I ". ~ Centro di medicina Sede certificata UNI EN ISO 9001 :2008 PROPOSTA DI CONVENZIONE PER IL RILASCIO DELLA IDONEITA' SPORTIVA Centro di Medicina S.p.A. P.IV A 03438220265 sede legale a Villorba ( TV), Viale della Repubblica, 101B- 31100; nella persona del suo Rappresentante Legale Sig. Vincenzo Papes; sede operativa di: o VILLORBA D o MESTRE A,.ç ..\). ~~\;)\) \\ ft R.b \Frl\l A Società Sportiva Sport 0o'\) \ So 1\Q con sede in V \ A 6-0 C.F nella Persona del Presidente ePJVA ODERZO E -b~lES \ r fc/v-m}J\Q o SAN DONA' DI PIAVE /" ~~ - ~ oc S ì :t;a Lo rlfI) 02 6iS 08 02~ S. ~ lAl ì:: L l..fJ OGGETTO DELLA PROPOSTA E CORRISPETTIVO Come previsto dalla Tab. A e B del D.M. 18-02-1982 la visita per il rilascio della idoneità sportiva comprende: raccolta della anamnesi; ECG a riposo; ECG con cicloergometro; Spirometria; Esame urine Il servizio è a disposizione di tutti i tesserati ai quali verrà applicatala tariffa agevolata di € € .Y.~.~3 S- ttNN',' *..-? 3SAt\/jV/ € $.~.IlON A-(ì;?/"'i~ìi"cI{E Alle squadre che usufruiranno del Centro di Medica per il rilascio della idoneità sportiva, verrà applicata, nel caso di necessità degli atleti, la convenzione allegata. Modalità di pagamento: »; Pagamento D diretto di ogni singolo atleta all' atto della visita. Saldo a carico della Società al ritiro dei referti. Persona di riferimento: hAll$> N'l O ~?INt LJ.() n. telefono ~ ~ S .~ ~/~ç\)].i Per accettazione della presente: Centro di medicina S.p.A. Sig. M 7.2.039 =Convenzione idoneità sportiva Revl del 0110812012 Sede legale: Centro di Medicina S.p.A. - Viale della Repubblica, 101b· 31050 Villorba (TV)- C.F. / R.I. TV I P. IVA n. 03438220265 - Cap. Soc. € 1.100.000,00 i.v. Filiali: Viale Ancona, 5 - Viale Ancona, 15 - 30170 Mestre (VE) - Direttore Sanitario Dott. Priolo Giampaolo - [email protected] Poliambulalorio - Fisioterapia Tel. 041.5322500 - Fax 041.8840148 ,. • Centro di medicina Sede certificata UNI EN ISO 9001 :2008 PROPOSTA DI CONVENZIONE TRA Centro di Medicina SPA , con sede legale in Villorba in Viale della Repubblica lO B e sedi operative in Conegliano, Vittorio Veneto, Pieve di Soligo, Feltre, Oderzo, San Donà di Piave e Mestre, C.F. e P.I. 03438220265, nella persona del Legale Rappresentante, Sig. Vincenzo Papes, C.F. PPSVCN62A29C815P nato a Codognè (TV) il 29/01/1962 ,residente in Via Cadoma,1/C a Conegliano ; E h. ~,b Società Sportiva Sport con sede in ~Q ?o b \S1\ - b \ S 'no V l A- G U li \S b \ f:5 filA ~O L f .$ 1 ~g - ~ v ~"$ \ D /: ()L C.P e P.IV A -"Q",-,2!o-1.t",--1.--=-=~....>=::.9c..;::,g,-",D~2",-T.f-,-ç.L-nella Persona del Presidente _-----'f_~..I.lNT'--"---!L..>·~>Li./:...lL-'V\...:::O~_S_"". ~'?1-..:t~N_f..lL.!!L~iJ""'O~ OL \I E) _ _ OGGETTO DELLA PROPOSTA E CORRISPETTIVO Il Centro di Medicina S.p.A. intende stipulare una convenzione con la Società Sportiva in funzione della quale i tessera ti della stessa possano usufruire di alcune prestazioni a tariffe più vantaggiose; L'elenco delle prestazioni oggetto di convenzione è il seguente: • • • • Visite specialistiche e accertamenti strumentali (N.B. sono incluse le prestazioni dei soli medici che hanno aderito alla convenzione. Per l'elenco dettagliato si rimanda all'Allegato con le specifiche per sede) sconto del 15% Radiologia (tradizionale, RM e TAC) sconto del 10% Laboratorio analisi sconto