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(livelli di assistenza
richiesti per ADL,
Activities of daily living,
cioè relativi a: cure
igieniche, alimentazione,
movimenti)
STATO MENTALE
(risponde alle domande
verbali relative al tempo,
spazio e persone in modo
soddisfacente e veloce)
DEAMBULAZIONE
(distanza e indipendenza
nella deambulazione)
MOBILITA’
(quantità e controllo del
movimento di una parte del
corpo)
INCONTINENZA
(valutazione
dell’insufficienza del
controllo di urine e feci)
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VARIABILI
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CONDIZIONI
GENERALI
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data
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1ª V
Discrete
Scadenti
Pessime
Lucido
Apatico
Confuso
Stuporoso
Normale
Cammina
con aiuto
Costretto su sedia
Costretto a letto
Moderatamente
limitata
Molto limitata
Immobile
Può usare e controllare le
estremità con la minima
assistenza di una altra
persona. Può o non può
usare un presidio.
Limitata indipendenza ai
movimenti e al controllo
delle estremità. Richiede
una maggior assistenza di
una altra persona. Può o
non può usare un
presidio.
Occasionale
Abituale urine
Doppia
Orientamento nel tempo,
spazio e persone.
Risposta rapida
Deambula fino a
quando è affaticato.
Cammina da solo o con
l’assistenza di presidi es.
bastone
Piena
Può muovere e
controllare
le estremità come vuole.
Può o non può usare un
presidio
Assente
2ª V
3ªV
3
Buone
Abile ad eseguire le
proprie
ADL
<<
data
Necessita assistenza per
alcune ADL
Orientato nel tempo,
spazio e nelle persone,
con una ripetizione
della domanda
Deambula fino a quando
è affaticato. Richiede
l’assistenza di una
persona per la
deambulazione.Può usare
anche un presidio
Non incontinente di urine Incontinenza di urine 1-2
e feci. Può avere un
volte/die e/o feci 1
catetere.
volta/die
Presenza di lesioni da decubito al momento del ricovero [] Sì
[] No
Richiede assistenza per
più ADL
Parzialmente orientato
nel tempo,
spazio, persone. La
risposta può essere rapida
Cammina o si muove
soltanto su sedia
Totalmente dipendente su
tutte le ADL
Totalmente disorientato.
La risposta può essere
lenta o rapida. Il paziente
potrebbe essere in
stato comatoso
Confinato a letto per tutte
le 24 ore
Non ha indipendenza
nel movimento o
controllo delle estremità.
Richiede assistenza per il
movimento di ogni
estremità.
Incontinenza di urine più Totale Incontinenza
di 2 volte/die ma non
di urine e feci
sempre, e/o feci 2-3
volte/die ma non sempre.
Legenda
Punteggio minimo = 5
Punteggio massimo= 20
Rischio <14
Massimo rischio <12
N.B. La prima valutazione del paziente deve essere fatta il giorno del ricovero. La rivalutazione ogni 7 gg. e in caso di
cambiamento della situazione clinica del paziente.
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-
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INDICATORI
.-
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VARIABILI
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Buone
Discrete
Scadenti
Pessime
STATO MENTALE
Lucido
Apatico
Confuso
Stuporoso
Cammina
con aiuto
Costretto su sedia
Costretto a letto
(livelli di assistenza
richiesti per ADL,
Activities of daily living,
cioè relativi a: cure
igieniche, alimentazione,
movimenti)
(risponde alle domande
verbali relative al tempo,
spazio e persone in modo
soddisfacente e veloce)
Orientamento nel tempo,
spazio e persone.
Risposta rapida
DEAMBULAZIONE Normale
Necessita assistenza per
alcune ADL
Orientato nel tempo,
spazio e nelle persone,
con una ripetizione
della domanda
Richiede assistenza per
più ADL
Parzialmente orientato
nel tempo,
spazio, persone. La
risposta può essere
rapida
Totalmente disorientato.
La risposta può essere
lenta o rapida. Il paziente
potrebbe essere in
stato comatoso
Deambula fino a
quando è affaticato.
Cammina da solo o con
l’assistenza di presidi es.
bastone
MOBILITA’
Piena
Moderatamente
limitata
Molto limitata
Immobile
INCONTINENZA
Assente
Occasionale
Abituale urine
Doppia
(valutazione
dell’insufficienza del
controllo di urine e feci)
Deambula fino a quando
è affaticato. Richiede
l’assistenza di una
persona per la
deambulazione.Può usare
anche un presidio
Cammina o si muove
soltanto su sedia
Totalmente dipendente
su tutte le ADL
(distanza e indipendenza
nella deambulazione)
(quantità e controllo del
Può muovere e
movimento di una parte del controllare
corpo)
le estremità come vuole.
Può o non può usare un
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CONDIZIONI
GENERALI
Abile ad eseguire le
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Limitata indipendenza ai
Può usare e controllare le movimenti e al controllo
estremità con la minima delle estremità. Richiede
una maggior assistenza
assistenza di una altra
di una altra persona. Può
persona. Può o non può
o non può usare un
usare un presidio.
presidio.
Confinato a letto per tutte
le 24 ore
Non ha indipendenza
nel movimento o
controllo delle estremità.
Richiede assistenza per il
movimento di ogni
estremità.
