Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
Gli strumenti della gestione del rischio per la sicurezza in
diagnostica per immagini
Rita Golfieri - Azienda ospedaliero-universitaria di Bologna
Una delle responsabilità delle istituzioni sanitarie è quella di fornire cure di qualità ed uno dei principali
elementi della qualità delle cure è la sicurezza. Le istituzioni sanitarie si sono assunte il dovere di
fornire la massima protezione possibile da danni conseguenti ad errori umani e da danni conseguenti
a errori di sistema. A tal fine, i sistemi sanitari, su impulso nazionale e regionale, hanno risposto
sviluppando il sistema di governo del rischio clinico (GRC), incluso nelle attività di governo clinico,
mediante il quale l’attività medica viene sottoposta ad attività di analisi e controllo continua e
coordinata di tutti i passaggi critici del processo produttivo, che in molti casi poi subisce un processo
di reingegnerizzazione per prevenire errori e danni da eventi avversi.
Il tema della sicurezza dei pazienti nel processo Radiologico parte da un’analisi delle possibili fonti di
incidenti nel processo radiologico, legate all’errore umano ed all’errore di sistema, effettuata con i più
comuni metodi e strumenti di analisi del rischio nei sistemi sanitari. Di fronte ad un evento avverso la
domanda importante da porsi è: come mai le barriere all’errore hanno fallito? Erano forse insufficienti?
Anche la mancata consapevolezza dei rischi potenziali del processo sanitario incide sulla probabilità di
errore (“L’errore nasce dalla inconsapevolezza, dal non conoscere, dal non avere la giusta percezione
del rischio”): è pertanto indispensabile una maggiore diffusione della cultura del rischio clinico.
La segnalazione e la valutazione degli errori in ambito sanitario corrisponde anche ad un preciso
compito deontologico. [SLIDE 1]
In tali contesti, l’errore umano deve essere contemplato come evento possibile ed è fondamentale in
primo luogo garantire le condizioni lavorative ideali e porre in atto azioni che rendano difficile per
l’uomo sbagliare [1-6], in secondo luogo attuare un sistema di difese in grado di arginare le
conseguenze di un errore che si è verificato, correggendo la performance di sistema per prevenire il
suo ripetersi. Il sistema stesso può creare le circostanze favorenti l’errore (stress, tecnologie poco
conosciute, ecc.). [SLIDE 2]
Di fronte agli eventi avversi in sanità vengono adottati due diversi approcci: [SLIDE 3]

sulla persona: approccio focalizzato sul comportamento umano come fonte di errore, responsabile
di azioni non sicure, errori e violazioni procedurali. Il rimedio è costituito dalla riduzione della
variabilità del comportamento umano inappropriato e lo sforzo di prevenzione si concentra sul
miglioramento della conoscenza e della formazione individuale;

sul sistema: gli errori sono visti come fallimento del sistema (inteso come insieme di uomini,
tecnologie, comunicazione). L’attenzione è focalizzata sulle condizioni nelle quali avviene l’errore e
il rimedio è indirizzato verso problemi nascosti e profondi del sistema e verso un rimodellamento
dei processi, per la costruzione di difese organizzative [19-22].
La tassonomia degli errori umani di Rasmussen [23] e il “modello del formaggio svizzero” di Reason
[2] sono la base teorica più nota per lo studio degli errori e per l’analisi sistematica degli incidenti, e
rappresentano una modalità per costruire la catena degli errori finalizzata al miglioramento del sistema
e non alla ricerca della responsabilità professionale. Si distinguono due tipologie di errore responsabile
degli incidenti in ambiente di lavoro: errore attivo (individuale) e errore latente.
Il “modello del formaggio svizzero”: le barriere, le difese e le protezioni possono essere penetrate
dalla traiettoria di un incidente.
I sistemi complessi commettono errori a causa di una combinazione di piccoli errori multipli, ciascuno
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Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
dei quali insufficiente a causare l’incidente. Questo modello applicato nei diversi settori del processo
radiologico identifica la filiera dei possibili errori latenti o attivi delle diverse componenti del sistema.
[SLIDE 4]
L’errore in medicina: [SLIDE 5-6]

Errore attivo: per lo più ben identificabile, prossimo in senso spazio-temporale, al verificarsi
dell’evento avverso; spesso è riconducibile a un’azione sbagliata commessa da un operatore o a
un incidente, ad esempio il malfunzionamento di uno strumento. Gli errori attivi sono associati alle
prestazioni degli operatori di prima linea in diretto contatto con il paziente: i loro effetti sono
immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili (slip, mistake e violazioni).

Errore latente: si verifica per insufficienze organizzativo-gestionali del sistema, che hanno creato le
condizioni favorevoli al verificarsi di un errore attivo. Gli errori latenti sono legati ad attività distanti
(sia in senso fisico che temporale) dal luogo dell’incidente, come le attività manageriali, normative
e organizzative o addirittura progettuali. Le conseguenze degli errori latenti possono restare silenti
nel sistema anche a lungo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in grado
di rompere le difese del sistema stesso [24].
L’errore di sistema in radiologia [SLIDE 7-9]
Si può definire come sistema radiologico l’insieme delle fasi organizzativo-gestionali e operative del
processo di acquisizione, descrizione e interpretazione delle immagini, che ha per scopo la diagnosi.
L’approccio sistematico consente di valutare la presenza e il numero delle situazioni rischiose, anche
se da esse non sono derivati danni o altre conseguenze per i pazienti, e di proporre azioni adeguate,
nella logica che solo la conoscenza di un pericolo potenziale può aiutare a prevenirlo.
Per quanto attiene la radiologia e i relativi rischi specifici radiologici (RSR) la Sezione di studio della
SIRM di etica e radiologia forense si è assunta l’onere e la responsabilità della prima stesura di un
elenco tipo di RSR, che ogni Unità operativa (UO) può monitorare a cadenze mensili e/o trimestrali
[26-28]. L’attività radiologica è suddivisibile in tre fasi concatenate, che includono errori specifici.

