Centro Veneto Malattie dell’Esofago
dir. Ermanno Ancona
FOCUS SUL CANCRO
ESOFAGEO NEL 2009
Mestre, Ospedale dell’Angelo, 29 maggio 2009
Centro Veneto Malattie Esofago
2003-2007
Neoplasie Maligne per Sede
Cervicale
Superiore
Cervicale
Superiore
Medio
Inferiore
Cardias
Medio
Inferiore
Cardias
0
50
100
150
200
Centro Veneto Malattie Esofago
2003-2007
Neoplasie Maligne per Istotipo
100
80
60
40
20
07
20
05
-
-0
4
00
-9
9
95
-9
4
90
-8
9
85
-8
4
80
75
-7
9
0
SCC
Adeno
Altro
Centro Veneto Malattie Esofago
2003-2007
Neoplasie Maligne per Stadio Clinico
is
st 1
is
st 1
st 2
st 3
st 4
st 2
st 3
st 4
0
100
200
300
Centro Veneto Malattie Esofago
Lo Stadio Patologico dà la Prognosi
% 100
80
60
N40
p < 0.0001
20
N+
0
0
6
12
18
pStadio 0-I
pStadio IIA
pStadio IIB
pStadio III
pStadio IV
24
30
= 103 casi
= 203 casi
= 54 casi
= 197 casi
= 87 casi
36
42
48
54
(sop. mediana > 60 mesi)
(sop. mediana = 29 mesi)
(sop. mediana = 24 mesi)
(sop. mediana = 17 mesi)
(sop. mediana = 13 mesi)
60 mesi
Centro Veneto Malattie Esofago
Lo stadio clinico negli anni
%
60
50
40
30
20
10
0
stadio 0-I stadio II stadio III stadio IV
1980-1989
1990-2001
2003-2007
Centro Veneto Malattie Esofago
2003-2007
come anticipare la diagnosi
•
•
•
•
Credere al malato che riferisce disfagia
Sorvegliare i pazienti con E di Barrett
Sorvegliare i pazienti con K ORL
Sorvegliare i pazienti con lesione da
caustici, acalasia,
Centro Veneto Malattie Esofago
2003-2007
come anticipare la diagnosi
•
•
•
•
Credere al malato che riferisce disfagia
Sorvegliare i pazienti con E di Barrett
Sorvegliare i pazienti con K ORL
Sorvegliare i pazienti con lesione da
caustici, acalasia
• Diffidare delle minime irregolarità mucose
• Ingrandire l’immagine e biopsiare
EBRA
Esofago di Barrett & Rischio di Adenocarcinoma
1. Dati di registro al 22 05 2009
2. Questioni aperte.
Paola Parente
Emanuela Guirroli
Padova, 22 Maggio 2009
IL REGISTRO NEL TRIVENETO
Centro monitorato
Nuovo centro monitorato
Nuovo centro
Esofago di Barrett : stadiazione
x
x
x
x x
x
2 cm
x
x
Biopsie multiple con pinza
jumbo:
4 biopsie, 1 per ogni
quadrante dell’esof., ogni 2
cm per tutta la lunghezza
visibile della mucosa di
Barrett, con ulteriori bio. per
ogni lesione sospetta
Levine (1993): 12 biopsie
circonferenziali / cm di mucosa di
Barrett
Padova 20 maggio 2009 (centri monitorizzati)
PAZIENTI ARRUOLATI: 893
1%
reversioni
Completi:870
98%
IL REGISTRO NEL TEMPO
1000
900
800
R
E
V
I
S
I
O
N
E
D
A
T
I
700
600
500
400
300
200
100
0
giu-04
set-04
apr-05
ott-05
dic-05
ott-06
feb-07
dic-08
mag-09
DATI DEMOGRAFICI
23%
77%
870 PAZIENTI: età mediana 63 anni (range 26-94)
NiN: STORIA NATURALE
(almeno 2 controlli)
Prima valutazione
dei dati raccolti
NiN: STORIA NATURALE
(almeno 2 controlli)
Diagnosi iniziale
Follow-up
Barrett’s esophagus
58 pazienti
Barrett’s esophagus
53 pazienti
NiN indef
1 paziente
NiN LG
4 pazienti
NiN: STORIA NATURALE
(almeno 2 controlli)
Diagnosi iniziale
Follow-up
Barrett’s esophagus
2 pazienti
NiN indef
11 pazienti
NiN indef
6 pazienti
NiN LG
2 pazienti
Adenocarcinoma
1 pazienti
NiN: STORIA NATURALE
(almeno 2 controlli)
Diagnosi iniziale
Follow-up
Barrett’s esophagus
15 pazienti
NiN indef
1 pazienti
NiN LG
29 pazienti
NiN LG
10 pazienti
NiN HG
1 paziente