del 10% Fisioterapia sconto del 20% (N.B. sono incluse le prestazioni dei soli fisioterapisti che hanno aderito alla convenzione) Gli sconti sono riferiti al prezzo di listino in vigore al momento dell' erogazione della prestazione e sono passibili di variazione. Le prestazioni oggetto della convenzione potranno essere usufruite, compatibilmente con l'effettiva presenza in loco del servizio, presso le strutture di seguito elencate: Sede di Villorba: Viale della Repubblica lO B - Tel. 0422/698111 Sede di Conegliano: Viale Venezia 91 - Tel. 0438/66191 Sede di Vittorio Veneto: Viale del Cansiglio, 43- Tel. 0438/941343 Sede di Pieve di Soligo: Corte del Medà, 25- TeL 0438/83399 Sede di Feltre: Viale Farra, 3 - Tel. 0439/89514 Sede di Oderzo: Piazzale Europa, IB- Tel. 0422/207095 Sede di San Donà di Piave: Via Trasimeno, 2 -- TeI. 0421/222221 Sede di Mestre: Viale Ancona, 5 e 15 - Tel.041/5322500-041/5322510 Sede di Mestre: Via Garibaldi, 50 - Tel. 041/5350498 (ex centro clinico radiologico) Pagina 1 di 2 M 7.2.017 -Convenzione CDM-Società Sportive Revl del 01/08/12 Sede legale: Centro di Medicina S.pA - Viale della Repubblica. 1D1IJ- 31050 Villorba (TV). C.F.I R.I. TV I P. IVA n. 03438220265 - Cap Soc. € 1.100.000,00 tv, Filiali: Viale Ancona, 5· Viale Ancona.15- 30170 Mestre (VE) - Direttore sanitario Doti. Priolo Giampaolo - [email protected] Poliambuiatorio - Fisioterapia Tel. 041.5322500 - Fax 041.8840148 l • " Centro di medicina ualora a presenziare agli appuntamenti, si prega di con un preavviso di almeno 24 ore, pena l'addebito per int~ro della prestazione per la fisioterapia. al 50% della prestazione per poliambulatorio, radiologia e laborat.orio analisi. SÌ verificassero Sede certificata UNI EN ISO 9001 :2008 degli impedimenti avvisare il servizio dì accettazione/prenotazione Modalità di pagamento: ~ Da parte del paziente: immediato o Da parte della società: 30 gg FM dalla data emissione FT I pagamenti dovranno essere rispettati nei termini prestabiliti, pena la sospensione della convenzione stessa. Comunque entro e non oltre il 15 maggio c.a. sarà necessario effettuare la chiusura dei sospesi relativi alla stagione sportiva in corso. i Intestazione I fattura: :J'. Al paziente o Alla Società ) DURATA DELLA CONVENZIONE Il presente accordo decorre dal al. . Per accettazione della presente Persona di riferimento: n. telefono della presente Centro di Pagina 2 di 2 SI( W~Ll{) i3'2 S01, L ~5 Per accettazione AJ.I'r0N\O medicina S.p.A M 7.L 017 - Convenzione CDM-Società Sportive Revl del 01/08/12 . Sede legale: Centro ~j Medicina S_pA - Viale della Repubblica, 10/b- 31050 Villorba (TV) - CF I RL TV I P.IVA n. 03438220265· Cap. Soc. € 1.100_000,00l.v, Rllall:Viale Ancona, 5 - Viale Ancona, 15 - 30170 Mestre (VE) - Direttore Sanitario Dotl Priolo Giampaolo - [email protected] Poilambulatorìo - Fisioterapia Tel. 041_5322500 - Fax 041.8840148 Centro di medicina Sede certificata UNI EN ISO 9001 :2008 DETTAGLIO MEDICI ADERENTI E PRESTAZIONI SEDe DI MESTRE PRESTAZIONE MEDICO COSTO'" € 70,00 € 95,00 € 85,00 € 85,00 €70,OO €90,OO € 75,00 €80,00 €70,00 Ecoarafla (muscolo tendinea) Ecoorafia addome completo Ecoqrafia addome inferiore OR Menegus Giovanni Battista (radiologia diagnostica) Ecoarafia addome superiore Ecografia mono organo Ecografie anse intestinali Ecografia