Fase pre-procedura, differenziata per pazienti ricoverati o ambulatoriali: i passaggi successivi
possono essere individuati nella richiesta, nella prenotazione, nelle istruzioni al paziente per la
preparazione e l’informazione sulle modalità d’esecuzione dell’esame. L’identificazione del paziente
nella corrispondente documentazione costituisce, anche sotto il profilo medico-legale, la
condizione che conferisce autenticità alla prestazione radiologica; diversamente il documento
risulta falso. La procedura di identificazione, sempre più frequentemente legata ai sistemi
informatici, si attua con l’intervento di personale tecnico e amministrativo; al radiologo spetta il
compito della vigilanza.
Altri aspetti riguardano l’accettazione acritica di richieste non appropriate o incongruenti rispetto
all’indicazione, specie quando comportano la somministrazione di mezzo di contrasto o manovre
interventistiche, per quali è obbligatorio il consenso informato espresso in forma scritta. I possibili
errori sono l’errata identificazione esame radiologico al paziente sbagliato o l’esame errato al
paziente giusto, favoriti da quesiti clinici assenti o inadeguati, indicazione sbagliata o mancanza
del consenso e/o della documentazione prevista. [SLIDE 7]

Fase della procedura, dove si sviluppano i processi specifici per ogni singola tecnica o gruppi di
tecniche affini. Gli errori più noti sono: [SLIDE 8]
-
tecnico-metodologici (per esempio, da procedure applicate in modo non corretto);
-
da indisponibilità e/o inadeguatezza delle apparecchiature;
96
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario

errata refertazione per errori umani (vedi sopra).
Fase post-procedura: comprende il controllo delle condizioni cliniche del paziente, dimissione dal
servizio, consegna del referto al paziente ambulatoriale o al reparto di provenienza. È
contrassegnata dalla valutazione del paziente e dalla comunicazione del risultato in tutta
l’estensione dei mezzi di comunicazione e nei modi e tempi più idonei. Si possono riconoscere
errori di vario genere: [SLIDE 9]
-
mancanza di raccomandazioni al paziente e/o non comunicazione al curante;
-
ritardo di diagnosi per consegna della documentazione prima del referto;
-
ritardo di diagnosi per consegna intempestiva del referto (ad esempio, in urgenza);
-
mancata comunicazione al curante di reperti importanti quanto inattesi o non ricercati.
L’errore umano in radiologia [SLIDE 10]:
Le specificità degli errori del radiologo e in radiologia riguardano, sul versante umano, l’approccio
percettivo-interpretativo delle immagini e, sul versante del sistema, l’impiego di tecnologie avanzate e
complesse in continuo progresso. Gli errori vengono distinti in errori di percezione e di interpretazione,
benché vi sia un’assoluta interdipendenza tra le due azioni [27-28].

Errori percettivi. si distinguono in:
-
errori da mancata identificazione: sono i più frequenti e responsabili di almeno il 60% del
totale delle cause legali [29]; si verificano in tutte le attività radiologiche, anche se con diversa
incidenza percentuale. Per i noduli polmonari viene riconosciuto un errore minimo del 20%;
per gli errori in emergenza sono riportate percentuali del 3-6%;
-
errori da identificazione con errata attribuzione: rappresentano solo una piccola parte degli
errori percettivi e riguardano di solito strutture anatomiche segnalate come corpi estranei,
soprattutto nei bambini oppure in condizioni anatomiche anomale.

Errori cognitivi. Rientrano nelle tre categorie generali precedentemente esposte (skill-based, rule-
based e knowledge-based). Gli errori rule-based e knowledge-based sono conseguenti a molteplici
cause e vengono riuniti nel termine onnicomprensivo di errori psicologici [12].
-
Errori basati sulla capacità intellettiva (skill-based): si identificano nelle sviste (slip) e nelle
dimenticanze (lapse). Le sviste del radiologo possono tradursi in un mancato riconoscimento di
segni e quindi in una mancata diagnosi, collegandosi pertanto all’errore percettivo, oppure in
fase di refertazione nell’utilizzo di una semantica impropria (errore di descrizione, description
error), non coerente all’indagine eseguita (ad esempio, densità anziché ecogenicità per
un’indagine ecografica). Sviste e dimenticanze avvengono sempre più frequentemente con
l’utilizzo delle grandi apparecchiature, per l’elevato numero di prestazioni e di immagini
prodotte. Per la loro prevenzione, è da ricordare che gli errori skill-based risentono delle
condizioni psicofisiche del soggetto, ridotte in condizione di eccessivi carichi di lavoro e/o
relazioni interpersonali difficili o alterate, per attività svolta in ambienti eccessivamente
rumorosi, disturbata da stimoli visivi o interrotta, con conseguente calo dell’attenzione.
-
Errori rule-based e knowledge based (psicologici): si verificano quando un’errata valutazione
dipende dall’applicazione di una procedura non adeguata. Nel mondo anglosassone sono
chiamati mistake, differenziandoli dagli errori che possiedono una connotazione più generale.
In radiologia sono soprattutto errori di riconoscimento e decisionali, connessi a tunnel mentali
che alterano la capacità di giudizio, che viene distorta.
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Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
Figura.
P (error)
Rapporto tra le diverse tipologie di errori e il livello di esperienza. Da [28] modificato
Knowledge-based
Skill-based
Rule-based
Level of experience
Gli strumenti di gestione del rischio nei sistemi sanitari [SLIDE 11-23]
L’identificazione dei rischi viene di solito ottenuta attraverso l’analisi di dati amministrativi e
informativi, attraverso la valutazione di reclami e sinistri o mediante lo strumento dell’incident
reporting.

Sistemi di segnalazione [SLIDE 12-13]

Revisione strutturata della documentazione sanitaria (cartelle cliniche) [SLIDE 14]

Utilizzo di dati amministrativi [SLIDE 15]

Monitoraggio dei reclami/contenziosi [SLIDE 16]
Il Ministero della salute ha anche disposto un protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella,
definendo chiaramente i provvedimenti da adottare. [SLIDE 17-18]
Gli strumenti per l’analisi del rischio analizzano i processi per prevenire gli eventi con modalità di tipo
proattivo, oppure analizzano gli eventi, quando occorsi, con metodi di tipo reattivo. Il processo di
analisi del rischio inizia con l’identificazione delle tipologie di rischio e con la loro quantificazione nei
rispettivi ambiti. Dopo l’identificazione, che evidenzia sostanzialmente la frequenza degli avvenimenti,
si passa all’analisi del rischio, che comporta una valutazione della gravità delle conseguenze degli
avvenimenti, la collocazione su una scala di priorità dei rischi e l’indicazione di possibili soluzioni in
base alla loro validità, realizzabilità e convenienza. Il risultato di tale fase è l’elaborazione di una
proposta operativa scelta fra più opzioni. [SLIDE 19-20]
Analisi proattiva [SLIDE 21-24]
Mira all’individuazione e all’eliminazione delle criticità del sistema prima che gli incidenti avvengano: si
basa sull’analisi dei processi che costituiscono l’attività, individuandone i possibili punti di criticità
[19,20]. Si articola in:

scomposizione del processo in macrofasi (sequenza temporale);

definizione di attività e compiti;

definizione dei difetti potenziali;

quantificazione dei difetti per gravità, probabilità e rilevabilità. Questo approccio può essere
utilizzato anche nell’ideazione e progettazione di nuove procedure, di processi e di tecnologie per
realizzare barriere protettive che impediscano l’errore umano/ attivo.
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Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
Le principali tecniche adottate nell’analisi proattiva sono la Failure Mode and Effect Analysis (FMEA),
metodologia che analizza le modalità di difetto di un processo, prodotto o sistema, e la Failure Mode
and Effect Criticality Analysis (FMECA, analisi dei modi, degli effetti e della criticità dei guasti), che
include anche un’analisi di criticità usata per valutare, mediante opportuni diagrammi, la gravità delle
conseguenze di un difetto correlata con la probabilità del suo verificarsi. Questo approccio permette di
analizzare i rischi potenziali (failure mode) per porre una barriera che riduca la possibilità di eventi
avversi.
Si tratta pertanto di un’analisi sistematica di tipo qualitativo e revisionale, eseguita da un gruppo
multidisciplinare, con lo scopo di identificare le vulnerabilità dei processi e valutare l’affidabilità umana
prospetticamente, con l’ottica di ridisegnarli [30].
Gli elementi caratteristici della FMEA/FMECA sono:

creazione di un team multidisciplinare;

sviluppo di un diagramma di flusso del processo;

utilizzo di una matrice di gravità/probabilità/rilevabilità (indice di probabilità di rischio, IPR);

identificazione delle azioni e misure di risultato;

eliminazione, controllo delle cause del failure mode;

descrizione dell’azione per ciascuna causa che si vuole eliminare o controllare;

ridefinizione del processo e suo test.
Come esempio di analisi proattiva viene riferita l’esperienza della valutazione del rischio in TC condotta
presso l’Unità operativa di radiologia dell’Ospedale Civile di Treviso [28]. Scopo del progetto è stato
identificare i rischi legati alla gestione di tutte le fasi (attività) del processo TC, di effettuarne la
misurazione e, quindi, di impostare azioni di prevenzione e controllo. In particolare, si è cercato di
evidenziare su quali attività si concentrino le criticità, comprendere in che cosa realmente esse
consistano e individuare le corrispondenti azioni correttive. Infine, si è tentato di definire obiettivi di
cambiamento che rappresentassero la base per la successiva fase di riprogettazione.
Analisi reattiva [SLIDE 25]
Parte da un evento avverso e ricostruisce a posteriori la sequenza di avvenimenti per identificare i
fattori che lo hanno causato o che hanno contribuito al suo verificarsi, ottenendo una ricostruzione
che, oltre agli errori attivi, individui i fattori di rischio e il cui risultato finale è mirato a conoscere le
cause profonde, organizzative, che lo hanno generato (errori latenti).

La Root Cause Analysis (RCA) è lo strumento più utilizzato a tal fine: a partire dagli errori
riscontrati in un sistema se ne ricercano le cause attraverso un metodo induttivo che procede in
profondità mediante domande che esplorano il “perché” di ogni azione e di ogni sua possibile
deviazione. L’analisi delle cause deve determinare i fattori umani direttamente associati all’evento
avverso, i fattori latenti associati e identificare i cambiamenti necessari per evitare il ripetersi
dell’evento. Come tecnica di analisi di eventi, la RCA fu dapprima usata in ambito ingegneristico e
in altri sistemi, inclusi l’aviazione e l’industria aerospaziale, per la necessità di conoscenza dei
fattori di alto rischio. Utilizza il diagramma a spina di pesce ideato intorno al 1950 da Kaoru
Ishikawa, che serve a:
-
identificare gli ambiti causali di un fenomeno-effetto;
-
specificare le ipotetiche cause;
-
identificare e ordinare le classi di cause: struttura, attrezzature, metodi, risorse umane.
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Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
In sintesi, il diagramma a spina di pesce descrive il sistema in cui gli avvenimenti accadono,
scomposto in parti attive e componenti latenti che innescano gli errori mediante un approccio
multidisciplinare, che spazia dalla competenza tecnologica a quella sui fenomeni cognitivi, allo
scopo di proporre soluzioni sia hard che soft [31].
Figura.
Esempio di analisi reattiva: root cause analysis di un evento sentinella di grande impatto
mediatico occorso nel 2007
Nel caso specifico, dopo avere identificato un gruppo di lavoro, che comprendeva anche coloro che
erano stati direttamente coinvolti nell’evento sentinella, sono state raccolte le informazioni necessarie
per la sua comprensione. Il gruppo di lavoro ha successivamente effettuato un sopralluogo nella sede
dell’incidente e rivisto le procedure e le modalità organizzative in uso. All’interno del gruppo di lavoro
è stato effettuato un aperto confronto che ha messo in evidenza tutti i fattori che avevano contribuito
al verificarsi dell’evento sentinella, con l’identificazione dei vari elementi critici.
Allo scopo di comprendere il grado di correlazione tra i vari momenti critici è stato utilizzato il
diagramma a spina di pesce di Ishikawa, che consente di visualizzare graficamente le relazioni tra i
vari fattori che hanno influito sull’evento, identificando gli ambiti causali di un fenomeno-effetto e
specificando le ipotetiche cause, ordinate in vari livelli. Le linee oblique alla principale (lische del
pesce) costituiscono i riferimenti degli ambiti-nessi causali; in testa a ciascuna lisca vengono poste le
tipologie di cause. Per ciascun ambito le varie cause vengono attentamente graduate e le più
importanti sono selezionate per un’analisi più approfondita. L’analisi dei vari elementi critici di
pertinenza radiologica che hanno caratterizzato questo evento sentinella ha consentito al gruppo di
lavoro di formulare delle proposte di correzione e miglioramento sia strutturali che organizzativogestionali.
Gli strumenti di trattamento del rischio nei sistemi sanitari
Il processo di trattamento del rischio:

adozione di buone pratiche (linee guida e criteri di appropriatezza);

assunzione delle responsabilità da parte del prescrittore e dello specialista secondo i criteri di
giustificazione e appropriatezza del DLgs 187/2000;

