NODULO TIROIDEO
MMG
Due sono le possibili situazioni
• Nodulo tiroideo palpabile
• Nodulo tiroideo "incidentaloma"
MMG
CASO CLINICO: 1°step
Paziente di sesso femminile, 38 anni, in buone
condizioni cliniche ed anamnesi patologica
remota negativa.
Riferisce: "mentre mi spalmavo la crema sul
collo mi sono accorta di una tumefazione qui a
sinistra…un po’ di lato.. ".
MMG
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
DEL NODULO TIROIDEO
1.
2.
3.
4.
cisti colloidale
iperplasia nodulare
adenoma (funzionante e non funzionante)
carcinoma tiroide
1.
2.
3.
4.
5.
5.
6.
7.
MMG
follicolare
papillare
a cellule di Hürtle
midollare
anaplastico
linfoma primitivo tiroide
metastasi
cisti semplice emorragica
NODULO TIROIDEO
Approccio diagnostico
• Esame clinico
• Valutazione funzionale
• Valutazione strumentale
ESAME CLINICO
Raccogliere i dati anamnestici ed
obiettivi necessari alla valutazione
• del rischio di malignità
• degli effetti compressivi locali
CASO CLINICO: 1° step
Anamnesi:
Non specifici fattori di rischio
Esame obiettivo:
tumefazione elastica a margini apparentemente
ben delimitati di circa 2 cm di diametro nel lobo
sinistro mobile alla deglutizione.
Non linfoadenopatie laterocervicali palpabili.
MMG
VALUTAZIONE DELLA
FUNZIONALITA’ TIROIDEA
quali esami di laboratorio?
•
•
•
•
MMG
TSH + FT4
TSH + FT4 + Ab TPO
TSH + FT4 + Ab TPO + AbTg
TSH + FT4 + Calcitonina
VALUTAZIONE FUNZIONALE DEL
NODULO TIROIDEO
– Dosare sempre il TSH nella valutazione
iniziale di un nodulo tiroideo
• se TSH elevato richiedere fT4 e Ab anti-TPO
• in caso di TSH soppresso, richiedere fT4 e
scintigrafia tiroidea
– il dosaggio di Tireoglobulina (Tg) non è
raccomandato nella valutazione iniziale del
nodulo tiroideo
– il dosaggio della calcitonina è
raccomandato nella valutazione iniziale del
nodulo tiroideo
CASO CLINICO: 2° step
TSH 3.1 (v.n. 0.4-4.5 mIU/L )
 fT4 12.5 (v.n. 10.3-24.4 pmol/L)
VALUTAZIONE STRUMENTALE DEL
NODULO TIROIDEO
Quale prescrizione?
•
•
•
•
Ecografia tiroide
Agoaspirato tiroideo (FNAC)
Visita medicina nucleare
Scintigrafia
“…oggi l’ecografia del
collo costituisce uno
strumento indispensabile
all’approccio clinico e
diagnostico di tutti i
pazienti affetti da malattie
della tiroide;….l’unico
limite è che è operatore
dipendente”.
CARATTERI ECOGRAFICI CHE DEVONO
ESSERE DESCRITTI
Numero
Sede
Dimensioni
Ecostruttura
Ecogenicità
Margini
Calcificazioni
Vascolarizzazione
Americn Thyroid Association, 2003; European Thyroid Association, 2004; Associazione Italiana della Tiroide, 2007
DIMENSIONI
….”NODULO DI CIRCA 2 CM…”
l
a
t
Aumento del volume > 30% anno 5-8% di carcinomi
Ezzat et al. Archiv Int Med 1994; Castro R. Et al. Ann Intern Med 2005; C. Cappelli et al. Eur J Endocrinol 2007
FORMA:
diametro anteroposteriore e diametro trasverso
AP
AP
TRAS
TRAS
ECOSTRUTTURA
a. Solida
ECOSTRUTTURA
b. Cistica
ECOSTRUTTURA
c. Con Gettone
ECOGENICITA’
a. Isoecogeno
ECOGENICITA’
b. Ipoecogeno
ECOGENECITA’
c. Iperecogeno
MARGINI
a. Ben delimitati
MARGINI
b. Mal delimitati
CALCIFICAZIONI
a. Macrocalcificazione
CALCIFICAZIONI
b. Microcalcificazioni
Piccoli spot puntiformi iperecogeni con modesto o assente cono acustico posteriore.
