Scheda di monitoraggio - Follow-up
Data della visita di follow-up (da effettuare entri due mesi)_______________________
Segni, sintomi o patologie insorte durante il trattamento (data insorgenza, descrizione, esito).
Nuovi trattamenti in corso:
⁪ Antiipertensivi
⁪ Antidiabetici
⁪ Anti Parkinson
⁪ Statine
Si conferma la terapia in corso
Motivo sospensione:
Sostituzione antipsicotico:
⁪Antiaggreganti
⁪ Anticoagulanti
⁪ altro (specificare)
⁪ Si
⁪ No
⁪ Inefficacia
⁪ ADRs extrapiramidali (allegare copia scheda di segnalazione
ADR)
⁪ ADRs cerebrovascolari (allegare copia scheda di segnalazione
ADR)
⁪ Altre ADRs (allegare copia scheda di segnalazione ADR)
⁪ Decesso
⁪ Si
⁪ No
Prescrizione
Antipsicotico_________________________
Posologia____________________________
Data___________________
Timbro e firma del medico prescrittore
______________________________________________________
Scheda di monitoraggio dei pazienti con disturbi psicotici e comportamentali associati a
demenza in trattamento con antipsicotici
Durata della prima visita__________________________
Nome e cognome del paziente______________________________________________________
Codice fiscale dell’assistito_________________________________________________________
Indirizzo__________________________________Recapito telefonico______________________
Sesso___Data di nascita_______________________
Regione_______________Azienda sanitaria___________________________________________
Altri trattamenti in corso:
⁭ Antiipertensivi
⁭ Antidiabetici
⁭ Antiaggreganti
⁭ Anti Parkinson
⁭ Statine
⁭ altro
⁭ Anticoagulanti
Malattia di base
⁭ Alzheimer
⁭ Demenza (indicare tipo di demenza)
Disturbi e sintomi:
⁭ Delirio
⁭ Allucinazioni
⁭ Aggressività
⁭ Altro
Prescrizione
Antipsicotico__________________________________________________________________
Posologia_____________________________________________________________________
⁭ Acquisito consenso informato (copia allegata)
Data_________________
Timbro e firma del medico prescrittore
___________________________________
Via Vida, 10 – 12051 ALBA (CN)
Tel +39 0173.316111 Fax +39 0173.316480
e-mail: [email protected] – www.aslcn2.it
P.I./Cod. Fisc. 02419170044
Piano terapeutico per off-label aziendali
Nome e cognome del paziente______________________________________________________
Codice fiscale dell’assistito_________________________________________________________
Indirizzo__________________________________Recapito telefonico______________________
Sesso___Data di nascita_______________________
Diagnosi_________________________________________________________________________
Farmaco_________________________________________________________________________
Posologia_________________________________________________________________________
Durata della terapia________________________________________________________________
⁭ Off-label rimborsabile come da accordi aziendali
Alba, li______________
Firma e timbro del medico prescrittore
_________________________________________
I farmaci vengono distribuiti direttamente dal Servizio farmaceutico Territoriale, senza
oneri a carico dell’assistito, presentando questo Piano Terapeutico:
ALBA – Servizio Farmaceutico Territoriale - corso Nino Bixio 22 (tel:0173316225-246)
BRA – Ospedale S.Spirito – via Ospedale 4 (tel: 0172420121)
Piano terapeutico per medicinali prescrivibili a carico del Servizio Sanitario da
parte del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta solo su
diagnosi e piano terapeutico di centri specializzati, universitari o delle aziende
sanitarie, individuati dalla regione
(da inviare al medico curante, al Servizio Farmaceutico Territoriale della ASS di
residenza del paziente e conservare in copia)
Generalità dell’Assistito
Nome e Cognome:……………...……………………………………………………………………
Età:……………..Sesso M 
F
CRA:…………………………………………..
Indirizzo:……………………………………………………………………………………………..
ASS di residenza:………………………(………)
Regione………………….……………….
Medico curante……………………………………………………………………………………….
Diagnosi
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………...
conforme alle disposizioni CUF per prescrizione a carico del SSN, specificare:

Nota CUF n……………., ovvero (*):

indicazione terapeutica regolarmente autorizzata

altre limitazioni prescrittive:………………………………………….………………….
Formulata in data:……………Presso:………………………………………………….……………
………………………………………………………………………………………………………..
Piano Terapeutico:
Farmaco/i prescritto/i:………………………………………………………………………………...
Posologia:……………………………………………………………………………………………..
Durata prevista del trattamento:………………………………………………………………………
Prima prescrizione 
Prosecuzione della cura 
Cambio posologia/trattamento 
Timbro e Firma
del Medico Prescrittore
………………………………………
Data……………………………….
(*): indicare il numero della Nota CUF di pertinenza, ovvero solo nel caso in cui non sia prevista
una nota CUF specifica indicare se l’indicazione è compresa tra quelle regolarmente autorizzate
ovvero se rientra in particolari protocolli di ricerca che ne definiscono le condizioni di
rimborsabilità.
20-3-2009
GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA
Serie generale - n. 66
ALLEGATO 1
PIANO TERAPEUTICO AIFA
PER PRESCRIZIONE DI CLOPIDOGREL
Centro prescrittore __________________________________________________________
Nome cognome del clinico prescrittore __________________________________________
recapito telefonico
_____________
Paziente (nome,cognome) ___________________________________________ età ______
sesso M  F 
codice fiscale ____________________
Indirizzo _______________________________________________ Tel. ________________
ASL di residenza___________________________________________________________
La prescrizione di clopidogrel è a carico del SSN solo se rispondente a una delle seguenti
condizioni:

Sindrome coronarica acuta senza innalzamento del tratto ST (angina instabile o
infarto miocardio senza onda Q) in associazione con ASA (trattamento di 6 mesi
rinnovabile per 1-2 volte)1

Angioplastica percutanea (PTCA) con applicazione di stent2,3:
 non medicato (trattamento di 1 mese in associazione con ASA)
 medicato (trattamento di 12 mesi in associazione con ASA)


Terapia antiaggregante a breve termine per la prevenzione secondaria dell’infarto in
associazione con ASA4,5
Terapia antiaggregante a lungo termine per la prevenzione secondaria dell’infarto e
dell’ictus, in pazienti per i quali esiste controindicazione a ASA o ticlopidina6,7
Dose e durata del trattamento
Dose/die: ________________
Durata prevista del trattamento: __________________
Indicare se:

Prima prescrizione

Prosecuzione della cura (motivo: ……………………………………………..)
Data ___/____/____
Timbro e firma del clinico prescrittore
— 47 —
10-8-2010
GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA
10A09662
— 67 —
Serie generale - n. 185
PIANO TERAPEUTICO AIFA
P E R P RE S CR IZ IO NE S S N D I E R IT R O P O IE T I NE ( e x N o t a 1 2)
Centro prescrittore________________________________________________________________________
Medico prescrittore (nome e cognome)________________________________________________________
Tel___________________________________email______________________________________________
Paziente (nome e cognome) ________________________________________________________________
Data di nascita______________
Sesso M
F
Codice Fiscale ____________________________________________________________________________
Residente a ________________________________________________Tel. __________________________
Regione _________________________________________________________________________________
ASL di residenza___________________________________ Prov.___________________________________
Medico di Medicina Generale_________________________________________________________________
La prescrizione di eritropoietine è a carico del SSN per le seguenti condizioni cliniche:
 Trattamento dell’anemia (Hb 11 g/dL e suo mantenimento tra 11 e 12 g/dL) associata ad IRC in
pazienti adulti e in soggetti pediatrici* sia in trattamento dialitico che in trattamento conservativo
 Trattamento dell’anemia (Hb 10 g/dL) in pazienti adulti oncologici che ricevono chemioterapia
antiblastica; in caso di Hb 8 mg/dL è indicato il ricorso all’emotrasfusione
Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, darbepoetina alfa, eritropoietina zeta
(*per darboepoetina sono disponibili dati in età pediatrica solo su pazienti con età > 11 anni)
 Trattamento dell'anemia (Hb <11 g/dL e suo mantenimento tra 11 e 12 g/dL) associata ad IRC in
pazienti adulti
Principi attivi: Metossipolietilenglicole-eritropoietina beta
 Trattamento per incrementare la quantità di sangue autologo nell’ambito di programmi di predonazione
con le limitazioni previste in scheda tecnica
Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, eritropoietina zeta
Farmaco prescritto
eritropoietina alfa
eritropoietina beta
darbepoetina alfa
eritropoietina zeta
Metossipolietilenglicole-eritropoietina beta
Dosaggio_______________
Durata prevista del trattamento ____________________________
Prima prescrizione
Data ___/__/_____
Prosecuzione della cura
Timbro e firma del clinico prescrittore
PIANO TERAPEUTICO AIFA
PER PRES CRIZIONE DI FATTORI DI CRESCITA GRANULOCITARI
(ex Nota 30 e 30 bis)
Centro prescrittore________________________________________________________________________
Medico prescrittore (nome e cognome)________________________________________________________
Tel___________________________________email______________________________________________
Paziente (nome e cognome) ________________________________________________________________
Data di nascita______________ Sesso M
F
Codice Fiscale ____________________________________________________________________________
Residente a ________________________________________________Tel. __________________________
Regione _________________________________________________________________________________
ASL di residenza___________________________________ Prov.___________________________________
Medico di Medicina Generale_________________________________________________________________
La prescrizione di fattori di crescita granulocitari è a carico del SSN per le seguenti condizioni
cliniche (barrare la casella corrispondente alla condizione clinica del paziente)
 Trattamento della neutropenia febbrile da chemioterapia
(filgrastim, lenograstim, pegfilgrastim)
 Neutropenia congenita
(filgrastim)
 Trapianto di midollo osseo
(filgrastim, lenograstim)
 Mobilizzazione di cellule staminali periferiche
(filgrastim, lenograstim)
 Neutropenia HIV correlata o correlata ai farmaci antiretrovirali in pazienti pluritrattati che
necessitino di farmaci ad azione neutropenizzante
(filgrastim)
Farmaco prescritto:
Filgrastim
Lenograstim
Pegfilgrastim
Dosaggio ___________________ Durata prevista del trattamento _______________________
Prima prescrizione
Data______________________
Prosecuzione cura
Timbro e firma del clinico prescrittore
PIANO TERAPEUTICO AIFA
PER PRESCRIZIONE SSN DI INTERFERONI (ex Nota 32)
Centro prescrittore________________________________________________________________________
Medico prescrittore (nome e cognome)________________________________________________________
Tel___________________________________email______________________________________________
Paziente (nome e cognome) ________________________________________________________________
Data di nascita______________ Sesso M
F
Codice Fiscale _____________________________________________________
Residente a ________________________________________________Tel. __________________________
Regione _________________________________________________________________________________
ASL di residenza___________________________________ Prov.___________________________________
Medico di Medicina Generale_________________________________________________________________
La prescrizione di interferoni è a carico del SSN per le seguenti condizioni cliniche:

Epatite cronica B:
Epatite cronica B HBV-DNA-positiva con ipertransaminemia
Principi attivi: interferone alfa-2a ricombinante; interferone alfa-2b ricombinante; interferone alfa-2a peghilato;
interferone alfa naturale leucocitario*

Epatite cronica B-delta (monoterapia)
Principi attivi: interferone alfa-2a ricombinante; interferone alfa-2b ricombinante; interferone alfa naturale leucocitario*

Epatite C:
in combinazione con ribavirina o in monoterapia, se esistono controindicazioni alla ribavirina,
trattamento dell’epatite cronica C in pazienti adulti con ipertransaminasemia e positività per HCVRNA, inclusi pazienti con malattia epatica avanzata (cirrosi epatica compensata – Child A) e/o con
coinfezione da HIV, mai trattati in precedenza con interferoni o in recidiva dopo precedente
trattamento con interferoni
Principi attivi: interferone alfa-2a peghilato; interferone alfa 2-b peghilato; interferone alfa-2a ricombinante; interferone
alfa-2b ricombinante
Nota: vi sono evidenze in letteratura di maggiore efficacia degli interferoni peghilati rispetto agli interferoni ricombinanti.

