I RISULTATI DEL
PROCESSO DI SURVEY
La verifica dell’applicazione degli
standard selezionati presso 41
reparti degli erogatori della
provincia di Milano
Laura Lodetti
GLI STANDARD
Gli standard selezionati per la valutazione degli
erogatori hanno riguardato le seguenti aree:
• Accesso all’assistenza e continuità delle cure: 3
standard, 12 Elementi Misurabili;
• Gestione delle comunicazioni e delle informazioni:
uno standard, 5 Elementi Misurabili
• Educazione del paziente e dei famigliari: uno
standard, 6 Elementi Misurabili
• Valutazione e gestione del dolore: 2 standard, 6
Elementi Misurabili
• Rafforzare la comunicazione con la medicina di
base: 3 standard, 6 Elementi Misurabili
VALUTAZIONE E
GESTIONE DEL DOLORE 1
Con riferimento al dolore si verifica se:
• sono definite le modalità per individuare i pazienti con
dolore: screening iniziale e valutazione;
• sono definiti i criteri per l’assistenza e la periodica
rivalutazione;
• il personale è adeguatamente formato sull’utilizzo degli
strumenti di screening del dolore e sulle modalità di
gestione del dolore stesso
VALUTAZIONE E
GESTIONE DEL DOLORE 2
Con riferimento al dolore si verifica se:
• l’organizzazione rispetta e supporta il diritto del
paziente ad una appropriata valutazione e gestione del
dolore;
• il personale ospedaliero è consapevole delle influenze
personali, culturali e sociali sul diritto del paziente a
segnalare il dolore
• Il personale tiene conto di queste influenze per
eseguire un’accurata valutazione e gestione del dolore
IL METODO
Per la valutazione della compliance agli standard si è
proceduto attraverso:
• Interviste con il personale
• Interviste con il paziente
• Verifica delle procedure e dalla documentazione
attraverso la quale è garantita la compliance;
• Verifica della documentazione clinica: cartella
clinica e fascicolo personale per l’attività
ambulatoriale.
L’INTERVISTA 1
1 Viene identificato un responsabile del percorso assistenziale per ogni singolo paziente?
si
no
2 Viene annotato il nome del responsabile sulla cartella clinica?
3 Si comunica il nome del responsabile al paziente e/o ai suoi famigliari?
Esiste un sistema per rendere noto anche ai colleghi il nome del responsabile di ogni
4
singolo paziente?
si
no
si
no
si
no
cartella
clinica
riunioni di
reparto
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
si
no
Quali strumenti vengono utilizzati per trasferire le informazioni relative al paziente tra i
5
diversi operatori?
6
6a
6b
6c
6d
7
7a
7b
8
9
10
11
12
13
14
Lo scambio di informazioni riguarda i seguenti elementi:
stato di salute del paziente
resoconto delle cure prestate
progressi del paziente
ragioni di un eventuale trasferimento
Esiste una procedura definita e adottata sulla gestione del dolore?
Se sì, la procedura è quella proposta dall'Asl?
Se sì, quali sono le linee guida adottate?
Al momento del ricovero del paziente, gli/le ha chiesto se provasse dolore?
Quante volte al giorno viene rilevato il dolore?
E' stato chiesto al paziente di descrivere il dolore provato?
E' individuata la temporalità?
E' individuata l'intensità?
E' individuata l'etiologia (causa)?
Quale scala di rilevazione viene utilizzata?
1
2
si
no
si
no
si
no
si
no
VRS
VAS
semplice
comunic
azione
verbale
altro
3
più
NRS
a faccine painaid
L’INTERVISTA 2
14a Se la scala è verbale, a quanti descrittori?
15 che tipo di dolore viene rilevato?
16 Nel corso del ricovero gli/le ha chiesto nuovamente se provasse dolore?
16a Tutti i giorni?
17 da chi viene rilevato il dolore
18 Quando il/la paziente ha manifestato dolore, gli/le sono stati somministrati dei farmaci?
19
20
21
21a
22
22a
22b
22c
22d
22d
22e
23
Nel caso siano stati somministrati dei farmaci, è ritornato a valutare nuovamente il
dolore?
Dopo quanto tempo?
Si effettua una valutazione delle influenze personali, culturali e sociali sul diritto del
paziente a segnalare il dolore?
