Formazione per il governo clinico
1. Monitoraggio delle performance cliniche
2. Il governo dell’innovazione nei sistemi sanitari
3. La formazione per il governo clinico
Monitoraggio delle
performance cliniche
Monitoraggio performance – Introduzione (1)
Strumenti e metodologie per misurare e documentare le
prestazioni sanitarie
Ieri:
• Florence Nightingale: raccolta sistematica dei dati di
mortalità prima e dopo l’applicazione di procedure sanitarie e
igieniche negli ospedali da campo durante la guerra di Crimea
• Ernest Codman: registrazione continua dei pazienti operati in
ospedale e rilevazione sistematica degli esiti clinici a 1 anno
dall’intervento.
Monitoraggio performance – Introduzione (2)
Oggi:
• Maggiore complessità delle procedure
• Statistica + epidemiologia
• Passaggio da valutazione della prestazione del singolo
professionista alla valutazione dei servizi e dei sistemi sanitari
(l’assistenza è multidimensionale)
• Passaggio da finalità di autocontrollo a finalità di
organizzazione e di strutturazione delle relazioni tra
professionisti
• Accountability (dover rendere conto delle proprie decisioni e
del proprio operato)
Monitoraggio performance – Principi generali (1)
Qualità dell’assistenza
• Quella che definiamo come “qualità dell’assistenza” è un insieme di
diverse dimensioni che attengono a vari aspetti dell’attività dei professionisti
e delle organizzazioni sanitarie nel loro insieme.
• Alcune di queste dimensioni hanno direttamente a che vedere con le
performance cliniche propriamente dette, vale a dire con le decisioni adottate
a livello clinico nella gestione di specifici pazienti e con i risultati clinici
effettivamente ottenuti. Altre riguardano l’operatività dei servizi più in
generale e la loro effettiva capacità di assicurare ai cittadini e ai pazienti
condizioni riconosciute come requisiti necessari per una buona qualità
dell’assistenza.
• La valutazione dovrebbe essere basata su elementi espliciti (standard di
riferimento), cioè valori misurabili di performance che indicano la qualità
delle cure da raggiungere sulla base delle migliori evidenze o, laddove non
disponibili, sulla base dell’opinione degli esperti.
Monitoraggio performance – Principi generali (2)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dimensioni dell’assistenza che concorrono alla qualità
Accessibilità
Continuità
Efficacia
Efficienza
Appropriatezza clinica
Appropriatezza organizzativa
Sicurezza
Tempestività
Centralità del paziente
Sviluppo delle risorse umane
Monitoraggio performance – Principi generali (3)
• Accessibilità: facilità con cui i pazienti accedono
all’assistenza necessaria in funzione dei propri bisogni
• Continuità: grado di coordinamento e integrazione tra servizi
e operatori coinvolti nella gestione di determinate categorie di
pazienti
• Efficacia: capacità di un intervento sanitario di ottenere i
risultati clinici desiderati
• Efficienza: capacità di ottenere i risultati clinici desiderati con
il minimo impiego di risorse
Monitoraggio performance – Principi generali (4)
• Appropriatezza clinica: utilizzo di un intervento sanitario
efficace in pazienti che ne possono effettivamente beneficiare
in ragione delle loro condizioni cliniche
• Appropriatezza organizzativa: erogazione di un
intervento/prestazione in un contesto organizzativo idoneo e
congruente, per quantità di risorse impiegate, con le
caratteristiche di complessità dell’intervento erogate e con
quelle cliniche del paziente
• Sicurezza: erogazione dell’assistenza in contesti organizzativi
che riducono al minimo le condizioni di rischio o pericolo per i
pazienti e per gli operatori
Monitoraggio performance – Principi generali (5)
• Tempestività: erogazione di un intervento in tempi congrui con
il bisogno assistenziale del paziente
• Centralità del paziente: capacità di tenere conto, nella
definizione dei percorsi assistenziali, dei bisogni, delle
aspettative e delle preferenze del paziente e dei suoi familiari,
rispettando la sua cultura, la sua autonomia decisionale e la sua
dignità.
• Sviluppo delle risorse umane: capacità di conservare e
sviluppare le competenze dei professionisti, offrendo opportunità
di continuo apprendimento/addestramento, in un ambiente
consono a mantenere la soddisfazione per il contesto lavorativo
in cui operano
Monitoraggio performance – Criteri di valutazione (1)
Criteri di valutazione
• La loro individuazione è il primo passaggio del processo di
valutazione
• Riflettono le conoscenze scientifiche disponibili
• Rappresentano il riferimento per il confronto con la pratica
clinica corrente
• Classificazione: criteri di struttura, di processo e di esito ( i
primi 2 rilevanti nella valutazione delle performance cliniche)
Monitoraggio performance – Criteri di valutazione (2)
Criteri di struttura: criteri riferiti alla disponibilità di risorse
tecniche, organizzative, strutturali necessarie a una appropriata
espletazione dell’assistenza.
Comprendono i requisiti relativi alle competenze dei
professionisti e al loro grado di integrazione e coordinamento
Criteri di processo: si riferiscono alle azioni o alle decisioni
adottate dagli operatori clinici, quali per esempio prescrizioni,
interventi chirurgici, indagini diagnostiche
Criteri di esito: si riferiscono tipicamente alla risposta ottenuta
da un intervento, lo stato di salute, la mortalità, la morbosità, la
qualità della vita e la soddisfazione del paziente
Monitoraggio performance – Criteri di valutazione (5)
• Esplicitano le modalità di assistenza che dovrebbero essere
realizzate in specifiche circostanze cliniche e/o per
determinate categorie di pazienti
• Esprimono il legame tra linee guida e valutazione della qualità
dell’assistenza prospetticamente e retrospettivamente
• Si riferiscono ad aspetti assistenziali misurabili e traducibili in
indicatori (di struttura, processo ed esito) che rappresentano la
misura quantitativa del grado di adesione a un certo criterio
Monitoraggio performance – Criteri di valutazione (6)
•
•
•
•
Requisiti dei criteri di valutazione
Evidence-based
Condivisione
Pertinenza
Traducibilità in indicatori con le seguenti caratteristiche:
– riproducibilità (inter- e intra-)
– accuratezza (sensibilità e specificità, minimizzando falsi
positivi e falsi negativi
– sensibilità al cambiamento
– facile comprensione
– rilevazione semplice e poco costosa
Monitoraggio performance – Criteri di valutazione (7)
Criteri proxy
• Criteri intermedi (proxy) per aspetti dell’assistenza correlati
all’esito, ma più facilmente misurabili dell’esito stesso
• Gli indicatori proxy vanno sempre interpretati con grande
cautela (legame incerto con il fenomeno che si intende rilevare)
Monitoraggio performance – Definizione degli indicatori (1)
Monitoraggio performance – Definizione degli indicatori (2)
Esempio: controllo del dolore post-operatorio
Linea-guida: il dolore post-operatorio dovrebbe essere
valutato e documentato a intervalli regolari, sulla base del
tipo di intervento e della severità del dolore (per esempio
ogni 2 ore a paziente sveglio nelle 24 ore successive
all’intervento)
Criterio di valutazione: il dolore è stato valutato ogni 2 ore a
paziente sveglio nelle 24 ore successive all’intervento
Indicatore: numero di pazienti in cui il dolore è stato
effettivamente valutato ogni 2 ore nelle 24 ore successive
all’intervento sul totale dei pazienti operati
da: Hutchinson A et al. Health Technology Assessment 7(18). 2003
Monitoraggio performance – Definizione degli indicatori (3)
Linee guida
• consapevolezza del legame tra linee guida e valutazione della
qualità dell’assistenza crescente
• audit clinici: verifica della traduzione delle raccomandazioni di
comportamento clinico in criteri di valutazione e in
corrispondenti indicatori
• limiti delle linee guida: mancato utilizzo di questo strumento
come base per le attività di audit
• in mancanza di linee guida evidence-based (o di buona qualità)
si utilizzano altri strumenti
Monitoraggio performance – Definizione degli indicatori (4)
Altre metodologie
• processo strutturato di confronto tra opinioni diverse
• raggiungimento del consenso e definizione di criteri di
valutazione condivisi
• metodo RAND (il più usato) per la valutazione della
appropriatezza degli interventi sanitari
– consente la definizione di criteri di valutazione molto
specifici
– metodo di lavoro che fa comunque riferimento alle
conoscenze scientifiche disponibili
– nello stesso tempo considera l’opinione degli esperti e
l’esperienza clinica
Monitoraggio performance – Definizione degli indicatori (5)
•
•
Requisito essenziali degli indicatori: capacità di discriminare
gli episodi assistenziali in cui il criterio di valutazione sia
stato/non sia stato rispettato per ragioni attinenti alla
qualità dei servizi (non per fattori di contesto e/o per
circostanze cliniche specifiche)
La scelta degli indicatori (cosa e come misurare ) deve
consentire di formulare un esplicito giudizio sulla qualità
dell’assistenza erogata
Monitoraggio performance – Definizione degli indicatori (6)
Il numero degli indicatori
• Numero troppo limitato: eccessiva semplificazione di una realtà
complessa e articolata (multidimensionale)
• Numero troppo ampio: confusione e ostacolo ad analisi e lettura
critica
• Indicatori compositi (sintesi di diverse misure): problemi
concettuali e statistici, a volte complicano l’analisi
Non esiste, quindi, un criterio per definire, a priori, il
“numero giusto”, che va scelto di volta in volta
Monitoraggio performance – Definizione degli indicatori (7)
Il tipo degli indicatori
1. Indicatori di processo:
• misurano direttamente l’assistenza erogata al paziente
(indicatore diretto e immediato)
• sensibilità al cambiamento (rappresentativa di decisioni in
ambito clinico per specifiche categorie di pazienti)
• facile attribuzione di responsabilità (del professionista o del
team)
• limitato risk adjustment rispetto agli indicatori di esito
• difficile rilevazione delle informazioni (necessaria cartella
clinica)
Monitoraggio performance – Definizione degli indicatori (8)
2. Indicatori di esito:
•
•
•
•
•
evidenziano direttamente i risultati ottenuti (per esempio
mortalità conseguente a una procedura)
di facile comprensione
problemi di accuratezza, affidabilità della metodologia
statistica (risk adjustment)
difficile attribuzione di responsabilità (specie se coinvolto un
insieme di servizi: per esempio mortalità per angioplastica
coronarica eseguita in pazienti con IMA)
valutazione problematica su aspetti non esclusivamente
sanitari (per esempio recupero funzionale) non rilevati di
routine
Monitoraggio performance – PROMs
I PROMs (patient reported outcome measures) sono misure di
esito rilevate mediante questionari somministrati ai pazienti
prima e dopo specifici interventi chirurgici, la cui qualità non è
rilevabile in termini di mortalità ma di impatto sulla qualità della
vita (per esempio protesi d’anca).
