ETNOPEDIATRIA PARASSITOSI INTESTINALI Sandra Ratto Genova 3/12/05 Malaria da P.vivax (stt A. centrale) focolai di multiresistenza in amazzonia (Brasile) Malattie diarroiche, amebiasi, HAV, elmintiasi Echinococcosi (paesi dediti alla pastorizia) Leishmaniosi (ambienti rurali) S.mansoni (Caraibi, costa Brasile-Venezuela) Bartonellosi (versante occidentale Ande) dissenterie/diarree, elmintiasi, focolai malaria Schistosomiasi ( valle del Nilo) MAGGIOR NUMERO MALATTIE • Malaria da P.falciparum (sotto 3000 m) • Malattie diarroiche, amebiasi, HAV, elmintiasi • Filariosi, Tripanosomiasi, febbre gialla • Leishmaniosi • Schistosomiasi MEDIO ORIENTE Malaria P.vivax, Leishmania, epatiti ESTREMO ORIENTE S.japonicum, filariosi SUDEST ASIATICO Malaria resistente, diarree e dissenterie Europa • Fasciola epatica : Francia, Inghilterra, Spagna • Trematodi: Grecia, Balcani • Anchilostoma: Europa del Sud Immigrati • 2.500.000 con permesso soggiorno regolare (I 4%) • Max Nord Africani, 60% Nord Italia (dato M.I. 29/10/2003) • 30% non iscritto a SSN ( circa 700000 clandestini) • Minorenni 9% : nati in Paese origine e immigrati con la famiglia figli di nomadi/rifugiati/profughi figli di immigrati (nati in Italia) adottati Immigrazione e patologie FLUSSO MIGRATORIO panorama sanitario Nuove patologie poco comuni Pericolo patologie diffusive (TBC) Scarsa igiene (comunità immigrati) Difficoltà accesso strutture sanitarie Differenze socio-culturali Pediatria e patologia infettiva • Minore immunocompetenza naturale • Fattori di rischio ambientali: Sospensione allattamento al seno Precoce inserimento al nido • Precario stato salute gestante basso peso neonatale Indicatore di rischio morbosità e mortalità infantile MALATTIE DA ACQUISIZIONE Comuni a tutti i bambini (anche italiani) ma più frequenti e gravi nell’immigrato MALATTIE DI IMPORTAZIONE - malattie della “povertà” (TBC, scabbia, pediculosi…) PIU’ FREQUENTI: PARASSITOSI INTESTINALI spesso bassa rilevanza clinica ridotto rischio diffusione e comunque curabili con terapie semplici e poco costose esami poco indicativi leucocitos i eosinofili a anemia ? leucopeni a linfopenia Sintomatologia estremamente variabile Disturbi aspecifici Sintomi importanti (parassitismo) (invasione tissutale) Fattori in grado di influenzare la variabilità: • Età • Costituzione individuale • Sistema immunitario • Stato nutrizionale • Flora batterica intestinale • Intensità e durata infestazione • Tipo parassita • Eventuali pluriparassitosi Patogenicità Da innocui commensali a patogeni • Azione traumatica • Azione meccanica • Azione spoliatrice • Azione tossica • Azione antigenica (allergica) • Azione cancerogena • Azione foretica di altri patogeni DOLORE ADDOMINALE Spia di parassitosi intestinali Sintomi suggestivi talora associati • Scarso accrescimento • Irritabilità, turbe caratteriali • Turbe del sonno • Diminuito rendimento scolastico • Cefalea nausea coliche • Anoressia/bulimia • Picacismo • Diarrea • Tosse Sintomi suggestivi comuni a disturbi dell’età evolutiva • Pavor notturno • Enuresi • Coliche addominali • Digrignamento dei denti protozoi Parassiti intestinali elminti Due stadi morfologici trofozoita cisti Popolano acque e terreni Contagio fecale-orale Due stadi morfologici Uova Larve Contagio fecale-orale Contagio fecale-orale transcutaneo FECI FORMATE DIARROICHE ELMINTI PROTOZOI Diarrea nell’immigrato Acuta Cronica immigrato < 15 gg > 15 gg nell’immigrato Eziologia come i residenti o del viaggiatore infiammatoria infiammatoria secretiva secretiva Infestazioni protozoarie • Organismi unicellulari in forma vegetativa (trofozoite) o cistica • Esame di scelta: