Concetti generali dei trapianti
Variabili determinanti la sopravvivenza
dell’organo trapiantato
• Compatibilità antigenica (HLA) donatore ricevente
• Entità della risposta immunologica del ricevente
verso il donatore
• Trattamento immunosoppressivo
• Condizioni dell’allotrapianto
Danno legato all’ischemia -riperfusione
dell’organo trapiantato
(attivazione endoteliale nell’organo trapiantato)
Alloreattività diretta (MHC class II e I presentate direttamente
dalle APC del donatore rispettivamente a T cells CD4+ e
CD8+) e alloreattività indiretta (secondo le modalità usuali di
presentazione dell’ antigene)
Meccanismi di danno cellulare nel rigetto acuto (A-le
citochine prodotte dai linfociti reclutano macrofagi e PMN BLe Tcell specifiche aggrediscono atraverso TNF- e
perforine-granzyme C- anticorpi fissanti il complemento e
citotossicità cellulo-mediata anticorpo dipendente)
Potenziale sede di azione dei farmaci
immunosoppressori nel trapianto
Sopravvivenza del rene trapiantato in
funzione della compatibilità HLA (in
parentesi il n. di mismatch)
• Vivente HLA identico (0): >95 % a 1 anno, 74 % a
10 a.; emivita 24 a.
• Cadavere (0): 85-90 % 1 a.; 65 % 10 a.; emivita
20 a.
• Vivente (3): 54 % a 10 a.; emivita 12 a.
• Cadavere (1-2): 45 % a 10 a.; emivita 10.4 a.
• Cadavere (3-4): 38% a 10 a.; emivita 8.4 a.
• Cdavere (5-6): 34 % a 10 a.; emivita 7.7 a.
Rigetto iperacuto
• Entro 24 h
• Cross-reattività tra siero del ricevente e linfociti
del donatore
• Presenza di anticorpi anti MHC class I
• Prognosi pessima (100 % perdita di funzione)
Diagnosi clinica di rigetto di trapianto di rene
Rigetto acuto di rene: infiltrazione
infiammatoria dell’interstizio
Rigetto acuto di rene: infiltrazione
infiammatoria di una arteria interlobulare
Rigetto cronico di rene
• Inizia almeno dopo 60 gg
• proliferazione intimale con fibrosi e occlusione
luminale
• ipertensione arteriosa
• atrofia tubulo-interstiziale
• atrofia glomerulare
• insufficienza renale
Rigetto cronico di rene: restringimento del
lume arteriolare, estesa atrofia tubulare,
glomeruli piccoli, con anse capillari collassate
Profilassi - Terapia del rigetto di trapianto
• Metilprednisolone (250 mg il giorno prima ; a
scalre fino a 10-15 mg/die; 1 g in pulse dose x 3
gg nell’acuto)
• Micofenolato mofetil (azatioprina )
• Ciclosporina-A
• Tacrolimus
• Siero anti-linfocitario (anti-CD3) nell’acuto
Sede di azione degli immunosoppressori durante
l’attivazione linfocitaria (Cyc-A e tacrolimus inibiscono la
trascrizione di geni promotori la crescita; il sirolimus blocca la
trasduzione del segnale iniziato dai fattori di crescita)
Tossicità da Cyc-A: trombi intravascolari
glomerulari, senza infiltrato infiammatorio
interstiziale
Infezioni potenzialmente trasmissibili
dall’organo trapiantato
• CMV (sangue,
polmoni, cuore, cute,
fegato, cervello)
• EBV (idem)
• HHV8 (Kaposi)
• HBV / HCV (fegato)
• Candida (sangue,
polmone, fegato, cute)
• Toxoplasma (polmone,
cuore, cervello)
• Strongiloides
Infezioni precoci (< 1 mese) dopo trapianto di
rene
• Vie urinarie:
– batteri : E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococco
spesso con batteriemia
– Candida
• Polmone:
– batteri (Legionella)
Infezioni dopo trapianto di rene (1-4 mesi)
• Vie urinarie:
– CMV (a volte solo febbre)
• Polmone:
– CMV (polmonite diffusa interstiziale)
– Pneumocystis carinii, Aspergillo, Legionella
• Sistema nervoso centrale:
– meningite da Listeria
– encefalite da CMV, Toxoplasma
Infezioni dopo trapianto di rene (> 6 mesi))
• Vie urinarie:
– batteri (senza batteriemia)
• Polmone:
– Aspergillo, Nocardia
• Sistema nervoso centrale:
– retinite CMV
– meningite da Listeria , Criptococco
– ascesso cerebrale da Nocardia, Aspergillo
Rischio di tumori nel trapiantato (rene)
• L’incidenza è del 5-6 % (100 volte quella della
popolazione generale)
• Sedi:
–
–
–
–
cute
labbra
collo dell’utero
linfomi NH
Trapianto di midollo
• Singenico (gemello identico)
• Allogenico (matching HLA):
– rigetto 1-3 %
– GVHD 15 % se HLA compatibile
• Autologo: nessun rischio di GVHD
• Cellule staminali circolanti (reclutate dopo stimolo
con G-CSF): più precoce la ripresa di funzione
(500 PMN /µl dopo 12 gg contro 22 e 20.000 plts
a 14 gg)
Trapianto di midollo
Tossicità acuta
• Neutropenia
• Piastrinopenia
• Mucosite
• Mal veno-occlusiva del fegato (danno endoteliale
sinusoidale  trombosi  insuff epatica)
Trapianto di midollo
GVHD
• Acuta:
– eruzione cutanea maculo-papulare
– diarrea
– ittero epatico ( AST , ALT, ALP)
• Cronica (simile mal auto-immune):
–
–
–
–
–
rash malare
sindrome sicca
artrite
bronchiolite obliterante
colestasi
Trapianto di midollo
GVHD
• Prevenzione / Terapia:
–
–
–
–
metotrexate
ciclosporina-A, tacrolimus
micofenolato mofetil
prednisone
Trapianto di midollo
infezioni
• Precoci:
– gram + / – Candida
– HSV
• Dopo 30 gg:
– CMV
– Aspergillo
• Tardive:
– batteri
– Aspergillo
– VZV