La loro applicazione richiede consolidamento di capacità
organizzative per la raccolta dati sistematica (esperienza
britannica)
Monitoraggio performance – Fonti informative (1)
Le fonti informative da utilizzare
•
•
•
documentazione clinica
database amministrativi
database clinici
Monitoraggio performance – Fonti informative (2)
Sarebbe ideale avere indicatori esaustivi e rilevabili dai dati già
disponibili (per esempio dalle SDO).
Quindi AHRQ ha elaborato indicatori rilevati dai flussi
informativi correnti (rilevano esiti clinici, tassi di utilizzo di
specifici interventi chirurgici e indicatori di qualità
dell’assistenza primaria).
Inoltre ci sono set di indicatori dell’Agency for Health-Care
Policy and Research per il monitoraggio della sicurezza dei
pazienti ricoverati in ospedale.
Monitoraggio performance – Fonti informative (3)
Indicatori di performance clinica rilevabili dalle schede di
dimissione ospedaliera elaborati dall’Agency for HealthCare Policy and Research (www.ahcpr.gov)
•
•
•
Indicatori di esito
Indicatori di utilizzo
Indicatori di qualità delle cure primarie
Monitoraggio performance – Fonti informative (4)
Indicatori di esito
• Mortalità ospedaliera nelle comuni procedure di:
isterectomia, laminectomia, colecistectomia, prostatectomia
transuretrale (TURP), protesi d’anca, protesi del ginocchio
• Complicanze: ostetriche, infezione da ferita, effetti avversi e
complicanze iatrogene
• Complicanze dopo chirurgia maggiore: polmonari, IMA,
emorragie o ulcere gastrointestinali, trombosi venosa/embolia
polmonare, infezione urinaria durante il ricovero, polmonite
• Complicanze dopo procedure invasive vascolari: trombosi
venosa/embolia polmonare, polmonite
Monitoraggio performance – Fonti informative (5)
Indicatori di utilizzo
• Ostetricia: parto cesareo, parto vaginale dopo parto cesareo
• Chirurgia: appendicectomia incidentale in soggetti anziani,
isterectomia, laminectomia, prostatectomia transuretrale
(TURP), prostatectomia radicale, colecistectomia laparoscopica,
bypass aorto-coronarico
Monitoraggio performance – Fonti informative (6)
Indicatori di qualità delle cure primarie
•
•
•
•
•
Ostetricia: basso peso alla nascita, peso molto basso alla nascita
Pediatria: attacchi asmatici
Prevenzione: vaccinazione antinfluenzale nei soggetti anziani
Medicina: complicanze a breve e a lungo termine del diabete
Chirurgia: perforazione dell’appendice
Monitoraggio performance – Fonti informative (7)
Indicatori derivati dai dati amministrativi
•
•
•
•
Da interpretare con cautela
Influenza da parte delle modalità di codifica (finalità
amministrative diverse da quelle assistenziali)
Mancanza di descrizione accurata delle caratteristiche
cliniche dei pazienti e dei processi assistenziali
effettivamente adottati
Limitazioni soprattutto nella valutazione della appropriatezza
nell’uso di interventi sanitari (manca il dettaglio delle
caratteristiche cliniche di quel paziente)
Monitoraggio performance – Fonti informative (8)
Documentazione clinica e database clinici
• documentazione clinica: fonte informativa primaria (audit
clinico) per l’ autovalutazione di singole unità operative
• database clinici: raccolta di informazioni sistematica, stabile
e continuativa, con lo scopo di documentare la qualità dei
processi assistenziali e i loro esiti
• flusso informativo ad hoc (monitorare una specifica area
assistenziale)
• attività impegnativa
• evoluzione in registri (coinvolgimento di tutti/più servizi
dello stesso tipo afferenti a una determinata area geografica
• piattaforma utile per valutazione della qualità e per la ricerca
Monitoraggio performance – Finalità della valutazione (1)
Finalità della valutazione
La valutazione rende disponibili informazioni sulla qualità dei
servizi sanitari a molteplici destinatari e con finalità spesso
diverse:
• informare chi ha un ruolo di responsabilità nel governo e nella
amministrazione dei servizi sanitari
• fornire valutazioni preliminari a iniziative di miglioramento
della qualità in una organizzazione sanitaria
• informare i cittadini e gli utenti dei servizi, affinché possano
orientare le proprie scelte
Monitoraggio performance – Finalità della valutazione (2)
Classificazione delle attività di valutazione
in base a:
• destinatari delle informazioni (interni o esterni al sistema)
• obiettivi (formativi come nel caso dell’audit clinico; di
rendicontazione e di verifica da parte di soggetti interni o
esterni)
• natura delle azioni adottate in conseguenza del giudizio espresso
in sede di valutazione
Monitoraggio performance – Finalità della valutazione (3)
Tassonomia dei diversi possibili modelli di valutazione
Monitoraggio performance – Finalità della valutazione (4)
Caratteristiche degli indicatori in funzione delle finalità della valutazione
Monitoraggio performance – Finalità della valutazione (5)
Monitoraggio performance – La valutazione come confronto (1)
• La valutazione delle performance cliniche ha quasi sempre
finalità comparativa: tramite specifici indicatori confronta
le prestazioni erogate con gli standard di riferimento
• Raramente sono disponibili indicatori universalmente
accettati ( “indicatori sentinella”)
• In genere si valuta come la misura attribuita a un servizio
tramite un determinato indicatore si distribuisca nel confronto
tra più servizi, per individuare outlier (in senso positivo o
negativo)
Monitoraggio performance – La valutazione come confronto (2)
Case mix
• Si riferisce al fatto che i singoli centri assistono pazienti di
diversa gravità e quindi diversamente suscettibili di
sperimentare l’esito valutato (per esempio la morte) a
prescindere dalla qualità dell’assistenza
• Per effetto del case mix, un centro può essere indicato come
outlier (positivo o negativo)
• L’aggiustamento per case mix rappresenta la condizione
preliminare a ogni possibile valutazione delle performance,
al fine di minimizzare l’errore
Monitoraggio performance – La valutazione come confronto (3)
Differenza in performance =
Errore casuale +
Errore sistematico +
Reale differenza nella qualità dell’assistenza erogata
La reale differenza delle performance (confronto tra due o più
strutture/servizi) va distinta dall’effetto dell’errore
Monitoraggio performance – La valutazione come confronto (4)
• errore casuale: errore di precisione della stima dovuto alla
variabilità (eterogeneità casistica, errori di misurazione
dell’indicatore, ecc). Influenza la precisione della stima, può
essere ridotto aumentando la numerosità della casistica
• errore sistematico (o bias): distorsione introdotta nel confronto
dovuta al mancato controllo di fattori interferenti nell’analisi
comparativa (fattori “di confondimento”)
• standardizzazione e/o di risk adjustment per ridurre il peso dei
fattori di confondimento (non eliminabili del tutto)
Monitoraggio performance – Valutazione e modelli di governance (1)
•
•
•
•
Valutazione delle performance cliniche come elemento
sostanziale dei modelli di governance
Complessità dei sistemi sanitari (varietà di soggetti in
relazione) e complessità della relazione
committente/operatore
Necessità di rendicontazione (accountability), spiegazione,
motivazione e documentazione delle azioni intraprese e dei
risultati conseguiti
La rendicontazione è un atto dovuto tra decisori,
amministratori, manager, professionisti ma anche nei
confronti dei cittadini/pazienti
Monitoraggio performance – Valutazione e modelli di governance (2)
• Gli strumenti tecnici della valutazione (indicatori, standard,
ecc.) rappresentano la base della rendicontazione e la
premessa ad azioni di ricompensa/sanzione o di
miglioramento
• In ambito sanitario, procedure di rendicontazione interne alle
singole organizzazioni e di rendicontazione pubblica
(dimensione dell’accountability, anni ‘80)
• New public management: aziendalizzazione delle
organizzazioni sanitarie e amministrazione della cosa
pubblica attraverso strumenti gestionali derivati dal privato
Monitoraggio performance – Valutazione e modelli di governance (3)
• Per le aziende sanitarie passaggio da procedure e processi a
obiettivi e risultati
• Necessità di indicatori capaci di documentare i risultati
effettivamente raggiunti (target)
• Target: strumento di indirizzo e verifica delle politiche sanitarie
e di controllo della capacità di raggiungere gli obiettivi assegnati
• Modello britannico
• Passaggio dalla programmazione alla competizione (conseguente
libertà di scelta dei cittadini)
• Non provato che la competizione produca miglioramento
Monitoraggio performance – Valutazione e modelli di governance (4)
• Tradizionali modalità di accountability interne alle
organizzazioni sanitarie: basate su responsabilità ed etica dei
singoli professionisti e capacità autoregolatorie delle
professioni sanitarie
• Oggi: crisi di fiducia e caduta delle logiche autoreferenziali
• Necessario compensare “deficit di accountability” con
ridefinizione dei modelli di governance interni ed esterni alle
organizzazioni sanitarie
Monitoraggio performance – Valutazione e modelli di governance (5)
• Determinanti dei comportamenti professionali: strutturali,
organizzativi, amministrativi e socio-culturali
• Manager e policy maker chiamati in causa per creare un contesto
favorente il cambiamento negli stili di pratica clinica e l’attività
di valutazione attraverso raccolta e analisi delle informazioni e
loro diffusione
• Comportamenti professionali complessi e resistenti al
cambiamento: offerta di “informazioni” (raccomandazioni, linee
guida, documentazione dei processi) insufficiente
• La valutazione è impegno non solo dei professionisti, ma
dell’organizzazione nel suo complesso (convergenza delle
competenze e delle capacità tecniche)
Monitoraggio performance – Valutazione e policy (1)
•
•
•
•
Le recenti politiche sanitarie dedicano attenzione alla
valutazione delle performance cliniche, prevedendo:
incentivazione economica
reputazione dei singoli operatori e delle organizzazioni
coinvolgimento dei cittadini
valorizzazione del ruolo dei professionisti come parte di una
organizzazione
Monitoraggio performance – Valutazione e policy (2)
Il ricorso a incentivi economici
• pay for performance (P4P) o pay for quality (P4Q): il
compenso economico di professionisti e/o delle
organizzazioni sanitarie è legato alla qualità intrinseca del
servizio (non ai volumi di attività svolta) misurata con
specifici indicatori di performance (modello britannico)
• bonus: compensa la partecipazione del professionista a
specifiche iniziative/attività e non i risultati effettivamente
ottenuti rilevati sulla base di specifici indicatori (modello
italiano)
Monitoraggio performance – Valutazione e modelli di governance (8)
La pubblicizzazione dei risultati (1)
• Disponibilità ai cittadini delle informazioni sulla qualità delle
prestazioni erogate (reputazione professionisti e organizzazioni
e scelta dei cittadini)
• Graduatorie di ospedali o di singoli professionisti in funzione
dei risultati clinici (tramite indicatori) secondo modello
anglosassone
• Razionale: azione positiva su comportamenti e operato e sui
risultati
• Come conseguenza della adozione di queste iniziative:
maggiore attenzione alla qualità dell’assistenza
Monitoraggio performance – Valutazione e modelli di governance (8)
La pubblicizzazione dei risultati (2)
• Effetti negativi: comportamenti opportunistici (selezione della
casistica e demotivazione)
• Rafforzamento degli strumenti di verifica e controllo
• Modifica nella natura delle relazioni dalla fiducia (trust, propria
delle relazioni tra individui) alla confidence (concetto simile ad
“affidabilità”, che presuppone la necessità di documentare,
quantificare, misurare basandosi su indicatori e strumenti
statistici ed epidemiologici)
Monitoraggio performance – Valutazione e modelli di governance (8)
Il ruolo dei professionisti nelle organizzazioni sanitarie
•
•
•
Coinvolgimento e partecipazione ai processi decisionali: base
per politiche di valorizzazione dei professionisti nelle
organizzazioni sanitarie
Obiettivo: motivazione e valorizzazione dei professionisti
(detentori competenze e capacità essenziali per lo sviluppo
dell’organizzazione sanitaria)
Relazione positiva, relazione tra coinvolgimento dei
professionisti e qualità delle performance cliniche
Il governo dell’innovazione
nei sistemi sanitari
Innovazione – Introduzione (1)
Livello di sviluppo di un sistema sanitario:
• interesse dell’industria che produce commodities (contributo
indiretto a occupazione e ricchezza)
• sapere scientifico e umanistico (ricerca)
• innovazione
Innovazione – Introduzione (2)
Innovazione comporta 2 rischi (in realtà dicotomia non è così
netta)
• rischio di adottare un’innovazione che in futuro non si
rivelerà efficace (dispendio di risorse)
• rischio di non adottare un’innovazione che in futuro si
rivelerà utile (perdita di salute)
Innovazione – Introduzione (3)
Fasi e strumenti per:
• comprendere le potenzialità di un’innovazione
• valutare le conoscenze disponibili sull’innovazione
• analizzare le ricadute dell’adozione dell’innovazione dal punto
di vista economico, organizzativo, dello sviluppo
professionale e dell’equità del sistema
Innovazione – Introduzione (4)
Metodologia dell’Health Technology Assessment (governo
delle tecnologie sanitarie)
Metodologia del Knowledge Translation (governo delle
innovazioni clinico-organizzative)
Innovazione – HTA – Tecnologie sanitarie (1)
• Problema: introduzione di nuove e complesse tecnologie senza
disporre di affidabili valutazioni sull’utilizzo appropriato e
sulla verifica del beneficio atteso
• Vantaggio: competitività (cogliere tempestivamente gli
sviluppi e i progressi della ricerca)
• Conseguenza: decisioni su basi conoscitive ancora deboli e
incomplete
Innovazione – HTA – Tecnologie sanitarie (2)
Tecnologia sanitaria
(Carta di Trento sulla valutazione delle tecnologie
sanitarie in Italia)
Le attrezzature sanitarie, i dispositivi medici, i farmaci, i sistemi
diagnostici, le procedure mediche e chirurgiche, i percorsi
assistenziali e gli assetti strutturali, organizzativi e manageriali nei
quali viene erogata l’assistenza sanitaria.
