I programmi di immunizzazione
Adriano Cattaneo
Sofia Quintero Romero
Brescia, 8 Marzo 2005
Cause di 10.8 milioni di morti sotto i 5
anni nel mondo (OMS, 2002)
23%
25%
Malnutrizione
54%
4%
5%
18%
10%
15%
Perinatali
IRA
Diarrea
Malaria
Morbillo
HIV/AIDS
Altro
Percentuale di decessi in minori di 5 anni
prevenibili con diversi interventi (Lancet, 2003)
Antibiotici per rottura prematura delle membrane
Profilassi antimalarica in gravidanza
Vaccinazione contro il morbillo
Nevirapina e alimentazione artificiale
Controllo della temperatura del neonato
Vaccinazione antitetanica in gravidanza
Supplementazione con vitamina A
Steroidi per il parto pretermine
Acqua, escreti, igiene
Parto pulito e sicuro
Vaccino Hib
Supplementazione con zinco
Alimentazione complementare
Zanzariere impregnate
Allattamento al seno
0%
2%
4%
6%
8%
10% 12% 14%
Stima dei decessi annuali per malattie
prevenibili con vaccini (OMS, 2002)
Malattia
Decessi in < 5 a. (x 1000)
Tutti i decessi (x 1000)
Malattie incluse nei programmi nazionali di vaccinazione
Morbillo
540
610
Hib
386
386
Pertosse
294
294
Tetano
198
213
Febbre gialla
15
30
Difterite
4
5
Poliomielite
<1
<1
Epatite B
<1
600
Malattie per le quali è disponibile un vaccino
Encefalite giapponese
5
14
Malattia meningococcica
10
26
Rotavirus
402
449
Malattia da pneumococco
716
1612
10.468
57.029
Decessi per tutte le cause
Calendario di vaccinazioni tipico
di un paese dell’Unione Europea
DTaP
DTaPHep
DTaPHepIPV
DTaPHibHepIPV
DTaPHibIPV
MMR
IPV
Pneumo_conj
Td
3, 5, 11-12 m., 5-6 a.
3, 5, 11-12 m.
3, 5, 11-12 m.
3, 5, 11-12 m.
3, 5, 11-12 m.
12-15 m., 5-6 a.
3 a.
2, 4, 6, 12-15 m.
11-16 a.
Calendario di vaccinazioni tipico
di un paese dell’America Latina
BCG
HepB
OPV
DTwPHibHep
MMR
DTwP
TT/Td
YF (aree ad alto rischio)
alla nascita
alla nascita
alla nascita, 2x5 a.
2, 4, 6 m.
1, 5 a.
18 m., 5 a.
Donne gravide, adulti
1 a., 10 a.
Calendario di vaccinazioni tipico di
un paese dell’Africa Subsahariana
BCG
DTwPHep
OPV
Morbillo
alla nascita
6, 10, 14 s.
6, 10, 14 s.
9 m.
Vaccini antipolio
• OPV (1961 Sabin)
• IPV (1955 Salk)
•
•
•
•
• Inattivato, iniettabile
• Costa molto (5x)
• Più difficile da
somministrare
• Immunità intestinale
scarsa (non frena la
trasmissione)
• Non causa paralisi da
vaccino
• Non adatto per
l’eradicazione
•
•
•
•
Vivo attenuato, orale
Costa poco
Facile da somministrare
Immunità intestinale
(frena la trasmissione)
Escrezione del virus
vaccinale nelle feci
Immunità di massa
Può causare paralisi da
vaccino
Scelto per l’EPI e per
l’eradicazione
Poliomielite
1988 (World Health Assembly)
Campagna Globale di Eradicazione della Polio

Interrompere la trasmissione in tutto il mondo per
la fine del 2002

Certificato Globale di Eradicazione della Polio
per la fine del 2005
Strategie di eradicazione della polio
• Alti tassi di copertura con OPV nei programmi
nazionali di routine (minori di 1 anno)
• National immunization days (NIDs) 2-3 volte
l’anno (minori di 5 anni)
• Sorveglianza clinica e di laboratorio dei casi di
Paralisi Flaccida Acuta
• Campagne di “rastrellamento (mop-up) per
vaccinare le sacche di non vaccinati
Eradicazione della polio: risultati raggiunti
• Riduzione globale dei casi di paralisi del 99%:
da 350.000 in 125 paesi nel 1988 a circa 800
casi in 6 paesi nel 2003.
• Alla fine del 2003, il virus selvaggio si
trasmetteva solo in India, Afghanistan,
Pakistan, Nigeria, Niger, Egitto.
• Ma nel 2004 l’epidemia passava dalla Nigeria a
Burkina Faso, Repubblica Centrafricana, Chad,
Costa d’Avorio e Sudan (oltre 1050 casi).
• Sempre nel 2004 erano ancora notificati 190
casi nei tre paesi asiatici.
• Si riuscirà ad interrompere la trasmissione per
fine 2005?