coproparassitologico a fresco PIU’ FREQUENTI: GIARDIA LAMBLIA CRIPTOSPORIDIUM ENTAMOEBA HISTOLYTICA ISOSPORA BELLI BALANTIDIUM COLI GIARDIASI • • Giardia lamblia : protozoo flagellato ubiquitario È la più frequente causa di infestazioni protozoarie in età pediatrica • TRASMISSIONE: ingestione di acqua o alimenti contaminati con cisti (<10) emesse con le feci infette. Mosche e mani possono costituire un fattore di diffusione. Le cisti possono sopravvivere a lungo (3 mesi in acqua). La normale clorazione non è influente! Ogni cisti raggiunto l’intestino produce 4 trofozoiti • • INCUBAZIONE: 1-4 settimane, sintomi prevalenti nel bambino SINTOMI : quadro polimorfo: da semplice colonizzazione asintomatica a quadri di diarrea acuta e cronica rallentamento crescita ponderale, dolori addominali ricorrenti, anoressia, irritabilità, feci maleodoranti a “grattatura di mela” Assente la febbre. DIAGNOSI: - ricerca cisti e trofozoiti su feci a fresco per 3 gg (SE 95%) o aspirato duodenale - Enterotest (test dello spago) ricerca trofozoiti CICLO VITALE Terapia TINIDAZOLO 50 mg/kg in dose unica, ripetibile dopo 15 gg oppure METRONIDAZOLO 5 mg/kg TID per 5 giorni ALBENDAZOLO 15 mg/kg/die in unica dose per 5 giorni FURAZOLIDONE 6 mg/kg in 4 dosi per 7- 10 giorni - No trattamento portatori Ciclo ripetibile in caso di recidive Stesso farmaco del primo ciclo associato a un altro - Donna gravida: paromomicina 3 mg/kg in 3 somm per 7 gg AMEBIASI • E. hystolitica: protozoo cosmopolita, frequente nel bambino immigrato • presente nei climi temperati (500 milioni infetti, 20% ai Tropici); la più diffusa di tutte le parassitosi intestinali • Paesi Tropicali: segni di malattia in 1-20% soggetti • Trasmissione : portatori “sani” di cisti, vero e proprio serbatoio infezione • potere invasivo parete del colon (ulcerazioni a bottone di camicia o lesioni con tessuto di granulazione detti “amebomi”) • cisti ingerite dall’uomo • perdita parete nell’ambiente alcalino dell’intestino • produzione trofozoiti • colonizzazione cieco e colon ascendente (forma minuta) ingestione di acqua, frutta o verdura contaminata dalle cisti presenti nelle feci dei portatori (raro il contagio interumano diretto) Quadri clinici Vari, da forme acute a forme più spesso subacute o croniche, secondo: Virulenza del parassita Carica infestante Entità invasione tissutale Infezione asintomatica o fase di commensalismo Forma oligosintomatica (nel bambino) con: meteorismo dolori colici notturni anoressia astenia alvo alternante febbre assente o moderata Quadri clinici Amebiasi intestinale acuta: (INC 1 – 4 settimane) Colite amebica Diarrea con feci semiliquide, addominalgie crampiformi e tenesmo, diminuzione peso, astenia. complicanze (enterorragia e perforazione intestinale) o evoluzione in forma cronica Forma dissenterica: acuta (<5%) Diarrea profusa con abbondante muco e sangue, tenesmo, febbre Possibile perforazione intestinale con peritonite Quadri clinici Forma non dissenterica: cronica Mima una malattia infiammatoria intestinale con addominalgie, diarrea alternata a stipsi, meteorismo, astenia lesioni sclerocicatriziali parete intestino Ameboma: diagnosi differenziale con tumori intestinali Malattia metastatica Forma epatica: • acuta non suppurativa • “ascessuale” (necrosi colliquata senza leucociti) • nel bambino: febbre elevata, epatomegalia, tosse e tachipnea Forma polmonare altre localizzazioni (cerebrale, genitale, cutanea): eccezionali Diagnosi Identificazione di forme cistiche (o trofozoiti) in uno o più campioni di feci fresche raccolte nell’arco di sei giorni Test sierologici: immunofluorescenza o test di emoagglutinazione