Le tecnologie sanitarie comprendono quindi tutte le applicazioni
pratiche della conoscenza che vengono utilizzate per promuovere la
salute e prevenire, diagnosticare e curare le malattie
Innovazione – HTA (1)
• Health Technology Assessment (HTA) è un attività
multidisciplinare che fornisce supporto metodologico a
definire l’uso appropriato e valutare il rapporto costo-efficacia
dell’innovazione
• Ha l’obiettivo di fornire ai responsabili delle politiche
sanitarie e delle scelte assistenziali informazioni
scientificamente affidabili sugli effetti delle tecnologie
sanitarie (basandosi su ricerca ed EBM)
Innovazione – HTA (2)
• Valuta: caratteristiche tecniche, sicurezza, fattibilità, efficacia
clinica, costo-efficacia, implicazioni e ricadute organizzative,
sociali, legali e etiche
• Fornisce: informazioni utili alle decisioni oppure
raccomandazioni, più o meno vincolanti, su sviluppo,
adozione, diffusione e uso
Innovazione – HTA (3)
• Base di partenza della valutazione: rilevanza dei temi e delle
tecnologie e definizione delle priorità
• Base di arrivo: collocazione dei prodotti HTA nel processo
decisionale (implementazione)
Innovazione – HTA – Definizione delle priorità (1)
Effetti attesi sulla
politica dei costi
sanitari aggregati
Effetti attesi dalla politica sulla salute della popolazione
Incremento
Effetto marginale
Riduzione
Incremento
Potrebbe/non
potrebbe essere
utile valutare
Evitare
Evitare
Effetto marginale
Utile valutare
Non vale la pena
valutare
Evitare
Riduzione
Priorità alta
Utile valutare
Potrebbe/non
potrebbe essere
utile valutare
Innovazione – HTA – Definizione delle priorità (2)
Criteri selezionati da 11 agenzie HTA dopo un processo di
selezione progressivo (che ha portato a trascurare aspetti sociali,
etici e legali):
• disease burden (o peso della malattia)
• potenziale impatto clinico della tecnologia
• alternative disponibili
• potenziale impatto finanziario
• potenziale impatto economico
• disponibilità di evidenze scientifiche
Innovazione – HTA – Definizione delle priorità (3)
La matrice dello studio del Partito conservatore britannico
(2010) analizza rischi etici, morali, legali e sociali basandosi
su casi-studio (nanotecnologia, biotecnologia, tecnologie
impiantabili, farmaci neurologici) e propone due quesiti
discriminanti:
1. la tecnologia minaccia di cambiare o mettere in
discussione la natura essenziale dell’essere umano?
2. la tecnologia minaccia di spingere le persone al di là dei
normali limiti dell’essere umano?
Innovazione – HTA, principi analitici
Principi analitici di un processo di HTA:
• esplicitazione del quesito di politica sanitaria
• traslazione del quesito in quesiti di valutazione
• revisione sistematica delle evidenze di efficacia teorica,
sicurezza, efficacia clinica ed efficienza
• analisi delle implicazioni sull’assistenza e sul sistema (equità,
risorse, bisogni formativi, regolamentazione e rimborso,
utilizzo appropriato)
• sviluppo della valutazione,
• conclusioni, opzioni, raccomandazioni
• lista completa delle fonti e degli strumenti usati
Innovazione – HTA, processo di valutazione (1)
Il processo di valutazione viene sviluppato da gruppi di lavoro
multidisciplinari con competenze necessarie per valutare:
• caratteristiche
• performance tecnica
• sicurezza
• efficacia clinica
• costo-efficacia
• ricadute organizzative, etiche e sociali
Innovazione – HTA, processo di
valutazione (1)
Presentazione di una richiesta di valutazione/necessità di valutazione
fase iniziale
Definizione delle priorità
Definizione del mandato
Processo di valutazione
Quesito di politica sanitaria
Elaborazione del protocollo
Raccolta delle conoscenze rispetto alla tecnologia
Definizione dei problemi
Sicurezza
Efficacia
Psicologici/sociali/etici
Organizzativi/professionali
Economici
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fonti dati
Valutazione
delle evidenze
Sintesi delle
evidenze
•
Fonti dati
Valutazione
delle evidenze
Sintesi delle
evidenze
•
Fonti dati
Valutazione delle
evidenze
Sintesi delle
evidenze
•
Fonti dati
Valutazione delle
evidenze
Sintesi delle evidenze
Elaborazione bozza di discussione, conclusioni, raccomandazione
Revisione esterna
Pubblicazione del rapporto finale HTA
•
•
•
Diffusione
Utilizzo
Aggiornamento
•
Fonti dati
Valutazione
delle evidenze
Sintesi delle
evidenze
Innovazione – HTA, processo di valutazione (3)
Processo di valutazione:
• valutazione preliminare sviluppata e proposta dall’industria e
affidata a ricercatori e clinici per la sperimentazione
• pubblicazione dei risultati, raccolta, sintesi e valutazione
critica della letteratura
• sviluppo dei rapporti di HTA e loro diffusione a supporto delle
decisioni di adozione
• idealmente, disponibilità a professionisti e pazienti che
raccolgono informazioni
Innovazione – HTA, processo di valutazione (4)
Innovazione
Decisioni
regolatorie
Copertura
rimborso
Adozione da
parte degli
erogatori
sanitari
Uso ottimale
Ottimizzazione dell’uso delle tecnologie
Disinvestimento
Innovazione – HTA, processo di valutazione (5)
Esplicitazione del razionale teorico e delle aspettative a
sostegno dell’innovazione (come e che cosa la tecnologia può
offrire rispetto ai processi di cura correnti) porta a:
•
•
definire i destinatari della tecnologia innovativa (pazienti e
professionisti) coerentemente con le sue potenzialità
confrontare la tecnologia nuova e quella esistente, rispetto
a benefici clinici, organizzativi o economici
Innovazione – HTA, processo di valutazione (6)
Il profilo delle evidenze empiriche è la road map del processo
di indagine:
• dimostra la validità della tecnologia in termini di performance
tecnica, fattibilità, sicurezza, efficacia e costo-efficacia
• difficilmente l’analisi della letteratura traccia un profilo delle
evidenze completo ed esauriente, ma permette di comprendere
lo stadio di sviluppo della tecnologia e confrontare le diverse
indicazioni cliniche ipotizzate
Innovazione – Limiti HTA (1)
Conflitto tra convincente razionale teorico (conoscenza
“concettuale”) e mancanza di robuste evidenze di efficacia
(conoscenza “empirica”), specie per le cosiddette “alte”
tecnologie diagnostiche o terapeutiche, ad alto contenuto
innovativo
Nel governo dell’innovazione il processo di valutazione può
riportare e valorizzare la conoscenza concettuale riportandola
all’interno dei paradigmi della conoscenza empirica
Innovazione – Limiti HTA (2)
Critiche a HTA
• Impatto molto limitato sui decisori (target principale)
• Insufficientemente tempestiva (rispetto all’approvazione
regolatoria o al lancio sul mercato)
Cause:
• velocità di sviluppo e lancio delle nuove tecnologie
• pressione del mercato e dell’industria delle innovazioni sui
destinatari e utilizzatori
• diversità dei tempi di realizzazione tra attività di ricerca e
attività decisionale
Innovazione – HTA – Coverage with Evidence Development (1)
La Coverage with Evidence Development (CED) o adozione
di prestazioni sanitarie condizionata consiste nell’uso della
tecnologia condizionato allo sviluppo della ricerca e alla
produzione di ulteriori prove e permette di usufruirne in
determinate condizioni e per un periodo definito.
