treatobacco.net
Efficacia dei trattamenti
del Tabagismo
Ultimo aggiornamento dicembre 2013
Traduzione: G. Mangiaracina (Sapienza University of Rome)
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Sezione Efficacia
Chair
Lindsay Stead
The Cochrane Tobacco Addiction
Group, University of Oxford, UK
Paul Aveyard
University of Birmingham, UK
Michael Fiore
Univ. of Wisconsin Medical School, USA
Jonathan Foulds
Penn State University, Hershey,
Pennsylvania, USA
John Hughes
University of Vermont, Burlington, USA
Martin Raw
Freelance consultant, and University of
Nottingham, UK
Robert West
University College London, London, UK
Ultimo aggiornamento dicembre 2013
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Efficacia del trattamento
• L’obiettivo del database sull’Efficacia è quello di fornire informazioni
sull’efficacia dei trattamenti nella dipendenza da tabacco.
• I risultati chiave sono basati sulle revisioni sistematiche delle
evidenze, da studi randomizzati controllati, sui trattamenti.
• Vengono evidenziati gli interventi che hanno dimostrato di produrre
un aumento considerevole nelle percentuali di cessazione a 6 mesi
o più dopo il trattamento.
• Le raccomandazioni sono basate sulle linee-guida della pratica
clinica con riferimento a quelle USA aggiornate al 2008.
Ultimo aggiornamento dicembre 2013
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Intervento opportunistico breve
Un intervento breve di un medico di Medicina Generale durante
una consultazione ordinaria è efficace nell’incrementare il numero
dei fumatori che smettono per almeno 6 mesi.
Intervento
Popolazione target
Intervento
opportunistico
breve offerto da
un medico.
Fumatori che si rivolgono
al medico di Medicina
Generale in clinica o in
ambulatorio.
1
Esito1
95% CI
2%
1% - 3%
Differenza in >6 mesi del tasso di astinenza tra l’intervento e il controllo/placebo negli studi riportati
West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.
Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, 5.
Ultimo aggiornamento dicembre 2013
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Intervento opportunistico breve
• Può esitare in un tentativo di smettere nel 40% dei casi.
• Ridotto effetto con esposizione ripetuta.
• Minimo effetto sui forti fumatori in assenza di NRT,
bupropione o supporto cognitivo-comportamentale.
• I medici di Medicina Generale che preferiscono
intervenire sui pazienti con malattie legate al Fumo, non
ottengono risultati migliori rispetto a "nessun intervento".
West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.
Ultimo aggiornamento dicembre 2013
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Supporto cognitivo-comportamentale
• Il supporto cognitivo-comportamentale con sessioni
multiple di counselling individuale o di gruppo è di aiuto
alla smoking cessation. Questo è ciò che funziona:
• Capacità di problem solving;
• Formazione professionale;
• Supporto sociale.
• Relazione dose-risposta tra la durata del contatto
terapeuta-cliente e il successo nella cessazione.
West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.
USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.
Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 2.
Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 2.
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Supporto cognitivo-comportamentale
Intervento
Popolazione target
Esito
95% CI
Supporto cognitivo
comportamentale
intensivo di uno
specialista
Fumatori moderati o
forti che chiedono un
aiuto.
7%
3%-10%
Supporto cognitivo
comportamentale
intensivo di uno
specialista
Fumatori ricoverati in
oaspedale.
4%
0%-8%
West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.
USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.
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Ambulatorio Tabagismo
Intervento
Popolazione target
Supporto cognitivo
comportamentale
intensivo più NRT o
bupropione.
Fumatori moderati o forti che
chiedono un aiuto agli
Ambulatori Tabagismo
Esito
13-19%
Risultati attesi associando farmacoterapia a supporto cognitivo-comportamentale.
West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.
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Supporto cognitivo-comportamentale
• Gli infermieri possono essere efficaci se addestrati e
impiegati allo scopo.1
• Il counselling strutturato per fumatrici in gravidanza è
efficace ma quello breve delle ostetriche forse non lo è.2
• Ci sno state scarse ricerche su interventi indirizzati agli
adolescenti fumatori, e nessuna chiara evidenza.2
1. Rice VH, Hartmann-Boyce J, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2013, Issue 8.
2. West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.
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Efficacia dei vari approcci comportamentali
20
Estimated cessation
rate (%)
16,8
15
12,3
13,9
13,1
10,8
10
5
0
No
intervention
(reference
group)
Self-help
Proactive
telephone
counselling
Individual
counselling
Group
counselling
USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.
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Auto-Aiuto (Self-Help)
Il self-help generico, senza alcun supporto individuale, dà scarsi
risultati. L’impact è scarso e inferiore rispetto agli interventi "faceto-face".
Materiali e siti internet calibrati sui bisogni personali dei fumatori
sembrano essere più produttivi rispetto ad informazioni generiche.
Intervento
Popolazione target
Esito
95% CI
Materiale scritto
di self-help
Fumatori che vogliono
smettere.