A spruzzo o a nevicata
VASCOLARIZZAZIONE
a. Assente
VASCOLARIZZAZIONE
b. Perinodulare
VASCOLARIZZAZIONE
c. Intranodulare
Ipoecogenicità
Margini mal delimitati
Microcalcificazioni
Vascolarizzazione intranodale
A/T≥1
PARAMETRI ECOGRAFICI
Sensibilità
Specificità
VPP
VPN
% FNAC
% carcinomi
1) Ipoecogenicità
81
47
7
98
53
19
2) Margini irregolari
53
81
12
97
19
47
3) Microcalcificazioni
72
71
11
98
29
28
4) Eco-Doppler Tipo II
62
50
5.6
96
50
38
5) A/T ≥ 1
76
60
8.3
98
39
24
6) Almeno 1 (1-4)
98
27
6.1
99
73
2.1
7) 5+ almeno 2 (1-4)
99
57
6
99
72
0.9
8) 1 + Almeno 1 (2-4)
79
61
8.8
98
39
23
Cappelli C et al. Eur J Endocrinol, 2006
Cappelli et al., in press
CASO CLINICO: 3° step
Ecografia:
“nodulo tiroideo al terzo medio del lobo
sinistro di dimensioni pari a 2,5 x 3,1 cm, ipoecogeno, a margini ben definiti senza
aumento della vascolarizzazione, con spot
iperecogeni nel suo contesto"
MMG
CASO CLINICO: 3° step
Quale ulteriore indagine è
necessario richiedere?
MMG
CASO CLINICO: 3° step
Quale ulteriore indagine è
necessario richiedere?
Ago-aspirato-ecoguidato (FNAC)
MMG
CASO CLINICO: 4° step
Esito esame citologico su agoaspirato:
“Reperto compatibile con nodulo benigno"
• Consigliato follow-up ecografico dopo un
anno
MMG
FNAC: accuratezza diagnostica
•
•
•
Sensibilità (VP/VP + FN) = 65 – 98%
Specificità (VN/VN + FP) = 72 – 100%
Accuratezza diagnostica ≥ 95%
Risultati condizionati da:
•
•
•
•
appropriatezza campionamento
esperienza citologo
cellularità
componente ematica
Citologico da F.N.A.B.: categorie
diagnostiche (ATI-Associazione
Tiroidologi Italiani 2008)
Tir 1 (10%)
Non diagnostico
Tir 2 (60%)
Negativo per cellule maligne
Tir 3 (20%)
Tir 4 (5%)
Lesioni follicolari
(indeterminato)
Sospetto di malignità
Tir 5 (5%)
Positivo per cellule maligne
FNAC: quando ripetere?
• se FNAC è negativo
– quando nodulo aumenta di dimensioni durante
follow-up ecografico (incremento >30%/anno).
• se FNAC non è diagnostico
– ripetere dopo 1 mese
– se ancora non diagnostico:
• follow-up?
• chirurgo?
• Se FNAC è sospetto o positivo
CHIRURGO
Quando inviare dal chirurgo?
1.
2.
3.
4.
Nodulo > 4 cm
Deviazioni nastro tracheale
TIR ≥ 3
Aumento di volume (≥30% / anno)
ECOGRAFIA TIROIDE: follow-up
1.
2.
3.
Nodulo tiroideo benigno
1.
Primo controllo eco dopo 1 anno (per AACE-AME
dopo 6 mesi)
2.
Controlli successivi ogni 2 – 3 anni (AACE-AME
annuali)
Pazienti irradiati e pazienti con familiarità
1.
Controllo ecografico annuale
2.
Associare FNAC se comparsa di lesione focale
Tiroidectomia per carcinoma
1.
1° controllo a 3 mesi
2.
2°
“
a 6 mesi
3.
3°
“
a 12 mesi
4.
annuale a vita
Terapia medica: L - tiroxina
• Controversa in caso di nodulo tiroideo
isolato
• Possibile se:
–
–
–
nodulo benigno in gozzo
giovani adulti
normale TSH
CASO CLINICO:
follow-up a due anni
Un’ ecografia di controllo effettuata a circa
due anni di distanza dalla prima diagnosi
evidenzia
un
quadro
ecografico
sovrapponibile al precedente. Viene posta
comunque indicazione ad eseguire un nuovo
esame citologico.
L’agoaspirato pone diagnosi di reperto
compatibile con nodulo adenomatosoiperplastico (“benigno”).
MMG
CASO CLINICO:
follow-up a quattro anni
Dopo altri 2 anni la paziente giunge in
osservazione in reparto ospedaliero dove effettua
nuovamente ecografia del collo che conferma i
precedenti riscontri:
 nodulo ipo-ecogeno al terzo medio del lobo tiroideo
sinistro con dimensioni pari a 2.5 x 3 cm.
Viene anche eseguito il dosaggio della calcitonina
sierica (mai effettuato in precedenza)
MMG
CASO CLINICO:
follow-up a quattro anni
Calcitonina sierica pari a 230 pg/ml
(vn. < 15)
MMG
Il carcinoma midollare tiroideo
forma sporadica e forme ereditarie
Carcinoma midollare sporadico (70-75%)
Massima incidenza tra la quinta e sesta decade di vita
Carcinoma midollare familiare (25-30%)
• MEN 2a o sindrome di Sipple
• MEN 2b o Sindrome di Gorlin
• FMTC (Carcinoma midollare familiare)
Compare più precocemente, talora in età infantile.