Oggi si tende ad applicare per tecnologie con indicazioni
cliniche prive/con poche alternative terapeutiche
Innovazione – HTA – Coverage with Evidence Development (2)
Utilizzo appropriato: esiste un forte razionale scientifico per
ritenere che la tecnologia sia in grado di offrire sostanziali
benefici, ma mancano evidenze dirette di efficacia e che
possono essere prodotte in tempi adeguati
Utilizzo non appropriato: come espediente per introdurre
innovazioni che godono di forti appoggi e interessi o per
ritardarne l’ingresso per motivi economici
Innovazione – HTA – Coverage with Evidence Development (3)
Algoritmo decisionale basato su tre quesiti:
1) ci sono sufficienti evidenze per ritenere che l’innovazione
possa risultare migliore del trattamento o della tecnologia al
momento disponibile?
2) è opportuno raccogliere maggiori informazioni? I vantaggi
potenziali della raccolta di ulteriori dati, il cosiddetto valore
dell’informazione, devono essere raffrontati ai costi della
raccolta e dell’analisi
3) stabilito che l’innovazione ha un beneficio atteso positivo e
che l’ulteriore ricerca è vantaggiosa, conviene aspettare di
avere dati aggiuntivi?
Innovazione – HTA – Analisi del contesto (1)
Il processo di analisi del contesto varia al variare della
tecnologia, ma mantiene comunque come finalità:
• individuazione e caratterizzazione del target (pazienti e
professionisti)
• stima dei volumi di attività attesi
• valutazione dell’adeguatezza del contesto rispetto
all’introduzione della tecnologia
• valutazione delle ricadute organizzative e previsione di un
piano di implementazione adeguato
Innovazione – HTA – Analisi del contesto (2)
•
Utilizzando il razionale teorico e il profilo delle evidenze
che forniscono una stima dei pazienti potenziali beneficiari
e quindi una stima dell’impatto clinico sui processi di cura,
l’analisi del contesto deve evidenziare i margini di
miglioramento offerti dalla nuova tecnologia
•
I maggiori benefici rispetto alla pratica assistenziale
corrente rappresentano un presupposto per l’introduzione
della nuova tecnologia
Innovazione – HTA – Piano implementazione (1)
Strategie di implementazione, sostegno e integrazione
•
•
Le decisioni sull’adozione di una tecnologia sanitaria
dipendono dalla valutazione del plausibile impatto
clinico-assistenziale e dalla valutazione della potenziale
idoneità della tecnologia a integrarsi nell’offerta
assistenziale
E’ di riferimento il modello per lo sviluppo e la
valutazione di interventi complessi proposto dal Medical
Research Council (MRC) inglese (enfasi sulla fase della
teoria e della modellizzazione)
Innovazione – HTA – Piano implementazione (2)
•
•
•
•
Il modello MRC identifica 4 aspetti determinanti per
l’integrazione di una nuova tecnologia e pone quesiti specifici
su come la tecnologia incide su:
rapporto tra paziente e medico e tra paziente e servizio
sanitario
rete di relazioni tra professionisti
sistemi attuali di assegnazione dei ruoli e di valutazione delle
competenze e performance
capacità dell’organizzazione di gestire l’innovazione
Innovazione – HTA – Piano implementazione (3)
Contesto
Quali strategie sono già in
atto? Come queste verranno
influenzate dall’intervento?
Quali cambiamenti al
contesto sono prevedibili?
Gli interventi chirurgici in urologia sono già
largamente diffusi. Tuttavia interventi chirurgici
urologici mini-invasivi non sono uniformemente
offerti e alcuni centri sono più avanzati di altri nel
fornire opzioni terapeutiche ai pazienti.
L’introduzione di pochi centri specializzati in
chirurgia robot-assistita potrebbe incrementare e
accentuare questa variabilità di offerta.
Innovazione – HTA – Piano implementazione (4)
Coerenza
L’intervento è facilmente
descritto e chiaramente
differenziato dalla pratica
corrente? Ha un obiettivo
chiaro?
L’intervento è chiaramente distinto ed innovativo in
quanto richiede una tecnologia innovativa, nuove
competenze, strutture adeguate e costi aggiuntivi. E’
atteso che l’intervento migliori sia la performance
che gli esiti clinici legati alla chirurgia miniinvasiva.
Innovazione – HTA – Piano implementazione (5)
Partecipazione
cognitiva
I potenziali utilizzatori
dell’intervento ne
riconoscono il valore
aggiunto, le potenzialità?
sono disponibili a investire
tempo, risorse, competenze
e attività lavorativa
nell’intervento proposto?
I professionisti coinvolti nell’adozione della
tecnologia sono entusiasti e disposti a investire il
loro tempo nella formazione. I professionisti che
non avranno la tecnologia a disposizione
potrebbero non riconoscerne i vantaggi e
potrebbero non incoraggiare i propri pazienti ad
accedervi.
Innovazione – HTA – Piano implementazione (6)
Azione
collettiva
Quale sarà l’impatto sulla attività lavorativa degli
utilizzatori? L’intervento è in grado di sviluppare o
potrebbe interferire con la loro attività? Quali effetti
potrebbe avere sul rapporto
medico e paziente?
L’incontro tra medico e paziente sarà condizionato a seconda
che si svolga in un centro che offre la prestazione o meno. Nel
caso il professionista non disponga della tecnologia, l’invio ad
un centro specializzato potrebbe condizionare il rapporto con
il paziente.
E’ necessario un programma estensivo di formazione?
La tecnologia richiede un adeguato programma di
formazione,, che dovrà essere definito e formalizzato, in
accordo con la comunità professionale di riferimento, in tutti i
suoi dettagli
(requisiti dei formatori, requisiti di accesso alla
formazione, criteri di valutazione)
Quale impatto avrà l’innovazione sulla suddivisione
del lavoro, delle risorse, responsabilità, e potere tra I
diversi gruppi professionali?
Poiché lo sviluppo di una rete di chirurghi
specializzati nella tecnica robot-assistita potrebbe
contribuire ad attrarre pazienti e risorse, incluse
quelle per la ricerca, occorre che l’eventuale
impatto di ciò negli altri centri venga monitorato
(variazione nei volume dei pazienti, perdita di
professionisti ecc.)
L’innovazione è coerente con gli obiettivi generali
dell’organizzazione che la adotterà?
L’innovazione è coerente con gli obiettivi e
finalità delle organizzazioni che intendono
adottarla che, tuttavia, dovranno investire risorse
per la realizzazione dei cambiamenti strutturali e
organizzativi necessari e conseguenti all’avvio
dell’attività (percorsi assistenziali dedicati, piani di gestione
del rischio, programmi di formazione )
Innovazione – HTA – Valutazione economica (1)
• In sanità alti costi e poche risorse: necessità di fare scelte sugli
investimenti
• Necessarie tecniche che valutino gli effetti degli investimenti
in termini di efficacia e di costi
• Obiettivo della valutazione economica: presentare
informazioni dettagliate rispetto al modo più efficiente di
allocare le limitate risorse a disposizione, al fine di
massimizzare i benefici
Innovazione – HTA – Valutazione economica (2)
Si parla di efficiente allocazione delle risorse quando il valore
prodotto dall’investimento in una “opportunità” risulta
maggiore del valore che sarebbe prodotto da “opportunità”
alternative.
Innovazione – HTA – Valutazione economica (3)
• L’analisi costo-efficacia confronta la nuova tecnologia
sanitaria con standard attuali e/o con altre tecnologie sanitarie
equivalenti
• Ha lo scopo di fornire strumenti per l’allocazione delle risorse
economiche, decidere le priorità (quali tecnologie acquistare) e
ottimizzare l’uso di tecnologie già introdotte
• I metodi usati possono essere suddivisi in metodi impliciti ed
espliciti
Innovazione – HTA – Valutazione economica (4)
Metodi impliciti:
•
•
valutazione lasciata all’abilità e all’esperienza
professionale del singolo operatore sanitario che in prima
persona sceglie per i propri pazienti
caratterizzati da inefficienza, mancanza di equità
(possibilità di offrire servizi differenti a pazienti simili o
offrire ai pazienti servizi non appropriati) con conseguente
spreco di risorse
Innovazione – HTA – Valutazione economica (5)
Metodi espliciti:
•
•
sono i metodi di valutazione di impatto economico
utilizzati nell’ambito dell’HTA
priorità di scelta in base a criteri condivisi e validati
Innovazione – HTA – Metodi di alutazione economica (1)
• La valutazione economica si avvale dell’analisi comparativa
effettuata in termini sia di costi sia di efficacia
• L’analisi è parziale se non prevede una comparazione e/o
prende in considerazione solo i costi o solo le conseguenze
• Un’analisi parziale è effettuata quando la tecnologia è
talmente innovativa da non avere un confronto o quando la
conoscenza sugli effetti è troppo instabile
Innovazione – HTA – Metodi di alutazione economica (2)
•
•
•
•
Analisi di minimizzazione dei costi
Analisi costo-efficacia
Analisi costo-utilità
Analisi costo-beneficio
Innovazione – HTA – Metodi di alutazione economica (3)
Analisi di minimizzazione dei costi:
•
viene utilizzata nel caso in cui le conseguenze della
tecnologia innovativa e della pratica standard siano
equivalenti e si intenda mettere a confronto semplicemente
i costi delle alternative
Innovazione – HTA – Metodi di alutazione economica (4)
Analisi costo-efficacia:
•
•
•
•
è la più usata perché considera costi e conseguenze dirette
confronta interventi sanitari alternativi, che producono
conseguenze diverse
il costo viene valutato per unità di efficacia, preferendo a
parità di efficacia, l’alternativa con costo unitario minore o, a
parità di costo, l’alternativa con il massimo di efficacia (per
esempio alternative da cui risulta un diverso numero di
giorni di ricovero/visite ambulatoriali, tasso di mortalità
come riferimento quantitativo)
limite: non tiene conto delle variazioni qualitative
Innovazione – HTA – Metodi di alutazione economica (5)
Analisi di costo utilità:
•
•
considera una dimensione sia quantitativa (per esempio
numero di anni di vita salvati) sia qualitativa (per esempio
associa a ciascun anno di vita un coefficiente di qualità di
vita attribuendo un punteggio)
risultati espressi sotto forma di costo per QALY (Quality
Adjusted Life Years)
Innovazione – HTA – Metodi di alutazione economica (6)
Analisi costo-beneficio:
•
•
confronta tecnologie che comportano conseguenze
differenti
confronto in termini monetari (monetizzazione delle risorse
consumate e dei benefici introdotti)
Innovazione – Ricerca traslazionale (1)
Ricerca traslazionale
•
•
Trasferimento dei risultati della ricerca da un ambito
scientifico a un altro, sulla base di un preciso percorso
d’indagine e di utilizzo delle conoscenze
Per la medicina, questo percorso comincia con la ricerca di
base e gli studi pre-clinici, i risultati dei quali vengono
traslati nella ricerca clinica, i cui risultati vengono trasferiti
a loro volta nella pratica clinica
Innovazione – Ricerca traslazionale (2)
• 1° blocco: mancato trasferimento alla fase di studio di strumenti diagnostici
e terapeutici
• 2° blocco (fase di raccolta e fase di disseminazione): mancata
implementazione o adozione dei risultati nella pratica clinica
Innovazione – Ricerca traslazionale (3)
• Il superamento del secondo blocco richiede un approccio
multidisciplinare (epidemiologia, economia, comunicazione,
organizzazione, politiche sanitarie)
• Passaggio da “esclusiva” dei professionisti sanitari a
contributo dei cittadini e dei responsabili
Innovazione – Ricerca traslazionale, EBM
Evidence Based Medicine:
• inizialmente si pensava approccio clinico (ricerca dei
risultati pubblicati, valutazione, selezione e decisione)
• ma sono necessarie competenze per il reperimento degli studi
e di critical appraisal
• riconosciuta necessità di sistematizzazione, valutazione critica
e divulgazione da parte di organi attendibili
• ma l’informazione non basta: ci sono altri determinanti che
influenzano le scelte assistenziali (fattori ambientali,
amministrativi, accademici, economici e sociali)
Innovazione – Ricerca traslazionale, KTE
Knowledge traslation (traslazione della
conoscenza):
•
•
•
•
processo dinamico e iterativo
comprendente sintesi, disseminazione, scambio,
applicazione eticamente corretta della conoscenza
fine: migliorare la salute, offrire assistenza efficace,
rafforzare il sistema sanitario.