Non incontinente di urine Incontinenza di urine 1-2 Incontinenza di urine più Totale Incontinenza
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catetere.
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sempre, e/o feci 2-3
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Punteggio minimo = 5
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Rischio <14
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N.B. La prima valutazione del paziente deve essere fatta il giorno del ricovero. La rivalutazione ogni 7 gg. e in caso di
cambiamento della situazione clinica del paziente.
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Data di nascita
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Data di ricovero _____/_____/_____
F []
Data di 1^valutazione _____/_____/_____
INDICATORI
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PUNTEGGIO
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PERCEZIONI
SENSORIALI
Abilità a rispondere in modo
corretto alla sensazione di
disagio correlata alla
pressione.
UMIDITÀ
(Riportare il punteggio di una sola variabile)
P
3
Non Limitata
Leggermente Limitata
Molto Limitata
Completamente Limitata
Risponde agli ordini verbali.
Non ha deficit sensoriale che
limiti la capacità di sentire ed
esprimere il dolore o il
disagio.
Risponde agli ordini verbali
ma non può comunicare
sempre il suo disagio o il
bisogno di cambiare
posizione.
ppure
Ha impedimento al sensorio
che limita la capacità di
avvertire il dolore o il disagio
in 1 o 2 estremità.
Risponde solo a stimoli
dolorosi. Non può comunicare
il proprio disagio se non
gemendo o agitandosi.
Oppure
Ha impedimento al sensorio
che limita la percezione del
dolore almeno per la metà del
corpo.
Non vi è risposta (non geme,
non si contrae o afferra) allo
stimolo doloroso, a causa del
diminuito livello di coscienza
od alla sedazione.
Oppure
Limitata capacità di percepire
dolore in molte zone del
corpo.
Costantemente Bagnato
Grado di esposizione della
pelle all’umidità.
La pelle è abitualmente
Bagnato
asciutta. Le lenzuola sono
La pelle è occasionalmente
cambiate ad intervalli regolari. umida, richiede un cambio di
lenzuola extra 1 volta al
giorno.
Raramente Bagnato
Occasionalmente
Spesso Bagnato
Pelle sovente ma non sempre
umida, le lenzuola devono
essere cambiate almeno 1volta
per turno.
La pelle è mantenuta umida
dalla traspirazione, dall’urina
ecc. Ogni volta che il paziente
si muove o si gira lo si trova
bagnato.
ATTIVITÀ
Grado di attività fisica.
Cammina
Frequentemente
Cammina
Occasionalmente
In Poltrona
Completamente Allettato
MOBILITÀ
Limitazioni Assenti
Parzialmente Limitata
Molto Limitata
Completamente
Immobile
Cammina al di fuori della
camera almeno 2 volte al
giorno e dentro la camera 1
volta ogni due ore (al di fuori
delle ore di riposo).
Capacità di cambiare e di
controllare le posizioni del
corpo.
Si sposta frequentemente e
senza assistenza.
NUTRIZIONE
Eccellente
Assunzione usuale di cibo.
Mangia la maggior parte del
cibo. Non rifiuta mai un pasto.
Di solito assume un totale di 4
o più porzioni di carne e
latticini.
Talvolta mangia tra i pasti.
Non necessita di integratori.
FRIZIONE E
SCIVOLAMENTO
Capacità di camminare
Costretto a letto.
severamente limitata o
Cammina occasionalmente
durante il giorno ma per brevi inesistente. Non mantiene la
posizione eretta e/o deve
distanze con o senza aiuto.
essere assistito nello
Trascorre la maggior parte di
ogni turno a letto o sulla sedia. spostamento sulla sedia o sulla
sedia a rotelle.
Cambia frequentemente la
posizione con minimi
spostamenti del corpo.
Cambia occasionalmente
posizione del corpo o delle
estremità, ma è incapace di
fare frequenti o significativi
cambiamenti di posizione
senza aiuto.
Adeguata
Probabilmente
Inadeguata
Mangia più della metà della
maggior parte dei pasti.
Mangia un totale di 4 porzioni
di proteine (carne, latticini) al
giorno. Occasionalmente può
rifiutare un pasto, ma di solito
assume integratori.
Oppure
Si alimenta artificialmente con
NPT o nutrizione enterale,
assumendo il quantitativo
nutrizionale necessario.
Senza problemi
Apparenti
Raramente mangia un pasto
completo, generalmente
mangia la metà dei cibi offerti.
Le proteine assunte includono
3 porzioni di carne o latticini
al giorno, occasionalmente
assume integratori alimentari.
Oppure
Riceve meno della quantità
ottimale di dieta liquida o
enterale (con sondino).
Problema Potenziale
Si muove poco, necessita di
Si sposta sul letto e sulla sedia assistenza minima. Durante lo
spostamento la cute fa attrito
in modo autonomo ed ha
con le lenzuola o con il piano
sufficiente forza muscolare
per sollevarsi completamente della poltrona o con i
durante i movimenti. Mantiene dispositivi di contenzione.
sempre una corretta posizione Mantiene di solito una
posizione abbastanza corretta
a letto e sulla sedia.
a letto e sulla sedia, ma
occasionalmente può slittare.