Carcinoma midollare della tiroide e
analisi genetica
• Tutti i pazienti affetti da carcinoma midollare della tiroide, anche
in assenza di storia familiare, devono essere sottoposti ad analisi
genetica per mutazioni germinali del gene RET (presenti in circa il
20% delle forme apparentemente sporadiche)
• I portatori di mutazioni patologiche di RET sono destinati a
sviluppare un carcinoma midollare nell’arco della vita, nel 90-95%
dei casi.
• La presenza di una mutazione patogena di RET pone
l’indicazione all’intervento di tiroidectomia.
•Nelle forme geneticamente determinate, in considerazione
dell’elevata penetranza, l’analisi genetica deve essere estesa a tutti i
famigliari a rischio
Analisi genetica su 100 casi di CMT
Brescia 2000-2008
100 probandi (35♂, 60♀)
Sporadici
97
Familiari
3
Mutati 3♀
Non mutati 73
Mutati 20
(100%)
6♂, 14♀
Ex 10 Cys 609Tyr
(21 %)
Ex 11 Cys 634 Phe
Ex 15 Ser 891 Ala
Estensione dell’analisi genetica ai famigliari
Analisi genetica
estesa a 172 soggetti
67 mutati (39 %)
Esone Mutazione No di famiglie
No di pazienti
(+ familiari mutati)
10
Cys609Tyr
Cys618Ser
Cys620Arg
1
1
1
1 (+11)
1 (+2)
1 (+2)
11
Cys634Tyr
Cys634Trp
Cys634Phe
1
1
2
1 (+1)
1
1 (+4)
14
Val804Met
2
2 (+11)
15
Ser891Ala
14
14 (+36)
Tiroidectomia profilattica/terapeutica
67 soggetti portatori di mutazione patogena di RET
52 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico di
tiroidectomia
Esito istologico della tiroidectomia (1)
Famiglia
1 FMTC
2
3
4
6
7
Men2a
FMTC
Men2a
Men2a
FMTC
8 FMTC
Mutazione Età alla tiroidectomia
Cys609Tyr
Cys609Tyr
Cys609Tyr
Cys609Tyr
Cys609Tyr
Cys609Tyr
Cys609Tyr
Cys609Tyr
Cys609Tyr
Cys618Ser
Cys620Arg
Cys634Tyr
Cys634Phe
Cys634Phe
Val804Met
Val804Met
Val804Met
Val804Met
Val804Met
Val804Met
Val804Met
Val804Met
Val804Met
29
56
28
40
41
35
18
57
67
36
58
7
38
30
37
29
35
8
60
64
5
32
32
Istologico
CCH (Si/No)
pT1NoMo
pT1mNoMo
CCH
pT1mNoMo
pT1mNoMo
pT1mNoMo
CCH
CCH
pT1mNoMo
pT1mN1bMo
pT3mNoMo
(micro) pT1NoMo
pT1NoMo
(micro) pT1NoMo
CCH
CCH
(micro)pT1mNoMo
CCH
(micro)pT1mNoMo
pT1mNoMo
CCH
CCH
CCH
Non noto
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Non noto
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Esito istologico della tiroidectomia (2)
Famiglia
10 FMTC
11 FMTC
12 FMTC
14 FMTC
15 FMTC
16 FMTC
17 FMTC
18 FMTC
Mutazione Età alla tiroidectomia
Ser891Ala
Ser891Ala
Ser891Ala
Ser891Ala
Ser891Ala
Ser891Ala
Ser891Ala
Ser891Ala
Ser891Ala
Ser891Ala
Ser891Ala
Ser891Ala
Ser891Ala
Ser891Ala
Ser891Ala
Ser891Ala
Ser891Ala
Ser891Ala
Ser891Ala
Ser891Ala
Ser891Ala
Ser891Ala
Ser891Ala
77
73
63
50
46
38
33
42
17
20
20
29
48
29
56
71
67
57
37
25
15
32
50
Istologico
CCH (Si/No)
pT3N1Mo
(micro) pT1mN1Mo
pT1mNoMo
pT1mNoMo
pT1mNoMo
(micro) pT1NoMo
pT1NoMo
pT3mN1b
CCH
CCH
CCH
pT1NoMo
pT1NoMo
(micro) pT1NoMo
(micro) pT1NoMo
pT1mNoMo
pT1mNoMo
pT3mNoMo
pT1mNoMo
CCH
CCH
pT1N1bMo
pT3mN1bM1
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si