Eradicazione della polio
Casi notificati e stimati, 1985-2004
Risoluzione WHA per
l’eradicazione della polio
400
Scadenza originale per
l’interruzione della trasmissione.
Notificati 2971
Stimati 3500
200
Scadenza originale
per il certificato di
eradicazione
Accelerazione della
sorveglianza
100
0,8
Notificati
2009
2003
2001
1999
1997
1995
1993
1991
1989
1987
0
2007
1,2
1,9
2005
0,5
1985
x 1000
300
Stimati
Source: V&B/WHO Nov 200
Polio 2004
Morbillo
• Probabilmente uccide più bambini di qualsiasi altra
malattia prevenibile con vaccini, con l’eccezione della
polmonite e delle altre malattie da pneumococco.
• Nel 2001 sono stati stimati 30 – 40 milioni di casi nel
mondo, con 777.000 decessi, ma la tendenza è alla
diminuzione.
• Malattia molto contagiosa che esplode in epidemie con
periodicità variabile a seconda del numero e della
densità di individui suscettibili.
• Può causare complicazioni che durano tutta la vita
(danno cerebrale, cecità, sordità) ed interagisce spesso
in un circolo vizioso con la malnutrizione
(proteico.calorica e di micronutrienti).
• Oltre alla vaccinazione, anche il trattamento (controllo
delle infezioni batteriche, reidratazione, nutrizione, cure
infermieristiche, supplementi di vitamina A) ha un ruolo
nella diminuzione della mortalità (letalità).
COMPLICAZIONI DEL MORBILLO
Frequenti
Rare
Polmonite
Diarrea
Faringite
Malnutrizione
Otite media
Ulcere orali
Congiuntiviti
Cheratiti
Encefalite
Miocardite
Pneumotorace
Pneumomediastino
Appendicite
Panencefalite subacuta
sclerosante
Progressi nel controllo del morbillo
• Prima dell’EPI: 130 milioni di casi e 8 milioni di
morti all’anno
• Obiettivo dell’EPI: ridurre i casi del 90% e i
decessi del 95%
• Ora siamo a circa 0,5 milioni di morti all’anno e
l’obiettivo è arrivare a 350.000 nel 2005
• Alla fine del 2005 un gruppo di esperti rivedrà la
situazione e deciderà se lanciare l’eradicazione
(teoricamente possibile, ma non facilmente
fattibile)
Slide Date:May 07/02
Countries implementing measles mortality
reduction strategies
Achieving 90% measles coverage, 2000
> 90% (77 countries or 36%)
< 90% (84 countries or 39%)
No data (53 countries or 25%)
Providing 2nd opportunity*, 1997-2001
Yes 2nd opportunity (162 countries or 76%)
No 2nd opportunity (52 countries or 24%)
* 2nd Opportunity = country has implemented a two dose routine
measles schedule and/or within the last 4 years has conducted a
national immunization campaign achieving > 90% coverage of
Source: WHO/UNICEF joint reporting form, 2000 & WHO country information, 2001
Tassi di copertura contro il morbillo
(UNICEF, 2004)
Mondo
I paesi più poveri
Paesi poveri
Paesi ricchi
Europa dell'Est e Asia Centrale
America Latina
Medio Oriente e Nord Africa
Asia dell'Est
Asia del Sudest
Africa subsahariana
0
20
40
60
%
80
100
Tetano e tetano neonatale
• Il tetano neonatale è stato eliminato nei paesi ricchi oltre
mezzo secolo fa
• Nei paesi poveri muoiono ancora circa 200.000 neonati
all’anno
• Si cerca di accelerare il programma di vaccinazione
(bambine e donne in gravidanza) soprattutto nei paesi più
poveri
• L’obiettivo è l’eliminazione della malattia (inizialmente
fissato al 2005, ma non realizzabile)
• Il tetano neonatale resta un problema grave in 57 paesi
• Di questi, 27 (18 in Africa e 9 in Asia del Sudest e Medio
Oriente) contribuiscono con il 90% dei decessi
Tetano neonatale nel 2000
eliminato (157 paesi)
eliminato nel 50% - 99% dei distretti (40 paesi)
eliminato in meno del 50% dei distretti (17 paesi)
Source:UNICEF/WHO/UNFPA (Nov 2000) MNT elimination by 2005
Copertura globale con il DPT3 tra 1980 e 1999
Electronically published at “Progress Since World Summit for Children” www.childinfo.org/eddb/immuni/trends/htm
Dove vivono i 37 milioni di bambini senza DTP3 (1999)
0.47 m
4.7 m
Europa centrale
0.83 m
Asia dell'est
11.6 m
1.5 m
Paesi industrializzati
America Latina
1.3 m
Medio Oriente e Nord
Africa
Asia del sud
Africa subsahariana
16.5 m
Source: WHO/UNICEF,2001
Dove vivono i 27 milioni di bambini senza DTP3 (2003)
0.6 m
Europa centrale
4.31 m
