
BPCO stabile: adattamento della terapia al singolo paziente
in rapporto alla risposta al trattamento iniziale
• La terapia farmacologica regolare consente di ridurre i sintomi e le
loro riacutizzazioni, di migliorare la qualità della vita, e di aumentare
la tolleranza allo sforzo.
• La risposta al trattamento è per definizione parziale, in quanto la
malattia è poco reversibile e sensibile al trattamento.
• Ne consegue che nel singolo paziente, indipendentemente dal
trattamento iniziale che è basato sullo stadio di gravità, si aumentano
dose e numero di farmaci in combinazione fino ad ottenere una
risposta massima, indipendentemente dal livello di gravità di partenza.
• Analogamente, in assenza di risposta, si riducono dose e numero di
farmaci in combinazione fino ad ottenere la massima risposta
individuale con il minimo dosaggio di farmaci.
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132
BPCO stabile: adattamento della terapia al singolo paziente
in rapporto alla risposta al trattamento iniziale
• L’aumento o diminuzione di dose e numero di farmaci viene fatto nel
singolo paziente secondo lo schema del trattamento iniziale, quindi* :
1. broncodilatatori a breve durata d’azione da usare al bisogno,
2. broncodilatatore beta2-agonista o antimuscarinico a lunga durata
d’azione,
3. combinazione di broncodilatatore beta2-agonista o
antimuscarinico a lunga durata d’azione,
4. combinazione di broncodilatatore beta2-agonista con steroide
inalatorio.
5. Combinazione di broncodilatatore + antimuscarinico
6. aggiunta di teofillina e/o steroidi orali.
*Alcune di queste opzioni terapeutiche non sono supportate da
adeguati livelli di evidenza né raccomandate dalla linee guida, e
quindi vanno offerte sotto propria responsabilità.
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133
BPCO stabile:
Terapia con anticolinergici long- acting (lo studio Uplift)
• Uno studio recente, controllato a doppio cieco contro placebo, ha valutato su
5993 pazienti la possibilità di rallentare il declino del FEV1 per effetto
dell’assunzione di tiotropio alla dose di 18 mcg die, indipendentemente dalle
terapie concomitanti.
• Al termine dello studio le differenze delle velocità di declino tra gruppi non
erano significative anche se per tutta la durata dello studio i valori spirometrici
sono risultati significativamente superiori nel gruppo trattato con tiotropio
rispetto al placebo e riduzione delle riacutizzazioni e un miglioramento della
qualità della vita..
• A supporto dei precedenti studi, nei pazienti trattati con tiotropio si è
verificata
riduzione
significativa
del
rischio
di
riacutizzazione,
di
ospedalizzazione per riacutizzazione. Ciò è stato evidenziato anche nei pazienti
con BPCO di grado moderato (Stadio II)
Appendice 1: studio UPLIFT
Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543
Decramer M, Lancet 2009
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134
BPCO stabile:
Terapia con anticolinergici long acting
• L’analisi della mortalità a 4 anni nella popolazione nello studio
(esclusi i drop-out) ha mostrato una significativa riduzione (16%) nel
gruppo trattato con tiotropio rispetto al placebo
• L’analisi della mortalità sulla popolazione ITT (intention to treat)
mostra una significativa riduzione (13%) nei pazienti trattati con
tiotropio rispetto al placebo (analisi di Cox).
• Nell’analisi che ha considerato i 4 anni di trattamento + i 30 giorni
di follow up senza terapia, la differenza di mortalità fra i 2 gruppi (11%)
non era statisticamente significativa
• Sulla base dei risultati dello l'autorità regolatoria Europea (EMEA) e
Italiana (AIFA) hanno segnalato nella scheda tecnica del tiotropio la
riduzione del rischio di morte del 16%
Appendice 1: studio UPLIFT
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135
BPCO stabile:
Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti
long acting
• In un recente studio clinico prospettico randomizzato e controllato
condotto su oltre 6000 pazienti, l’associazione salmeterolo/fluticasone
ha ridotto la mortalità (obbiettivo primario dello studio) del 17,5%,
riduzione ai limiti della significatività statistica.
• A supporto dei precedenti studi condotti su pazienti più gravi, nello
stesso studio tale combinazione è risultata superiore ai singoli
componenti ed al placebo su alcuni importanti parametri clinici (stato
di salute, frequenza delle riacutizzazioni, uso di steroidi orali) in
pazienti con VEMS pre-broncodilatatore < 60% e senza storia di
frequenti riacutizzazioni.
• I risultati supportano l’uso di questa terapia in pazienti di gravità
spirometrica minore rispetto a quelli indicati dalle linee guida
precedenti, (VEMS prebroncodilatatore <60%). Tale raccomandazione
è stata approvata dall'autorità regolatoria Europea (EMEA) e Italiana
(AIFA)
Appendice 2: studio TORCH
Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775
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136
BPCO stabile:
Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti
long acting
• Una analisi post-hoc di questo studio sugli effetti dei trattamenti farmacologici
in studio sul declino funzionale ha mostrato che il trattamento inalatorio
continuativo rallenta significativamente il declino funzionale (VEMS) di
16ml/anno nei pazienti trattati con la associazione salmeterolo/fluticasone e di 13
ml/anno nei pazienti trattati con futicasone o salmeterolo
• Nello stesso studio è stato rilevato un aumento significativo di polmoniti nei
pazienti che hanno assunto la terapia di combinazione, legato all’impiego del
fluticasone. Questo incremento, non confermato radiograficamente, non ha
determinato un aumento nel numero dei decessi. Un'analisi post hoc dello studio
ha rilevato che pazienti a maggiore rischio di sviluppare polmonite, sono i soggetti
più anziani, quelli con un indice di massa corporea più basso (<25kg/m2) ed i
pazienti affetti da una forma grave della malattia (FEV1<50% del teorico) (3).
• La monoterapia con ICS era associata ad un significativo aumento di mortalità
