IL NODULO TIROIDEO: CLINICA E
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO.
DR. R. GIANNATTASIO DIRIGENTE MEDICO I LIVELLO
UO MEDICINA NUCLEARE E CMM - PSI ELENA D’ AOSTA
PSI NAPOLI EST
NAPOLI, 14/05 E
11/06 2009
NODULO TIROIDEO
ALTERAZIONE MORFOLOGICA DELLA
TIROIDE MAGGIORE DI mm 10, CON O
SENZA ALTERAZIONE FUNZIONALE
NODULO TIROIDEO
NEOPLASIA
(3/100.000)
CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE
CON SCINTIGRAFIA
• NORMOFUNZIONE
• IPERFUNZIONE
• IPOFUNZIONE
SCINTIGRAFIA TIROIDEA
NORMALE
NODULO CALDO
(GENERALMENTE BENIGNO)
NODULO CALDO
NODULO FREDDO
(RARAMENTE NEOPLASIA)
NODULO FREDDO
NODULO ISOCAPTANTE
VALUTAZIONE
MORFOSTRUTTURALE CON
ECOGRAFIA
NODULO SOLIDO
NODULO LIQUIDO
NODULO MISTO
NODULO TIROIDEO
ISOECOGENO
NODULO TIROIDEO
IPOECOGENO
NODULO TIROIDEO
IPERECOGENO (SOLIDO)
NODULO TIROIDEO
ANECOGENO (COLLOIDE)
NODULO TIROIDEO AD
ECOSTRUTTURA MISTA
(COMPONENTE LIQUIDA > 50%)
NODULO CON
CALCIFICAZIONE
TRASDUTTORI A
FREQUENZA FISSA
FREQUENZA FRA 7.5 E 10.0 MHz
CRISTALLO: ZIRCONATO TITANATO
PIOMBO
CARATTERISTICHE DEI
TRASDUTTORI SMALL PARTS
• NUMERO ELEVATO DI ELEMENTI
PIEZOELETTRICI (CIRCA 200)
• DISPOSIZIONE LINEARE (LINEAR ARRAY)
• ATTIVAZIONE PULSATA DEI CRISTALLI
VANTAGGI
• MIGLIORE RISOLUZIONE SPAZIALE
LATERALE
• MAGGIORE DURATA DELLA SONDA
TRASDUTTORI A LARGA
BANDA
• EMISSIONE DI ULTRASUONI PER UN TEMPO
ESTREMAMENTE BREVE
• IMPIEGO DI UN INTERVALLO DI FREQUENZE
RELATIVO ALL’ AMPIEZZA DELLA BANDA DI
FREQUENZE EMESSE
MODALITA’ DELL’ ESAME
• PAZIENTE A COLLO IPERESTESO
• NEI BRACHITIPI ROTAZIONE DEL
COLLO DAL LATO OPPOSTO
• SCANSIONI ASSIALI, SAGITTALI E
OBLIQUE
COLOR DOPPLER
VELOCITA’ DI FLUSSO
ARTERIE MAGGIORI
20-40 cm/sec
ARTERIOLE INTRAPARENCHIMALI
15 – 30 cm/sec
L’ ECOGRAFIA TIROIDEA
DEVE DIFFERENZIARE LA
PATOLOGIA BENIGNA DA
QUELLA MALIGNA
NODULO BENIGNO
• SOLIDO ISOECOGENO (SE AUMENTA DI
VOLUME IPERECOGENO)
• PATTERN ECOGRAFICO OMOGENEO
• MARGINI NETTI E REGOLARI (ALONE
IPOECOGENO PERIFERICO)
• CALCIFICAZIONI (SE PRESENTI)
GROSSOLANE, INTRANODULARI O
PERIFERICHE (A GUSCIO), A
DISPOSIZIONE ORDINATA
NODULO MALIGNO
•
•
•
•
•
•
•
SOLIDO, A STRUTTURA DISOMOGENEA
AREE IPO-ANECOGENE
MARGINI IRREGOLARI E MAL DEFINITI
ASSENZA DI ALONE PERIFERICO
INVASIONE DELLE STRUTTURE ADIACENTI
MICROCALCIFICAZIONI
AUMENTO DI VOLUME (DELLA
COMPONENTE SOLIDA) NEL FOLLOW-UP
PIU’ NODULI: LESIONE BENIGNA
NODULO SINGOLO: LESIONE MALIGNA
FALSO!