in combinazione con ribavirina (o in monoterapia se esistono controindicazioni alla ribavirina,
trattamento dell’epatite cronica C, senza ipertransaminasemia, in soggetti senza scompenso epatico,
positivi per HCVRNA sierico, mai trattati in precedenza con interferoni o in recidiva dopo precedente
trattamento con interferoni.
Principio attivo: interferone alfa-2a peghilato

in combinazione con ribavirina o in monoterapia, se esistono controindicazioni alla ribavirina,
trattamento dell’epatite cronica C in pazienti adulti con ipertransaminasemia e positività per HCVRNA: da riservare a pazienti con problemi di intolleranza agli interferoni (presenza di documentata
intolleranza soggettiva o neutropenia o piastrinopenia con conta dei neutrofili persistentemente inferiori a 750/mmc
e/o piastrine persistentemente inferiori a 50.000/mmc, che compaiano in corso di terapia con altri interferoni, e che
ne impediscano la prosecuzione in presenza di risposta terapeutica). Non utilizzare nei pazienti non responders a
precedenti cicli di trattamento con interferoni
Principio attivo: interferone alfa naturale leucocitario

leucemia a cellule capellute
Altre patologie:
Principi attivi: interferone alfa-2a ricombinante; interferone alfa-2b ricombinante; interferone alfa naturale leucocitario*

leucemia mieloide cronica
*
Interferone alfa naturale leucocitario è previsto solo in caso di intolleranza agli interferoni ricombinati (presenza di documentata intolleranza
soggettiva o neutropenia o piastrinopenia con conta dei neutrofili persistentemente inferiori a 750/mmc e/o piastrine persistentemente inferiori a
50.000/mmc, che compaiano in corso di terapia con altri interferoni e che ne impediscano la prosecuzione in presenza di risposta terapeutica).
*
Da impiegare in caso di intolleranza agli interferoni ricombinati (in presenza di documentata intolleranza soggettiva o neutropenia o piastrinopenia con conta dei
neutrofili persistentemente inferiori a 750/mmc e/o piastrine persistentemente inferiori a 50.000/mmc, che compaiano in corso di terapia con altri interfero ni, e che ne
impediscano la prosecuzione in presenza di risposta terapeutica
Principi attivi: interferone alfa-2a ricombinante; interferone alfa-2b ricombinante; interferone alfa naturale leucocitario*

sarcoma di Kaposi correlato all’AIDS o ad altre condizioni cliniche di immunodepressione
Principi attivi: interferone alfa-2a ricombinante; interferone alfa-2b ricombinante; interferone alfa naturale leucocitario*

linfoma non Hodgkin follicolare
Principi attivi: interferone alfa-2a ricombinante; interferone alfa-2b ricombinante; interferone alfa naturale leucocitario*

melanoma maligno
Principi attivi: interferone alfa-2a ricombinante; interferone alfa-2b ricombinante; interferone alfa naturale leucocitario*

carcinoma renale avanzato
Principio attivo: interferone alfa-2a ricombinante; interferone alfa naturale leucocitario*

linfoma cutaneo a cellule T
Principio attivo: interferone alfa-2a ricombinante

mieloma multiplo
Principio attivo: interferone alfa-2b ricombinante; interferone alfa naturale leucocitario*