nell’ambito delle strategie di traslazione e scambio della
conoscenza (Knowledge Translation and Exchange – KTE)
viene individuato il knowledge brokering: mette in
comunicazione ricerca e pratica
Innovazione – Ricerca traslazionale, Linee guida
Linee guida:
• ruolo determinante nel processo di miglioramento della qualità
• adozione locale rappresenta opportunità di aggiornamento dei
professionisti, informazione ed educazione dei pazienti, verifica
efficacia e appropriatezza dell’offerta assistenziale
• la produzione delle linee guida è trasversale (rispetto dei
criteri metodologici) separata dal trasferimento delle
raccomandazioni (locale e non facilmente generalizzabile)
• l’implementazione richiede una strategia per ridurre
l’incompatibilità con il contesto
Innovazione – I determinanti del cambiamento
La ricerca sull’implementazione si è concentrata su tre filoni
che sottolineano l’importanza di un approccio composito:
• il trasferimento della informazione
• il comportamento dei professionisti sanitari
• il cambiamento nelle organizzazioni sanitarie
Innovazione – Trasferimento informazione (1)
Il trasferimento dell’informazione:
le strategie di diffusione e disseminazione
• Diffusione: approccio passivo (conferenze, eventi didattici
formali, distribuzione o invio postale di materiale cartaceo o
audiovisivo)
• Disseminazione: approccio interattivo con definizione di
contenuti e destinatari del messaggio in base a esigenze
formative specifiche
Innovazione – Trasferimento informazione (2)
• Metodi: incontri a piccoli gruppi o individuali, utilizzando
professionalità specifiche e materiale costruito ad hoc
• Strategie di diffusione: basate su teorie educazionali ed
epidemiologiche del comportamento (conoscenza e forza
scientifica delle informazioni sono i determinanti del
comportamento clinico dei professionisti, che è razionale e
forgiato dal sapere personale). In realtà resta poco chiaro il
rapporto tra conoscenza e comportamento
• La diffusione è più opportunamente valutata in termini di
capillarità del metodo
Innovazione – Trasferimento informazione (3)
• Risultati disseminazione: impatto modesto su comportamento,
possono predisporre al cambiamento
• Ipotesi: il messaggio è efficace solo per coloro che già si
identificano in esso (ruolo di rinforzo e conferma), è
inefficace su chi non lo condivide o non è disposto al
cambiamento
• Importanti le altre fonti di conoscenza (esperienza e
formazione) con cui l’informazione derivata dalla ricerca si
trova a competere
Innovazione – Cambiamento dei comportamenti (1)
Il cambiamento dei comportamenti: le strategie per
modificare motivazioni e attitudini
•
•
Strategie per influenzare il cambiamento del
comportamento: promemoria, uso opinion leader locali,
raccolta e consegna ai professionisti di dati e informazioni
che monitorizzano le scelte assistenziali, analisi e
discussione per la valutazione degli esiti clinici
Sono supportate da teorie del comportamento cognitivo (i
fattori determinanti il comportamento sono: convinzioni
personali, attitudini e intenzioni)
Innovazione – Cambiamento dei comportamenti (2)
Fattori determinanti il comportamento:
•
•
•
rapporto tra benefici e danni del comportamento e
quindi possibilità di verificare direttamente le conseguenze
positive di una data scelta (leva per adottarlo); non sempre
conseguenze positive molto dirette
importanza attribuita al cambiamento da parte di persone
di cui si ha stima e fiducia (ruolo influenza e pressione
sociali)
percezione della propria capacità ed efficacia personale
(competenza professionale e influenza personale)
Innovazione – Cambiamento delle organizzazioni (1)
Il cambiamento nelle organizzazioni
Le strategie organizzative maggiormente valutate sono
realizzate a livello dell’organizzazione e finalizzate a
modificare il comportamento individuale.
I riferimenti teorici differenziano nel processo del
cambiamento tre fasi successive:
• lo scongelamento della prassi consolidata
• il cambiamento
• il ricongelamento della nuova prassi
Innovazione – Cambiamento delle organizzazioni (1)
•
•
•
Forze trainanti: fattori economici e pressioni derivate
dalla competizione
Forze frenanti: attaccamento alla prassi tradizionale,
cultura dell’organizzazione e cultura degli individui
(innovatori, precursori, maggioranza precoce, maggioranza
tardiva e conservatori)
Successo o fallimento sono determinati da molteplici
fattori interconnessi, fino a oggi non adeguatamente
analizzati e compresi
Innovazione – Analisi determinanti decisioni assistenziali (1)
Analisi dei determinanti della decisione assistenziale e
strategie di implementazione
•
•
•
Determinanti delle decisioni assistenziali o della pratica
clinica: i fattori di ostacolo e i fattori facilitanti alla
adozione di un comportamento
L’identificazione dei determinanti è preliminare alla scelta
di strategie efficaci
I vari metodi per individuarli si dividono in due macro
categorie: metodi esplorativi e metodi confermativi (o
basati su teorie
Innovazione – Analisi determinanti decisioni assistenziali (2)
Metodi esplorativi:
•
•
raccolta del maggior numero di informazioni possibili su
presunti vantaggi e svantaggi per gli individui e per
l’organizzazione, conseguenti alla adozione di una nuova
pratica clinica
raccolta induttiva e senza un costrutto teorico delle
informazioni, successivamente organizzata in forma
intellegibile
Innovazione – Analisi determinanti decisioni assistenziali (3)
Metodi confermativi o basati su teorie:
•
•
•
•
consentono rilevazione dei fattori di ostacolo (con
definizione a priori di barriere prevedibili e verifica della
reale presenza nel contesto)
permettono di rilevare fattori “inaspettati” (solo quelli
percepiti)
non garantiscono un’analisi esaustiva
raccolta dati e informazioni aggiuntive su fattori che non
emergono spontaneamente
Innovazione – Analisi determinanti decisioni assistenziali (4)
Strumenti di rilevazione (usati da entrambi i metodi):
•
•
•
•
•
revisione sistematica degli studi sull’argomento
questionari
interviste
focus group
raccolta di dati
Innovazione – Analisi determinanti decisioni assistenziali (5)
Revisioni di studi
•
•
•
Se sistematiche, consentono di usufruire di conoscenza già
disponibile e di individuare un’ampia varietà di
determinanti
Provengono da contesti molto diversi, per cui alcuni
determinanti possono risultare irrilevanti rispetto al proprio
contesto e altri potrebbero non essere stati identificati
Sono un buon punto di partenza, ma non devono essere
considerate l’unica fonte di dati
Innovazione – Analisi determinanti decisioni assistenziali (6)
Sondaggi tramite questionari
•
•
•
•
Sono veloci da analizzare se sono utilizzate principalmente
domande chiuse
Consentono di raggiungere un vasto numero di individui e
di coprire un’ampia gamma di possibili problemi
Tendono ad avere un basso tasso di risposta
Non permettono indagini approfondite
Innovazione – Analisi determinanti decisioni assistenziali (7)
Interviste individuali
•
•
•
•
Sono utili a identificare fattori “inaspettati” e non definiti a
priori
Sono utili per far emergere motivazioni sottostanti
Richiedono molto tempo
Richiedono complesse analisi qualitative dei dati
Innovazione – Analisi determinanti decisioni assistenziali (8)
Focus group
•
•
•
•
Sfruttano l’interazione tra individui e gruppi professionali
Permettono di raccogliere molte informazioni in poco
tempo
Sono efficaci per rilevare una grande varietà di
problematiche
Necessitano di competenze nella conduzione e di
un’attenta preparazione
Innovazione – Analisi determinanti decisioni assistenziali (9)
Analisi della variabilità della pratica (raccolta dati)
•
•
Può determinare l’impatto reale e oggettivo (piuttosto che
quello percepito) di un determinante e fornirne una stima
quantitativa
Non è in grado di individuare i meccanismi causali né di
interpretare una eventuale variabilità rilevata
Innovazione – Analisi determinanti decisioni assistenziali (10)
Analisi dei determinanti:
•
•
•
è complessa, non è consigliabile affidarsi a un unico
strumento di rilevazione
i diversi metodi di indagine si basano su un confronto tra la
pratica corrente e quella raccomandata e sull’utilizzo di
specifiche classificazioni o tassonomie
il confronto è descritto attraverso rappresentazioni
grafiche, diagrammi di flusso, catene causali, check-list o
descrizioni narrative e consente di evidenziare le differenze
che costituiscono le potenziali barriere alla
implementazione delle raccomandazioni
Innovazione – Analisi determinanti decisioni assistenziali (11)
Identificazione delle barriere prioritarie:
•
•
•
•
•
è il passaggio analitico successivo che individua i determinanti
suscettibili di modifiche e ne stabilisce rilevanza
può essere guidata da framework teorici (a priori) o da metodi
empirici (a posteriori)
può utilizzare processi formali (metodo Delphi, diagrammi,
matrici
richiede classificazione o tassonomia dei fattori di ostacolo per
codificare le informazioni raccolte
È finalizzata alla scelta delle strategie di implementazione più
idonee ed efficaci
Innovazione – Analisi determinanti decisioni assistenziali (12)
Sviluppo di un piano di implementazione:
•
•
•
riconoscimento dei vincoli (fattori di ostacolo su cui non si
può intervenire (tipico l’aumento dell’organico)
rilevazione del tasso di modificabilità dell’organizzazione
(azioni ritenute necessarie e avviate) e di immodificabilità
(azioni ritenute necessarie ma che non possono essere
intraprese)
classificazione delle barriere in funzione della loro forza di
resistenza al cambiamento e scelta degli interventi per
indebolire o annullare la resistenza
Innovazione – Analisi determinanti decisioni assistenziali (13)
•
•
Legame tra caratteristiche degli individui e predisposizione
al cambiamento o tra caratteristiche delle organizzazioni e
capacità di accogliere le innovazioni
Importante avere informazioni sui fattori che determinano
l’efficacia di un intervento rispetto a un altro
Innovazione – SQUIRE (1)
SQUIRE (Standards for Quality Improvement Reporting
Excellence, Ogrinc 2008)
• Check list per la guida alla rendicontazione ed esposizione delle
sperimentazioni
• Richiede che gli studi siano strutturati secondo il classico
schema IMRaD (Introduzione, Metodi, Risultati e Discussione)
• Fornisce indicazioni su metodi di valutazione dei risultati e di
analisi del processo che consentono trasferibilità degli esiti
• Fornisce strumenti aggiuntivi per lo sviluppo della Practice
Based Research, ovvero della trasferibilità dei risultati della
ricerca clinica nei contesti assistenziali
Innovazione – Conclusioni (1)
Nella decisione di adottare una innovazione:
•
•
•
•
•
•
programmazione del processo valutativo (risorse)
conoscenza del proprio contesto di riferimento
sostenere un’attività valutativa che possa, in tempi brevi,
stabilire il reale bisogno dell’innovazione nel proprio
contesto assistenziale
disporre delle competenze necessarie
interpretare responsabilmente i bisogni conoscitivi dei
decisori ed estrapolare dalla ricerca le risposte ai quesiti
più pressanti
analizzare i fattori che ostacolano o favoriscono l’adozione
delle innovazioni
Innovazione – Conclusioni (2)
In conclusione, il governo delle innovazioni è per i
professionisti un’opportunità di esprimere le proprie capacità
innovative e di vederle sostenute, attraverso un processo di
valutazione finalizzato a fornire informazioni relative a tre
aspetti principali:
• la contestualizzazione dell’innovazione sanitaria nei
percorsi di cura
• la ricerca e la valutazione necessarie a dimostrare le
potenzialità ipotizzate dell’innovazione
• l’efficace implementazione dell’innovazione
La formazione per il governo clinico
“Education is the most powerful weapon which you
can use to change the world.”