N.B. Nel caso di paziente cateterizzato (ovvero di fatto continente) e in assenza di altre fonti di umidità si attribuisce un
punteggio di 4 all’indicatore umidità
Presenza di lesioni da decubito al momento del ricovero
Sì
No
Non può fare alcun
cambiamento di posizione
senza assistenza.
Molto Povera
Non mangia mai un pasto
completo. Raramente mangia
più di 1/3 di qualsiasi cibo
offerto. Assume: al massimo 2
porzioni di proteine al giorno,
pochi liquidi e nessun
integratore dietetico liquido
Oppure
È a digiuno o mantenuto con
fleboclisi o assume bevande
per più di 5 giorni.
Problema
Richiede da una moderata ad
una massima assistenza nei
movimenti. Frequentemente
scivola nel letto o nella
poltrona. Richiede
riposizionamenti con la
massima assistenza. Sono
presenti spasticità, contratture,
agitazione, che causano
costante attrito contro il piano
del letto o della poltrona.
Punteggio totale
Legenda
Basso rischio 15-18
Medio rischio da 13 a 14
Alto rischio da 10 a 12
Altissimo rischio 9 o meno di 9
N.B. La prima valutazione del paziente deve essere fatta il giorno del ricovero. La rivalutazione ogni 7 gg. e in caso di cambiamento della situazione clinica del paziente.
-
(+
(+
INDICATORI
<<
PUNTEGGIO
=
PERCEZIONI
SENSORIALI
/
Non Limitata
Abilità a rispondere in
modo corretto alla
sensazione di disagio
correlata alla
pressione.
Risponde agli ordini
verbali. Non ha deficit
sensoriale che limiti la
capacità di sentire ed
esprimere il dolore o il
disagio.
UMIDITÀ
Raramente Bagnato
Grado di esposizione
della pelle all’umidità.
La pelle è abitualmente
asciutta. Le lenzuola
sono cambiate ad
intervalli regolari.
ATTIVITÀ
Cammina
data
2ª V
Risponde agli ordini verbali
ma non può comunicare
sempre il suo disagio o il
bisogno di cambiare
posizione.
ppure
Ha impedimento al sensorio
che limita la capacità di
avvertire il dolore o il disagio
in 1 o 2 estremità.
Molto Limitata
Risponde solo a stimoli
dolorosi. Non può
comunicare il proprio
disagio se non gemendo o
agitandosi.
Oppure
Ha impedimento al sensorio
che limita la percezione del
dolore almeno per la metà
del corpo.
Occasionalmente
Bagnato
Spesso Bagnato
Cammina
Occasionalmente
In Poltrona
La pelle è occasionalmente
umida, richiede un cambio di
lenzuola extra 1 volta al
giorno.
Pelle sovente ma non
sempre umida, le lenzuola
devono essere cambiate
almeno 1volta per turno.
Cammina occasionalmente
durante il giorno ma per brevi
distanze con o senza aiuto.
Trascorre la maggior parte di
ogni turno a letto o sulla
sedia.
Capacità di camminare
severamente limitata o
inesistente. Non mantiene
la posizione eretta e/o deve
essere assistito nello
spostamento sulla sedia o
sulla sedia a rotelle.
MOBILITÀ
Parzialmente Limitata
Molto Limitata
Capacità di cambiare e Si sposta frequentemente Cambia frequentemente la
e senza assistenza.
posizione con minimi
di controllare le
spostamenti del corpo.
posizioni del corpo
NUTRIZIONE
Assunzione usuale di
cibo.
Eccellente
Mangia la maggior parte
del cibo. Non rifiuta mai
un pasto.
Di solito assume un
totale di 4 o più porzioni
di carne e latticini.
Talvolta mangia tra i
pasti.
&
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FRIZIONE E
SCIVOLAMENTO
data
4ªV
3
Leggermente Limitata
Grado di attività fisica. Frequentemente
Cammina al di fuori
della camera almeno 2
volte al giorno e dentro
la camera 1 volta ogni
due ore (al di fuori delle
ore di riposo).
Limitazioni Assenti
data
3ª V
Cambia occasionalmente
posizione del corpo o delle
estremità, ma è incapace di
fare frequenti o significativi
cambiamenti di posizione
senza aiuto.
Adeguata
Probabilmente
Inadeguata
Senza problemi
Apparenti
Problema Potenziale
Mangia più della metà della
maggior parte dei pasti.
Mangia un totale di 4 porzioni
di proteine (carne, latticini) al
giorno. Occasionalmente può
rifiutare un pasto, ma di solito
assume integratori.
Oppure
Si alimenta artificialmente
con NPT o nutrizione
enterale, assumendo il
quantitativo nutrizionale
necessario.
N.B. Nel caso di paziente cateterizzato (ovvero di fatto continente) e in assenza di altre fonti di umidità si
Presenza di lesioni da decubito al momento del ricovero
Sì
No
Non vi è risposta (non
geme, non si contrae o
afferra) allo stimolo
doloroso, a causa del
diminuito livello di
coscienza od alla sedazione.
Oppure
Limitata capacità di
percepire dolore in molte
zone del corpo.
Costantemente
Bagnato
La pelle è mantenuta umida
dalla traspirazione,
dall’urina ecc. Ogni volta
che il paziente si muove o
si gira lo si trova bagnato.
Completamente
Allettato
Costretto a letto.
Completamente
Immobile
Non può fare alcun
cambiamento di posizione
senza assistenza.