1%
0%-2%
Supporto via
Internet
Fumatori che vogliono
smettere.
incerto
Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 3.
West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.
Civljak M, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Sheikh A, Car J. Internet-based interventions for smoking cessation.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7.
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Altre modalità di supporto
Il sostegno telefonico di un counsellor può risultare più
efficace rispetto al solo materiale di self-help.
Intervento
Popolazione target
Counselling
Fumatori che vogliono
telefonico proattivo smettere senza una
relazione terapeutica "faccia
a faccia".
Esito
95% CI
2%
1%-4%
West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.
USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008 (Table 6.16).
Stead LF, Hartmann-Boyce J, Perera R, Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2013, Issue 8.
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Terapia sostitutiva niconica
[ Nicotine Replacement Therapy (NRT) ]
• La NRT è efficace nella terapia del Tabagismo.
• L’efficacia della NRT non dipende dalla quantità di
supporto psicologico cognitivo-comportamentale.
• Tutte le modalità di NRT sembrano tutte efficaci.
• La scelta del tipo si fonda sulla suscettibilità agli effetti
indesiderati, alla preferenza del paziente e alla
disponibilità del prodotto.
• Esiste evidenza che i forti fumatori hanno più successo
con gomme alla nicotina a 4mg più che a 2mg.
• Associando cerotti alla nicotina con nicotina a rilascio
rapido la possibilità di successo aumenta.
West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.
Stead et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 1.
USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.
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NRT con modesto sostegno di tipo
cognitivo-comportamentale
Intervento
Esito
95% CI
Gomme alla nicotina
4%
3%-5%
Cerotto transdermico alla nicotina
6%
4%-8%
West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.
Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for
smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 11.
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NRT con sostegno intensivo di tipo
cognitivo-comportamentale
Intervento
Esito
95% CI
Gomme alla nicotina
7%
5%-8%
Cerotto transdermico alla nicotina
6%
5%-7%
12%
7%-17%
Inalatore alla nicotina
8%
4%-12%
Compresse sublinguali alla nicotina
8%
6%-10%
Spray nasale alla nicotina
West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.
Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for
smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 11.
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Agonisti parziali dei recettori nicotinici
Sia la Vareniclina che la Citisina sono entrambe efficaci
nella terapia del Tabagismo.
Intervento
Popolazione target
Esit
o
95% CI
Vareniclina
2.0 mg
Forti fumatori o moderati che
ricevono un supporto
cognitivo-comportamentale
15%
13%-17%
Citisina
1.5 mg
Forti fumatori o moderati che
ricevono un supporto
cognitivo-comportamentale
6%
4%-9%
Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012, 4.
Ultimo aggiornamento dicembre 2013
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Bupropione
Il Bupropione è efficace nella terapia del Tabagismo.
Intervento
Popolazione target
Bupropione
(300 mg/die a lento
rilascio)
Forti fumatori o
moderati che ricevono
un supporto cognitivocomportamentale
Esito
95% CI
7%
6%-8%
West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.
Hughes JR, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2014, 1.
Ultimo aggiornamento dicembre 2013
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Efficacia comparativa delle terapie
farmacologiche
• Un’associazione dell’evidenza diretta e indiretta
suggerisce che la Vareniclina è più efficace del
Bupropione o di una forma singola di NRT, ma l’efficacia
diviene simile se si usa una combinazione di forme
diverse di NRT.
Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and
network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, 5.
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Altri trattamenti farmacologici
• Nortriptilina – Vi è evidenza di efficacia di questo
antidepressivo triciclico ma a causa degli effetti
indesiderati andrebbe considerato solo come modalità
terapeutica di secondo livello dopo il Bupropione e la
NRT.
• Clonidina – Se ne riconosce l’efficacia ma la sua utilità è
limitata per gli effetti collaterali.
Covey LS, et al. Drugs. 2000; 59: 17-31
Hughes JR, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, 1.
USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.
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Altri trattamenti farmacologici
• Altre terapie farmacologiche sono state considerate ma i
risultati appaiono incerti:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
soppressori dell’appetito
benzodiazepine
beta-bloccanti
buspirone
caffeina / efedrina
cimetidine
compresse di destrosio (integratore alimentare)
lobelina
moclobemide (inibitore della monoamina ossidasi)
inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)
Hughes JR, et al. Anxiolytics for smoking cessation Cochrane Database Syst Rev. 2000; 4.
Stead LF, Hughes JR. Lobeline for smoking cessation Cochrane Database Syst Rev. 2002; 1.
Nicotine Addiction in Britain: Royal College of Physicians, 2000.
USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.
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Agopuntura e Ipnosi
• Agopuntura e ipnosi non sembrano avere mostrato
efficacia nella terapia del tabagismo in misura maggiore
o uguale al placebo.
White AR, Rampes H, Liu JP, Stead LF, Campbell J. Acupuncture and related interventions for smoking cessation.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, 1.