arginare la richiesta eccessiva (consumismo radiologico) che deriva anche da stimoli legali.
L’audit clinico consente poi di valutare la propria pratica clinica rispetto agli standard di riferimento.
[SLIDE 32]
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Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
La mappatura del rischio radiologico [SLIDE 33-45]
In questo contesto appare fondamentale lo studio dei pericoli e dei relativi rischi. Il gruppo di lavoro
RER ha mappato il rischio nel processo produttivo radiologico. Il rischio in radiologia che non è ancora
stato “mappato” riguarda:

errori di indicazione ad una prestazione (inutile);

errori di indicazione a quella prestazione (metodica sbagliata per la diagnosi).
Per arginare questi errori esistono riferimenti legislativi (DLGS 187) che responsabilizzano il
prescrivente e l’esecutore (lo specialista):

errori di esecuzione: per arginare questi errori esistono linee guida, protocolli, certificazione dei
centri e dei professionisti;

errori di refertazione o di comunicazione dei referti: per arginare questi errori esistono
certificazioni di clinical competence (RER), percorsi PDTA, audit clinici, l’ausilio dei referti
strutturati;

rischi da radioesposizione: per arginare questi errori esistono protocolli esecutivi sempre più mirati
al criterio ALARA (vedi libretto RER) e ancora la certificazione dei centri.
Si comprende come siano da affrontare aspetti specifici dell’attività radiologica. [SLIDE 34-37]
Pertanto i “puri” strumenti di gestione del rischio (analisi proattiva, incident reporting, audit clinici di:
sicurezza, outcome, appropriatezza, ecc.) in ambito radiologico devono venire integrati strettamente,
fino a costituire un unicum, con gli strumenti del governo clinico (PDTA, meeting clinici, indicatori di
outcome) e quelli del Sistema di qualità (utilizzo di indicatori di performance e valutazione della clinical
competence e della formazione; certificazione accreditamento dei centri, report e protocolli operativi,
procedure, qualificazione dei processi diagnostico-terapeutici) e questi tre ambiti di controllo (gestione
del rischio, governo clinico e qualità) devono venire tra loro interconnessi da un unico fil rouge di
metodi e contenuti, spesso comuni e sovrapposti. [SLIDE 40]
Rischi specifici. I rischi da dose radiante [SLIDE 46-55]
Tali rischi sono specifici di questa disciplina e riguardano prevalentemente gli studi TC. Un controllo
dei rischi da dose radiante si può ottenere seguendo protocolli operativi per quanto più possibile
ridicendo la dose
[SLIDE 52]
Eccesso di rischio relativo di mortalità per tumore solido tra i sopravvissuti a esposizione a basse dosi;
il confronto è con la popolazione esposta a <5 mSv e ERR è plottato in funzione della dose media.
La dose media nel primo gruppo statisticamente significativa è di 35 mSv, che corrisponde alla tipica
dose massima d’organo da 2 o 3 scansioni TC.
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Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
I rischi da difetto di comunicazione dei risultati diagnostici [SLIDE 56-66]