Molto Povera
Non mangia mai un pasto
Raramente mangia un pasto completo. Raramente
mangia più di 1/3 di
completo, generalmente
qualsiasi cibo offerto.
mangia la metà dei cibi
offerti. Le proteine assunte Assume: al massimo 2
porzioni di proteine al
includono 3 porzioni di
giorno, pochi liquidi e
carne o latticini al giorno,
nessun integratore dietetico
occasionalmente assume
liquido
integratori alimentari.
Oppure
Oppure
Riceve meno della quantità È a digiuno o mantenuto
con fleboclisi o assume
ottimale di dieta liquida o
bevande per più di 5 giorni.
enterale (con sondino).
Si muove poco, necessita di
Si sposta sul letto e sulla sedia assistenza minima. Durante
lo spostamento la cute fa
in modo autonomo ed ha
attrito con le lenzuola o con
sufficiente forza muscolare
per sollevarsi completamente il piano della poltrona o con
i dispositivi di contenzione.
durante i movimenti.
Mantiene sempre una corretta Mantiene di solito una
posizione a letto e sulla sedia. posizione abbastanza
corretta a letto e sulla sedia,
ma occasionalmente può
slittare.
attribuisce un punteggio di 4 all’indicatore umidità
Completamente
Limitata
Problema
Richiede da una moderata
ad una massima assistenza
nei movimenti.
Frequentemente scivola nel
letto o nella poltrona.
Richiede riposizionamenti
con la massima assistenza.
Sono presenti spasticità,
contratture, agitazione, che
causano costante attrito
contro il piano del letto o
della poltrona.
Punteggio totale
Legenda
Basso rischio 15-18
Medio rischio da 13 a 14
Alto rischio da 10 a 12
Altissimo rischio 9 o meno di 9
N.B. La prima valutazione del paziente deve essere fatta il giorno del ricovero. La rivalutazione ogni 7 gg. e in caso di cambiamento della situazione clinica del
paziente.
-
9
INDICE DI BRADEN
INDICAZIONI IN BASE AL LIVELLO DEL RISCHIO
BASSO RISCHIO (15-18)*
CONTROLLO DELL’UMIDITÀ
FREQUENTE ROTAZIONE
MASSIMA RIMOBILIZZAZIONE
PROTEGGERE I TALLONI
CONTROLLARE UMIDITÀ, NUTRIZIONE, FRIZIONE E
FORZE DI TAGLIO
UTULIZZARE UN DISPOSITIVI ANTIDECUBITO
SE COSTRETTO A LETTO O SU SEDIA
* Se sono presenti fattori di rischio importanti (età avanzata,
febbre, scarsa assunzione di proteine, pressione diastolica
inferiore a 60 mmHg, instabilità emodinamica) avanzare al
successivo livello di rischio
USA PRODOTTI BARRIERA CONTRO L’UMIDITÀ
USA TELI ASSORBENTI E PANNOLONI CHE
ASSORBONO E TRATTENGONO L’UMIDITÀ
INDIVIDUARE LE CAUSE SE POSSIBILE
DURANTE LE ROTAZIONI PROGRAMMATE
INVITARE IL PAZIENTE A SVUOTARE LA
VESCICA
MEDIO RISCHIO (13-14)*
GESTIONE NUTRIZIONALE
ROTAZIONE PROGRAMMATA
USO DI CUNEI ANTIDECUBITO PER POSIZIONARE
LATERALMENTE A 30°
UTULIZZARE UN DISPOSITIVI ANTIDECUBITO
SE COSTRETTO A LETTO O SU SEDIA
MASSIMA RIMOBILIZZAZIONE
PROTEGGERE I TALLONI
CONTROLLARE UMIDITÀ, NUTRIZIONE, FRIZIONE E
FORZE DI TAGLIO
* Se sono presenti altri fattori di rischio importanti, avanzare
al successivo livello di rischio
AUMENTARE L’ASSUNZIONE DI PROTEINE
AUMENTARE L’ASSUNZIONE DI CALORIE PER
RISPARMIARE LE PROTEINE
SUPPLEMENTI MULTI-VITAMINICI (DEVONO
CONTENERE A, C ed E)
AGIRE SUBITO PER RIDURRE IL DEFICIT
CONSULTARE IL DIETISTA
ALTO RISCHIO (10-12)
CONTROLLO FRIZIONE E FORZE DI TAGLIO
AUMENTARE LA FREQUENZA DELLE ROTAZIONI
ESEGUENDO ANCHE PICCOLI SPOSTAMENTI
UTULIZZARE UN DISPOSITIVI ANTIDECUBITO
USO DI CUNEI ANTIDECUBITO PER POSIZIONARE
LATERALMENTE A 30°
MASSIMA RIMOBILIZZAZIONE
PROTEGGERE I TALLONI
CONTROLLARE UMIDITÀ, NUTRIZIONE, FRIZIONE E
FORZE DI TAGLIO
NON ELEVARE LA TESTATA DEL LETTO A PIÙ
DI 30°
USA IL TRAPEZIO SE INDICATO
USA IL TELO PER SOLLEVARE IL PAZIENTE
PROTEGGI I GOMITI E I TALLONI SE SONO
ESPOSTI ALLA FRIZIONE
ALTISSIMO RISCHIO (9 o meno di 9) *
ALTRI INTERVENTI ASSISTENZIALI
TUTTO COME SOPRA
+
UTULIZZARE DISPOSITIVI ANTIDECUBITO
AVANZATI SE IL PAZIENTE HA DOLORE
INTRATTABILE
O
DOLORE SEVERO AGGRAVATO DALLA ROTAZIONE