indiretta spesso negativi nelle forme intestinali Ricerca del parassita su campione bioptico di mucosa mediante endoscopia Utili ecografia e TC per localizzazioni extraintestinali Terapia Infezioni asintomatiche con eliminazioni di cisti: amebicidi ad azione intraluminale - paromomicina 30mg/kg/die in 3 dosi per 7gg Amebiasi intestinale acuta / amebiasi extra-intestinale - metronidazolo 50mg/kg/die in 3 dosi per 10 gg oppure - tinidazolo 50mg/Kg/die in unica somministrazione per 3gg Controindicati: steroidi e antispastici Nell’ascesso amebico 3 cicli di terapia Infestazioni elmintiche Nematodi Trichiuris trichiura Ascaris lumbricoides Enterobius vermicularis Necator americanus, Strongyloides stercoralis Ancylostoma duodenalis Cestodi Taenia solium e saginata Echinococcus granulosus Trematodi Schistosoma mansoni, japonicum Fasciola epatica TENIASI • Taenia solium/saginata : cestodi adulti (un solo esemplare, lungo fino a 10 m, nell’intestino uomo) o larve (infestazioni generalizzate: cisticercosi da T.solium oculare, cutanea, muscolare, SNC) • Diffusione ubiquitaria: max tropicale (Africa, Sudest Asiatico, Filippine, Messico Europa centro-orientale) • Sintomi : lievi dolori addominali, irregolarità dell’alvo, meteorismo, nausea, bulimia, dimagramento, irritabilità. Assorbimento sostanze senza reazione infiammatoria locale (anemia megaloblastica) Ciclo biologico • le proglottidi gravide si staccano e vengono emesse nel terreno con le feci dell’ospite e rompendosi liberano uova. • l’ospite intermedio ingerisce uova da terreni contaminati e alberga la larva incistata nel tessuto muscolare o adiposo. • ingestione per consumo di carni poco cotte o crude degli ospiti intermedi (bovini nel caso di T. saginata, suini per T. solium) con parassiti incistati • l’uomo alberga la forma adulta del verme adesa alla parete intestinale Taenia: ciclo vitale Il ciclo vitale di Taenia saginata e Taenia solium è analogo Diagnosi • Emissione di proglottidi visibili nelle feci • Ricerca uova sulle feci: – rilievo difficile, impiego tecniche di arricchimento, – ripetere la ricerca su diversi campioni. – le uova non sono distinguibili • Sierologia in infestazione da T.solium per screening localizzazioni cerebrali Terapia Devono essere sempre trattate !! • Niclosamide 2 g dose unica – – – – Bambini > 34 kg: 1,5 g Bambini 11 -34 kg: 1 g Bambini < 11 kg: 500 mg Rischio per gravidanza: B sec. FDA • Eventuale lassativo (T.solium) 1-2 ore dopo niclosamide • Praziquantel 10-20 mg/kg/die in dose singola NEUROCISTICERCOSI Presenza di cisti di T.solium nel SNC spesso asintomatica • Parenchimale: processo occupante spazio: convulsioni, segni focali, ipertensione endocranica • Meningea: idrocefalo e trombosi arteriosa • Intraventricolare: idrocefalo • Spinale: aracnoidite, compressione midollare • Oculare: iridociclite, distacco di retina, strabismo Diagnosi Neuroradiologia: TC, RMN, Rx Sierologia: più sensibile e specifica l’immunoblotting - specificità 100% - sensibilità 28% se cisti unica, >90% se multiple Es. liquor: nel 50% iperprotidorrachia e pleiocitosi neutrofila o eosinofilia Biopsia: diagnosi di certezza Terapia • ALBENDAZOLO – 15 mg/kg/die in 2-3 dosi per cicli di 2-4 settimane • PRAZIQUANTEL – 50 mg/kg/die per 15 gg (NO forma oculare) • STEROIDI nei primi gg di terapia • Eventuale escissione chirurgica ECHINOCOCCOSI E.granulosus e E.multilocularis • Malattia parassitaria sostenuta dalla forma larvale di un platelminta del cane. • E’ la più piccola tenia di importanza medica (2-3 mm) • Frequente nelle zone dedite a pastorizia • Ospite intermedio: bovini e ovini • Trasmesso da cani o canidi • Uomo