Se sì, se ne tiene conto per eseguire comunque un’accurata valutazione e gestione del
dolore?
Al momento della dimissione, vengono fornite al paziente informazioni su:
farmaci utilizzati e possibili effetti collaterali
utilizzo di eventuali apparecchiature medicali
interazione tra farmaci prescritti e alimenti
indicazioni nutrizionali
gestione del dolore
tecniche riabilitative
Al momento della dimissione, viene consegnata al paziente la lettera di dimissione?
4
5
6
attuale
medio 12 h
massimo
12 h
si
no
si
no
medico
IP
si
no
si
no
15 m
30 m
si
no
verbali
scritte
no
verbali
scritte
no
verbali
scritte
no
verbali
scritte
no
verbali
scritte
no
verbali
scritte
no
verbali
scritte
no
si
no
tutti
entrambi
45 m
oltre
L’INTERVISTA 3
24
24a
24b
24c
24d
25
Vengono fornite al paziente anche informazioni in merito a:
terapia a domicilio (farmaci, dosaggi, tempi e modalità)
chi contattare in caso di emergenza
modalità di prenotazione di esami e successive visite di follow up
possibili alternative assistenziali dopo la dimissione
Quando un paziente manca ad un appuntamento di follow-up, viene ricontatto?
verbali
scritte
no
verbali
scritte
no
verbali
scritte
no
verbali
scritte
no
si
no
il giorno stesso
dell'appuntamento
nei giorni
seguenti
Se il paziente non è rintracciabile, vengono fatti ulteriori tentativi per ricontattarlo e
rifissare un appuntamento?
si
no
28 Quando un paziente deve prendere un appuntamento di follow-up, a chi deve rivolgersi?
cup
servizio
prenotazioni
dell'Unità
si
no
si
no
tramite SISS
per mezzo del
paziente stesso
si
no
si
no
26 Quando?
27
Se sono necessari accertamenti diagnostici entro la data del follow-up, il Reparto fissa
direttamente l'appuntamento per l'accertamento?
30 La lettera di dimissione viene inviata anche al MMG?
29
31 In che modo?
Quando un paziente deve essere trasferito a domicilio o presso altra struttura, viene
contattato anche il MMG?
Se un paziente non si presenta ad un appuntamento di follow-up, il Mmg viene
33
informato?
32
programma
to in fase di
dimissione
altro
altro
IL CAMPIONE 1
Le visite si sono svolte presso 31 differenti presidi:
• 20 pubblici (10 Milano, 7 Milano 1, 3 Milano 2)
• 11 privati (7 Milano, 2 Milano 1, 2 Milano 2)
Per un totale di 41 UU.OO., sia pubbliche che private:
• 24 reparti degli erogatori della Asl di Milano,
• 11 reparti degli erogatori della Asl Milano 1
• 6 reparti degli erogatori della Asl Milano 2.
Complessivamente sono stati intervistati 76 operatori
(43 medici e 33 infermieri) e 12 pazienti.
IL CAMPIONE 2
Le UO valutate sono così definite:
• 31 reparti di oncologia: 19 della Asl Milano, 8 della
Asl Milano1, 4 della Asl Milano 2;
• 2 reparti di chirurgia: Asl Milano 2;
• 2 reparti di ematologia (base ed intensiva): Asl di
Milano;
• 3 reparti di medicina: Asl Milano 1;
• 1 reparto di ortopedia: Asl di Milano;
• 2 reparti di area neurologica (neurologia e
neurochirurgia): Asl di Milano.
LE INTERVISTE:
CONTINUITA’ DELLE CURE 1
• in 33 reparti è identificato il medico di riferimento per
ciascun paziente:
– in 24 il suo nominativo è segnalato in cartella
clinica.
– In 25 reparti il passaggio di informazioni tra i
professionisti avviene attraverso strumenti multipli;
• tutti i reparti forniscono al paziente una lettera di
dimissione al momento della chiusura del ricovero;
• 5 reparti di DH redigono la lettera di dimissione solo a
chiusura del ciclo, senza predisporne una copia per il
paziente;
LE INTERVISTE:
CONTINUITA’ DELLE CURE 2
• 15 reparti di DH predispongono la lettera di
dimissione per ogni accesso, ma solo nel 50% di
questi una copia della lettera è archiviata in
cartella; in tutti gli altri casi viene predisposta solo
ad uso esclusivo del paziente.