rispetto alla combinazione, il che conferma la raccomandazione delle attuali linee
guida che non prevede l'uso degli ICS da soli nella BPCO.
• Il trattamento per 3 anni con il B2 agonista a lunga durata d’azione salmeterolo
non ha mostrato eventi avversi maggiori
1.
Appendice 2: studio TORCH
3.
Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775
2. Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-8
Crim C, Eur Respir J. 2009 Sep;34(3):641-7
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137
BPCO stabilizzata
Corticosteroidi Inalatori
• Uno studio recente ha evidenziato che il trattamento con il
corticosteroide inalatorio fluticasone (FP) riduce significativamente il
grado di infiammazione bronchiale . A sostegno dell’utilità degli
steroidi per contro, la sospensione di FP ha determinato un
significativo peggioramento della flogosi bronchiale. (1)
• Il trattamento cronico con ICS è associata ad un significativo aumento
di polmoniti (2). I pazienti a maggiore rischio di sviluppare polmonite,
sono i soggetti più anziani, quelli con un indice di massa corporea più
basso (<25kg/m2) ed i pazienti affetti da una forma grave della
malattia (FEV1<50% del teorico) (3).
• Da una recente metanalisi questo rischio non emerge con l’uso della
budesonide nei pazienti con BPCO (4).
Appendice 3: steroidi inalatori
1. Lapperre TS. Ann Intern Med 2009
2. Calverley NEJM 2006
3. Crim C, Eur Respir J. 2009 Sep;34(3):641-7
4. Sin DD Lancet 2009
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138
Terapia inalatoria nella BPCO:
La scelta dell’inalatore
La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione:
• L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto.
• La preferenza espressa dal paziente
• Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare
inalatore e per monitorarne il corretto impiego
• La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i
farmaci necessari al trattamento
• La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di
tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la
manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore.
• Il costo della terapia.
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139
BPCO stabile
Altri trattamenti di seconda scelta
• Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni nei
soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori, tuttavia non
vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso (B).
• Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza di
riacutizzazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per
raccomandarne l’uso.
• Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.)
l’evidenza di efficacia è scarsa e controversa e non vi è quindi
sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso.
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140
Nuovi trattamenti della BPCO
• Sono stati sperimentati nuovi farmaci per il trattamento della BPCO
in fase di stabilizzazione clinica, che hanno superato la fase III di
sperimentazione.
• Appartengono a 3 diverse classi: 2-agonisti a lunghissima durata
d’azione (indacaterolo), antagonisti dei recettori muscarinici a lunga
durata d’azione (aclidinio bromuro) ed inibitori della fosfodiesterasi IV
(roflumilast).
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141
Nuovi trattamenti per la BPCO
Indacaterolo e roflumilast
• Indacaterolo è il primo LABA a durata d’azione di 24 ore approvato
dall’Agenzia Regolatoria Europea (EMEA) nel dicembre 2009, con
l’indicazione per l terapia broncodilatatrice di mantenimento
nell’ostruzione del flusso aereo in pazienti adulti con
broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
•
• Il roflumilast è il primo inibitore della fosfodiesterasi 4 approvato
dall’Agenzia Regolatoria Europea (EMEA) nell’ aprile 2010 per pazienti
con COPD grave associata a bronchite cronica e rischio di
riacutizzazioni.
• Al momento (aprile 2010) nè indacaterolo nè roflumilast sono in
commercio in Italia.
Barnes PJ, Pocock SJ et al. Integrating indacaterol dose selection in a clinical study in COPD using
an adaptive seamless design. Pulm Pharmacol Ther. 2010 Jan 18
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142
Trattamento della BPCO con comorbidità:
β-bloccanti nella BPCO con scompenso cardiaco
• L’incidenza e la mortalità per BPCO come quella per le malattie
cardiovascolari aumenta con l’età.
• L’età media dei pazienti affetti da queste patologie da sole o in
combinazione è in continuo aumento per effetto di trattamenti
farmacologici e non.
• E’ sempre più frequente la possibilità di trovare pazienti con
coesistenza delle due patologie.
• La presenza di BPCO non è una controindicazione all’uso di betabloccanti e l’uso contemporaneo di beta 2 stimolanti.
• Le linee guida cardiologiche (ESC) raccomandano l’uso di betabloccanti selettivi in pazienti con BPCO e scompenso cardiaco cronico.
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143
BPCO stabile
Ossigenoterapia a lungo termine
• L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con
insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace
nell’aumentare la sopravvivenza (A).
• Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A).
• L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente
(notturna, da sforzo) non è provata.
• L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di
ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il
numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31.2%.
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144
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
Progetto Mondiale BPCO 2010
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di
rischio
3. Trattamento della BPCO
stabile:
•
•
•
educazionale
farmacologico
non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
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145
BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
• Riabilitazione
• Ventilazione meccanica a lungo termine
• Terapia chirurgica