IL CARCINOMA PAPILLIFERO E’ SPESSO
PLURIFOCALE
PRESENZA DI NODULI BENIGNI IN
TIROIDI CON NEOPLASIE PRIMITIVE O
SECONDARIE
NODULO SINGOLO
PIU’ FREQUENTEMENTE
MALIGNO NEGLI UOMINI
AUMENTO DI VOLUME
SE RAPIDO E IMPROVVISO
CISTI EMORRAGICA
TIROIDEA
IL COLOR DOPPLER NELLA
DIAGNOSTICA ECOGRAFICA
TIROIDEA (SEC. LAGALLA)
PATTERN I: ASSENZA DI SEGNALE CD
PATTERN II: SEGNALE CD PERILESIONALE
PATTERN III: SEGNALE CD PERI E INTRA
LESIONALE
PATTERN IV: SEGNALE CD PRESENTE E
DIFFUSO A TUTTA LA TIROIDE
PATTERN I
PATTERN II
PATTERN II CON SPOT
INTRALESIONALE
PATTERN II CON SPOT
INTRALESIONALE
PATTERN III
PATTERN III
PATTERN IV
NODULI SOSPETTI
FNAC ECOGUIDATO
NEOPLASIA - PRECANCEROSI - NODULO BENIGNO
LIMITI DEL FNAC
• INVASIVITA’
• CAMPIONE ADEGUATO (6 – 8
CELLULE)
• NON DISTINGUE ADENOMA DA
CARCINOMA FOLLICOLARE
NEOPLASIE DELLA TIROIDE
•
•
•
•
DELLE CELLULE FOLLICOLARI
DELLE CELLULE PARAFOLLICOLARI
LINFOMA TIROIDEO
TUMORI METASTATICI
NEOPLASIE DELLA TIROIDE
INCIDENZA
2/3 CASI SU 100.000 INDIVIDUI
MENO DEL 10 % DEI NODULI TIROIDEI
PALPABILI
NEOPLASIE DELLA TIROIDE
INCIDENZA FRA I NODULI
DIMOSTRATI ECOGRAFICAMENTE:
IGNOTA
POTERE DIAGNOSTICO
• SENSIBILITA’
75-80%
• SPECIFICITA’
60-85%
• VALORE PREDITTIVO POSITIVO 25-50%
CARATTERISTICHE
ECOGRAFICHE DEL CA
PAPILLIFERO
•
•
•
•
IPOECOGENICITA’
MICROCALCIFICAZIONI
IPERVASCOLARIZZAZIONE
METASTASI LINFONODALI
IPOECOGENICITA’
• IPERCELLULARITA’
• SCARSA COLLOIDE
MICROCALCIFICAZIONI
CALCIFICAZIONE DEI CORPI
PSAMMOMATOSI CON E
SENZA CONO D’ OMBRA
POSTERIORE
IPERVASCOLARIZZAZIONE
• PATTERN III SEC. LAGALLA
• VASI A DECORSO TORTUOSO
• SHUNTS ARTERO-VENOSI
METASTASI
• PRESENTI NEL 50% DEI CASI ( RARA
LA INFILTRAZIONE DELLA PARETE
DELLA GIUGULARE INTERNA)
• SEDE: LINFONODI RICORRENZIALI
E/O LATEROCERVICALI
• CARATTERISTICHE DEL TUMORE
PRIMITIVO
VARIANTI DEL CA PAPILLIFERO
•
•
•
•
•
•
VARIANTE FOLLICOLARE
FORMA DIFFUSA
CA PAPILLIFERO MULTIFOCALE
CA CISTICO PAPILLIFERO
CA PAPILLIFERO SCLEROSANTE
MICROCARCINOMA PAPILLIFERO
VARIANTE FOLLICOLARE
• PATTERN ECOGRAFICO
FOLLICOLARE
• MICROCALCIFICAZIONI
• CAPSULA RARAMENTE PRESENTE
VARIANTE DIFFUSA
• PREVALENZA NEI BAMBINI
• COMPLETO SOVVERTIMENTO DEL
PATTERN ECOGRAFICO TIROIDEO
(ISTOLOGIA: CORPI PSAMMOMATOSI
E INFILTRATI LINFOCITARI)
CA PAPILLIFERO MULTIFOCALE
• PRESENZA ALL ‘ ECOGRAFIA DI PIU’
NODULI DI GRANDEZZA MAGGIORE DI
3-4 mm
• CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE
IDENTICHE
CA CISTICO PAPILLIFERO
• CAVITA’ CISTICA ANECOGENA
• BOTTONE SOLIDO:
IPERVASCOLARIZZAZIONE
MARGINI IRREGOLARI
MICROCALCIFICAZIONI
CA PAPILLIFERO
SCLEROSANTE
