Modello A
COMUNE DI PARGHELIA
PROVINCIA DI VIBO VALENTIA
UFFICIO RAGIONERIA
Responsabile Servizio Finanziario Rag. Francesco Crigna
TELEFONO N°0963/600338 FAX N°0963/601941
E-mail:[email protected]
Partita Iva/Cod.Fisc. 00324940790
Oggetto: GARA PER L’APPALTO DEL SERVIZIO DI MENSA SCOLASTICA a.s.
2009/2010
MODULO DI ISTANZA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(artt. 46 e 47 D.P.R. N. 445/2000)
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a ______________________
(__________) il ________________residente in
_______________________________________Via _____________________________________
in qualità di _____________________________della Ditta ________________________ con sede
in __________________________________________codice fiscale ____________________
P.IVA _____________________ tel. ______________ fax _______________
FA ISTANZA
di partecipare alla gara indetta da codesta amministrazione pubblica per l’affidamento del servizio
di mensa scolastica a.s. 2009/2010.
A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445,
consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civile e penali previste in caso di rilascio di
dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi,
DICHIARA
sotto la propria responsabilità:
a) che la Ditta non si trova nelle condizioni di incapacità di contrattare con la Pubblica
Amministrazione, di cui agli articoli 120 e seguenti della legge 24 novembre 1981 n. 689.
b) di aver preso esatta conoscenza della natura dell’appalto e di tutte le circostanze particolari e
generali che possono aver influito sulla determinazione dell’offerta e di accettare
integralmente le condizioni poste dal capitolato d’appalto nonché, in caso di aggiudicazione,
di attenersi nella preparazione dei pasti alle tabelle dietetiche predisposte dall’Asl
competente.
c) di rispettare per il personale impiegato nel servizio la normativa e gli accordi contrattuali
vigenti quanto a corrispettivo, inquadramento, responsabilità, assicurazione e previdenza.
d) di essere in possesso delle capacità finanziarie, economiche e tecniche necessarie per
l’espletamento del servizio richiesto.
e) di non presentare offerta in concorrenza con imprese con le quali sussiste identità tra le
persone munite di poteri di rappresentanza o con le quali vi siano forme di collegamento o di
controllo (art. 2359 c.c.).
f) barrare con una x il caso che interessa:
 di essere in regola rispetto alle norme di cui all'art. 17 della Legge n. 68/99.
Modello A
di non essere tenuto al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei
disabili, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a quindici o
compreso tra 15 e 35 senza aver fatto nuove assunzioni dopo il 18.01.2000.
che nel casellario giudiziale non risultano procedimenti penali a carico del titolare o dei suoi
legali rappresentanti.
che la Ditta è in possesso delle autorizzazioni previste dalle leggi vigenti per l’esercizio
dell’attività.
che la ditta non si trova in stato di fallimento, liquidazione, cessazione di attività, di
concordato preventivo o di qualsiasi altra situazione equivalente e che tali procedure non
siano pendenti.
di essere in regola con gli obblighi fiscali e contributivi.
che la ditta dispone di mezzi necessari per lo svolgimento del servizio.
che la ditta ha attivato tutte le procedure di autocontrollo della propria attività prevista dal
D.Lgs n.155 del 26.5.1997 (HACCP).
Che la Ditta è in regola con gli adempimenti di cui al D. Lgs. n. 626/94 e s.m.i.
che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione
indicate nell'allegato 1 del D.Lgs.490/94 nei confronti del titolare, dei soci amministratori e
dei familiari degli stessi soggetti nonché dei conviventi.
Di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l’offerta per 120 giorni consecutivi a
decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte.
che la ditta autorizza il Comune al trattamento dei dati nel presente procedimento di
appalto ai sensi della legge n.675/96 ( normativa sulla privacy).

g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
______________li ______________
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
firma per esteso
_______________________________________
N.B. La dichiarazione deve essere corredata di fotocopia, non autenticata, di valido
documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 comma 2 del D.P.R. 28/12/2000 n.
445