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146
BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
Riabilitazione
• Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare
miglioramento di capacità di esercizio fisico, dispnea e qualità della vita (A)
indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B) e dalla
presenza di insufficienza respiratoria (C).
• Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di
day-hospital e domiciliare (A). L’opzione “home-based” può avere
significato di mantenimento di efficacia e, nei casi di pazienti gravi, può
avvalersi di sistemi di tele-assistenza (C).
• L’effetto positivo ottenuto in seguito a riabilitazione si osserva in funzione
della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1
anno dal termine del programma (B).
• Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di riabilitazione
si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni
(B).
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147
BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
Riabilitazione
• Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può
produrre un miglioramento funzionale selettivo e orientato al
recupero/miglioramento delle funzioni di vita quotidiane (B).
• L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare
limitato a pazienti con forza inspiratoria più compromessa ma può
essere prolungato nel tempo (B).
• L’educazione e il “couselling” sul paziente può avere effetti positivi sul
“management” del paziente (B-C).
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148
BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
Riabilitazione
• L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che
desaturano durante l’esercizio migliora i sintomi e la tolleranza allo
sforzo, tuttavia non vi è evidenza che migliori gli effetti della
riabilitazione (C).
• Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un
fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di
outcome di trattamento (A).
• L’implementazione nutrizionale non appare una componente
determinante per la sopravvivenza ed il miglioramento funzionale del
paziente (C).
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149
Programmi riabilitativi
“Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di
sessioni minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12)
(B); maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace
(B)”
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150
BPCO stabile
Ventilazione meccanica
Ventilazione meccanica a lungo termine
• La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV)
in aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi respiratori, i sintomi, la
qualità della vita in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B).
• La sopravvivenza entro 3 anni può essere favorevolmente influenzata
dall’utilizzo della NIV in questa specifica popolazione di pazienti (B-C).
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151
BPCO stabile
Terapia chirurgica
Terapia chirurgica
• La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente
selezionati (C).
• La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti
ad alto rischio (VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B).
• Tuttavia, è una terapia che può aumentare la sopravvivenza in pazienti
selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a
ridotta tolleranza allo sforzo) (B).
• La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone
come scelta alternativa (C).
• Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare la qualità della vita e
la funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a
lungo termine (C).
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152
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
Progetto Mondiale BPCO 2010
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di
rischio
3. Trattamento della BPCO
stabile:
•
•
•
educazionale
farmacologico
non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
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153
Riacutizzazioni
• Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della
BPCO.
• La loro frequenza aumenta con la gravità dell’ostruzione bronchiale.
• Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello
stato di salute ed un aumento della mortalità.
• Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle
riacutizzazioni.
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154
Riacutizzazioni
Definizione
La riacutizzazione è definita come un peggioramento della
sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia
Peggioramento dei sintomi
•
tosse
•
dispnea
•
variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato
Criteri accessori
•
variazione es. obiettivo polmonare
•
febbre
•
edemi declivi
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155
Riacutizzazioni
Caratteristiche
• Aumento dell’infiammazione delle vie aeree
Eziologia
• Parte delle riacutizzazioni della BPCO ha eziologia sconosciuta.
• Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo.
• Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi.
• I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S.
pneumoniae, M.catarrhalis.
• Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni.
• L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10),
biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione.
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156
Riacutizzazioni
Caratteristiche
• Aumento dell’infiammazione delle vie aeree
Eziologia
• Parte delle riacutizzazioni della BPCO ha eziologia sconosciuta.
• Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo.
• Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi.
• I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S.
pneumoniae, M.catarrhalis.
• Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni.
• L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10),
biossido di zolfo, ozono) può favorire una riacutizzazione.
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157
Riacutizzazioni
Sono più frequenti