la comunicazione con i clinici

i nuovi errori del lavoro in équipe

… un monito per il radiologo

Le 4 fasi dell’atto radiologico
Un passo in avanti nella comunicazione sia con i medici richiedenti sia con i pazienti si può ottenere
adottando referti standardizzati contenenti anche le cosiddette “immagini chiave” (le poche immagini
fondamentali per la diagnosi): questo è possibile nel referto “strutturato”. [SLIDE 60-61]
Lo sviluppo di percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali favorisce la comunicazione, oltre alla
condivisione dell’appropriatezza delle prestazioni. [SLIDE 64-66]
Dall’analisi sopra riportata sugli indicatori di qualità in sanità emerge che uno degli elementi chiave è
rappresentato dal benessere (= soddisfazione) dei medici. A tal riguardo alcune recenti esperienze
hanno dimostrato che il disagio degli operatori medici eleva il rischio di errori. [SLIDE 67-70]
In conclusione, la cultura della sicurezza del paziente rientra in un più ampio cambiamento culturale
che prevede un rapporto aperto e diretto tra i vari operatori ed un clima di integrazione e
collaborazione [21, 22]. Deve essere chiaro a tutto lo staff, che l’oggetto dell’indagine non sono i
comportamenti individuali ma i sistemi messi in atto per la sicurezza del paziente. Il sistema di GRC
dovrebbe stimolare tutto il personale ad osservare comportamenti e pratiche con un occhio critico e
riconoscere i rischi da un nuovo punto di vista. È indispensabile a tal fine che il sistema divenga
ufficiale e riconosciuto.
Bibliografia
1.
Tartaglia R (2007) Risultati dello studio nazionale promosso dell’Agenas - Agenzia nazionale
servizi sanitari regionali - (la promozione dell’innovazione e la gestione del rischio). Il Sole 24 ore
Sanità, anno X, 26: 3-9.
2.
Reason J (1990) Human error. Cambridge University Press, Cambridge.
3.
Reason J (2000) Human error models and management. BMJ, 320: 768–770.
4.
Tartaglia R (2008) La catena dell’errore (Il “Swiss Cheese Model” come base teorica per l’analisi
degli incidenti). Radiol Med, 113: S73–S75.
5.
Nuti S, Tartaglia R, Niccolai F (2007) Rischio clinico e sicurezza del paziente (modelli e soluzioni).
Il Mulino, Bologna.
6. Fiorani M, Ranzani F (2007) Ospedali e sistemi per la sicurezza del paziente. Moretti e Vitali,
Milano.
7. Fileni A, Magnavita N, Mammi F et al (2007) Malpractice stress syndrome in radiologists and
radiotherapists: perceived causes and consequences. Radiol Med, 112: 1069–1084.
8.
Olivetti L, Fileni A, De Stefano F et al (2008) La rilevanza medico-legale dell’errore in radiologia.
(The legal implications of error in radiology). Radiol Med, 113: 599–608.
9.
Fileni A, Magnavita N (2006) Dodici anni di osservazioni sul contenzioso assicurativo radiologico.
(A 12 years follow-up study of malpractice claims against radiologists in Italy). Radiol Med, 111:
1009–1022.
10. Fitzgerald R (2001) Error in radiology. Clin Radiol, 52: 938–946.
102
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
11. Fitzgerald R (2005) Radiological error: analysis, standard setting, targeted instruction and
teamworking. Eur Radiol, 15: 1760–1767.
12. Pescarini L, Inches I (2006) Systematic approach to human error in radiology. Radiol Med, 111:
252–267.
13. Hollnagel E (1998) Cognitive reliability and error analysis method . Elsevier, Oxford.
14. Gunderman RB (1998) Radiologic error. Essential Radiol, 18: 56–58.
15. Berlin L (2007) Radiologic errors and malpractice: a blurry distinction. AJR Am J Roentgenol, 189:
517–522.
16. Berlin L (2007) Accuracy of diagnostic procedures: has it improved over the past 5 decades? AJR
Am J Roentgenol, 188: 1173–1178.
17. Commissione tecnica sul rischio clinico (2004) Analisi dei processi di cura per attività: attività
radiologica. Allegato 4A. In: Risk management in Sanità. Il problema degli errori. Ministero della
Salute, Roma, pp. 79-84.
18. Arcuri V (2008) Risk management in Radiologia. Radiol Med, 113: S79–S80.
19. Reason JT, Carthey J, de Leval MR (2001) Diagnosing “vulnerable system syndrome”: an essential
prerequisite to effective risk management. Qual Health Care, 10 (Suppl 2): 21–25.
20. Reason J (2002) Combating omission errors through task analysis and good reminders. Qual Saf
Health Care, 11: 40–44.
21. Vincent C (2001) Clinical risk management. BMJ Press, London.
22. Vincent C (2006) Patient safety. Elsevier, Oxford.
23. Rasmussen J (1990) Human error and the problem of causality in analysis of accident. Philos
Trans R Soc Lond B Biol Sci, 327: 449–462.
24. World Health Organization (2003) Towards a common international understanding of patient
safety concepts and terms: taxonomy and terminology related to medical errors and system failures. A
report of a WHO Working Group Meeting, Geneva.
25. Nashef SA (2003) What is a near miss? Lancet, 361: 180–181.
26. Fileni A (2008) Esiste in Italia la volontà della vera conoscenza del rischio clinico e di quello
specifico radiologico? Il Radiologo, 3: 211–213.
27. Golfieri R, Pescarini L, Fileni A, Silverio R, Saccavini C, Visconti D, Morana G, Centonze M. Clinical
Risk Management in radiology. Part I: general background and types of error and their prevention.
Radiol Med. 2010 Oct; 115 (7): 1121-1146. Epub 2010 Sep 17.
28. Centonze M, Visconti D, Doratiotto S, Silverio R, Fileni A, Pescarini L, Golfieri R. Clinical Risk
Management in radiology. Part II: applied examples and concluding remarks. Radiol Med. 2010 Oct;
115 (7): 1147-1164. Epub 2010 Sep 17.
29. Berlin L (1996) Malpractice issues in radiology. Perceptual errors. AJR Am J Roentgenol, 167:
587–590.
30. Di Denia P (2004) La Fmea/Fmeca: un metodo proattivo per la riduzione dei rischi. In: Cinotti R,
La gestione del rischio nelle organizzazioni sanitarie. Il Pensiero Scientifico, Roma.
31. Lilford RJ, Mohammed MA, Braunholtz D, Hofer TP (2003) The measurement of active errors:
methodological issues. Qual Saf Health Care, 12: ii8–ii12.
32. Leape LL (2002) Reporting of adverse events. N Engl J Med, 347: 1633–1638.
103
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
33. Albolino S, Tartaglia R, Amicosante E, Liva C (2008) Incident Reporting Systems: the point of
view of clinicians in the Italian hospitals. Healthcare Ergonomics Systems and Patient Safety International Conference, Strasbourg.
34. World Alliance for Patient Safety (2005) Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and
Learning Systems, Report WHO.
35. Cinotti R (2004) La gestione del rischio nelle organizzazioni sanitarie. Il Pensiero Scientifico,
Roma.
104
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1.
Segnalare e imparare dagli errori: dovere etico
Il medico opera al fine di garantire le più idonee condizioni
di sicurezza del paziente e contribuire all'adeguamento
dell'organizzazione sanitaria, alla prevenzione e gestione
del rischio clinico anche attraverso la rilevazione,
segnalazione e valutazione degli errori al fine del
miglioramento della qualità delle cure.
Il medico al tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti
disponibili per comprendere le cause di un evento avverso
e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la
ripetizione; tali strumenti costituiscono esclusiva
riflessione tecnico-professionale, riservata, volta alla
identificazione dei rischi, alla correzione delle procedure e
alla modifica dei comportamenti.
Codice deontologico Ordine dei Medici 2006
Art. 14 - Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico
2.
Human fallibility
“We cannot change the human condition, but we
can change the conditions under which humans
work”
work”
The central idea is that of system defenses.
defenses. All
hazardous technologies possess barriers and
safeguards. When an adverse event occurs, the
important issue is not who blundered, but how
and why the defenses failed.
James Reason, Human error models and management. BMJ
2000;320:768-770
105
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
3.
4.
Dinamica del Rischio
Procedure
incomplete
Formazione
inadeguata
Stress legato alle
performance
Messaggi
discordanti
Responsabilità
non chiare
Scarsa
manutenzione
Distrazioni
Tecnologia
inadeguata
Incidente
106
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
5.
L’errore in medicina:

errore attivo: per lo più
più ben identificabile, prossimo, in
senso spazio-temporale, al verificarsi dell'evento avverso;
spesso è riconducibile ad un'azione sbagliata commessa
da un operatore o ad un incidente, ad esempio il
malfunzionamento di uno strumento

errore latente: insufficienze organizzativoorganizzativo-gestionali del
sistema, che hanno creato le condizioni favorevoli al
verificarsi di un errore attivo.
Towards a Common International Understanding of Patient Safety Concepts and Terms: Taxonomy and
Terminology Related to Medicai Errors and System Failures Report of a WHO Working Group Meeting 8-11
October 2003,Geneva World Health Organization Department of Health Service Provision
6.
107
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
7.
L’errore di sistema in radiologia

Fase pre-procedura:
a. errata identificazione - esame radiologico al paziente
sbagliato o l’esame errato al paziente giusto, favoriti
da quesiti clinici assenti o inadeguati,
b. indicazione sbagliata
c. mancanza del consenso e/o della documentazione
prevista.
8.
L’errore di sistema in radiologia