ospite occasionale per ingestione delle uova (che sopravvivono alcune settimane nell’ambiente esterno) • Le larve possono essere distrutte dalla risposta dell’ospite o formare cisti idatidee Clinica Cisti polmone 20-30% fegato 50-70% encefalo cuore ossa - Reperto occasionale - Effetto massa - Possibile rottura Rottura della cisti • in un bronco o nelle vie biliari, con ostruzione e sovrainfezione batterica ed ascesso piogenico della cisti • reazioni allergiche fino allo shock anafilattico • disseminazione delle cisti figlie con localizzazioni secondarie CISTI IDATIDEA • membrana esterna • membrana interna (germinativa) produzione nel liquido idatideo del lume cisti numerosissime capsule proligere con protoscolici "sabbia idatidea“ • sviluppo in 6 – 12 mesi Diagnosi • Reperti radiologici (Rx, TC, RM, ecografia) • Sierologia (tecniche immunosierologiche) sensibilità 80 – 100% specificità 88 -96% Terapia • Rimozione chirurgica: 1a scelta • Terapia medica: A. Prima e dopo l’intervento chirurgico per limitare il rischio di diffusione di cisti figlie B. Nei casi inoperabili (miglioramento nel 55 – 79% dei casi e guarigione nel 29%) – – – – Albendazolo 400 mg BID Bambini 7,5 mg/kg BID Almeno 3 cicli di 4 settimane ciascuno con due di intervallo Mebendazolo 50 – 70 mg/kg/die per un periodo di cura analogo Infestazioni elmintiche Nematodi Trichiuris trichiura Ascaris lumbricoides Enterobius vermicularis Necator americanus, Strongyloides stercoralis Ancylostoma duodenalis Cestodi Taenia solium e saginata Echinococcus granulosus Trematodi Schistosoma mansoni, japonicum Fasciola epatica Intestinal Nematodes 3.5 billion affected 450 million children ill 44 million pregnant women affected OSSIURIASI Infestazione ubiquitaria da Enterobius vermicularis Una delle elmintiasi più diffuse al mondo, la più diffusa in Italia Contagio fecale-orale per ingestione di uova Nello stomaco si liberano le larve reg cecale Femmina adulta deposita uova in regione perianale Uova resistenti oltre 20 gg in ambiente esterno anche in ambiente secco CLINICA: prurito anale/vulvare, vaginite possibile insonnia, enuresi Frequenti reinfestazioni e contagio intrafamiliare Diagnosi A B • Talvolta i vermi sono visibili ad occhio nudo. • L’esame delle feci consente di rilevare le uova (A). Lo scotch test (B) consente di rilevarle più facilmente. Consiste nell’applicare al mattino presto un po’ di nastro adesivo trasparente in regione perianale. • La sensibilità è del 50% con una determinazione, 90% con tre e 99% con cinque. Terapia MEBENDAZOLO 100 MG unica dose da ripetere a 14 gg oppure PIRANTEL PAMOATO 11 mg/kg (max 1 g) unica dose da ripetere a 14gg ALBENDAZOLO 400 mg in dose unica da ripetere a 14 gg Terapia OBIETTIVI -Eliminazione parassiti freschi -Prevenzione recidive e reinfestazioni Attenzione! Trattare sempre tutto il nucleo familiare Norme igieniche che interrompano il ciclo di autoinfestazione (lavare bene le mani, unghie corte, cambio frequente biancheria e lenzuola a T°>60°C) ASCARIDIASI A. lumbricoides: è il più grande dei nematodi (circa 15-20cm) Ubiquitaria, è la più comune elmintiasi riscontrata nell’uomo oltre un miliardo di soggetti infestati prevalenza in aree endemiche > 50% Bambini: > 51 milioni di bambini infestati (sec AA 400M!!!) - frequente in immigrato - elevato carico parassitario - malnutrizione • Ingestione uova embrionate fertili con mani sporche o ortaggi coltivati in aree fecalizzate. In duodeno liberano le larve che si fissano alla mucosa, la attraversano, invadono il microcircolo intestinale circolo polmonare ritorno attraverso bronchi e trachea al tratto gastrointestinale • Vita