SCHEDA D’ISCRIZIONE · 19 aprile 2015_ENTRY FORM · april 19th 2015
DATI ANAGRAFICI_PERSONAL DETAILS
Nome_NameCognome_Lastname
Data di nascita_Date of birth
Luogo di nascita_Place of birthSesso_Sex
| ı | ı | ı ı ı |
(GG/MM/AAAA_DD/MM/YYYY)
Indirizzo_Address
M
F
N.C.A.P._Zip Code
Città_CityProv._CountyStato_StateNazionalità_Nationality
Telefono_Telephone Cellulare_Mobile
E-mail Professione_Job
Taglia t-shirt_T-shirt size
S
M
L
XL
TESSERAMENTO_MEMBERSHIP
Società_Sportclub
Miglior tempo negli ultimi 2 anni
Best time last 2 years
Codice società_Sportclub code
__:__:__
Data
Date
| ı | ı | ı ı ı |
N. tessera_Card number
Ente o federazione_Federation
Luogo_Place
Gli atleti tesserati con Enti di Promozione Sportiva convenzionati Fidal (CSI, ENDAS, LIBERTAS, UISP…) devono allegare copia della tessera valida per la stagione 2015 - sezione atletica leggera - e copia del certificato medico agonistico per l’atletica leggera valido il
19/04/2015. Gli atleti non tesserati Fidal o EPS possono partecipare esibendo la Runcard, da sottoscrivere sul sito www.runcard.com e inviare unitamente alla copia del certificato medico agonistico per l’atletica leggera valido al 19/04/2015.
FOREIGN ATHLETES need to provide copy of their 2015 membership card. Those athletes who do not belong to a sport club affiliated to IAAF/IPC must subscribe a card on the following website: www.runcard.com and provide copy of it together with copy of the health certificate
for running events or the equivalent health form available on the website www.maratonasantantonio.it.
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IMPORTANTE
In Base alla nuova normativa Fidal, dal 1 gennaio 2015 non è più possibile partecipare alle gare di maratona e mezza maratona con il tesseramento di giornata. Gli atleti non tesserati Fidal o con Enti di promozione sportiva convenzionati Fidal
potranno sottoscrivere una card annuale sul sito www.runcard.com da esibire insieme alla copia del certificato medico agonistico. Per coloro che lo desiderano, Assindustria Sport offre la possibilità di tesserarsi per l’anno 2015 a soli € 40,00. In più i tesserati Assindustria
Sport potranno usufruire della quota d’iscrizione base alle due gare fino all’11 aprile 2015! Per informazioni: [email protected]
ISCRIZIONE MARATONA_MARATHON ENTRY
MEZZA MARATONA_HALF MARATHON ENTRY
€ 35,00
Fino a_Until 31.01.2015
€ 40,00
Dal_From 01.02.2015 Fino al_Until 21.03.2015
€ 20,00
Fino a_Until 31.01.2015
€ 50,00
Dal_From 22.03.2015 Fino al_Until 04.04.2015
€ 60,00
Dal_From 05.04.2015 Fino al_Until 11.04.2015
€ 40,00
Dal_From 05.04.2015 Fino al_Until 11.04.2015
€ 15,00
Fino al_Until 21.03.2015 trasferimento quota 2014_2014 fee transfer
€ 10,00
Fino al_Until 21.03.2015 trasferimento quota 2014_2014 fee transfer
GRATUITO classificati 15 edizioni_FREE finishers all editions
€ 30,00
Dal_From 01.02.2015 Fino al_Until 04.04.2015
PENALITÀ PER MANCATA RICONSEGNA CHIP_Penalty for no chip return € 30,00
PENALITÀ PER MANCATA RICONSEGNA CHIP_Penalty for no chip return € 30,00
SPECIALE DONNE_WOMEN SPECIAL*
FORME DI PAGAMENTO_PAYMENT
Quota fissa € 35,00 fino al 11.04.2015 Fixed fee € 35,00 until 11.04.2015
Contanti_Cash
SPECIALE SOCIETÀ_CLUB SPECIAL*
Ogni 5 iscrizioni alla Maratona della stessa società/gruppo sportivo, una tra queste è in OMAGGIO
fino al 11.04.2015. Le 5 iscrizioni devono essere inviate CONTEMPORANEAMENTE e devono essere
complete di tutti i dati.
For every 5 people registered for the Marathon by the same sports club one of them is FREE until
11.04.2015.
The 5 registrations must be sent AT THE SAME TIME and must be complete with all the details.
*Le due promozioni non sono cumulabili_The two promotions cannot be combined.