Fase della procedura:
a. Errori tecnico-metodologici (per esempio, da
procedure applicate in modo non corretto);
b. Errori da indisponibilità e/o inadeguatezza delle
apparecchiature;
c. Errata refertazione per errori umani
108
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
9.
L’errore di sistema in radiologia

Fase post-procedura:
a. Mancanza di raccomandazioni al paziente
b. Ritardo di diagnosi per consegna della documentazione
prima del referto;
c. Ritardo di diagnosi per consegna intempestiva del
referto (ad esempio, in urgenza);
d. Mancata comunicazione al curante di reperti importanti
quanto inattesi o non ricercati.
10.
L’errore umano in radiologia

Errori percettivi:
– errori da mancata identificazione
– errori da identificazione con errata attribuzione

Errori cognitivi:
– Errori basati sulla capacità intellettiva o skill-based:
sviste (slips) e dimenticanze (lapses).
– Errori rule-based e knowledge-based:
un’errata valutazione dipende dall’applicazione di una
procedura non adeguata.
109
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
11.
12.
1. I sistemi di segnalazione
I
sistemi di reporting sono considerati
strumenti indispensabili in tutte le
organizzazioni che vogliono sviluppare
attività
attività di gestione del rischio
“Nessuna organizzazione o specialit à professionale si
può definire completa senza un sistema di
segnalazione”
segnalazione”
(C. Vincent, Patient safety, 2006)
110
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
13.
L’ Incident reporting in E -R
Una modalità
modalità di raccolta
strutturata delle
segnalazioni
spontanee da parte
degli operatori
sanitari
di eventi significativi
per la sicurezza dei
pazienti
(eventi avversi , eventi
senza danni e
nearnear-miss)
miss)
(Dossier n.86, Agenzia sanitaria regionale RER, 2003)
14.
2. Revisione strutturata della
documentazione sanitaria (cartelle cliniche)
Tali “revisioni retrospettive”
retrospettive” o ”selezioni sistematiche”
sistematiche” per
individuare gli incidenti tendono a migliorare la
conoscenza empirica dei fenomeni e a impegnare i clinici
in processi di apprendimento.

Si basano su criteri espliciti per l’l’identificazione della
frequenza e della tipologia di eventi avversi
prima fase di screening “manuale”
manuale” delle cartelle cliniche o
“automatico”
automatico” da banche dati
seconda fase di revisione delle cartelle “estratte”
estratte”
111
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
15.
3. Utilizzo di dati amministrativi (SDO)
Flussi informativi correnti
SDO, prestazioni ambulatoriali, movimento
degenti, flussi informativi ministeriali,
certificati di assistenza al parto,
interruzioni volontarie di gravidanza, etc.
Vantaggi nell’utilizzo dei flussi informativi correnti
•accessibilità elevata
•basso costo dell’informazione
•informazioni immediatamente trattabili ed elaborabili
•informazioni che si riferiscono all’intera popolazione
16.
4.Monitoraggio dei reclami /contenziosi
E’ rilevante il potenziale informativo delle segnalazioni dei
cittadini. Esse rappresentano la percezione che gli utenti
sperimentano di eventuali disservizi o ‘torti’
torti’ (veri o
presunti da essi patiti)

Gli URP registrano “eventi”
eventi” che sono “accadimenti o stati
critici”
critici” sui quali i cittadini (anche dipendenti)
manifestano scontento o preoccupazione

Fra questi hanno particolare rilievo gli eventi che
riguardano la sicurezza del paziente
112
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
17.
18.
Evento Sentinella (ES)
“un evento avverso di particolare gravit à, potenzialmente indicativo di un
serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o g rave
danno al Paziente e che determina una perdita di fiducia dei cit tadini nei
confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente
perché
perché da parte dell'organizzazione si renda opportuna:
a) un'indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo
abbiamo causato o vi abbiano contribuito
b) l'implementazione delle adeguate misure correttive.
Ministero della Salute, aprile 2007: Protocollo Sperimentale di Monitoraggio degli Eventi
Sentinella, I Rapporto: periodo Settembre 2005 – Febbraio 2007.
113
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
19.
Le tecniche di analisi del rischio
METODI
METODI
PROATTIVI
REATTIVI
Si applicano prima
Si applicano dopo il
che si verifichi un
verificarsi un
inconveniente
incidente
Analisi proattiva
Analisi dei
near miss
FMEA-FMECA
AUDIT CLINICI
Analisi incidentale
RCA
M&M
20.
Le tecniche di analisi del rischio
Analisi proattiva
•Valutare lo stato di salute del
sistema prima che si
verifichino inconvenienti
• Svincolare l’analisi dei
fattori di rischio dalla ricerca
delle responsabilità
individuali
Analisi dei
near miss
•Ricevere delle
lezioni “gratis”
•Arrivare prima
degli incidenti
• Avere dati
numericamente più
affidabili
114
Analisi reattiva
incidentale
• Ricostruire le cause
• Individuare i responsabili
• Capire come evitare che
accada nuovamente
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
FMEA – FMECA
21.
Failure Mode and Effect (Criticality
(Criticality)) Analysis
È un metodo sistematico qualiquali-quantitativo per
identificare, analizzare e prevenire problemi nei
prodotti e nei processi prima che questi si verifichino.

Il processo (prodotto) viene ‘smontato’
smontato’ nelle sue componenti elementari
da un gruppo di esperti

ad ognuna di queste vengono associata tipologie di “errore”
errore” o guasto
(failure mode)

a ciascuna tipologia di “errore”
errore” (o guasto) vengono associati gli effetti
(effect) e frequenze di accadimento e gravit à (criticality analysis)
analysis)