Asia dell'est
0.52 m
9.64 m
Paesi industrializzati
America Latina
1.28 m
1.21 m
Medio Oriente e Nord
Africa
Asia del sud
Africa subsahariana
9.9 m
Source: WHO/UNICEF,2001
Paesi in via di sviluppo e distretti con almeno 80% di
copertura con DTP3 (2000)
100% (38 paesi)
80-99% (21 paesi)
50-79% (18 paesi)
0-49% (37 paesi)
Paesi sviluppati (26 paesi)
Senza dati (74 paesi)
Source: WHO/UNICEF joint reporting form, 2000
Tubercolosi
• Incidenza e mortalità in aumento (HIV) specialmente
in Africa subsahariana
• In aumento anche la resistenza ai farmaci
• Circa 17 milioni di ammalati nel mondo, con aumento
del 9% tra 1997 e 2000
• Circa 4 milioni di casi infettivi (sputo positivo)
• Nel 2000, circa 1.7 milioni di decessi
• Probabilmente ci sono circa 2 miliardi di casi latenti, il
5% dei quali potrebbe sviluppare la malattia
• Le persone co-infettate con HIV hanno un rischio
stimato annuale del 10% di sviluppare la malattia
• La tubercolosi è la causa più frequente di morte negli
HIV positivi
BCG
• Sviluppato agli inizi del ‘900
• Incluso fin dall’inizio nell’EPI in quasi tutti i paesi a
basso reddito: alti tassi di copertura
• Protegge dalla miliare e dalla meningite tubercolare nei
primi di anni di vita
• Protegge molto meno, o non protegge, da altre forme
di malattia
• Non offre nessuna protezione 10-15 anni dopo la
vaccinazione
• La protezione varia anche con lo stato di nutrizione e
con fattori ambientali (presenza di altri micobatteri),
forse anche con fattori genetici
• Non offre nessuna protezione contro l’infezione ed è
perciò inutile per l’interruzione della trasmissione
• Ci vorrebbe un vaccino migliore, ma non c’è
Epatite B
• Circa 2 miliardi di persone infette
• Prevalenza superiore a 8% in Africa subsahariana,
Asia del sudest, Cina, Indonesia, Corea, Filippine,
Medio Oriente, bacino dell’Amazzonia, Rep.
Dominicana, Haiti
• Prevalenza tra 2% e 7% in altri paesi asiatici, Israele,
Giappone, Europa dell’est e del sud, Russia, America
Latina
• Circa 350 milioni con infezione cronica e a rischio di
cirrosi e carcinoma, con 500-750 mila decessi
all’anno
• L’infezione è facilmente prevenibile, il vaccino è
efficace e sicuro, e costa poco (0.25 $/dose)
Paesi che hanno introdotto la vaccinazione contro
l’epatite B e copertura globale (HepB3), 1989-2003
100
200
135
120
106
91
100
50
60
37 42
33
29
20 25
60
52 56
68
0
40
% copertura
147
150
20
0
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
numero di paesi
80
Source: WHO/UNICEF
Tassi di copertura per diversi vaccini
(UNICEF, 2004)
World
Least developed countries
Developing countries
Industrialized countries
HepB3
Measles
OPV3
DPT3
BCG
CEE/CIS and Baltic States
Latin America and Caribbean
Middle East and North Africa
East Asia and Pacific
South Asia
Sub-Saharan Africa
0
20
40
60
80
100
Tasso di copertura stimato per alcuni
interventi salvavita in minori di 5 anni
(Lancet, 2003)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Allattamento Vaccino Supplementi Parto ben Tossoide
al seno (6-11 contro il di vitamina A assistito tetanico in
mesi)
morbillo
gravidanza
Acqua,
escreti
Allattamento ZanzariereVaccinazione
al seno impregnate
Hib
esclusivo (05 mesi)
Ineguaglianze nella copertura con interventi efficaci in
minori di 5 anni nei quintili più alti e più bassi di reddito
(Lancet, 2003)
Bottom 20%
Top 20%
90%
80%
tasso di copertura
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Qualsiasi Vaccinazione
vaccino
completa
Parto
assistito
Trattamento Trattamento Trattamento
IRA
febbre
diarrea
Politiche vaccinali e nuovi vaccini
• Tetano: dose singola
con liberazione
ritardata?
• Pertosse: cellulare o
acellulare?
• Polio: OPV vs IPV
• Morbillo: spray nasale?
Schema a due dosi?
• HIB: costo?
• Pneumococco: per
ricchi o poveri?
• RSV: molta strada
ancora da fare.
• Colera: dove e quando?
• Shigella: grandi trials in
corso?
• Rotavirus: altre
ricerche.
• HIV: trials di fase 3?
• Malaria: ?
• Vaccini combinati: 5 o
più vaccini nella stessa
fiala?
• Adiuvanti e vettori:
liposomi, complessi
immunostimolanti, DNA
nudo?