Nelson Mandela
Formazione – 1. Il ruolo della formazione (1)
I continui cambiamenti del mondo sanitario nell’ultimo decennio
richiedono per la formazione:
• definizione di standard
• creazione di sistemi per il riconoscimento e l’accreditamento
dei programmi e delle istituzioni educative
Una formazione di qualità è responsabilità collettiva di:
• comunità accademica
• sistemi sanitari
• istituzioni di governo
Formazione – 1. Il ruolo della formazione (2)
Principali attività per la qualità della formazione:
• accreditamento delle istituzioni educative e dei programmi
• regolamentazione dei profili professionali (iscrizione,
certificazioni, licenze)
Questioni fondamentali:
• formazione di base dei professionisti sanitari
• mantenimento costante di una formazione aggiornata rispetto a
conoscenze in continuo cambiamento che richiedono
competenze adeguate
Formazione – 1. Il ruolo della formazione (3)
Novità necessarie:
• curricula (nuovi contesti, differenti tipologie di pazienti)
• modalità di insegnamento
• strategia di apprendimento
• meccanismi di sostegno (a studenti e operatori sanitari)
Dobbiamo fare di più per cogliere le potenzialità della
formazione come leva per il miglioramento del servizio
Lord Darzi “High Care for All”
Formazione – 1. Il contesto internazionale (1)
• Esiste una stretta relazione tra performance dei sistemi sanitari
e performance dei professionisti
• Impegno OMS a favore delle iniziative di miglioramento della
qualità dell’istruzione e della formazione degli operatori e
dell’introduzione dell’approccio evidence-based
• Millennium Development Goals (MDGs): il miglioramento
dello stato di salute della popolazione dipende anche dalla
formazione degli operatori
Formazione – 1. Il contesto internazionale (2)
Piano OMS – WFME (2004)
• Database condiviso su esperienze di miglioramento della
qualità nelle scuole di medicina
• Accesso a informazioni sulle scuole e loro approccio
formativo
• Gemellaggi scuole-istituzioni per la formazione innovativa
• Strumenti per aggiornare le scuole di medicina
• Assistenza per la riforma dei programmi o per l’istituzione di
sistemi di riconoscimento/accreditamento
• Revisione di buone pratiche (esemplari) nella formazione
medica
Formazione – 1. Il contesto internazionale (3)
OMS e formazione su qualità e sicurezza dei pazienti
• Invito alle autorità e alle istituzioni professionali e accademiche
ad aumentare la consapevolezza sulla necessità di una
formazione specifica
• 2009 WHO Patient Safety Curriculum Guide che contiene
informazioni e un curriculum completo con i principi essenziali
della sicurezza dei pazienti
• 2011 Multi-professional Patient Safety Curriculum Guide che
aiuta università/scuole di tutte le professioni sanitarie a
insegnare “la sicurezza dei pazienti”
Formazione – 1. Il contesto internazionale (4)
OMS Multi-professional Patient Safety Curriculum Guide
• Parte A, supporto pratico e orientamento su metodi di formazione
• Parte B, 11 ambiti di formazione:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Sicurezza dei pazienti
Fattori umani e loro importanza per la sicurezza dei pazienti
Sistemi e impatto della complessità sulla cura dei pazienti
Lavorare in squadra
Comprendere e imparare dagli errori
Conoscere e gestire il rischio clinico
Introdurre metodi di miglioramento della qualità
Coinvolgere i pazienti e coloro che se ne prendono cura
Controllare e ridurre le infezioni
Sicurezza dei pazienti e procedure invasive
Migliorare la sicurezza nella terapia farmacologica
Formazione – 1. Il contesto internazionale (5)
Unione Europea 2006 Recommendation of the European Parliament and of
the Council on key competences for lifelong learning - 2006/962/EC
Le competenze chiave per l’apprendimento continuo sono:
• combinazione di conoscenze, abilità e attitudini appropriate al contesto
• necessarie per la realizzazione e l’accrescimento personale, l’inclusione
sociale, la cittadinanza attiva e la possibilità occupazionale
• essenziali in una società basata sulla conoscenza
• garanzia di flessibilità della forza lavoro e di adattamento ai continui
cambiamenti
• fattore di innovazione, di produttività e competitività
• contributo alla motivazione e alla soddisfazione dei lavoratori e alla qualità
del lavoro
Formazione – 1. Il contesto internazionale (6)
Le competenze chiave devono essere acquisite da:
• giovani al termine della formazione obbligatoria (preparazione al
lavoro)
• adulti nel corso della loro vita (sviluppo e aggiornamento delle
competenze)
Key competences in the shape of knowledge, skills and attitudes
appropriate to each context are fundamental for each individual in a
knowledge-based society. They provide added value for the labour market,
social cohesion and active citizenship by offering flexibility and
adaptability, satisfaction and motivation. Because they should be acquired
by everyone, this recommendation proposes a reference tool for European
Union (EU) countries to ensure that these key competences are fully
integrated into their strategies and infrastructures, particularly in the
context of lifelong learning
Formazione – 1. Il contesto internazionale (7)
Raccomandazione Consiglio d’Europa (2009/C 151/01) punto 4:
a) formazione multidisciplinare sulla sicurezza dei pazienti di tutti gli
operatori sanitari (anche amministrazione e direzione)
b) inserire la tematica della sicurezza dei pazienti nella formazione
(universitaria, post universitaria e continua )
c) considerare lo sviluppo di core competence in materia di sicurezza
dei pazienti
d) informazioni a tutto il personale sanitario sugli standard di
sicurezza, sui rischi e sulle misure in atto per ridurre o prevenire
gli errori e/o i danni
e) collaborare con le organizzazioni coinvolte nella formazione
professionale in campo sanitario per assicurare che la sicurezza del
paziente riceva la giusta attenzione nei programmi di formazione
Formazione – 1. Il contesto internazionale (8)
Thematic Network on Medical Education in Europe
(MEDINE, 2007) taskforce di oltre 100 istituzioni europee
presieduta da WFME e AMSE e sponsorizzata dalla
Commissione Europea con gli obiettivi di:
• migliorare gli standard della formazione medica in Europa
(buone pratiche e metodi/strumenti di miglioramento qualità)
• analizzare l’adattamento standard WFME al contesto europeo
e al processo di Bologna (requisiti minimi scuole di medicina
in Europa)
• produrre un set di standard per la qualità della formazione
medica in Europa (mobilità studenti e professionisti)
Formazione – 1. Il contesto internazionale (9)
Il Processo di Bologna (1999)
• Joint Declaration on the European Higher Education Area,
Dichiarazione di Bologna (firma 29 Paesi europei) per riforma
istruzione superiore attraverso la creazione di una European Higher
Education Area entro il 2010
• Approccio: sistema omogeneo di titoli comparabili (mobilità e
qualità uniforme)
• Attuazione iniziata in 40 Paesi, ma lenta in medicina dove previsti
2 cicli (bachelor/master), ma discussi
• IFMSA: se mancata adozione problemi di mobilità e
riconoscimento laurea
• IMFSA: proposta di Core Curriculum europeo
Formazione – 2. I principi del governo clinico (1)
Governo Clinico: un sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie
si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro
servizi e garantiscono elevati standard assistenziali creando le condizioni
ottimali nelle quali viene favorita l’eccellenza clinica.