NON VEDENTI, IPO VEDENTI_Visual impair T11
AMPUTATI_Amputee
T44
T54
T12
T46
T37
CP_CP
T38
«
NON UDENTI_Deaf
COMPILARE E INVIARE UNITAMENTE ALLA COPIA DELL’AVVENUTO PAGAMENTO A:
FILL IN AND SEND WITH COPY OF PAYMENT TO:
Assindustria Sport Padova - Via E. P. Masini 2 - 35131 Padova (PD), Italy
E-mail: [email protected] - Fax: +39 049 7423045
GARA HANDBIKE_HANDBIKE RACE
€ 20,00 Fino a_Until 10.04.2015
Inviare copia della tessera FCI unitamente alla scheda d’iscrizione_Please provide copy of your IPC card
and authorization to compete abroad with the entry form.
TRASPORTI – Transportation
SI_ YES NO_NO INFO_For info: [email protected]
«
T53
GRATUITO_FREE
SPECIALE 2015: PORTA UN AMICO, CONVIENE!
Tutti gli iscritti che hanno corso almeno una volta a Padova e che porteranno un amico che non ha mai
corso la Maratona S.Antonio avranno subito uno sconto di € 10,00. L’offerta è valida sia per la gara di
maratona che di mezza e non è cumulabile con lo speciale società. Le due iscrizioni devono pervenire
congiuntamente ed essere per la medesima distanza. I dati saranno verificati dall’organizzazione.
2015 SPECIAL: BRING A FRIEND, IT’S CHEAP!
CAMPIONATO ITALIANO VIGILI DEL FUOCO
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Comando di appartenenza______________________________________________________
If you bring a friend who has never ran St.Anthony Marathon before you will have an immediate
discount of 10 euros on your entry fee. The offer is valid for marathon and half marathon races. The
two entries have to be submitted together and have to be for the same race (either two for the full
marathon or two for the half marathon). The details will be verified by the organization. This offer
cannot be combined with the club special.
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T52
ATHLETES ON THE PAYMENT DESCRIPTION)
«
T51
Bonifico bancario_Bank draft: IBAN IT 71 M 06225 12195 100000001294 - BIC IBSPIT2P
(SPECIFICARE SEMPRE I NOMI DEGLI ATLETI NELLE CAUSALI DI PAGAMENTO_PLEASE PUT THE NAMES OF
NON SONO ACCETTATI PAGAMENTI CON ASSEGNO E VAGLIA POSTALE
GARA PARALIMPICA_PARALYMPIC RACE
CARROZZINE_Wheelchairs
Carta di Credito online_Credit Card online www.maratonasantantonio.it
»
c/c postale n. 57384182 - intestato ad Assindustria Sport Padova (only Italian athletes) CON LA FIRMA DELLA PRESENTE SCHEDA D’ISCRIZIONE DICHIARO DI CONOSCERE E ACCETTARE IL REGOLAMENTO COMPLETO DELLA MARATONA S.ANTONIO 2015 PUBBLICATO SUL SITO www.maratonasantantonio.it
I HEREBY DECLARE TO KNOW AND ACCEPT THE COMPLETE RULEBOOK OF ST.ANTHONY MARATHON 2015 AS POSTED ON www.maratonasantantonio.it
Informativa art. 13 Dlgs 196/2003 - I dati personali, il cui conferimento è obbligatorio per l’iscrizione alla Maratona S.Antonio saranno trattati dagli incaricati dell’Organizzazione Maratona S. Antonio, in conformità al codice privacy, con strumenti cartacei per
la realizzazione dell’evento sportivo in oggetto e per l’invio di materiale pubblicitario. I dati potranno essere comunicati a soggetti terzi per l’adempimento degli obblighi relativi alla manifestazione o per le finalità sopra indicate. In ogni momento si potranno
esercitare i diritti di cui all’art. 7 del d.lgs 196/03 (cancellare, rettificare, etc.) verso il titolare del trattamento dei dati: Assindustria Sport Padova, Via Masini, 2 - 35131 PADOVA.
Consenso: il sottoscritto acconsente all’utilizzo dei propri dati personali sopra riportati per le finalità e con le modalità sopra indicate e si impegna a restituire il chip al termine della gara o a spedirlo ad Assindustria Sport Padova entro 8 giorni.
The personal details compulsory to complete the registration to St.Anthony Marathon will be handled by St.Anthony Marathon Organization in the manner provided for by the Italian privacy law with paper and electronic tools, necessary for the realization of the
sport event above mentioned and for the mailing of advertising material. These details can be given to a third party for the fulfilment of the obligations related to the event or to the purposes above mentioned. At any time, you can exercise the rights granted
by art. 7 of d.lgs 196/03 (cancellation, rectification, etc.) by writing to the Organisers, responsible for the handling of the details, at the following address: Assindustria Sport Padova, Via E. P. Masini 2 - 35131 Padova - ITALY.
Consensus: I, the undersigned, give my consent to use the personal data provided for the purposes and in the ways indicated above and undertake to return the chip after the race or send it to Assindustria Sport Padova within 8 days.
Data_Date
(GG/MM/AAAA - DD/MM/YYYY)
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Firma dell’Atleta_Signature
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