quando è presente colonizzazione batterica
nei pazienti con maggiore infiammazione bronchiale in fase di stabilità
Sono più gravi


nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale
nei pazienti con frequenti riacutizzazioni
La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%
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158
Algoritmo per la gestione della riacutizzazione
della BPCO a domicilio
Inizio o aumento dei broncodilatatori
146
eventuale
antibioticoterapia
Rivalutare entro poche ore
Risoluzione o miglioramento
dei segni e dei sintomi
Nessun miglioramento
Corticosteroidi per via orale
Continuare il trattamento
riducendolo quando è possibile
Rivalutare il trattamento
a lungo termine
Rivalutare entro poche ore
Peggioramento dei sintomi
Ospedalizzazione
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159
Riacutizzazioni
Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di
malattia prima della riacutizzazione)
• I broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione somministrati per via
inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi
sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il
trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A).
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160
Riacutizzazioni
• I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici
di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore
dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia
antibiotica (B).
• La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze
batteriche a livello locale.
• In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il dosaggio della
PCR può essere di utilità nella diagnosi.
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161
Riacutizzazioni
Terapia antibiotica
149
Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico
ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo
Gruppo
Definizionea
Microrganismi
Gruppo A
Riacutizzazione lieve: nessun
fattore di rischio per esito
infausto
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Chlamydia pneumoniae
Virus
Gruppo B
Riacutizzazione moderata con
uno o più fattori di rischio
per esito infausto
Gruppo A più microrganismi
resistenti (produttori di lattamasi, S. pneumoniae
penicillina resistenti),
Enterobacteriaceae (K.
pneumoniae, E. coli,
Proteus, Enterobacter, ecc.)
Gruppo C
Riacutizzazione grave con fattori
di rischio per infezione da
P. aeruginosa
Gruppo B più
P. aeruginosa
a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO
grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi
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162
Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a
Trattamento orale
(senza particolare ordine)
Gruppo A
I pazienti con un unico sintomo
non dovrebbero essere trattati con
Antibiotici
Se vi è indicazione:

b-lattamici (Penicillina,
Ampicillina/Amoxicillinab)

Tetracicline

Trimetoprim/ Sulfametossazolo
Trattamento orale alternativo
(senza particolare ordine)




Gruppo B

b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
Trattamento parenterale
(senza particolare ordine)
b-lattamici/inibitori delle
b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
Macrolidi
•
•
•
Azitromicina
Claritromicina
Roxitromicina
Cefalosporine di 2° o 3°
generazione
Ketolidi (telitromicina)
Fluorochinolonici
•
•
•
Gemifloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacina



Gruppo C
In pazienti a rischio per infezioni da
Pseudomonas:

Fluorochinolonici (Ciprofloxacina
Levofloxacina ad alte dosic)


b-lattamici/inibitori delle
b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico,
Ampicillina/Sulbactam)
Cefalosporine di 2° o 3°
generazione
Fluorochinolonicie
(Levofloxacina,
Moxifloxacina)
Fluorochinolonici
(Ciprofloxacina
Levofloxacina ad alte dosic)
o
b-lattamici con attività su
P.aeruginosa
a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di
Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico.
b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di blattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa
è 750 mg.
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163
Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a
Trattamento orale
(senza particolare ordine)
Gruppo A
I pazienti paucisintomatici
non dovrebbero essere trattati con
Antibiotici
Se vi è indicazione:

b-lattamici (Penicillina,
Ampicillina/Amoxicillinab)

Tetracicline

Trimetoprim/ Sulfametossazolo
Trattamento orale alternativo
(senza particolare ordine)




Gruppo B

b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
Trattamento parenterale
(senza particolare ordine)
b-lattamici/inibitori delle
b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
Macrolidi
•
•
•
Azitromicina
Claritromicina
Roxitromicina
Cefalosporine di 2° o 3°
generazione
Ketolidi (telitromicina)
Fluorochinolonici
•
•
Levofloxacina
Moxifloxacina



Gruppo C
In pazienti a rischio per infezioni da
Pseudomonas:

Fluorochinolonici (Ciprofloxacina
Levofloxacina ad alte dosic)