Adenocarcinoma
2 pazienti
NiN: STORIA NATURALE II
(almeno 2 controlli)
Diagnosi iniziale
Follow-up
NiN HG
3 pazienti
NiN HG
1 paziente
Adenocarcinoma
2 pazienti
Esame critico dei dati
• La biopsia anche secondo protocollo dà
ragione del 3,5 % dell’area interessata
• Gli adenocarcinomi trovato al primo F.U.
erano evidentemente presenti
• Essi devono essere tolti dallo studio sulla
storia naturale, ma rappresentano un
problema clinico esistente
• Comunque la storia naturale dimostra la
possibile evoluzione neoplastica del Barrett
ISTOLOGIA (ALL’INGRESSO)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
BE
Indefinite
for NiN
LG-NiN
HG-NiN
EBRA-Up To Date Maggio 2009
• pazienti con esofago di Barrett: 893
• pazienti con FU≥ 2 anni: 357
• pazienti con FU≥ 3 anni: 154
• pazienti con FU≥ 4 anni: 40
• pazienti con FU≥ 2 esami (completi): 464
• pazienti con FU≥ 3 esami (completi): 183
• reversioni: 12
IN & OUT(≥2 EGDS); 22 Maggio 2009
out
in
MI
Ind-NIN
MI
370
3
20
5
0
398
Ind-NIN
13
9
2
0
0
24
LG-NIN
19
0
19
1
0
39
HG-NIN
2
0
0
0
1
3
12
41
6
1
464
TOT
1m
404
LG-NIN HG-NIN
C
TOT
32= 7,2%
398= 85%
34= 7,8%
IN & OUT (≥4 EGDS); 22 maggio 2009
out in
TOT
MI
IndNIN
LGNIN
HG-NIN
C
MI
27
1
8
1
2
39
Ind-NIN
5
2
0
0
0
7
LG-NIN
10
0
7
2
0
19
HG-NIN
1
1m
0
0
0
0
1
43
3
15
3
2
66
TOT
14= 21,5%
36= 54%
16= 24,5%
Centro Veneto Malattie Esofago
2003-2007
come migliorare la diagnosi
•
•
•
•
•
•
Cromoendoscopia
Zoom Endoscopy (x 150)
Narrow Band Imaging (selezione colori)
Autofluorescenza
Endoscopio Confocale ( x1000)
Ecoendoscopia
Diagnosi di multifocalità:
colorazioni
Le colorazioni sono importanti per evidenziare
La multifocalità del ca dell’esofago:
Blu di metilene per
metaplasia intestinale
Diagnosi di multifocalità:
colorazioni
Le colorazioni sono importanti per evidenziare
La multifocalità del ca dell’esofago:
Blu di toluidina per
Il cancro anche
nell’ambito della
Metaplasia colonnare
M 61 aa
piccola chiazza di mucosa granulosa all’esofago inferiore risultata
positiva all’esame istologico per carcinoma squamoso moderatamente
differenziato. Paziente gastroresecato.
Ca is a 33 cm
Diagnosi di multifocalità :
colorazioni + magnificazione
X 100
G. Battaglia
Confocal laser endoscopy for diagnosing intraepithelial
neoplasias and colorectal cancer in vivo
Kiesslich R Gastroenterology sept 2004
Confocal laser endoscopy for diagnosing
intraepithelial neoplasias in vivo
Confocal laser endomicroscopy of normal rectum mucosa.
(A) Round-shaped regular colonic crypts with black mucin visible within goblet
cells.
(B) Corresponding histologic specimen shows the nuclei within the epithelial layer.
1, goblet cells; 2, crypt lumen; 3, stroma; 4, nuclei.
Diagnosi di infiltrazione parietale:
EUS
L’ EUS è il mezzo diagnostico più sensibile per la diagnosi
dell’infiltrazione parietale con una
accuratezza per il T dell’ 85%,
• Minisonde Olympus UM2R/UM3R radiali
20/30 MHz
Diagnosi di infiltrazione parietale:
EUS
5. Sierosa(avventizia)
4. Muscolare propria
3. Sottomucosa
2. Mucosa profonda
1. mucosa superficiale
5. Sierosa(avventizia)
4. Muscolare propria
3. Sottomucosa
2. Mucosa profonda
1. mucosa superficiale
E. Cancer N +
Which Therapy in presence of
Barrett’s Esophagus Cancerization ?




