ANEMIA EMOLITICA
IMMUNOMEDIATA
Donatella Lajolo
S.Luigi 11-13/01/2006
Anemia emolitica
clearance accelerata delle emazie
circolanti
CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE EMOLITICHE
• EREDITARIE
Emoglobinopatie, sferocitosi, da deficit enzimatici
• ACQUISITE
 IMMUNOLOGICHE
 Anemie emolitiche alloimmuni (MEN – Reazioni
trasfusionali)

ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI
 MICROANGIOPATICHE (TTP)
 MECCANICHE
 DA PARASSITI (malaria)
 EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA
REAZIONE EMOLITICA
IMMUNOMEDIATA
LISI IN VIVO O CLEARANCE ACCELERATA DI
EMAZIE
a) TRASFUSE :
PER INCOMPATIBILITA’
IMMUNOLOGICA FRA DONATORE
E
RICEVENTE
b) PROPRIE : PER PRESENZA di ANTICORPI
DIRETTI
CONTRO
UN
ANTIGENE
PRESENTE SULLE PROPRIE CELLULE
(MEA)
REAZIONE EMOLITICA: fisiopatologia
TRE FASI
1.
Legame antigene-anticorpo
attivazione complemento?
2.
Emazie opsonizzate : interazione con/ e attivazione dei
fagociti
recettori Fc –recettori complemento
3.
Produzione mediatori dell’infiammazione (CITOCHINE)
sintomi clinici
REAZIONI EMOLITICHE
EMOLISI INTRAVASCOLARE (es.incompatibilità AB0)
Anticorpi fissanti il complemento
Attivazione cascata del complemento C1-C9
EMOLISI EXTRAVASCOLARE
IgG
no complemento (es. incompatibilità
IgG +C
solo C3b
sistema Rh, Duffy)
COMPLEMENTO
• Sistema costituito da 25-30 proteine che si
attivano quando un evento scatenante inizia
il processo (reaz. Ag-Ac) con una serie di
reazioni a cascata e amplificazione del
processo iniziale fino alla distruzione della
cellula e produzione di numerosi effetti
biologici
REAZIONI EMOLITICHE
Meccanismi d’azione
EMOLISI INTRAVASCOLARE
ATTIVAZIONE DEL COMPLEMENTO
• Classe Ig (IgM –sottoclassi IgG3-1)
La combinazione con l’Ag altera la configurazione della
porzione Fc delle Ig rendendo accessibile il sito di
attivazione del complemento (CH2 domain)
C1 si combina solo con molecole Ig con appropriata
configurazione della catena pesante
• Due frammenti Fc vicini
• Concentrazione e avidità anticorpi
• Numero e distribuzione siti antigenici sulla
membrana
REAZIONI EMOLITICHE
Meccanismi d’azione
EMOLISI INTRAVASCOLARE
C1r
C1q
C1q
C1s
Potenti effetti
proinfiammatori
High level
response
..
ATTIVAZIONE
COMPLEMENTO effetti biologici
Liberazione anafilotossine C3a C5a
RECETTORI
monociti,macrofagi, neutrofili, piastrine, mast-cells
endotelio, muscolo liscio
EFFETTI
Liberazione di istamina
e altri mediatori
dell’infiammazione. Liberazione di chinine.
Aumento
permeabilità
vascolare
Effetto
chemiotattico Contrazione muscolatura liscia.