Donaldson, 1998
• Approccio integrato basato su programmazione, gestione servizi sanitari,
bisogni dei cittadini, responsabilità degli operatori sanitari
• Obiettivo: qualità, sicurezza efficacia delle prestazioni, uso efficiente
delle risorse
• Metodologie e strumenti (linee guida, profili di assistenza EB, sistemi
informativi, cartella clinica integrata informatizzata ecc
• Relazioni tra diverse competenze
Formazione – 2. I principi del governo clinico (2)
Principi e valori di fondo del governo clinico e motivo
conduttore dei processi formativi:
• condivisione multidisciplinare e interprofessionale
• pratiche basate sulla evidenza
• formazione basata sull’evidenza
• imparare dall’esperienza
• responsabilizzazione
• accountability
• sviluppo professionale
Formazione – 2. I principi del governo clinico (3)
Condivisione multidisciplinare e interprofessionale
• La qualità e la sicurezza si fondano su competenza e
coordinamento/integrazione dei team clinici in ambiente
organizzativo funzionale al raggiungimento degli obiettivi
• L’attività formativa deve fondarsi su condivisione, gruppi,
coordinamento, integrazione, collaborazione
• Il processo formativo deve coinvolgere tutte le figure
professionali
• Sviluppo di competenze tecniche specifiche + metacompetenze
Formazione – 2. I principi del governo clinico (3)
Medicina basata sull’evidenza e linee guida
L’Evidence-based medicine (EBM) è l’uso coscienzioso, esplicito e
giudizioso della migliore evidenza scientifica disponibile per prendere
decisioni sulla cura dei singoli pazienti. La pratica EBM significa
integrare l’esperienza clinica individuale con la migliore evidenza
clinica esterna disponibile, prodotta da una ricerca sistematica”
Sackett et al. EBM: What it is and what it isn’t. BMJ 1996;212:71-72
Definizione di linea guida: “Raccomandazioni di comportamento
clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della
letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i medici
e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in
specifiche situazioni cliniche”
Formazione – 2. I principi del governo clinico (4)
Formazione basata sull’evidenza (Evidence-based training)
• Come il principio dell’Evidence-based medicine rimanda alla
necessità di utilizzare profili di assistenza basati su prove di
efficacia degli interventi sanitari, la formazione “evidencebased” deve avvalersi di metodologie e strumenti “basati
sull’efficacia”, nonché di sistemi di verifica dell’impatto e
dell’efficacia formativa
• La verifica ex post della formazione sui comportamenti
professionali e sui risultati di salute e organizzativi è parte
integrante dei processi formativi per prevedere i cambiamenti
che essa produrrà nel contesto di riferimento
Formazione – 2. I principi del governo clinico (5)
Imparare dall’esperienza
• Implica la costruzione di spazi e tempi per fare esperienza,
sperimentare, mettersi in gioco, simulare, agire e
successivamente riflettere sull’agito, al fine di costruire
significati nuovi, nuove categorie di comprensione che diano
senso al proprio fare professionale
• Formarsi sul campo vuol dire attingere dal quotidiano
operativo, esplorarlo, rivederlo, valutarlo, modificarlo,
sperimentarlo (importanza di: complessità, confronto con
colleghi, organizzazione, letteratura scientifica, monitoraggio)
Formazione – 2. I principi del governo clinico (6)
Imparare dall’esperienza – audit clinico
• Nel contesto dell’imparare dall’esperienza ha un ruolo
preminente l’audit clinico, metodologia di analisi strutturata e
sistematica per migliorare la qualità dei servizi sanitari
(applicata dai professionisti, identifica scostamenti rispetto a
standard conosciuti o di best practice)
• Può valutare aspetti relativi a struttura e risorse, processi, esiti
• Esistono criteri precisi di scelta e di definizione della priorità
del tema
• Gruppo di lavoro multidisciplinare
Formazione – 2. I principi del governo clinico (7)
Responsabilizzazione
• Responsabilizzazione dei professionisti = disponibilità ad
operare il monitoraggio delle proprie prestazioni secondo
principi di valutazione professionalmente condivisi
(trasparenza)
• Necessarie relazioni tra professionisti basate su fiducia e
condivisione di obiettivi (evitare “logica di controllo”)
• Necessario coinvolgimento: responsabilizzazione =
partecipazione, condivisione
• In un contesto di fiducia si possono consolidare o perfezionare
nella pratica di lavoro quotidiana le competenze acquisite
Formazione – 2. I principi del governo clinico (8)
Sviluppo professionale
• Cambiamento “culturale e valoriale” nel lavoro dei
professionisti
• Cambiamento “cognitivo” delle conoscenze già possedute e
nella gestione delle innovazioni
• Costruzione di contesti di “apprendimento complesso”
(cambiamento modelli cognitivi e culturali alla base dell’agire
professionale)
Formazione – 3. La formazione per il governo clinico (1)
Formazione per la qualità
• Ogni attività che in modo esplicito si propone di insegnare ai
professionisti i metodi e le competenze che potrebbero essere
utilizzate per analizzare e migliorare la qualità
• Il miglioramento della qualità non è solamente “fare meglio e
con maggior impegno le stesse cose”, ma richiede un
approccio diverso dal tradizionale apprendimento “basato
sulla realtà” e ha bisogno di una nuova serie di conoscenze e
competenze
Formazione – 3. La formazione per il governo clinico (2)
“Mentre le organizzazioni sanitarie stanno avviando una serie di
strategie per migliorare l’assistenza e rispondere ai cambiamenti
normativi e di politica, molti operatori non hanno ricevuto una
formazione sulla qualità e la sicurezza come parte della loro
istruzione formale”
La ricerca suggerisce che la mancanza di conoscenza e di
competenze di professionisti e manager è un significativo
ostacolo al miglioramento della qualità nell’assistenza
Formazione – 3. La formazione per il governo clinico (3)
• Non basta il total quality management, è necessario un
approccio al cambiamento in sanità basato su auto-riflessione,
valutazione dei bisogni, modalità multifattoriali di
miglioramento
• Obiettivo: fornire a professionisti e manager le competenze e
le conoscenze necessarie per valutare le prestazioni di
assistenza sanitaria collettiva e individuale, i bisogni della
popolazione, i gap con la pratica corrente e per utilizzare le
migliori pratiche e gli strumenti di miglioramento
• Momento della formazione: fase accademica + intera attività
professionale
Componenti
Contesto generale
Aree topiche
Come è strutturato il sistema sanitario e il suo funzionamento
Contesto storico, sociale e politico nel quale il sistema sanitario si sviluppa e opera
Politiche sanitarie
Accountability
Professionalità
Comportamento
Psicologia del cambiamento
Stili di apprendimento
Leadership
Teamwork e collaborazione
Management
Lavoro multidisciplinare
Riflettere e imparare dagli errori
Bisogni e preferenze delle
persone che utilizzano i servizi
Guardare alle cure sanitarie dal punto di vista del paziente
Identificare e centrare i bisogni e le preferenze dei differenti gruppi di utenti
Acquisire gli strumenti per valutare e rispondere agli utenti
Pensare in termini di sistema
Teoria della complessità e interdipendenze
Spread
Sostenibilità
Pianificazione e previsione
Identificazione e gestione dei rischi
Processi di cura
Natura della Conoscenza
Differenti tipologie di evidenze
Filosofia della scienza
Variazione
Misure
Conoscenza contestuale e generalizzabile
Cambiamento di piccola e ampia portata
Raccogliere, analizzare ed interpretare i dati
Comunicare le informazioni
Mappare i processi
(4)
Formazione – 3. La formazione per il governo clinico (5)
• Variabilità delle tipologie di formazione (per ora mancano
prove di efficacia)
• Variabilità nella definizione di miglioramento della qualità
• Variabilità nei contenuti dei corsi e dei metodi di formazione
utilizzati
• Aspetto condiviso: poiché professionisti e manager sono gli
agenti di cambiamento, la formazione cerca di migliorare
conoscenze, attitudini, abilità e comportamenti attraverso la
formazione alla gestione del cambiamento o ai metodi di
miglioramento della qualità
• Aspetto condiviso: approccio metodologico ampio
Formazione – 3. La formazione per il governo clinico (6)
• Qualità delle prestazioni = core competence (tecniche secondo
ruoli e qualifiche) + competenze non tecniche (miglioramento
della qualità e della sicurezza)
• Quattro fattori di successo della formazione sul miglioramento
della qualità:
- insegnamento di concetti e strumenti di miglioramento
- disponibilità di database
- team affiatato e senso di appartenenza nel processo
- accesso alle informazioni e alle risorse necessarie per portare
avanti il miglioramento
Formazione – 3. La formazione per il governo clinico (7)
Ambiti di formazione ai fini del miglioramento della qualità:
• pazienti/cittadini
• sanità come processo/sistema
• misure e variazioni delle prestazioni
• guida e attuazione cambiamento in sanità
• collaborazione
• sviluppo di nuove conoscenze
• contesto sociale e responsabilità
• competenze professionali
Formazione – 3. La formazione per il governo clinico (8)
Sicurezza dei pazienti e formazione per il miglioramento della
qualità Australian Council for Safety and Quality in Health Care
(2004): la mancanza di un framework su competenze per la sicurezza
dei pazienti è un ostacolo. I 7 domini del framework:
1. Comunicazione efficace su rischio
2. Identificazione, prevenzione, gestione degli eventi avversi
3. Uso delle evidenze e delle informazioni (migliori pratiche
evidence-based, IT)
4. Lavorare in sicurezza
5. Rispetto dell’etica
6. Formazione continua (lavoro luogo per apprendere e
insegnare)
7. Tematiche specifiche
Formazione – 4. Le competenze (1)
La Competenza è una caratteristica intrinseca individuale che è
causalmente collegata a una performance efficace o superiore in
una mansione o in una situazione di lavoro e che è misurata
sulla base di un criterio stabilito. Si compone di motivazioni,
tratti, immagine di sé, ruoli sociali, conoscenze e abilità
La competenza è priorità per i servizi che si occupano di qualità
e di sicurezza delle cure
Formazione – 4. Le competenze (2)
• Le Competenze professionali sono un insieme integrato di
capacità e conoscenze necessarie e agite per esercitare
efficacemente attività professionali
• Le capacità concernono i processi cognitivi e attuativi da
agire nell’attività professionale (… analitiche, diagnostiche,
attuative…)
• Le conoscenze concernono i saperi professionali di
riferimento dell’attività professionale (… teoriche,
metodologiche, contestuali…)
da “Il sistema regionale delle qualifiche in Emilia Romagna”
Formazione – 4. Le competenze (3)
Tre livelli di competenza ai fini della qualità:
• competenza dell’organizzazione
• competenza del gruppo multidisciplinare di assistenza;
• competenza delle persone che lavorano all’interno di tali
gruppi e servizi
La valutazione, il raggiungimento e il mantenimento di un alto
grado di competenza a tutti i livelli, al fine di garantire la
sicurezza e la qualità delle cure erogate dai sistemi sanitari, sono
responsabilità sia aziendale sia personale
Formazione – 4. Le competenze (4)
Competenza organizzativa: capacità di struttura/sistema di
valutare la sua abilità di svolgere particolari funzioni/procedure o
fornire un particolare servizio
• Ci sono dati sufficienti su una particolare procedura a garanzia che sia
effettuata nel modo più sicuro ed efficace?
• Il personale assegnato a questo setting assistenziale ha il giusto mix di
esperienza e capacità per prendersi cura di questo tipo di pazienti?
• Abbiamo meccanismi formali per valutare la competenza del personale
operante in questo setting assistenziale?
• Abbiamo creato l’ambiente necessario per sviluppare la competenza?
• Quali misure prendiamo per valutare il potenziale rischio per i pazienti?