Ci si esprime sulla prevenibilità
prevenibilità del guasto e si formula un giudizio
22.
115
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
23.
Scomposizione del processo, prodotto o sistema in esame in sotto sistemi
elementari
Analisi dei Processi
e delle Attività
Prescrizione
P
R
O
C
E
S
S
I
Prenotazione
Accettazione
Identificazione dei
possibili errori
Esecuzione
Interpretazione
Valutazione del rischio
e grado di accettabilità
Refertazione
Informazione
Archiviazione
Possibili soluzioni
24.
FMEA/FMECA
116
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
25.
Root Cause Analysis (RCA):
Valuta il
singolo
Un’indagine strutturata che
Caso
ha lo scopo di identificare
la/le causacausa-e “basilarebasilare-i”
di un problema, e le azioni
necessarie ad eliminarla.
(Doing Less Harm 2001)
•Acquisire conoscenze dei problemi organizzativi che
determinano gli eventi
•Utilizzare le conoscenze acquisite per azioni di gestione
(amministrative, organizzative, tecnico-professionali)
26.
Il processo di gestione del rischio
1.Sistemi di segnalazione (incident
reporting)
2.Revisione cartelle cliniche
MONITORAGGIO
IDENTIFICAZIONE
RISCHIO
3.Data base SDO
4.Data base reclami
5.Data base contenzioso
ANALISI
RISCHIO
Proattiva: FMEA – FMECA
Audit clinico
Reattiva: Root cause analysis
Buone Pratiche
Audit clinico
Procedure regionali e
adattamento delle
raccomandazioni ministeriali
TRATTAMENTO
RISCHIO
117
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
27.
28.
Le Buone
Pratiche
L’elemento critico a monte
dell’intera cascata
118
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
29.
30.
119
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
31.
32.
L’AUDIT CLINICO
“processo di miglioramento della qualit à che cerca di
migliorare l’l’assistenza al paziente e gli esiti attraverso una
revisione sistematica dell’
dell’assistenza, tramite criteri precisi
e la realizzazione del cambiamento. ”
Revisione sistematica
dell’assistenza rispetto a
criteri precisi
Gli standard di riferimento
Letteratura
Linee guida validate
Risultati di strutture
analoghe
120
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
33.
Il rischio in Radiologia
Gli errori difficili da monitorare


34.
Errori di indicazione ad una prestazione
Errori di indicazione a quella prestazione

Errori di esecuzione in radiologia diagnostica e
soprattutto in Interventistica

Errori di refertazione

Errori di comunicazione

Rischi da radioesposizione
Giustificazione /
appropriatezza
Dlgs.187/2000
Linee guida - protocolli
Certificazione dei
centri e dei
professionisti
Certificazione: clinical
competence –
PDTA – audit clinici
Referto strutturato
Protocolli esecutivi
Certificazione dei
centri
Responsabilità
Responsabilità Clinica
del Radiologo
(Dlg 187, 2000: art. 2 e 5)
Giustificazione
Il Prescrivente
Partecipa al principio di giustificazione; nelle more dell’adozione di
linee guida da parte del Ministero della Salute, appare essenziale che il
prescrivente analizzi rischi e benefici e fornisca allo Specialista:
a. Chiaro quesito diagnostico
b. Informazioni anamnestiche e cliniche
c. Risultati degli esami precedenti
Per evitare esposizioni non necessarie, si avvale delle
informazioni acquisite o si assicura di non essere in grado di procurarsi
precedenti informazioni diagnostiche o documentazione medica
pertinente alla prevista esposizione
121
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
35
Giustificazione
(Dlg 187, 2000)
La teoria
Lo specialista
Per evitare esposizioni non necessarie,
necessarie si avvale delle
informazioni acquisite o si assicura di non essere in grado di
procurarsi precedenti informazioni diagnostiche o
documentazione medica pertinente alla prevista esposizione
36.
Giustificazione
La pratica quotidiana
Il radiologo:
Il clinico:
• L’esame è già stato fatto?
• C’è bisogno di questo esame?
• C’è bisogno di farlo adesso?
• Ho spiegato bene il problema?
• L’esame è già stato fatto?
•Quanto è lecito fare una TC al posto
di una US?
• Quanto è lecito richiedere Rx
comparative nei pazienti in età
pediatrica?
• Quanto è lecito effettuare sequenze
multiple con TCMS?
• Quanto è lecito eseguire comunque
un esame su donna gravida?
• E’ lecito esporre a radiazioni
ionizzanti gli accompagnatori di
pazienti non collaboranti?
122
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
37.
Principio di
Giustificazione
Giustificazione
 spetta al medico
prescrivente
 che deve
esplicitare nella
richiesta la
motivazione clinica
Appropriatezza
 spetta al medico
radiologo
 che deve conoscere
i dati clinici salienti
per valutarla
38.
Giustificazione – Appropriatezza
Il quadro normativo relativo alle modalità di offerta da parte del
SSN di prestazioni specialistiche ambulatoriali e di diagnostica
strumentale è stato definito dal D.Lgs. 30/12/1992 n. 502
nell’art. 8, commi 5 e 7.
Il decreto sottolinea la necessità di un governo della domanda
e dell’
dell’offerta di prestazioni sanitarie da parte delle Regioni e
delle Aziende Sanitarie.
Come?
Dal CUP? !!!
123
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
39.
40.
Analisi proattiva:
PDTA
Incident reporting
Meeting clinici
Audit clinici di: sicurezza,
outcome, appropriatezza
Indicatori di outcome
La gestione del rischio Il governo clinico
Il sistema Qualità
Certificazione
Accreditamento
Report
Protocolli operativi
Procedure
124
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
41.
Agenzia Sanitaria e Sociale
Regionale-Emilia-Romagna
L’ACCREDITAMENTO
- GESTIONE RIS/PACS
- CLINICAL COMPETENCE E FORMAZIONE
- QUALIFICAZIONE DEI PROCESSI
DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI E ASSISTENZIALI
Ad es. Requisiti per la refertazione
42.
125
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
43.
Clinical competence e formazione
44.
Clinical competence e formazione
126
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
45.
Qualificazione dei processi diagnostico terapeutici e assistenziali
46
127
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
47.
48.
Average Radiation Doses Associated With Common Imaging Studies
Diagnostic Examination
Effective Dose (mSv)
X-rays
Chest (PA film)
0.02
Head
0.07
Cervical spine
0.3
Thoracic spine
1.4
Lumbar spine
1.8
Abdomen
0.53
Pelvis/hip
0.83
Limbs/joints
0.06
Upper GI
3.6
Lower GI
6.4
Screening mammogram
0.13
CT
Head
2.0
Abdomen
10-20
Chest
20-40
Pulmonary angiography
20-40
PET - CT
25
128
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
49.
50.
0

the occurrence of solid cancers increases in
proportion to radiation dose: linear dose-response
relationship between exposure to ionizing radiation
and the development of solid cancers in humans.
129
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
51.
52.
100 mSv = 1: 100 cancer
10 mSv = 1: 1000 cancer
LIFE SPAN STUDY: i sopravvissuti alle bombe atomiche
Hall EJ, Brenner DJ – British Journal of Radiology, 81 (2008),
362-378
130
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
53.
TREND DEL N.RO DI PRESTAZIONI 2001-2006
300 000
250 000
200 000
2001
2002
2003
150 000
2004
2005
2006
100 000
50 000
0
TC addome
TC testa, capo
e collo
TC torace
TC rachide
TC ossa ed
articol.
Cortesia Dr.ssa P. Angelini
54.
LA DOSE EFFICACE: mSv per esame
8.00
7.00
6.00
5.00
TC addome
TC testa, capo e collo
4.00
TC torace
TC rachide
3.00
TC ossa ed articol.
2.00
1.00
0.00
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Cortesia Dr.ssa P. Angelini
131
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
55.
56.
La comunicazione con i Clinici