EMOLISI INTRAVASCOLARE
PRESENTAZIONE CLINICA
Sintomi iniziali piu’ comuni :
• FEBBRE , BRIVIDI
• Dolore
dolori lombari, toracici,addominali
dolore e bruciore al sito della infusione
• arrossamento, nausea, vomito, dispnea,
ipotensione, oliguria, anuria
• emoglobinemia, emoglobinuria
• LDH
APTOGLOBINA
EMOLISI INTRAVASCOLARE
PRESENTAZIONE CLINICA
• Reazioni immediate gia’ dopo l’infusione di
piccole quantita’
• Danni correlati con il volume trasfuso
• COMPLICAZIONI
SHOCK
INSUFFICIENZA RENALE
CID
EMOLISI EXTRAVASCOLARE (1)
•
•
•
Emazie ricoperte solo da IgG
Emazie ricoperte da IgG e C fino allo stadioC3
insufficienti quantità dei componenti dell’attacco
terminale per causare la lisi
Emazie ricoperte solo da complemento stadio C3
SEGNALE PER I MACROFAGI DEL SISTEMA
RETICOLOENDOTELIALE
RECETTORI SPECIFICI
EMOLISI EXTRAVASCOLARE (2)
Emazie ricoperte solo da IgG
• RIMOSSE PREVALENTEMENTE NELLA
MILZA (90% al primo passaggio)
MACROFAGI 1X106
RECETTORI PER IgG Fc
• Fegato molto meno efficiente
(stessa quantità di IgG su emazie : rimozione milza
20’/ fegato 5h)
MEA pazienti splenectomizzati
livello ac/emazie
sufficiente per clearance epatica se non riduzione
mediante immunosoppressivi
•Importanza classe IgG (IgG3>IgG1 no IgG2 IgG4)
EMOLISI EXTRAVASCOLARE (3)
Emazie ricoperte da IgG e C3
 Distrutte prevalntemente nel fegato
 Recettori per C3c
 Distrutte più rapidamente che se ricoperte SOLO da IgG
o C3b(c3d+C3c)
 Probabile meccanismo; cellule con C3c sono
intrappolate dai macrofagi e pronte per l’azione dei
macrofagi con recettori per IgG citofilici
azione congiunta
Importante che le cellule raggiungano il sito con i
macrofagi prima che C3bINA agisca clivando il
frammento C3c e lasciando solo il frammento C3d
no recettore
EMOLISI EXTRAVASCOLARE
Emazie ricoperte solo da C3
distruzione emazie limitata
REAZIONI TRASFUSIONALI
REAZIONI EMOLITICHE RITARDATE
• SINTOMI febbre, ittero, ANEMIA inattesa (7-10gg
dopo l’infusione) puo’ essere necessario
 talvolta asintomatiche
• EZIOLOGIA
 anticorpi IgG
risposta anamnestica
Rh,Kell,Duffy, Kidd, MNS
 DAT posit; anticorpi siero - eluato
• TERAPIA
 trasfondere
SANGUE COMPATIBILE!!!!!!!!!!!!!!!!!
TEST DI LABORTORIO PER VALUTARE
LA NATURA EMOLITICA DELL’ANEMIA
•
•
•
•
•
EMOCROMO
RETICOLOCITI
BILIRUBINA
LDH
APTOGLOBINA
striscio
CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE
EMOLITICHE AUTOIMMUNI
• MEA DA ANTICOCORPI CALDI (70%)
Incidenza 1/80.000/anno
Optimum di temperatura 37°C
 PRIMITIVA (IDIOPATICA)
 SECONDARIA
Malattie linfoproliferative
Malattie autoimmuni
Patologie oncologiche varie
CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE
EMOLITICHE AUTOIMMUNI (2)
• MEA DA ANTICORPI
FREDDI
(20-30%)
Optimum di temperatura 0-4°
 PRIMITIVA (IDIOPATICA)
 SECONDARIA
malattie linfoproliferative
infezioni
CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE
EMOLITICHE AUTOIMMUNI (3)
• EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA A
FREDDO (1%)
emolisine bifasiche
 infezioni virali e/o batteriche
(sifilide)
• MEA DA FARMACI
TEST DI LABORATORIO
SIEROLOGIA
• RICERCA ANTICORPI PRESENTI
SULLE EMAZIE
TEST DI COOMBS DIRETTO
eluzione
• RICERCA ANTICORPI DIRETTI VERSO
ANTIGENI DELLE EMAZIE LIBERI
NEL SIERO
TEST DI COOMBS INDIRETTO
AUTOANTICORPI
• Diretti contro Ag ad alta frequenza
• Reagiscono di norma con tutte le emazie test e con le emazie
del paziente
• Talvolta mostrano una specificità apparente per il sistema
gruppale Rh
• Necessario distinguerli da eventuali alloanticorpi in caso di
trasfusione (es. autoadsorbimento)
• ELUATO = metodica che permette di staccare gli anticorpi
adesi alle emazie e di identificarli mediante panel di emazie
note e test di Coombs indiretto
Conferma la presenza di anticorpi adesi, evidenzia eventuali
specificità, permette di caratterizzare il tipo di MEA
TEST DI COOMBS DIRETTO
!