media verme adulto 12- 18 mesi Clinica • la maggior parte delle infestazioni è asintomatica. • la sintomatologia dipende in parte dall’ azione irritativo-meccanica delle larve e dei vermi, in parte dall’azione espoliatrice e immunomediata. • i vermi adulti nell’intestino danno disturbi acuti (dolore) e cronici (malnutrizione) • possibili ostruzioni acute, colecistite, stasi epatica, pancreatite. • polmonite eosinofila Löeffler (microemorragie con essudato): febbre, tosse, dispnea ostruttiva, eosinofilia Observations among many cases of Ascaris pneumonitis in Saudi Arabia have shown that symptoms vary from light cough to sever pneumonia symptoms. The main symptoms where cough, chest pain and shortness of breathe, fever, urticaria and finding larvae of Ascaris in the sputum (Gelpi and Mustafa, 1967) Terapia PIRANTEL PAMOATO 11 mg/kg in dose unica (max 1g) MEBENDAZOLO 100 mg bid per 3gg o dose unica 500 mg ALBENDAZOLO 400 mg in dose unica Chirurgia se occlusione addominale ANCHILOSTOMIASI Ancylostoma duodenale / Necator americanus vermi rotondi biancastri (1 cm) le cui uova vivono nelle aree rurali di paesi tropicali e subtropicali, caldo-umidi, in terreni sabbiosi senza sole diretto, dove la contaminazione del terreno con le feci dell’uomo (unico serbatoio) è comune estremamente longevi (fino a 5 anni) Molto diffusi (un quarto della popolazione mondiale infestata: 1 miliardo di persone!) Clinica • Frequente infezione asintomatica • Anemia microcitica, ipocromica, sideropenica, fino a disprotidemia e scompenso cardiaco • Eosinofilia • Ritardo sviluppo nel bambino • Gravidanza: rischi per madre e neonato (anemia) • Dolori addominali con diarrea cronica e anoressia • Polmonite di Loeffler • Lesione maculopapulare pruriginosa in sede di inoculo larvale (prurito da terra) • Wakana: nausea, vomito, dispnea per ingestione larve • Clinica indicativa Diagnosi • Ricerca uova con esame parassitologico delle feci In genere non necessaria tecnica di arricchimento per l’elevata quantità di uova presenti Terapia • Albendazolo 400 mg in dose unica 200 mg/die per 3 giorni • Mebendazolo 200 mg/die per 3 giorni 500 mg dose unica (meno efficace) • Pirantel pamoato 11 mg/kg per 3 dosi (poco efficace) • Reintegro del ferro, che rimane carente anche dopo la terapia specifica Infestazioni elmintiche Nematodi Trichiuris trichiura Ascaris lumbricoides Enterobius vermicularis Necator americanus, Strongyloides stercoralis Ancylostoma duodenalis Cestodi Taenia solium e saginata Echinococcus granulosus Trematodi Schistosoma mansoni, japonicum Fasciola epatica SCHISTOSOMIASI E’ la più importante elmintiasi dell’uomo, caratterizzata da disturbi dissenterici e interessamento epatico con ipertensione portale Circa 200.000.000 soggetti affetti, specie in Africa (valle del Nilo), India, Asia meridionale Provocata da elminti del genere Schistosoma e condizionata dalla presenza in acque dolci di molluschi, gasteropodi, ospiti intermedi del parassita L’uomo è infettato per via percutanea da parte delle cercarie, che si muovono liberamente nelle acque dolci Prevalenza schistosomiasi Ciclo vitale Clinica • Manifestazione dermatitica pruriginosa alla porta d’ingresso (dermatite da cercarie) • Periodo d’incubazione (15-20 gg) muto • Periodo tossiemico: febbre e sintomi generali di tipo tossico-allergico • Periodo di stato: inizia la deposizione delle uova nella parete intestinale e comparsa dei sintomi intestinali: diarrea muco-ematica, dolori addominali, tenesmo, stato generale compromesso. Lunga durata (2-3 mesi), tendenza alla cronicizzazione • Possibile interessamento epatico nelle fasi avanzate Diagnosi • Spiccata