b-lattamici/inibitori delle
b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico,
Ampicillina/Sulbactam)
Cefalosporine di 2° o 3°
generazione
Fluorochinolonicie
(Levofloxacina)
Fluorochinolonici
(Ciprofloxacina
Levofloxacina ad alte dosic)
o
b-lattamici con attività su
P.aeruginosa
a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina
o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di
H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace
contro lo P.aeruginosa è 750 mg.
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164
Riacutizzazioni
CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di
OSPEDALIZZAZIONE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio,
comparsa della dispnea a riposo
Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave
Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)
Mancata risposta al trattamento od impossibilità di
rivalutazione
Presenza di importanti patologie concomitanti
Aritmie di nuova insorgenza
Dubbio diagnostico
Età avanzata
Comparsa di disturbo del sensorio
Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare
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165
Trattamento delle riacutizzazioni del paziente
ospedalizzato
Valutare la gravità dei sintomi ed i valori di PaO2 e PaCO2, Rx torace, ECG
Somministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2>90% e <96% (pulsossimetria) ed
eseguire EGA dopo 30 min
• Broncodilatatori:
 aumentare la dose o la frequenza di somministrazione
 associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza d’azione ed
anticolinergici,
 utilizzare distanziatore o nebulizzatore
 considerare l’aggiunta di aminofillina e.v.
• Considerare antibioticoterapia
• Considerare NIMV
• In ogni caso:
 valutare nutrizione e bilancio idrico
 considerare l’utilizzo di eparina a basso peso molecolare
 identificare e trattare le possibili comorbidità
(insufficienza di altri organi, aritmie)
 monitorare lo stato del paziente
• Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B)
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166
Riacutizzazione di BPCO con insufficienza
respiratoria acuta
Quadro clinico di riacutizzazione grave
(dispnea, tachipnea, respiro paradosso)
+
PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente
con o senza acidosi respiratoria
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167
Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da
riacutizzazione di BPCO
• Terapia Medica
• Ossigenoterapia
• Assistenza ventilatoria meccanica
 invasiva
 non invasiva (NIMV):
 a pressione positiva
 a pressione negativa
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168
Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da
riacutizzazione di BPCO Ossigenoterapia
• Il target è mantenere una PaO2> 60 mmHg senza contestualmente
aumentare la PaCO2
• PaO2 e PaCO2 andrebbero nuovamente misurati 30’ dopo l’arrivo in
reparto
• La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della
Fi02, ma è meno tollerata delle cannule nasali
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169
Riacutizzazioni
NIMV - Indicazioni
Dispnea a riposo con uso evidente dei muscoli respiratori accessori e/o
paradosso addominale
•
•
•
Frequenza respiratoria > 25/m
Acidosi respiratoria pH < 7.36
PaCO2 >45 mmHg
dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia.
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170
Riacutizzazioni
NPPV
• La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva(NPPV) è
la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella modalità CPAP
(Continous Positive Airway Pressure) + PS (Pressione di Supporto) nei
pazienti con acidosi respiratoria.
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171
Riacutizzazioni
NPPV
La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV):
•
migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il pH arteriosi (A);
•
riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la
durata della degenza ospedaliera (A);
•
favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A);
•
riduce la mortalità ad un anno (C).
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172
Riacutizzazioni
NPV
La ventilazione meccanica a pressione negativa (NPV) in
corso di riacutizzazione:
• migliora i livelli di PaO2 e di PaCO2 ematici e il pH (B);
• riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione
meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (B);
• è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di
prendere in considerazione la intubazione endotracheale (C).
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173
Riacutizzazioni
Criteri di esclusione della NPPV
(anche 1 solo criterio)
• Arresto respiratorio
• Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
• Coma, paziente non collaborante
• Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree
• Recente chirurgia facciale o addominale
• Trauma facciale, anormalità naso faringea
• Insufficienza multiorgano
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174
Riacutizzazioni
Criteri di esclusione della NPV
(anche 1 solo criterio)
• Arresto respiratorio
• Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
• Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica
• Trauma toracico
• Insufficienza multiorgano
• Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive
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175
NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione
Gravità
pH > 7.36
pH 7.36 -7.30
pH <7.30; Paz. Vigile
pH < 7.25 e/o
Alterazione dello stato
neurologico,
Fatica muscolare,
Indicazione alla IOT,
MOF
Luogo di cura
Trattamento
Degenza ordinaria
Farmaci+Ossigeno
UMR
NIMV
+ Terapia Medica
UTIIR
NIMV
UTIR se non MOF
UTI se MOF
IOT o NPPV
o NPV
IOT: Intubazione Oro-Tracheale
MOF: Multi Organ Failure
UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio
UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia
Respiratoria
UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria
UTI: Unità di Terapia Intensiva
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Fattori determinanti il successo della NIMV