ATTENZIONE
Test di Coombs D positivo non sempre = presenza di
autoanticorpi
Reazione trasfusionale emolitica ritardata, MEN,
somministrazione di immunoglobuline (IVIG, antiRh),
mieloma multiplo e altre malattie con elevata
concentrazione di Ig in circolo
Test di Coombs D positivo non sempre emolisi
MEA: EZIOLOGIA AUTOANTICORPI
• DISORDINE IMMUNOLOGICO
associazione con malattie autoimmuni,
associazione con malattie linfoproliferative
ALTERAZIONE DELLA SORVEGLIANZA
IMMUNOLOGICA
• PRESENZA DI CLONE MALIGNO DI
LINFOCITI B? (ma autoanticorpi anti-emazie sono di
solito policlonali)
MEA DA ANTICORPI CALDI
Malattie linfoproliferative
CLL,m.di Hodking, LNH, Waldenstrom
Malattie autoimmuni
SLE, artrite reumatoide, rettocolite ulcerosa…
Patologie oncologiche varie
carcinomi, sarcoma di Kaposi
Malattie da deficit immunologici
AIDS, ipogammaglobulinemia
• Fascia di età di MEA secondarie intorno ai 40aa
• Bambini : primi 4 aa di vita (malattie virali)
MEA DA ANTICORPI CALDI (2)
PRESENTAZIONE CLINICA
INSORGENZA INSIDIOSA ( sintomi legati
all’anemia, talora febbre, dolori addominali)
INSORGENZA ACUTA
EMOLISI
FULMINANTE (pallore, ittero, emoglobinuria,
splenomegalia, rischio per la vita).
I sintomi possono essere precipitati da traumi,
infezioni,gravidanza,trauma , interventi chirurgici)
• MEA secondarie: sintomi spesso precedono di
mesi o anni la comparsa della malattia
MEA DA ANTICORPI CALDI (3)
valutazioni di laboratorio
Hb/Ht
molto variabili a seconda della
gravità dell’emolisi
MCV elevato
reticolocitosi
(possibile
reticolocitopenia per inadeguata risposta
midollare)
GB : modesta leucocitosi
Piastrine: conteggio normale o basso
sindrome di Evans
Midollo: iperplasia eritroide
LDH, bilirubina . Urobilinogeno nelle urine
Emoglobinemia, emoglobinuria. Aptoglobina
emolisi fulminante
MEA DA ANTICORPI CALDI (4)
valutazioni immunoematologiche
• Autoanticorpi + attivi a 37° policlonali
• DAT
IgG
(sottoclassi IgG1-IgG3)
IgG+C3
C3
Negativo (raro)
Difficile definire le caratteristiche che distinguono un
autoanticorpo patologico che causa emolisi da un
autoanticorpo
clinicamente
non
significativo
(sottoclasse, concomitante presenza di IgA e IgM,
quantità di molecole C sulla membrana, stato funzionale
dei monociti e macrofagi ecc.)
MEA DA ANTICORPI CALDI (5)
TERAPIA
Dipende dalla gravità dell’emolisi
1)
2)
3)
4)
Cortisonici
Responders: miglioramento entro 1 -3 settimane
Riduzione graduale del farmaco, ma di solito è
necessaria una terapia di mantenimento
Splenectomia
Immunosoppressivi
Plasmaferesi (risposta limitata ,solo in MEA fulminante)
5) Terapia trasfusionale non controindicata ma
limitata a casi di anemia grave con rischio per la
vita
Può peggiorare la situazione autoimmune
Possibili reazioni per mancato riconoscimento di alloanticorpi (mascherati)
Scarsa sopravvivenza delle emazie trasfuse
MEA DA ANTICORPI FREDDI
(SINDROME DA AGGLUTININE FREDDE)
Andamento
cronico
 PRIMITIVA (IDIOPATICA)
Interessa prevalentemente una fascia di età più elevata
(picco di incidenza 70 aa)
 SECONDARIA
 malattie linfoproliferative
 altre neoplasie ( carc. polm. a cellule squamose,
adenoca. del colon metastatico,..)
 infezioni (mea transitoria)
polmonite da micoplasma
mononucleosi
CMV, influenza, varicella zoster…
MEA DA ANTICORPI FREDDI (2)
(SINDROME DA AGGLUTININE FREDDE)
• PRESENTAZIONE CLINICA
Forme primitive o secondarie a patologie linfoproliferative
anemia emolitica modesta – pallore e stanchezza
progressione insidiosa
Esacerbazione con esposizione al freddo
Acrocianiosi
episodi emolisi acuta
Forme associate a infezioni comparsa in coincidenza con risposta
immunitaria all’agente infettivo ((2-3 settimane dopo inizio)
Possibili casi gravi con emoglobinuria e insufficienza renale
transitoria
MEA DA ANTICORPI FREDDI (2)
SINDROME DA AGGLUTININE FREDDE)
LABORATORIO
Fenomeno dell’auto-agglutinazione
spesso difficile
eseguire correttamente il conteggio cellulare e lo striscio
per valutare la morfologia cellulare.