i Clinici non possono essere lasciati soli nella valutazione
complessiva della diagnostica per immagini , che ha
raggiunto una complessità
complessità (ed una numerosità
numerosità di
immagini)
immagini) difficile da valutare per i non specialisti.
specialisti.
necessità
necessità di affiancare costantemente,
costantemente, in modo
riconosciuto e programmato,
programmato, i Clinici nella valutazione
dei casi più
più complessi (in particolare i pazienti neoplastici
o chirurgici)
chirurgici) per una corretta visione d’insieme del
Paziente.
Paziente.
Meeting periodici
PDTA
Referti condivisi
Referti strutturati
132
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
57.
I nuovi errori del lavoro di equipe
“Nell'attività
Nell'attività medico - chirurgica in equipe,
equipe, la divisione del lavoro
costituisce un fattore di sicurezza (….), ma rappresenta anche un fattore
di rischio
rischio.. Fa sorgere rischi nuovi e diversi (rispetto a quelli propri
dell'attività
dell'attività medica monosoggettiva),
monosoggettiva), essenzialmente derivanti da difetti
di coordinamento o d’informazione
informazione,, da errori di comprensione o dovuti
alla mancanza di una visione di insieme
insieme,, ecc.,
ecc., e spesso tra loro
collegati.
collegati. E, quando nel caso concreto si appalesino circostanze tali da
rendere evidente la negligenza altrui … oppure un errore commesso nella
fase preparatoria
preparatoria,, ciascuno dei soggetti che si dividono il lavoro deve
farsi carico di questi rischi peculiari”
peculiari” .
(sentenza della Cassazione Penale
Penale,, novembre 2007: Avv. Ennio Grassini www.dirittosanitario.net).
).
www.dirittosanitario.net
58.
…un monito per il radiologo
a farsi carico di nuove responsabilità
responsabilità di
coordinamento e d’informazione tra il Clinico
richiedente ed il Paziente per una corretta
gestione complessiva dell’
dell’iter diagnosticodiagnosticoterapeutico.
Forse è giunto il momento che le funzioni cliniche del
Radiologo,
Radiologo, sia in fase preliminare all’
all’esame che nella
fase di comunicazione e d’integrazione con i colleghi
Clinici,
Clinici, siano rese più
più chiare e maggiormente
esplicitate nella loro importanza sanitaria, in primis
nel documento sull’
sull’Atto Radiologico edito dalla SIRM
133
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
59.
Le 4 fasi dell’atto radiologico
1- Valutazione del Paziente (visita) sp. per metodiche che necessitano di
consenso informato scritto:
a- Valutazione di giustificazione ed appropriatezza (Dlg 187/2000)
b- Inquadramento clinico-anamnestico, con valutazione di
eventuali esami precedenti per “mirare” l’indagine
c- Colloquio per consenso
d- Preparazione Paziente
2- Esecuzione
3- Refertazione
4- Comunicazione e trasmissione delle conclusioni diagnostiche:
consulto clinico-radiologico con il curante = valutazione attraverso
meeting multidisciplinari dell’intera storia dell’imaging dei Pazienti
complessi o pre-chirurgici, programmati a turno con i diversi reparti
clinici di riferimento
60.
134
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
61.
62.
135
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
63.
64.
PDTA
(percorsi diagnostico terapeutici ed assistenziali):
organizzazione per Processi di cura








Integrano le evidenze scientifiche e i risultati della ricerca n ella pratica
clinica e supportano le decisioni cliniche
Riducono le variabilità
variabilità dei comportamenti professionali
Favoriscono l’integrazione professionale e il coordinamento
delle strutture organizzative
Favoriscono l’accessibilità
accessibilità ai servizi/prestazioni e ottimizzano l’l ’uso di
risorse
Permettono la presa in carico del paziente in tutte le fasi della
malattia, assicurando la continuità
continuità e il coordinamento dell ’assistenza
Favoriscono valutazioni di processo e di esito e facilitano il
benchmarking
Favoriscono lo sviluppo di data base clinici
Consentono di individuare aree di ricerca clinica
136
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
65.
… per rispondere ai bisogni di salute
della persona
Dalla singola prestazione
all’
all’intero processo assistenziale
Dalla singola persona
alla popolazione con un problema di salute
Dal singolo professionista
alla multiprofessionalità
multiprofessionalità
66.
PDTA
Risultano dall’
’integrazione di 2 componenti:
dall
dall’integrazione

 le raccomandazioni cliniche delle linee guida di
riferimento (LLGG)

 gli elementi organizzativi - strutturali, tecnologici,
professionali, di coordinamento, (ORG) in grado di
condizionarne l’ll’applicazione
’applicazione
PDT = LLGG + ORG
.. approccio per processi, sistemico, integrato,
multidisciplinare e poli-professionale, centrato sul
poli
poli-professionale,
paziente
137
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
67.
Indicatori di qualità della sanità
1. Processi di cura (ad esempio i periodici esami di urine
e sangue nei diabetici)
diabetici)
2. Outcomes nei pazienti (ad esempio mortalità
mortalità a 30
giorni nel bypass cortocorto-coronarico)
coronarico)
3. Percezione del paziente (ad esempio comunicazione
medicomedico-paziente)
paziente)
4. Organizzazione sanitaria (ad esempio accesso dei
pazienti ai medici e alle strutture)
strutture)
5. Benessere dei medici (assenza di burnburn-out,
soddisfazione,
soddisfazione, buona salute)
(Institute of Medicine, 2006)
68.
Il benessere dei medici..
Per benessere (wellness) si intende non
solo l'assenza di disagio, ma anche la
possibilità
possibilità di impegno,
impegno, crescita e
raggiungimento del successo in vari aspetti
della vita personale e professionale.
Il benessere del medico è misurabile ed è
un valido indicatore della qualità
qualità
dell'organizzazione sanitaria.
138
Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario
69.
70.
139