• La migliore riuscita della NIMV dipende da fattori locali come il
“training” e l’esperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n° dei
letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio.
• Esistono altresì criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIMV
(es. mancato miglioramento del pH dopo 1-2 h di ventilazione,presenza
di comorbidità, scarsa tolleranza, stato funzionale respiratorio
gravemente compromesso).
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Indicazioni per l’intubazione
• Arresto respiratorio
• Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
• Coma, paziente non collaborante
• Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree
• Recente chirurgia facciale o addominale
• Trauma facciale - anormalità naso faringea
• Insufficienza multiorgano
• FALLIMENTO NIMV (B)
• (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento
dopo 4-6 ore)
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Dove trattare il paziente con BPCO
riacutizzata grave
• Il trattamento della BPCO riacutizzata grave in Unità di Terapia
Intensiva Respiratoria (UTIR) può ridurre di circa la metà il costopaziente senza peggiorare il risultato clinico rispetto al ricovero nelle
terapie intensive generali (Rianimazioni).
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Analisi processo gestionale paziente BPCO in
Medicina Generale
BPCO non nota
Scenario n. 1:
Paziente senza diagnosi
nota di BPCO,
con sintomi compatibili
Sintomi
Si
Scenario n. 4 :
Paziente senza diagnosi
nota di BPCO,
asintomatico
Sintomi
No
Scenario n. 2:
Paziente con diagnosi
nota di BPCO,
sintomatico
Scenario n. 3:
Paziente con diagnosi
nota di BPCO,
asintomatico
BPCO nota
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Scenario n°1 - Paziente senza diagnosi nota di
BPCO, con sintomi compatibili
Obiettivi:
• Confermare/escludere un sospetto diagnostico.
• Prescrivere se necessario un trattamento immediato.
• Consiglio sul fumo.
• Impostare un piano di gestione sul medio-lungo periodo.
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Scenario n. 2 - Paziente con diagnosi nota di
BPCO, sintomatico
Obiettivi:
• Verificare la diagnosi, ricontrollare lo stadio di gravità, distinguere un
peggioramento della malattia da un episodio di esacerbazione.
• Re-impostare il trattamento in base all’attuale diagnosi.
• Consiglio sul fumo.
• Rivedere il piano di cura complessivo.
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Scenario n. 3 – Paziente con diagnosi nota di
BPCO, asintomatico
Obiettivi:
• Verificare lo stato di effettiva stabilità della malattia
• Consiglio sul fumo, eventuale invio ad un centro antifumo
• Controllare la compliance al trattamento (verifica regolarità delle
prescrizioni in archivio)
• Richiamare interventi di profilassi (influenza)
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Scenario n° 4 – Paziente senza diagnosi nota di
BPCO, asintomatico
Obiettivi:
• Verificare l’esistenza di condizioni di rischio
• Consiglio sul fumo, eventuale invio ad un centro antifumo
• Verificare la prevalenza di BPCO nella popolazione dei propri pazienti
• Ricordare interventi di prevenzione
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Analisi processo assistenziale paziente BPCO
secondo il modello 4Q
• Applicando lo schema di analisi è possibile identificare e raggruppare
i pazienti in quattro aree specifiche. Per ognuna di esse andrà
successivamente definita un strategia investigativa che consentirà,
attraverso iniziative proattive, secondo quanto previsto dalle linee
guida e dall’EBM, di:
• confermare la diagnosi per mezzo degli strumenti diagnostici previsti;
• identificare i pazienti affetti da malattia utilizzando le procedure
diagnostiche previste e non effettuate;
• approfondire la diagnosi nei pazienti sintomatici;
• identificare i pazienti a rischio di malattia.
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Progetto Mondiale BPCO
i due eventi principali 2009/2010
L’evento scientifico
Workshop
Linee-Guida
Italiane
Modena
4 – 7 Marzo 2010
L’evento divulgativo
WORLD COPD
DAY
17 Novembre 2010
In collaborazione con
Associazione Italiana
Pazienti BPCO
ATTIVITÀ CONTINUA DI FORMAZIONE
MEDICA E DI DIVULGAZIONE LINEE
GUIDA
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Anno del Polmone 2010
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Web site
Sito GOLD – Internazionale
http://www.goldcopd.org
Sito GOLD – Italia
http://www.goldcopd.it
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Progetto Mondiale BPCO 2010
News ed eventi GOLD/BPCO;
•
Archivio eventi;
•
Newsletter e servizi;
•
Archivio newsletter;
Possibilità di registrarsi:
per essere informati sulle attività e
gli eventi relativi alla BPCO;
•
•
Videoanimazioni: Spirometria,
BPCO, ecc.
• Aggiornamento informazioni scientifiche
ed organizzative;
•
Messaggistica e scambio in tempo reale di
informazioni;
•
Links per dare visibilità e diffusione;
•
Webseminars ed e-learning.
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Germany
Saudi Arabia
Canada
Brazil
Australia
YugoslaviaBangladesh
United States
Portugal
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Croatia
Austria
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Moldova
Greece Mexico
Taiwan ROC
China
Guatemala
South Africa
United Kingdom
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Hong Kong China
Italy New Zealand
Tatarstan Republic
Argentina France
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Chile
United Arab Emirates
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s
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Republic of Georgia
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Denmark
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Lithuania
Belgium
Slovakia
Kyrgyzstan Spain
Romania Columbia
Ukraine
Sweden
India
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PROGETTO MONDIALE BPCO
Sponsor Nazionali LIBRA
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Grazie per l’attenzione
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