• 23 reparti prenotano direttamente gli accertamenti
diagnostici previsti per il follow-up;
• Il 75% dei reparti dichiara di contattare i pazienti
nel caso in cui non si presenti ad un follow-up;
• 27 dichiarano di insistere fino a quando non si
riesca a scoprire il motivo dell’assenza;
LE INTERVISTE:
COMUNICAZIONE E EDUCAZIONE
• le informazioni sugli effetti collaterali dei farmaci
vengono fornite da tutti i reparti;
• 23 reparti forniscono al paziente e ai famigliari
documentazione scritta a supporto di una corretta
autogestione da parte del paziente;
• 31 reparti forniscono informazioni sulle interazioni
tra farmaci ed alimenti;
• 11 reparti non forniscono alcun tipo di indicazione
nutrizionale al momento della dimissione o durante
il ricovero;
LE INTERVISTE:
IL DOLORE 1
Relativamente alla valutazione e monitoraggio del
dolore è emerso che:
• in 9 reparti non è attivo alcuno strumento definito
e strutturato per il monitoraggio del dolore;
• nei restanti 32 reparti vengono utilizzate schede
strutturate di monitoraggio del dolore che però non
sempre sono correlate ad una vera procedura. Solo
15 UU.OO. applicano una procedura, di queste 7
adottano quella definita dalla Asl (3 erogatori della
Asl di Milano e 4 erogatori della Asl Milano 2).
LE INTERVISTE:
IL DOLORE 2
• in 34 reparti viene effettuato uno screening iniziale
del dolore, non sempre strutturato;
• il parametro che viene sempre valutato è l’intensità
(in almeno 8 UO non vengono utilizzate delle scale
strutturate);
• 2 reparti usano la scala VAS e solo uno la scala
verbale;
• in 30 reparti il dolore viene monitorato anche
durante il ricovero e in 28 con frequenza
giornaliera;
LE INTERVISTE:
IL DOLORE 3
• nel caso in cui vengano somministrati farmaci per il
dolore, 30 reparti dichiarano di effettuare una verifica
dell’efficacia della terapia:
–
–
–
–
2 effettuano la verifica entro i successivi 15 minuti,
10 entro 30 minuti,
6 entro 45 minuti,
i restanti dopo oltre 45 minuti.
Dal riscontro della documentazione clinica emerge
che, sebbene siano state stabilite e formalizzate delle
prassi al riguardo, nella pratica non sempre queste
sono attuate (solo nel 50% delle somministrazioni di farmaci si
riscontra una verifica dell’efficacia entro i termini definiti)
LE INTERVISTE:
IL DOLORE 4
• solo in 17 reparti si effettua una valutazione delle
influenze personali, culturali e sociali sul diritto del
paziente a segnalare dolore e se ne tiene conto per
la valutazione e la gestione del dolore;
• 3 reparti non forniscono alcuna indicazione sulla
gestione del dolore, 18 forniscono informazioni solo
verbali, mentre le rimanti forniscono informazioni
sia verbali che su supporto cartaceo (lettera di
dimissione od opuscoli);
• Solo 4 reparti segnalano nella lettera di dimissione
la presenza del dolore e l’intensità.
LE INTERVISTE:
COMUNICAZONE MMG 1
• Tutti i reparti dichiarano di inviare la lettera di
dimissione al medico di medicina generale:
– 16 solo tramite il SISS,
– 25 tramite il paziente o il SISS.
I MMMG dichiarano però di non avere ancora la
visione completa della situazione relativa ai propri
pazienti, sia perché non sempre il paziente porta la
lettera di dimissione con sé, sia perché l’accesso al
SISS per la visione della lettera caricata dall’erogatore
è possibile solo se il paziente ha attivato la procedura
di consenso alla visione dei propri dati personali.
LE INTERVISTE:
COMUNICAZONE MMG 2
• 5 reparti coinvolgono direttamente il MMG nel
trasferimento del paziente ad altro livello di
assistenza (Adi od ospedalizzazione domiciliare per
cure palliative);
• solo 2 strutture dichiarano di contattare il MMG
qualora un assistito non si presenti ad un
appuntamento di follow-up.