collo (tiroide, ghiandole) Ecografia mammaria bilaterale Ecografia scrotale OR. Patron Giorgio (fisiatria) OR. Fontebasso Valentino (chirurgia) Prima visita fisiatrica € 120,00 € 100,00 € 110,00 €60,00 €90,OO Visita di controllo fisiatrica Prima visita + eco doppler Visita di controllo ftebologica Eco doppler OR. Zennaro Bruno Visita specialistica ori (otorinolaringoiatra) Visita di controllo ori ORSSAGallo Monica (dermatoligia) OR. VALENTI MASSIMO (oculistica) OR. Franchin Alessandro (flslatrla) DR. Tsemzang Sopjio Martin (ortopedia) OR. Azzolini Roberto (cardiologia) DRssa Papadakis Christine (ginecologia) Visita di controllo dermatoligica €80,OO €65,00 Visita specialistica dermatologica - nei € 150,00 Visita specialistica oculistica € 85,00 Visita di controllo oculistica OCT €75,00 € 85,00 Visita specialistica flslatrìca €80,00 15% €60,00 € 100,00 € 80,00 €30,OO Visita di controllo fisiatrica Visita specialistica ortopedica Visita di controllo Infiltrazione (senza farmaco) Ecocardioqrarnma color doppler Visita cardiologica ed ecocardiogramma color doppler €90,00 € 140,00 Visita specialistica cardiologica € 100,00 Visita specialistica ginecologica con ecografia € 120,00 Visita specialistica qlnecolootca Visita di controllo ginecologica € 100,00 € 80,00 € 110,00 € 100,00 € 80,00 Visita di controllo ostetrica Ecografia transvaginale k € 100,00 €70,00 Visita specialistica dermatologica Visita specialistica ostetrica 5CONTOIN% 15% Gli seontt sono riferiti al prezzo di listino in vigore al momento dell'erogazione della prestazione. I prezzi potrebbero subire leggere variazioni pertanto si invita a chiedere conferma di volta in volta alle segreterie. Allegato 2 al M 7.2.017 Rev1 del 06/09/12 Sede legale: Centro di MedIcina S.p.A. - Viale deUa Repubblica. 101b- 31050 Villorba (TV) - C.F. f R.!. TV f P.IVA n. 03438220265 - Cap. Soc. € 1.100.000.00 i.v. Filiali: Viale Ancona. 5 - Viale Ancona. 15 - 30170 Mestre (VE)- Direttore Sanitario Dott. Priolo Giampaolo - [email protected] Poliambulatorio - Fisioterapia Tel. 041.5322500 - Fax 041.8840148 Centro di medicina Sede certificata UNI EN ISO 9001:2008 DETTAGLIO PRESTAZIONI FISIOTERAPICHE SEDE DI MESTRE Mobilizzazioni articolari Linfodrenaggio manuale Terapia Manuale da € 40,00 a€50,OO (40 min) Massaggio Traverso Profondo Massoterapia Kinesiterapia Palestra Riabilitativa Rieducazione funzionale in circuito da 90 min € 32,00 a seduta ultrasuonì a contatto ed immersione Elettrostimolazione, Tens, Carenti Interferenziali, Diadinamiche 20% € 16,00 a seduta lonoforesi Paraffina Terapia Fisica Magnetoterapia € 16,00 a seduta Laserterapia €17,OOa seduta LaserNDY € 22,00 a seduta Tecarterapia da 30 min € 40,00 a seduta * Gli sconti sono riferiti al prezzo di listino in vigore al momento dell'erogazione delfa prestazione. leggere variazioni pertanto si invita a chiedere conferma di volta in volta alle segreterie. I prezzi potrebbero subire Allegato 2 al M 7.2.017 Rev1 del 06/09/12 Sede legale: Centro di Medicina S.p.A. - Viale della Repubblica, 10tb - 31050 Villorba (TV) - C.F.t R.1. TV t P. [VA n. 03438220265 - Cap. Soc. € 1.100.000,00 Lv. Filiali: Viale Ancona, 5 - Viale Ancona, 15 - 30170 Mestre (VE) - Direttore Sanitario Dol!. Priolo Giampaolo - [email protected] Poliambulalorio - Fisioterapia Tel. 041.5322500 - Fax 041.8840148