eosinofilia nelle fasi precoci • Dimostrazione delle uova nelle feci o nel materiale bioptico alla rettosigmoidoscopia • Test immunoenzimatico per la diagnosi precoce Terapia PRAZIQUANTEL 20 mg/kg TID per 1 giorno Ripetere dopo 15 giorni Le parassitosi di importazione vanno sempre ricercate in bambini di recente immigrazione che presentino quadri di diarrea, dolori addominali, diminuzione di peso, malnutrizione e ritardo dell’accrescimento mebendazolo Vermox (no grav/no<2aa) Cp 100 mg/500 mg Sosp 2% 30 ml (20mg/cc) ossiuri ascaridi anchilostoma albendazolo Zentel Cp 400 mg Sosp 30 ml al 4% echinococco strongiloides metronidazolo Flagyl Deflamon Cp 250 mg Fiale 500 mg ameba giardia Niclosamide Yomesan (no su larve) Cp 500 mg tenia Pirantel pamoato Combantrim Cpr 250 mr Sosp 5% 30 ml (50 mg/cc) ossiuri tinidazolo Fasigin Cpr 500 mg ameba giardia praziquantel *Biltricide Cpr 600 mg tenia (larve) schistosoma cestodi paramomicina Humatin Cp 250 mg Scir 60 ml 25 mg ameba LA DIARREA DEL VIAGGIATORE Fino al 60% dei turisti europei oltre 4 scariche/die di feci liquide o pastose associate a: - dolore crampiforme - tenesmo Vendetta - nausea, vomito, malessere di Montezuma - febbre (solitamente < 38°C) (NB: escludere sempre malaria!!) Trasmissione fecale – orale Durata 3- 5 giorni Eziologia 30% non si fa diagnosi 25% più di un patogeno • LIEVI: ETEC (> 50% totale) Tossinfezioni alimentari (S.aureus, B.cereus) • GRAVI: Shigella, Salmonella spp, Campylobacter, Yersinia • PERSISTENTI: (>10gg) Giardia, ameba, criptosporidium, ciclospora belli Profilassi igienico ambientale Cook it, peel it or leave it • Consumo cibi cotti e caldi • Sicurezza acquisto cibi (no ambulanti!!!) • Evitare carne cruda, ostriche, ghiaccio, gelati e salse crude • Frutta e verdura sbucciabile • Bollitura almeno 5 minuti • Bere acqua sicura o trattata con disinfettanti Profilassi farmacologica L’uso di antibiotici in profilassi non è raccomandato •Viaggi brevi •Impossibilità a seguire regole •Soggetti a rischio CIPROFLOXACINA 500 mg 0 Controversa !!!!!! + 2 giorni Profilassi attiva Vaccino antitifico Vaccino orale con germi attenuati. Durata dell’immunità 2 anni Vaccino anticolerico Vaccino parenterale non più raccomandato dall’OMS Vaccino orale Profilassi attiva • vaccino anticolerico orale ricombinante • protezione specifica nei confronti del sierogruppo O1 del V.cholerae ma non nei confronti del sierogruppo O139 • il vaccino contiene batteri V.cholerae O1 uccisi e la subunità B non tossica ricombinante della tossina colerica • oltre i 2 anni di età Efficacia valutata in 3 studi clinici condotti in Bangladesh e in Perù: efficacia 85% nel 1° studio nel 2° (in reclute) 85% dopo 2 dosi nel 3° nessun effetto dopo il primo anno, ma 85% nel secondo anno dopo una dose di richiamo. Non ancora studiata l’efficacia dopo vaccinazioni di richiamo ripetute • ETEC produce una tossina molto simile a quella prodotta dal vibrione colerico; questa forte somiglianza strutturale e immunologica spiega la protezione che questo vaccino offre anche rispetto alla diarrea del viaggiatore da ETEC Modalità di somministrazione • fra 2 e 6 anni 3 dosi a intervalli di una settimana prima della partenza (dose di richiamo dopo 6 mesi) • dai 6 anni 2 dosi (richiamo dopo 2 anni); • Non ingerire cibi e acqua 1 ora prima e 1 ora dopo. • Miscelare il vaccino con la soluzione allegata di bicarbonato di sodio (la bustina in 150 cc di acqua fredda) Terapia • Trattamento reidratante orale • Loperamide – uso controverso – mai nel bambino • Fermenti lattici • Se > 3 scariche/24h, febbre, dolori addominali: Ciprofloxacina 500 mg BID (meno efficace TMP-SMZ)