tumore carcinoide
Principio attivo: interferone alfa-2b ricombinante

micosi fungoide
Principio attivo: interferone alfa naturale leucocitario
Farmaco prescritto:
interferone alfa 2a ricombinante
interferone alfa 2a peghilato
interferone alfa 2b ricombinante
interferone alfa 2b peghilato
interferone alfa naturale leucocitario
Dose/die________________________
Prima prescrizione
Data______________________
Durata prevista del trattamento _________________________________
Prosecuzione cura
Timbro e firma del clinico prescritto
6-10-2009
Supplemento ordinario n. 181 alla GAZZETTA UFFICIALE
09A11415
— 19 —
Serie generale - n. 232
26-7-2010
Supplemento ordinario n. 164 alla GAZZETTA UFFICIALE
10A08747
— 47 —
Serie generale - n. 172
7-6-2010
GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA
Serie generale - n. 130
ALLEGATO 1
10A07148
— 49 —
3-2-2010
Supplemento ordinario n. 22 alla GAZZETTA UFFICIALE
Serie generale - n. 27
ALLEGATO
10A00387
— 13 —
PIANO TERAPEUTICO AIFA
PER PRES CRIZIONE SSN DI LAMIVUDINA (ex Nota 32 bis)
Centro prescrittore________________________________________________________________________
Medico prescrittore (nome e cognome)________________________________________________________
Tel___________________________________email______________________________________________
Paziente (nome e cognome) ________________________________________________________________
Data di nascita______________ Sesso M
F
Codice Fiscale _____________________________________________________
Residente a ________________________________________________Tel. __________________________
Regione _________________________________________________________________________________
ASL di residenza___________________________________ Prov.___________________________________
Medico di Medicina Generale_________________________________________________________________
La prescrizione di lamivudina è a carico del SSN per le seguenti condizioni cliniche:

Epatite cronica B HBV-DNA-positiva, con malattia avanzata (con riscontro istologico di ponti
porto-centrali e/o diagnosi clinica di cirrosi) in cui l’interferone sia controindicato, o non tollerato o
inefficace, come terapia soppressiva senza limiti temporali né di associazione

Epatite cronica B HBVDNA positiva senza malattia avanzata, come terapia di durata definita e
senza limiti di associazione

Riesacerbazioni dell’epatite B conseguenti a terapie con chemioterapici antitumorali o farmaci
immunosoppressivi o a trapianto di midollo o di organo solido, senza limiti temporali né di associazione
Farmaco prescritto
lamivudina cp 100 mg
lamivudina sospensione 5 mg/mL
Dose/die_____________________ Durata prevista del trattamento _______________________________
Prima prescrizione
Data_____________
Prosecuzione cura
Timbro e firma del clinico prescrittore
PIANO TERAPEUTICO AIFA
PER PRES CRIZIONE SSN DI LAMIVUDINA (ex Nota 32 bis)
Centro prescrittore________________________________________________________________________
Medico prescrittore (nome e cognome)________________________________________________________
Tel___________________________________email______________________________________________
Paziente (nome e cognome) ________________________________________________________________
Data di nascita______________ Sesso M
F
Codice Fiscale _____________________________________________________
Residente a ________________________________________________Tel. __________________________
Regione _________________________________________________________________________________
ASL di residenza___________________________________ Prov.___________________________________
Medico di Medicina Generale_________________________________________________________________
La prescrizione di lamivudina è a carico del SSN per le seguenti condizioni cliniche:

Epatite cronica B HBV-DNA-positiva, con malattia avanzata (con riscontro istologico di ponti
porto-centrali e/o diagnosi clinica di cirrosi) in cui l’interferone sia controindicato, o non tollerato o
inefficace, come terapia soppressiva senza limiti temporali né di associazione

Epatite cronica B HBVDNA positiva senza malattia avanzata, come terapia di durata definita e
senza limiti di associazione

Riesacerbazioni dell’epatite B conseguenti a terapie con chemioterapici antitumorali o farmaci
immunosoppressivi o a trapianto di midollo o di organo solido, senza limiti temporali né di associazione
Farmaco prescritto
lamivudina cp 100 mg
lamivudina sospensione 5 mg/mL
Dose/die_____________________ Durata prevista del trattamento _______________________________
Prima prescrizione
Data_____________
Prosecuzione cura
Timbro e firma del clinico prescrittore
3-2-2010
Supplemento ordinario n. 22 alla GAZZETTA UFFICIALE
Serie generale - n. 27
ALLEGATO
10A00387
— 13 —