Riscaldando il campione di sangue spariscono gli
aggregati
Striscio periferico: agglutinati, policromasia , anisocitosi,
poichilocitosi
Esacerbazioni: aptoglobina LDH
emoglobinemia
emoglobinuria (emolisi intravascolare)
MEA DA ANTICORPI FREDDI (3)
(SINDROME DA AGGLUTININE FREDDE)
IMMUNOEMATOLOGIA
• Anticorpi di norma IgM monoclonali con catene k
(policlonali in MEA secondaria a infezioni)
• Reagiscono meglio a 0°-4° ma contrariamente a quelli
“benigni” hanno un ampio spettro termico
• IgM si legano alle emazie, nel circolo periferico (28°-31°)
fissano il C e iniziano la cascata classica - si dissociano a t°
più alte nel circolo centrale.
C
C3b
C1-C9
emolisi intravascolare
emolisi extravascolare
MEA DA ANTICORPI FREDDI (4)
(SINDROME DA AGGLUTININE FREDDE)
• Test di Coombs D
Solo C3b
• Titolo autoanticorpi freddi circolanti
patologici molto elevato (>1:1000 a 4° ma
continuano a reagire anche a 30-37°)
• Specificità: antigeni Ii - Pr
MEA DA ANTICORPI FREDDI (2)
(SINDROME DA AGGLUTININE FREDDE)
TERAPIA
• EVITARE ESPOSIZIONE AL FREDDO
• CORTISONE DI SCARSA EFFICACIA
EVENTUALMENTE ALTRI IMMUNOSOPPRESSIVI
• PLASMAFERESI PUO’ ESSERE INDICATA IN CASO
DI GRAVE EMOLISI O PROFILATTICAMENTE IN
CASO DI INTERVENTI A BASSA TEMPERATURA
• MEA secondarie
trattamento delle malattie di base
• TRASFUSIONI limitate a gravi emolisi con rischio per la vita
Possibili reazioni per mancato riconoscimento di alloanticorpi (mascherati)
Possibile peggioramento emolisi
RISCALDARE SEMPRE LA LINEA DEL SANGUE E
TENERE CALDO IL PAZIENTE
EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA A
FREDDO
• Poco frequente
• Autoanticorpo IgG BIFASICO (DonathLandsteiner)
• Patologia acuta e transitoria
• Interessa prevalentemente i bambini
• Secondaria a infezioni virali
• (sifilide)
• Emolisi può essere grave con emoglobinemia e
emoglobinuria e sintomi di emolisi intravascolare
(febbre, brividi, nausea vomito dolori muscolari)
• Coombs diretto
pos. Anti C3
MEA DA FARMACI
MECCANISMI (1)
Pennicillina Cefalosporine
Il farmaco aderisce alla membrana del GR
Farmaco (aptene) + GR
Produzione anticorpo contro farmaco+GR
Clearance extravascolare
Coombs diretto = + anti IgG
Eluato: negativo con emazie test
positivo con emazie coperte dal
farmaco
MEA DA FARMACI
MECCANISMI (2)
Chinina, chinidina,stibophen,acido paraaminosalicilico
• Formazione immunocomplessi
• Il farmaco(aptene) si lega alle proteine plasmatiche
IMMUNOCOMPLESSO
aderisce alle emazie
attivazione C
• Possibile emolisi intravascolare
• Coombs diretto = + anti C
MEA DA FARMACI
MECCANISMI (2)
• Alterazione della membrana del GR
Adsorbimento aspecifico di proteine sulla
membrana
Coombs diretto:positivo Indiretto: negativo
Eluato negativo
No emolisi
MEA DA FARMACI
MECCANISMI (4)
Alpha-metyldopa (aldomet)
Alterazione immunologica indotta dal farmaco
Meccanismo non noto
• Può alterare la struttura antigenica del GR
(sistema Rh)
• Coombs diretto: positivo – Indiretto positivo
Eluato positivo
• INDISTINGUIBILE DA MEA DA ANTICORPI
CALDI
MEA DA FARMACI
TERAPIA
• SE PRESENTE EMOLISI
CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA
(RARA) SOSPENDERE IL FARMACO