O
FATTORI DI RISCHIO ADDIZIONALI
*I letti a bassa cessione d’aria non sostituiscono la rotazione
programmata
NON MASSAGGIARE LE PROMINENZE OSSEE
ARROSSATE
NON USARE CIAMBELLE
MANTIENI UNA BUONA IDRATAZIONE ED
EVITA CHE LA PELLE SI SECCHI
© Barbara Braden, 2001
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05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Ispezione cutanea
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M
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P
Firma
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3/
4/
5/
6/
7/
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10/
11/
12/
13/
14/
15/
*Indicare “ I ” cute integra e non arrossata, “ A” cute arrossata, “ L ” presenza di lesione
Codifiche delle posizioni
S = supina
DX = fianco dx
SX = fianco sx
SL = seduto sul letto
N.B. La scheda si usa nei pazienti con punteggio 1-2 nella deambulazione e mobilità della scheda di Norton
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C = carrozzina/sedia
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13
14
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22
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26/
27/
28/
29/
30/
31/
*Indicare “ I ” cute integra e non arrossata, “ A” arrossata, “ L ” presenza di lesione
Codifiche delle posizioni
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S = supina
DX = fianco dx
SX = fianco sx
SL = seduto sul letto
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Unità Operativa_________________________________________________
Cognome Nome _________________________________________________ Data di nascita _____/_____/_____
Data di ingresso _____/_____/_____
Data di dimissione ____/_____/_____
LESIONE A
B
C
D
Data valutazione _____/_____/_____
N° Scheda ___
Indice di Braden…….
Sede lesione: (Numero/figura): …………………………………………………………………
Lesione insorta in reparto
Lesione già presente all’ingresso in reparto
Non nota
Data insorgenza lesione: …..…/…..…/…..….
Stadio lesione I°
II° III° IV°
(vedi legenda stadiazione sul retro)
Lunghezza x larghezza cm…………….………
Profondità cm…………….
Tipo di tessuto:
chiuso
tessuto epiteliale
tessuto di granulazione
necrosi-escara
sottominato
necrosi-slough
Quantità essudato:
nulla
lieve
moderata
forte
Tipo essudato:
sieroso
ematico
sieroematico
purulento
lineari
necrotici
frastagliati o irregolari
Bordi lesione:
Cute perilesionale:
integra
secca
arrossata
macerata
Infezione: si
no
Se si:
accertata
sospetta
Valutazione del dolore nelle 24 h precedenti: Assenza di dolore 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Massimo dolore
Non valutabile
Dolore durante la medicazione: Assenza di dolore 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Massimo dolore
Non valutabile Espressione non verbale
MEDICAZIONE
CODICE (STADIO/FASE)
I
FIBRINOSA/NECROTICA
II A - III A - IV A
ESSUDATIVA
II B - III B - IV B
RIEPITELIZZAZIONE
II C - III C - IV C
INFETTA
III D- IV D
EMORRAGICA
III E - IV E
MEDICAZIONE
Duoderm CGF
Tegaderm o
MEDICAZIONE AGGIUNTIVA O SOSTITUTIVA
Nu-Gel dosatore+ Medicazione Secondaria
Allevyn o
Allevyn Adesive o
Mepitel o
Mepilex o
Allevyn
Sacrum
Duoderm CGF
Actisorb Plus+ Medicazione Secondaria
Kaltostat medicazione o Kaltostat tampone
+ medicazione secondaria
Frequenza medicazione:
12 ore,
Medicazioni extra:
data……………
Dispositivo in uso: Beta bed
1 giorno,
2 giorni,
3 giorni,
data……………
data……………
Alpha Active
Nimbus 2
4 giorni,
5 giorni,
6 giorni,
7giorni
data……………
data……………
data……………
Duo
Clinitron
Altro…………………………….
Firma infermiere……………………………………………………………
LESIONE A
B
C
D
Data valutazione _____/_____/_____ Indice di Braden…….
Sede lesione (Numero/figura): ……………………………………………………………..
Lesione insorta in reparto
Lesione già presente all’ingresso in reparto
Data insorgenza lesione: …..…/…..…/…..….