• Tipicamente non si riscontra un rapporto diretto
tra specialisti e MMG né nella fase di dimissione né
nella programmazione del follow up, se non nei
cosa circoscritti alle sperimentazioni.
LA VERIFICA DELLA
DOCUMENTAZIONE CLINICA
Durante le visite in situ sono state analizzate 231 cartelle
cliniche:
• 75 di DH: 31 aperte e 44 chiuse;
• 156 di ricoveri ordinari: 13 aperte e 143 chiuse;
• l’81% della cartelle proviene da reparti di oncologia,
• il 3% da reparti di chirurgia,
• il 3% da reparti di ematologia,
• l’8% da reparti di medicina,
• l’1% da reparti di neurologia,
• il 3% da reparti di ortopedia.
LA VERIFICA DELLA
DOCUMENTAZIONE CLINICA
La lettera di dimissione
Sulle lettere di dimissione è stata verificata la
rispondenza ai requisiti JCI relativamente a: motivo
del ricovero, accertamenti, diagnosi, procedure,
terapia durante il ricovero e alla dimissione,
condizioni del paziente alla dimissione, istruzioni di
follow up:
• 18 cartelle sono incomplete rispetto alla lettera di
dimissione: in una manca e in 18 casi non c’è la
firma del medico;
• 50 cartelle di DH presentano una lettera di
dimissione per ogni accesso, 25 no;
LA VERIFICA DELLA
DOCUMENTAZIONE CLINICA
La lettera di dimissione
Delle 181 lettere di dimissioni disponibili:
– 170 riportano il motivo del ricovero;
– 162 riportano i riscontri e gli accertamenti fisici
e di altro genere significativi;
– 160 riportano la diagnosi;
– 168 riportano le procedura diagnostiche e
terapeutiche eseguite;
– 148 riportano la terapia somministrata durante
il ricovero
LA VERIFICA DELLA
DOCUMENTAZIONE CLINICA
–
–
–
–
–
–
La lettera di dimissione
147 riportano le condizioni del paziente alla
dimissione;
146 riportano la terapia alla dimissione;
130 riportano le istruzioni di follow up;
107 riportano la data della visita di follow up;
64 riportano gli esami da produrre per il follow
up;
43 riportano la prenotazione degli esami di
follow up.
LA VERIFICA DELLA
DOCUMENTAZIONE CLINICA
Lo screening del dolore (231 cartelle)
• in 43 cartelle non è presente lo screening del
dolore; nelle altre 188 cartelle tale screening è
effettuato prevalentemente dal dall’infermiere.
• in 158 casi lo screening è strutturato e supportato
da una scheda di valutazione;
• per 63 pazienti si registra la presenza di dolore al
momento del ricovero: in 4 casi la valutazione è
stata effettuata dal PS e il paziente non è poi stato
rivalutato al momento dell’accesso in reparto;
LA VERIFICA DELLA
DOCUMENTAZIONE CLINICA
La rilevazione del dolore (231 cartelle)
• Scala valutazione intensità: in 36 cartelle non si
utilizza nessuna scala, in 2 la Wong-Baker, in 158
la NRS, in 30 la VAS, in 5 la VRS;
• Tipo dolore rilevato: in 153 casi si rileva il dolore
attuale, per 5 il dolore attuale e quello medio, in 37
il dolore attuale, quello medio e quello massimo
delle 12 ore precedenti;
• La rilevazione die è strutturata solo in 132
cartelle (in 115 è effettuata dagli infermieri);
LA VERIFICA DELLA
DOCUMENTAZIONE CLINICA
La frequenza della rilevazione del dolore
• Nel DH si riscontrano 43 cartelle con rilevazione ad
ogni accesso e 32 nelle quali la rilevazione non è
presente e/o non è costante nel tempo;
• per le 156 cartelle di ricovero ordinario, 31 non
presentano alcuna rilevazione del dolore, 10
presentano rilevazioni sporadiche, 115 presentano
rilevazioni quasi costanti (comprese quelle in cui la
rivelazione avviene su manifestazione del paziente);
• In 93 cartelle la rilevazione avviene su manifestazione
del paziente;
LA VERIFICA DELLA
DOCUMENTAZIONE CLINICA
La frequenza della rilevazione del dolore
La rilevazione giornaliera nel ricovero ordinario prevede
una diversa frequenza di monitoraggio:
– in 41 cartelle solo 1 volta al giorno,
– in 41 si rilevano 2 monitoraggi die,
– in 38 dovrebbero essere presenti 3 monitoraggi die
– in 5 più di 3 monitoraggi.