• MARCATA IPOECOGENICITA’
• ATTENUAZIONE DEL SEGNALE
ACUSTICO POSTERIORE
• SEGNALE CD SOLO PERILESIONALE
(PATTERN II)
MICROCARCINOMA
PAPILLIFERO
• NODULO IPOECOGENO DI DIAMETRO
INFERIORE A mm 6
• LINFOADENOMEGALIA
LATEROCERVICALE
CARCINOMA FOLLICOLARE
VARIANTI ISTOLOGICHE
• FORMA SCARSAMENTE INVASIVA
(CAPSULATO) SENZA INFILTRAZIONE
VASCOLARE
• FORMA ALTAMENTE INVASIVA (CON
INVASIONE VASCOLARE E DELLA
TIROIDE)
CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE
DEL CARCINOMA FOLLICOLARE
• ASSOCIATO A GOZZO NODULARE O ADENOMA
(60-70%)
• ECOSTRUTTURA DISOMOGENEA (SPESSO
IPERECOGENO)
• CALCIFICAZIONI RARE (MAI MICRO)
• MARGINI IRREGOLARI
• ALONE SOTTILE E IRREGOLARE
• VASCOLARIZZAZIONE DISORDINATA
• LINFOADENOMEGALIA RARA
CARCINOMA FOLLICOLARE
• DIAGNOSI: ISTOLOGICA
• ECOGRAFIA: SCARSA CAPACITA’ DIAGNOSTICA
PRECOCE
• FNAC: MODESTA CAPACITA’ DIAGNOSTICA
CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE
DEL CARCINOMA ANAPLASTICO
• ASSOCIATO A GOZZO NODULARE
• LESIONE NODULARE IPOECOGENA CON AREE
ANECOGENE (DA NECROSI)
• CALCIFICAZIONI
• MARGINI NOTEVOLMENTE IRREGOLARI
• VASCOLARIZZAZIONE DISORDINATA O SPESSO
RIDOTTA
• INVASIONE DELLE STRUTTURE VASCOLARI
• LINFOADENOMEGALIA
CARCINOMA MIDOLLARE
DELLA TIROIDE
• FORMA FAMILIARE
10-20%
• FORMA SPORADICA 90-80%
ECOGRAFIA NEL CARCINOMA
MIDOLLARE
• IPOECOGENICITA’
• MULTICENTRICITA’ (90% NELLE FORME
FAMILIARI)
• MICROCALCIFICAZIONI (DELLA SOSTANZA
AMILOIDE)
• MARGINI IRREGOLARI
• IPERVASCOLARIZZAZIONE (PATTERN III)
• LINFOADENOMEGALIA
CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE
DEL LINFOMA TIROIDEO
• FREQUENTE ASSOCIAZIONE A TIROIDITE DI
HASHIMOTO
• MASSA IPOECOGENA, FOCALE O DIFFUSA, IN
RAPIDO ACCRESCIMENTO, TALORA CON AREE
ANECOGENE (NECROSI)
• ASPETTO LOBULATO
• VASCOLARIZZAZIONE VARIABILE
• LINFOADENOMEGALIA
CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE
DELLE METASTASI TIROIDEE
• NODULO SOLIDO UNICO DI NOTEVOLE VOLUME
(PIU’ FREQUENTE AI POLI INFERIORI)
• IPOECOGENICITA’ CON DISCRETA OMOGENEITA’
• MARGINI BEN DEFINITI
• ASSENZA DI CALCIFICAZIONI
• VASCOLARIZZAZIONE ASPECIFICA
CONCLUSIONI
• RICERCA DELLA NATURA BENIGNA O
MALIGNA DEL NODULO TIROIDEO
• INDIVIDUAZIONE NELLE FORME
BENIGNE DEGLI STATI
IPERFUNZIONALI
• RICONOSCIMENTO DELLE
PRECANCEROSI TIROIDEE, DA
SOTTOPORRE AD UN PIU’ SERRATO
FOLLOW UP
PROSPETTIVE
AUMENTO DELL’ IMPIEGO
DEI MEZZI DI CONTRASTO
ECOGRAFICI
PROSPETTIVE
ANALISI GENETICA, CON POLYMERASE
CHAIN REACTION, DEI GENI TIROIDESPECIFICI (TSH-R, Tg ETC.) SULLO
ASPIRATO DEL FNAC ECOGUIDATO DEI
LINFONODI SOSPETTI METASTATICI