Non nota
Stadio lesione I° II° III° IV°
(vedi legenda stadiazione sul retro)
Lunghezza x larghezza cm……………………
Profondità cm……………
Tipo di tessuto:
chiuso
tessuto epiteliale
tessuto di granulazione
necrosi-slough
necrosi-escara
sottominato
Quantità essudato:
nulla
lieve
moderata
forte
sieroso
ematico
sieroematico
purulento
Tipo essudato:
Bordi lesione:
lineari
necrotici
frastagliati o irregolari
Cute perilesionale:
integra
secca
arrossata
macerata
Infezione: si
no
Se si:
accertata
sospetta
Valutazione del dolore nelle 24 h precedenti: Assenza di dolore 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Massimo dolore
Non valutabile
Dolore durante la medicazione:Assenza di dolore 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Massimo dolore
Non valutabile
Espressione non verbale
MEDICAZIONE
CODICE (STADIO/FASE)
I
FIBRINOSA/NECROTICA
II A - III A - IV A
ESSUDATIVA
II B - III B - IV B
RIEPITELIZZAZIONE
II C - III C - IV C
INFETTA
III D- IV D
EMORRAGICA
III E - IV E
Tegaderm o
MEDICAZIONE
Duoderm CGF
MEDICAZIONE AGGIUNTIVA O SOSTITUTIVA
Nu-Gel dosatore+ Medicazione Secondaria
Allevyn o
Allevyn Adesive o
Mepitel o Mepilex o
Allevyn
Sacrum
Duoderm CGf
Actisorb Plus+ Medicazione Secondaria
Kaltostat medicazione o Kaltostat
tampone + medicazione secondaria
Frequenza medicazioni :
12 ore,
Medicazioni extra:
data……………
Dispositivo in uso: Beta bed
1 giorno,
2 giorni,
3 giorni,
data……………
data……………
Alpha Active
Nimbus 2
4 giorni,
5 giorni,
6 giorni,
7giorni
data……………
data……………
data……………
Duo
Clinitron
Altro……………………………
Firma infermiere……………………………………………………………
-
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LESIONE A
B
C
D
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Data valutazione _____/_____/_____
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Indice di Braden…….
Sede lesione: (Numero/figura): ………………………………………………………………...
Lesione insorta in reparto
Lesione già presente all’ingresso in reparto
Non nota
Data insorgenza lesione: …..…/…..…/…..….
Stadio lesione I° II° III° IV°
(vedi legenda stadiazione sotto)
Lunghezza x larghezza cm…………….………
Profondità cm…………….
Tipo di tessuto:
chiuso
tessuto epiteliale
tessuto di granulazione
necrosi-slough
necrosi-escara
sottominato
lieve
moderata
forte
Quantità essudato:
nulla
Tipo essudato:
sieroso
ematico
sieroematico
purulento
Bordi lesione:
lineari
necrotici
frastagliati o irregolari
Cute perilesionale:
integra
secca
arrossata
macerata
Infezione: si
no
Se si:
accertata
sospetta
Valutazione del dolore nelle 24 h precedenti: Assenza di dolore 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Massimo dolore
Dolore durante la medicazione: Assenza di dolore 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Massimo dolore Non valutabile
Non valutabile
Espressione non verbale
MEDICAZIONE
CODICE (STADIO/FASE)
I
FIBRINOSA/NECROTICA
II A - III A - IV A
ESSUDATIVA
II B - III B - IV B
RIEPITELIZZAZIONE
II C - III C - IV C
INFETTA
III D- IV D
EMORRAGICA
III E - IV E
MEDICAZIONE
Duoderm CGF
Tegaderm o
MEDICAZIONE AGGIUNTIVA O SOSTITUTIVA
Nu-Gel dosatore+ Medicazione Secondaria
Allevyn o
Allevyn Adesive o
Allevyn
Sacrum
Duoderm CGF
Mepitel o
Mepilex o
Actisorb Plus+ Medicazione Secondaria
Kaltostat medicazione o Kaltostat tampone
+ medicazione secondaria
Frequenza medicazione :
12 ore,
Medicazioni extra:
data……………
Dispositivo in uso: Beta bed
1 giorno,
2 giorni,
3 giorni,
data……………
data……………
Alpha Active
Nimbus 2
4 giorni,
5 giorni,
6 giorni,
7giorni
data……………
data……………
data……………
Duo
Clinitron
Altro…………………………….
Firma infermiere……………………………………………………………
LESIONE A
B
C
D
Data valutazione _____/_____/_____ Indice di Braden…….
Sede lesione (Numero/figura): ……………………………………………………………..
Lesione insorta in reparto
Lesione già presente all’ingresso in reparto
Data insorgenza lesione: …..…/…..…/…..….
Non nota
Stadio lesione I° II° III° IV°
(vedi legenda stadiazione sotto)
Lunghezza x larghezza cm……………………
Profondità cm……………
Tipo di tessuto:
chiuso
tessuto epiteliale
tessuto di granulazione
necrosi-slough
necrosi-escara
sottominato
Quantità essudato:
nulla
lieve
moderata
forte
Tipo essudato:
sieroso
ematico
sieroematico
purulento
Bordi lesione:
lineari
necrotici
frastagliati o irregolari
Cute perilesionale:
integra
secca
arrossata
macerata
.