Le schede di monitoraggio, sebbene strutturate per
rilevare il dolore con una certa frequenza, in realtà non
sono sempre compilate secondo questa cadenza: meno
del 50% delle cartelle presenta schede di monitoraggio
complete ed esaustive
LA VERIFICA DELLA
DOCUMENTAZIONE CLINICA
Dolore severo e terapia
• in 78 cartelle si riscontra una rilevazione di
dolore severo; solo in 42 vi è traccia della
rivalutazione del dolore:
– in un caso entro 15 minuti,
– in 9 casi entro 30 minuti,
– in 6 casi entro 45 minuti,
– in 26 casi oltre 45 minuti (per alcuni la rivalutazione
avviene durante il monitoraggio programmato).
• Per questi 78 pazienti la terapia viene modificata
solo in 50 casi, mentre negli altri non si
interviene.
CONCLUSIONI 1
La formulazione a livello di Asl di procedure di
valutazione e gestione del dolore ha promosso
presso gli erogatori comportamenti più orientati alla
valutazione del sintomo. Purtroppo però in alcune
strutture la rilevazione del dolore è ancora vista
come una sovrastruttura, una risposta ad un input
di tipo burocratico.
L’introduzione di schede strutturate facilita la
verifica della valutazione del sintomo per l’operatore
ma non deve bypassare l’utilizzo di procedure e linee
guida.
CONCLUSIONI 2
Evitare le doppie rilevazioni
Spesso però il personale tende ancora a rilevare nel
diario clinico delle informazioni sul sintomo “dolore”
che sono sostanzialmente difformi da quelle
registrate sulla scheda di monitoraggio. Non solo si
riscontra incongruenza di rilevazione tra quanto
registrato nella scheda di monitoraggio e quanto
registrato nel diario medico, ma spesso le incoerenze
si evidenziano anche nell’ambito delle registrazioni
effettuate dal personale infermieristico sul proprio
diario.
CONCLUSIONI 3
Corretta
strutturazione
delle
schede
di
monitoraggio
Non sempre le schede sono strutturate in modo tale
da favorire la rilevazione di tutte le informazioni
necessarie alla valutazione e alla gestione
complessiva del sintomo, quindi si deve rimandare
necessariamente ad altra documentazione clinica
con il potenziamento della possibilità di errori.
Spesso le rilevazioni presenti nelle schede di
monitoraggio non sono coerenti con la terapia
CONCLUSIONI 4
Assenza di Linee guida e protocolli di gestione
In quasi tutti gli ospedali si è prestata più attenzione
all’introduzione di schede strutturate per il
monitoraggio che alla definizione di procedure di
valutazione e gestione del dolore, alla diffusione di
linee guida di riferimento e di comportamenti da
tenere nel caso in cui il sintomo di manifesti.
Pochissima formazione è stata effettuata sia con
riferimento
all’introduzione
delle
schede
di
monitoraggio che con riferimento alla gestione del
sintomo.
CONCLUSIONI 5
Suggerimenti
Si rileva che la scheda strutturata può essere un
buono strumento solo nel caso in cui:
• si rifaccia ad una procedura che definisce come
intervenire sul sintomo sia a livello medico che
infermieristico;
• la procedura sia diffusa e resa nota a tutti gli
operatori anche con corsi di formazione e
aggiornamento professionale non tanto sulla
compilazione tecnica della scheda, quanto
piuttosto sulle modalità di valutazione e gestione
del sintomo;
CONCLUSIONI 6
Suggerimenti
• sia integrata per le rilevazione mediche e quelle
infermieristiche;
• sia l’unico strumento sul quale rilevare tutte le
informazioni salienti (la sede del dolore, il tipo, la
frequenza, l’intensità etc.), comprese quelle sintetiche
relative alla terapia e all’efficacia della stessa.
Solo nel caso in cui si riesca a sviluppare uno strumento
unico ed integrato è possibile evitare di registrare in altri
documenti clinici informazioni relative a questo sintomo,
evitando così che si evidenzino incongruenze nei diversi
documenti che compongono la cartella clinica.