No doubt on surgery in invasive cancer
No doubt on neoadjuvant treatment in
locally advanced cancer
Only palliation in metastatic disease ?
No agree on the best treatment of
HGD or early cancer
Sul trattamento dei tumori precoci su
Barrett è un fiorire di continue proposte
Porre una esatta diagnosi
Varianza interosservatore e
intraosservatore
 Necessità di un secondo parere sul
vetrino
 Seconda biopsia cautelativa

Grading Dysplasia in Barrett’s Esophagus:
Consensus Conference Centered
at Johns Hopkins : Case 12
Diagnoses:
Indefinite - 3
Low-grade - 11
High-grade - 10
Consensus meeting diagnosis - Lowgrade. This crowded focus appeared
in a background of what all
observers agreed was low-grade
dysplasia. Despite its architectural
complexity, the individual cells have
abundant cytoplasm and maintain
generally normal polarity.
Grading Dysplasia in Barrett’s Esophagus:
Consensus Conference Centered at Johns Hopkins
Case five
This case was reviewed following the
consensus conference and most
interpretations were:
14 low-grade dysplasia
5 indefinite dysplasia
5 high-grade dysplasia
THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH HGD
IN BARRETT’S ESOPHAGUS IS CONTROVERSIAL
THERAPEUTIC OPTIONS :

Intensive endoscopic biopsy
surveillance

Endoscopic Ablation Surgery: EMR, PDT, APC,
Laser

Resection surgery: esophago-gastric resection
Which is the patient’s opinion ?
Survey results (20 patients)
15
frequent
endoscopy
esophagectomy
15
70
PDT
P = 0.0024
THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH HGD
IN BARRETT’S ESOPHAGUS IS CONTROVERSIAL
THERAPEUTIC OPTIONS :



Intensive endoscopic biopsy surveillance
Endoscopic Ablation Surgery: EMR,
PDT, APC, Laser
Resection surgery: esophago-gastric resection
Endoscopic treatment of HGD or Early Cancer
in Barrett Esophagus
Papers collected in Medline
45
40
35
30
25
PDT
20
Mucosectomy
15
10
5
0
1990-94
1995-99
2000-04
La distruzione della metaplasia di Barrett
espone a qualche rischio clinico ?
Alcuni casi di adenocarcinoma
invasivo originati da epitelio di
Barrett rimasto dopo la ablazione
sotto la riepitelizzazione sono già
riportati in letteratura medica
(Bonavina, 1999 Van Laethem, 2000
Macey, 2001 Shand, 2001
Wolfsen, 2002 Overholt, 2003)
Mucosectomia endoscopica della
metaplasia di Barrett con displasia
Endoscopic Mucosectomy Rational
The risk of lymph
node metastasis is
around 1.2% with
mucosal cancers and
19 % when
submucosa is
involved
(Stein HJ - Ann Surg 2000, Van
Sandick JW - Cancer 2000,
Holscher AH - Br J Surg 1997,
Ruol A - Dis Esoph 1997, Rice TW
- Am Thor Surg 1998)
Diagnostic role of
Mucosectomy
In 25 patients
suspected of having
HGD or cancer, the
diagnosis was modified
in 40% of the cases
(Nijhawan, 2000)
THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH HGD
IN BARRETT’S ESOPHAGUS IS CONTROVERSIAL
THERAPEUTIC OPTIONS :