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"0
--
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Valutazione del dolore nelle 24 h precedenti: Assenza di dolore 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Massimo dolore
Dolore durante la medicazione: Assenza di dolore 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Massimo dolore Non valutabile
Non valutabile
Espressione non verbale
MEDICAZIONE
CODICE (STADIO/FASE)
I
FIBRINOSA/NECROTICA
II A - III A - IV A
ESSUDATIVA
II B - III B - IV B
RIEPITELIZZAZIONE
II C - III C - IV C
INFETTA
III D- IV D
EMORRAGICA
III E - IV E
Tegaderm o
MEDICAZIONE
Duoderm CGF
MEDICAZIONE AGGIUNTIVA O SOSTITUTIVA
Nu-Gel dosatore+ Medicazione Secondaria
Allevyn o
Allevyn Adesive o
Mepitel o Mepilex o
Allevyn
Sacrum
Duoderm CGf
Actisorb Plus+ Medicazione Secondaria
Kaltostat medicazione o Kaltostat
tampone + medicazione secondaria
Frequenza medicazioni :
12 ore,
Medicazioni extra:
data……………
Dispositivo in uso: Beta bed
1 giorno,
2 giorni,
3 giorni,
data……………
data……………
Alpha Active
Nimbus 2
4 giorni,
5 giorni,
6 giorni,
7giorni
data……………
data……………
data……………
Duo
Clinitron
Altro……………………………
Firma infermiere……………………………………………………………
Legenda
stadiazione:
I°
eritema cutaneo stabile
II°
perdita parziale della cute
III°
e sottocute
-
IV°
perdita completa della cute estesa distruzione dei tessuti
(muscolo e osso)
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Unità Operativa_________________________________________________
Cognome Nome _________________________________________________ Data di nascita
Data di ingresso _____/_____/_____
LESIONE A
B
C
D
N° Scheda ___
_____/_____/____
Data di dimissione ____/_____/_____
Data valutazione _____/_____/_____
Indice di Braden…….
Sede lesione: (Numero/figura): …………………………………………………………………
Lesione insorta in reparto
Lesione già presente all’ingresso in reparto
Data insorgenza lesione: …..…/…..…/…..….
Non nota
Stadio lesione I°
II° III° IV°
(vedi legenda stadiazione sul retro)
Lunghezza x larghezza cm…………….………
Profondità cm…………….
Tipo di tessuto:
chiuso
tessuto epiteliale
tessuto di granulazione
necrosi-slough
necrosi-escara
sottominato
lieve
moderata
forte
Quantità essudato:
nulla
Tipo essudato:
sieroso
ematico
sieroematico
purulento
Bordi lesione:
lineari
necrotici
frastagliati o irregolari
Cute perilesionale:
integra
secca
arrossata
macerata
Infezione: si
no
Se si:
accertata
sospetta
Non valutabile
Valutazione del dolore nelle 24 h precedenti: Assenza di dolore 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Massimo dolore
Dolore durante la medicazione: Assenza di dolore 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Massimo dolore
Non valutabile Espressione non verbale
MEDICAZIONE
CODICE (STADIO/FASE)
I
FIBRINOSA/NECROTICA
II A - III A - IV A
ESSUDATIVA
II B - III B - IV B
RIEPITELIZZAZIONE
II C - III C - IV C
INFETTA
III D- IV D
EMORRAGICA
III E - IV E
MEDICAZIONE
Opsite o Tegaderm Duoderm extra
sottile
Intrasite-gel+ Medicazione Secondaria
Allevyn o
Tielle o
MEDICAZIONE AGGIUNTIVA O SOSTITUTIVA
Tielle o
Comfeel seasorb
+ med. secondaria
Duoderm CGF
Actisorb Plus+ Medicazione Secondaria
Comfeel seasorb+ medicazione secondaria
Frequenza medicazione:
12 ore,
Medicazioni extra:
data……………
Dispositivo in uso: Beta bed
1 giorno,
2 giorni,
3 giorni,
data……………
data……………
Alpha Active
Nimbus 2
4 giorni,
5 giorni,
6 giorni,
7giorni
data……………
data……………
data……………
Duo
Clinitron
Altro…………………………….
Firma infermiere……………………………………………………………
LESIONE A
B
C
D
Data valutazione _____/_____/_____ Indice di Braden…….
Sede lesione (Numero/figura): ……………………………………………………………..
Lesione insorta in reparto
Lesione già presente all’ingresso in reparto
Non nota
Data insorgenza lesione: …..…/…..…/…..….
Stadio lesione I° II° III° IV°
(vedi legenda stadiazione sul retro)
Lunghezza x larghezza cm……………………
Profondità cm……………
Tipo di tessuto:
chiuso
tessuto epiteliale
tessuto di granulazione
necrosi-slough
necrosi-escara
sottominato
Quantità essudato:
nulla
lieve
moderata
forte
sieroso
ematico
sieroematico
purulento
Tipo essudato:
Bordi lesione:
lineari
necrotici
frastagliati o irregolari
integra
secca
arrossata
macerata
Cute perilesionale:
no
accertata
sospetta
Infezione: si
Se si:
Valutazione del dolore nelle 24 h precedenti: Assenza di dolore 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Massimo dolore
Dolore durante la medicazione:Assenza di dolore 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Massimo dolore
Non valutabile
Non valutabile
Espressione non verbale
MEDICAZIONE
CODICE (STADIO/FASE)
I
FIBRINOSA/NECROTICA
II A - III A - IV A
ESSUDATIVA
II B - III B - IV B
RIEPITELIZZAZIONE
II C - III C - IV C
INFETTA
III D- IV D
EMORRAGICA
III E - IV E
MEDICAZIONE
Tegaderm Duoderm extra
sottile
Intrasite-gel+ Medicazione Secondaria
MEDICAZIONE AGGIUNTIVA O SOSTITUTIVA
Opsite o
Allevyn o
Tielle o
Tielle o
Comfeel seasorb
+ med. secondaria
Duoderm CGF
Actisorb Plus+ Medicazione Secondaria
Comfeel seasorb+ medicazione secondaria
Frequenza medicazioni :
12 ore,
Medicazioni extra:
data……………
Dispositivo in uso: Beta bed
1 giorno,
2 giorni,
3 giorni,
data……………
data……………
Alpha Active
Nimbus 2
4 giorni,
5 giorni,
6 giorni,
7giorni
data……………
data……………
data……………
Duo
Clinitron
Altro……………………………
Firma infermiere……………………………………………………………
-
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LESIONE A
B
C
D
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Data valutazione _____/_____/_____
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Indice di Braden…….