Barnes J, Dong CY, McRobbie H, Walker N, Mehta M, Stead LF. Hypnotherapy for smoking cessation. Cochrane Database
Syst Rev. 2010;10.
USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD: AHQR 2008.
Ultimo aggiornamento dicembre 2013
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Linee-guida
• C’è forte evidenza nel fatto che la terapia del Tabagismo è
altamente costo-efficace.
• Le linee-guida inglesi e americane sono state realizzate
per offrire raccomandazioni sui trattamenti:
• West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health
professionals: an update. Thorax. 2000; 55: 987-999.
• Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and
Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville,
MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health
Service. May 2008.
http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/
Parrott S, et al. Thorax. 1998; 53: S1-S38.
Cromwell J, et al. JAMA. 1997; 278: 1759-1766.
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Linee-guida inglesi (Health Development Agency) 1
• L’aggiornamento e la pronta accessibilità ai dati dei
pazienti fumatori devono essere garantiti dai medici di
Medicina Generale e dagli ospedali.
• I medici di Medicina Generale devono consigliare ai
propri pazienti fumatori di smettere e se necessario
inviarli ai servizi specialistici almeno una volta l’anno.
• Lo staff ospedaliero deve consigliare ai pazienti fumatori
di smettere avviandoli al trattamento ove possibile.
• I fumatori di 10 o più sigarette al giorno devono essere
sistematicamente incoraggiati a seguire un trattamento.
Ultimo aggiornamento dicembre 2013
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Linee-guida inglesi (Health Development Agency) 2
• Ai fumatori vanno dati informazioni precise ed equilibrate
sull’efficacia e sulla sicurezza dei farmaci.
• Un programma strutturato con supporto cognitivocomportamentale dovrebbe essere a disposizione di tutti
i fumatori disposti ad accettarlo e per motivi di costoefficacia va preferito il trattamento in gruppo a meno che
la pratica o altre considerazioni indichino diversamente.
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Linee-guida USA (Public Health Service) 1
• I sistemi di screening clinico come l’ampliamento dei
parametri vitali che includano lo status legato al
consumo di tabacco, o l’uso di altri sistemi di remind
come etichette adesive o suggerimenti computerizzati
sono essenziali ai fini di una buona valutazione,
documentazione e interventi sul tabagismo.
• Tutti i pazienti devono essere esaminati in quanto a
consumo di tabacco e valutati in base al loro interesse a
smettere.
• Tutti i medici devono assolutamente incoraggiare ogni
paziente fumatore a smettere.
Ultimo aggiornamento dicembre 2013
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Linee-guida USA (Public Health Service) 2
• Tutto il personale sanitario e i medici devono,
ripetutamente e consistentemente, attuare terapie
specifiche per aiutare i loro pazienti fumatori a smettere.
• I pazienti fumatori devono essere incoraggiati ad usare
NRT, Bupropione o Vareniclina (vedi sezione sulla
Sicurezza per maggiori informazioni sull’uso in
popolazioni specifiche).
• Per essere più efficaci, i trattamenti del tabagismo
dovrebbero includere l’approccio individuale, quello in
gruppo e il counselling telefonico.
Ultimo aggiornamento dicembre 2013
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Linee-guida USA (Public Health Service) 3
• I trattamenti intensivi sono più efficaci di quelli brevi e devono
essere usati quando possibile, ma ad ogni fumatore deve essere
offerto almeno un intervento minimale o breve.
• I trattamenti devono aiutare i fumtori a riconoscere e affrontare i
problemi incontrati nel percorso di cessazione (problem solving/
skills training), offrendo loro un supporto sociale come parte del
trattamento, ed incoraggiarli a trovare sostegno in famiglia e
dagli amici.
• Ove possibile, ai fumatori che tentano di smettere con il solo
materiale di self-help deve essere offerta la possibilità di
accedere ad una forma di supporto telefonico (helpline, quitline).
Ultimo aggiornamento dicembre 2013
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Aree per ulteriori ricerche - 1
• Quali aspetti dell’approccio cognitivo-comportamentale
evrebbero maggiore afficacia?
• Migliorerebbe l’efficacia dei trattamenti associando:
• differenti formulazioni di NRT?
• NRT e farmaci non-nicotinici?
• L’impiego di NRT o farmaci a lungo termine potrebbero
prevenire le ricadute o ridurre il danno?
• Quale modalità di intervento terapeutico per gli
adolescenti fumatori?
Ultimo aggiornamento dicembre 2013
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Aree per ulteriori ricerche - 2
• Si può incentivare e migliorare l’accesso dei fumatori al
trattamento del tabagismo?
• Interventi terapeutici efficaci possono essere erogati dal
Servizio Sanitario Nazionale?
• Combinazioni ottimali di trattamenti potrebbero servire in
caso di ripetuti tentativi di cessazione?
• Possibile un trattamento specifico per fumatori con comorbilità?
Ultimo aggiornamento dicembre 2013
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