Intensive endoscopic biopsy surveillance
Endoscopic Ablation Surgery: EMR, PDT, APC,
Laser
Resection surgery: esophago-gastric
resection
Centro di Alta Specializzazione
della Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago
A. Peracchia (1980-1992)
E. Ancona (1992-2007)
Mortalità ospedaliera
periodo
(R0-1-2 reszioni)
adenocarcinoma dell’ esofago inferiore
& cardias
1980 - 1984
1985 - 1989
9 / 117
4 / 180
( 7.7 % )
( 2.2 % )
1990 - 1994
4 / 106
( 3.7 % )
1995 - 1999
1 / 103
( 1.0 % )
0 / 125
(0%)
2000 - 2004
Barrett’ HGD osservati ( period0: 1990-2004 )
30 pazienti, età m. aa 65
5 pts non operabili
Endoscopia (EMR, PDT)
+ Terapia Medica
3 HGD non confermata
2 T1 N0
20 pts operabili
3 pts
rifiuto
intervento
17 pts
resezione
6/17 = 35% pT1 N0
3/17 = 18% pT0 N0
Università di Padova
Esofagectomia profilattica nel
Barrett con HGD
• Incidenza
di adeno ca invasivo occulto
Tseng, 2003
30%
Fernando, 2002
Headrick, 2002
Zaninotto, 2000
Patti, 1999
Ferguson, 1997
Edwards, 1996
Peters, 1994
Rice, 1993
Pera, 1992
Altorki, 1991
39%
36%
33%
36%
53%
41%
55%
38%
50%
45%
1982-1994: 43% ( 61% pStage I )
1994-2001: 17% ( 100% pStage I )
range: 30-55%
pT1a:
5% pN+
pT1b: 18-31% pN+
Barrett’s HGD osservati ( periodo: 1990-2004 )
sopravvivenza a distanza
25 pazienti con conferma di HGD
5 paz non operabili
Endoscopic (EMR, PDT)
+ Medical therapy
decesso 4/8
altre cause a m. 15, 68, 61
per cancro a m. 43
20 paz operabili
3 pazs
rifiuto
chirurgia
17 pts
resecati
decesso 5/17
altre cause a
m. 3, 61, 79, 46, 40
Barrett’s T1 cancri osservati ( periodo: 1990-2004 )
sopravvivenza a distanza
20 pazienti con conferma di T1
2 paz non operabili
18 paz operabili
Radioterapia, RT -Laser,
1 paz
rifiuto
chirurgia
decessi 3
altre cause a m. 91
Per cancro a m. 58, 25
17 paz
resezione
decessi 1
Per cancro m.13 (pT3)
Complicanze postoperatorie osservate in
34 patients resecati per HGD or E C (1990 -2004)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
all patients
p T1
complication
HGD
none
p T0
Sopravvivenza in 34 p.T1N0M0 – p.HGD
100
80
60
40
-
20
0
0
1
2
3
T1N0M0 - HGD
4
5
year
Centro Veneto Malattie Esofago
Neoplasie Maligne Problemi Aperti
La Chemio-Radioterapia neoadiuvante è
indicata in tutte le Neoplasie localmente
avanzate, che fare se la risposta è
completa?
La popolazione invecchia, che fare con i
pazienti anziani?
La chirurgia dell’esofago deve essere
riservata a Centri Specializzati ?
La stadiazione clinica fallisce nella diagnosi
di risposta completa ed anche di risposta
parziale. Casistica 1992-2007
Clinical Stage
CR 93 (op.63)
PR 215 (op. 175)
Pathol. Stage
40 + 23
CR
76 + 22 PR
56
5 NC
20 PD
Centro Veneto Malattie Esofago
Se il rischio chirurgico è accettabile i pazienti
con risposta completa devono essere operati
70
60
50
40
30
20
10
0
75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 2000- 200504
07
resezioni
Centro Veneto Malattie Esofago
Se il rischio chirurgico è accettabile i pazienti
con risposta completa devono essere operati
14
13
12
10
8
8,3
7,4
7,8
6
4
3
2
1,6
0
0,6
75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 2000- 200504
07
mortalità p.op
Centro Veneto Malattie Esofago
Sopravvivenza dei pazienti con risposta clinica
completa: Resecati vs Non Resecati
100
50
non resecati
0
0
12
24
36
48
non resecati
60
resecati
Che fare negli anziani ?
Pazienti < 75 aa,
resecabilità 63,5 %,
mortalità osp. 2,5 %
Pazienti > 75 aa,
resecabilità 38,8 %,
mortalità osp. 1,3 %
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
12
24
36
> 75
48
< 75
60
Centro Veneto Malattie Esofago
Neoplasie Maligne Problemi Aperti
La Chemio-Radioterapia neoadiuvante è
indicata in tutte le Neoplasie localmente
avanzate, che fare se la risposta è
completa?
La popolazione invecchia, che fare con i
pazienti anziani?
La chirurgia dell’esofago deve essere
riservata a Centri Specializzati ?
Perioperative mortality
for low- and high-volume centers by operation
Bentrem, 2005
low-volume centers
high-volume centers
Number of esophagectomies per year
& median percentage of mortality rates
Meta-analysis of 13 papers published between 1998 and 2003
( Metzger 2004 )
Hospital volume
(operations / year)
very low:
low:
<5
5-10
medium: 11-20
high:
> 20
Centro Veneto Malattie Esofago
Il Cancro Esofageo nel 2009. Conclusioni
• Lo stadio postoperatorio determina la
prognosi
• Necessità di diagnosi tempestiva
• Necessità di retrostadiazione neoadiuvante
• Non arrendersi né per stadio clinico alla
presentazione, né per età avanzata
• Misurare i propri risultati con i dati dei
Centri di Riferimento