Sede lesione: (Numero/figura): ………………………………………………………………...
Lesione insorta in reparto
Lesione già presente all’ingresso in reparto
Data insorgenza lesione: …..…/…..…/…..….
Non nota
Stadio lesione I° II° III° IV°
(vedi legenda stadiazione sotto)
Lunghezza x larghezza cm…………….………
Profondità cm…………….
Tipo di tessuto:
chiuso
tessuto epiteliale
tessuto di granulazione
necrosi-slough
necrosi-escara
sottominato
Quantità essudato:
nulla
lieve
moderata
forte
Tipo essudato:
sieroso
ematico
sieroematico
purulento
necrotici
frastagliati o irregolari
Bordi lesione:
lineari
Cute perilesionale:
integra
secca
arrossata
macerata
Infezione: si
no
Se si:
accertata
sospetta
Valutazione del dolore nelle 24 h precedenti: Assenza di dolore 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Massimo dolore
Dolore durante la medicazione: Assenza di dolore 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Massimo dolore Non valutabile
Non valutabile
Espressione non verbale
MEDICAZIONE
CODICE (STADIO/FASE)
I
FIBRINOSA/NECROTICA
II A - III A - IV A
ESSUDATIVA
II B - III B - IV B
RIEPITELIZZAZIONE
II C - III C - IV C
INFETTA
III D- IV D
EMORRAGICA
III E - IV E
MEDICAZIONE
Opsite o Tegaderm Duoderm extra
sottile
Intrasite-gel+ Medicazione Secondaria
Allevyn o
Tielle o
MEDICAZIONE AGGIUNTIVA O SOSTITUTIVA
Tielle o
Comfeel seasorb
+ med. secondaria
Duoderm CGF
Actisorb Plus+ Medicazione Secondaria
Comfeel seasorb+ medicazione secondaria
Frequenza medicazione :
12 ore,
Medicazioni extra:
data……………
Dispositivo in uso: Beta bed
1 giorno,
2 giorni,
3 giorni,
data……………
data……………
Alpha Active
Nimbus 2
4 giorni,
5 giorni,
6 giorni,
7giorni
data……………
data……………
data……………
Duo
Clinitron
Altro…………………………….
Firma infermiere……………………………………………………………
LESIONE A
B
C
D
Data valutazione _____/_____/_____ Indice di Braden…….
Sede lesione (Numero/figura): ……………………………………………………………..
Lesione insorta in reparto
Lesione già presente all’ingresso in reparto
Data insorgenza lesione: …..…/…..…/…..….
Non nota
Stadio lesione I° II° III° IV°
(vedi legenda stadiazione sotto)
Lunghezza x larghezza cm……………………
Profondità cm……………
Tipo di tessuto:
chiuso
tessuto epiteliale
tessuto di granulazione
necrosi-slough
necrosi-escara
sottominato
Quantità essudato:
nulla
lieve
moderata
forte
Tipo essudato:
sieroso
ematico
sieroematico
purulento
lineari
necrotici
frastagliati o irregolari
Bordi lesione:
secca
arrossata
macerata
Cute perilesionale:
integra
Infezione: si
no
Se si:
accertata
sospetta
Valutazione del dolore nelle 24 h precedenti: Assenza di dolore 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Massimo dolore
Dolore durante la medicazione: Assenza di dolore 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Massimo dolore Non valutabile
Non valutabile
Espressione non verbale
MEDICAZIONE
CODICE (STADIO/FASE)
I
FIBRINOSA/NECROTICA
II A - III A - IV A
ESSUDATIVA
II B - III B - IV B
RIEPITELIZZAZIONE
II C - III C - IV C
INFETTA
III D- IV D
EMORRAGICA
III E - IV E
MEDICAZIONE
Tegaderm Duoderm extra
sottile
Intrasite-gel+ Medicazione Secondaria
MEDICAZIONE AGGIUNTIVA O SOSTITUTIVA
Opsite o
Allevyn o
Tielle o
Tielle o
Comfeel seasorb
+ med. secondaria
Duoderm CGF
Actisorb Plus+ Medicazione Secondaria
Comfeel seasorb+ medicazione secondaria
Frequenza medicazioni :
12 ore,
Medicazioni extra:
data……………
Dispositivo in uso: Beta bed
1 giorno,
2 giorni,
3 giorni,
data……………
data……………
Alpha Active
Nimbus 2
4 giorni,
5 giorni,
6 giorni,
7giorni
data……………
data……………
data……………
Duo
Clinitron
Altro……………………………
Firma infermiere……………………………………………………………
Legenda
stadiazione:
-
I°
eritema cutaneo stabile
II°
III°
perdita parziale della cute perdita completa della cute
e sottocute
IV°
estesa distruzione dei tessuti
(muscolo e osso)
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