Formazione – 4. Le competenze (5)
Competenza del gruppo multidisciplinare: capacità del team di
fornire risultati ottimali per gli utenti
• Fornire assistenza sanitaria di qualità significa porre
particolare attenzione alle prestazioni della squadra (in passato
più centrato sull’individuo)
• Percorsi di formazione che sviluppino l’approccio
multidisciplinare alla erogazione dell’assistenza sanitaria
(anche con incentivi economici e di riconoscimento
professionale)
• Riconoscimento delle competenze complementari dei diversi
professionisti e delle competenze non tecniche che sono
fondamentali per il funzionamento dei gruppi
Formazione – 4. Le competenze (6)
Competenza individuale: livello di competenza che riguarda le
prestazioni dei singoli operatori
• Riguarda tutto il personale (clinico e non), individuando i
bisogni di miglioramento di ciascuno
• La performance inadeguata del personale è rischiosa per i
pazienti e per tutta l’organizzazione
• Gli esiti clinici ottimali dipendono dalla competenza del
singolo professionista e dall’affidabilità del sistema
• I programmi di formazione e di gestione della qualità devono
concentrarsi più che sul rendimento del singolo sui sistemi in
cui questo lavora
Formazione – 5 . Le metodologie per rilevare i bisogni formativi (1)
La valutazione dei bisogni formativi
• Primo passo nel processo di formazione (programmazione,
progettazione, realizzazione delle attività formative)
• Valuta bisogni individuali e organizzativi
• L’analisi dei bisogni valuta le esigenze di formazione di
un’organizzazione (requisiti di prestazione necessari per
soddisfare gli obiettivi, graduatoria di priorità per migliorare la
qualità)
• Due ragioni per condurre l’analisi dei bisogni; individuare
misure specifiche e fornire informazioni per giustificare gli
investimenti
Formazione – 5 . Le metodologie per rilevare i bisogni formativi (2)
• Gap analysis (alla base dell’analisi dei bisogni): valuta il
divario tra conoscenze, abilità e atteggiamenti attuali,
necessari per soddisfare gli obiettivi
• Obiettivi della valutazione dei bisogni sono:
– portare avanti un progetto in uno specifico ambito
lavorativo
– consentire la progettazione del calendario di formazione
dell’organizzazione, predisposto sulla base delle priorità
– identificare le esigenze di formazione e di sviluppo
individuale del personale
Formazione – 5 . Le metodologie per rilevare i bisogni formativi (3)
Bisogni formativi:
a) espressi
b) impliciti
c) latenti
• Il formatore dovrà interpretare e codificare non solo il
fabbisogno formativo espresso e quello implicito, ma anche il
fabbisogno formativo latente e desiderato
• Il programma formativo deve essere coerente con i bisogni
dell’individuo da formare e con la sua organizzazione
Formazione – 5 . Le metodologie per rilevare i bisogni formativi (4)
• Coerenza del progetto formativo con:
– obiettivi definiti
– tempo a disposizione
– risorse impiegate e incidere positivamente sulle performance
• Valutazione dei bisogni si traduce in un piano che risponde a:
– Perché le persone hanno bisogno di formazione?
– Quali competenze è necessario sviluppare?
– Chi ha bisogno di formazione?
– Quando le persone avranno bisogno di nuove
competenze?
– Dove può essere condotta la formazione?
– Come possono essere diffuse le nuove competenze?
Formazione – 5 . Le metodologie per rilevare i bisogni formativi (5)
Le 7 fasi del piano:
•
•
•
•
•
•
•
definizione degliobiettivi
selezione del target
raccolta dei dati
selezione del campione
scelta dello strumento
analisi dei dati
follow up
Formazione – 5 . Le metodologie per rilevare i bisogni formativi (6)
Con l’analisi dei fabbisogni formativi un’organizzazione può
decidere quali sono le conoscenze specifiche, le capacità e le
attitudini necessarie per migliorare le prestazioni dei
professionisti secondo gli obiettivi dell’azienda. Ci sono tanti
modi per condurre una analisi:
• survey
• osservazioni
• interviste
• focus group
• questionari di soddisfazione dei pazienti/utenti
Formazione – 5 . Le metodologie per rilevare i bisogni formativi (7)
Survey
• Concentrata su specifiche aree in cui le prestazioni sono
carenti
• Effettuata sia dal management interno sia da professionisti
esterni
• Questionario scritto anonimo
• Domande orientate verso specifiche mansioni e competenze,
responsabilità, esigenze dell’organizzazione e dei suoi
dipendenti
Formazione – 5 . Le metodologie per rilevare i bisogni formativi (8)
Osservazioni
• Si “guardano” dipendenti sul posto di lavoro per capire dove
esistono le carenze
• Problema: i dipendenti “sanno di essere osservati” e tendono a
eseguire appropriatamente il compito
Formazione – 5 . Le metodologie per rilevare i bisogni formativi (9)
Interviste
• Con ogni singolo dipendente o con un gruppo
• Discussione su possibili problemi e questioni responsabili
delle carenze
• Approccio molto decentrato e democratico alla formazione
perché permette di acquisire i suggerimenti e le opinioni dei
dipendenti
Formazione – 5 . Le metodologie per rilevare i bisogni formativi (10)
Focus group
• Discussione condotta all’interno di un gruppo costituito da un
numero limitato di operatori
• Raccolta di informazioni su opinioni ed esperienza su un tema
specifico
• Consente la comunicazione aperta tra i partecipanti, in un
ambiente rilassato dove ciascuno si esprimere senza
condizionamenti
Formazione – 5 . Le metodologie per rilevare i bisogni formativi (11)
Questionari di soddisfazione dei pazienti/utenti
• Le principali fonti di informazioni per rilevare le carenze
• Spesso indicano aree specifiche di miglioramento e
motivazione
• Necessario che ogni domanda sia diretta verso uno specifico
servizio offerto al fine di determinare la sua efficacia
Formazione – 5 . Le metodologie per rilevare i bisogni formativi (12)
Indici di necessità di formazione evidenti nella fase di analisi:
• insoddisfazione paziente/utente (reclamo verbale o scritto,
questionari di customer satisfaction)
• morale basso (dipendenti infelici = dipendenti improduttivi);
percezione di scarsa professionalità, inadeguatezza, poca
importanza
• bassa produttività indica una formazione inefficace o assente
• elevato turnover indica insoddisfazione e formazione
inefficace
Formazione – 6. La progettazione formativa (1)
Una formazione efficace deve esaminare le esigenze dei discenti,
scegliere adeguatamente l’obiettivo e illustrare come i contenuti
si applicano all’ambiente di lavoro dei partecipanti, cioè creare
consequenzialità bisogni-obiettivi-risorse-metodologie
Un progetto formativo è il risultato di una attività razionale di
organizzazione di idee, azioni e risorse e la sua efficacia dipende
dalla capacità di collegare tutti gli elementi in gioco
Formazione – 6. La progettazione formativa (2)
La soluzione progettuale migliore è la migliore (non in assoluto)
ma per quel contesto e per quella tipologia di discenti
Le principali caratteristiche di un progetto formativo sono:
• pertinenza con i bisogni identificati
• logicità e orientamento allo scopo
• globalità e sistematicità
• aderenza al contesto di azione
Formazione – 6. La progettazione formativa (3)
Formazione – 6. La progettazione formativa (4)
La progettazione richiede la definizione di:
• gruppo di destinatari cui è rivolto il progetto formativo
• segmento di bisogni di cui sono portatori
• obiettivi generali e specifici della formazione
• contenuti del programma formativo
• strategie, metodologie, strumenti (sequenza, tempi, durata)
• risorse
• possibili ostacoli e relative soluzioni
• ruoli e responsabilità dei formatori
• azioni di monitoraggio e valutazione a conclusione
• modalità di coinvolgimento dei partecipanti
Formazione – 7. Le metodologie di formazione sul miglioramento della qualità (1)
La scelta di metodi e sussidi didattici è cruciale e deve essere
effettuata tendendo conto dell’efficacia di ciascuno rispetto a
processi e obiettivi di apprendimento
Metodo: modo di procedere, sequenza di azioni con specifiche
modalità finalizzate a un obiettivo educativo
Sussidio: strumento, materiale utile nell’applicazione di un
metodo
Metodi: applicazione flessibile e utilizzo integrato da parte del
formatore secondo principi di coerenza, organicità e razionale
utilizzo delle risorse (compreso il tempo)
Formazione – 7. Le metodologie di formazione sul miglioramento della qualità (2)
Approccio andragogico (formazione rivolta ad adulti deve
diventare “un aiuto non autoritario” per l’apprendimento, il cui
scopo è di individuare il significato delle esperienze) secondo
Knowles:
1. Il concetto di sé si sposta da dipendenza a indipendenza
2. L’esperienza dell’adulto è base per l’apprendimento
3. La disponibilità ad apprendere è collegata alla percezione
dell’importanza di quanto acquisito
4. L’adulto deve vedere l’applicabilità di quanto acquisito e
collegarlo alla performance
5. La motivazione deriva da fattori interni
Formazione – 7. Le metodologie di formazione sul miglioramento della qualità (3)
Metodologie di formazione:
a) di tipo informativo: servono a porre a disposizione la
conoscenza perché il soggetto possa modificare i propri
comportamenti (per esempio FAD);
b) di tipo istruttivo: il comportamento è sottoposto a regole, se
il soggetto le rispetta produce il comportamento richiesto
(per esempio formazione tradizionale in aula)
c) di tipo formativo: mirano al cambiamento del
comportamento, per acquisizione di consapevolezza
soggettiva (per esempio formazione sul campo)
Formazione – 7. Le metodologie di formazione sul miglioramento della qualità (4)
Le principali metodologie didattiche: didattica di aula
• la più utilizzata (lezione verbale + materiali cartacei)
• trasmissione da esperto (docente) ad ascoltatori (discenti)
• elettiva se le finalità sono:
– acquisire nuove conoscenze
– migliorare/approfondire le conoscenze
– acquisire un quadro concettuale di riferimento
– chiarire connessioni complesse tra aspetti
• Utile per attività formative multiprofessionali (lavoro di gruppo
• Metodi innovativi (scenette, filmati, spettacoli teatrali, simulazioni
con pazienti e attori)
• Insegnamento ai corsi e valutazione gestiti da un’équipe
multiprofessionale
Formazione – 7. Le metodologie di formazione sul miglioramento della qualità (5)
Le principali metodologie didattiche: FAD
• La formazione a distanza (moduli on-line, dvd, video e altri
metodi di istruzione non-frontali) può integrare o sostituire
metodi di didattica di aula
• Limite: difficoltà di adeguato follow-up per valutare
l’efficacia (utilizzo da parte dei discenti di quanto appreso per
migliorare i servizi sanitari)
Formazione – 7. Le metodologie di formazione sul miglioramento della qualità (6)
Le principali metodologie didattiche: formazione sul
campo/esperienziale
• Comporta sperimentazione, osservazione, concettualizzazione e
“mettersi alla prova”
• Rispetto all’apprendimento basato sulla teoria è incentrato sul
caso piuttosto che sul concetto (richiede esercitazione pratica e
riflessione)
• La modalità più promettente combina l’insegnamento d’aula
con progetti sul campo (i programmi di formazione ottengono
successo quando i discenti hanno un periodo abbastanza lungo
di tempo per imparare sia la teoria sia la pratica)
Formazione – 7. Le metodologie di formazione sul miglioramento della qualità (7)
Le principali metodologie didattiche:
seminari e laboratori didattici (workshop)
• Un metodo ulteriore è rappresentata dal laboratorio didattico
(sul posto di lavoro o in altre sedi)
• Vantaggio: rapida panoramica dei metodi di miglioramento
della qualità in tempi limitati, ampia partecipazione (se svolti
sul posto di lavoro)
Formazione – 7. Le metodologie di formazione sul miglioramento della qualità (8)
Le principali metodologie didattiche: simulazione
• Mette le persone in una situazione simile a quella reale
(sperimentazione di abilità, sviluppo competenze, aumento
ascolto, osservazione e collaborazione)
• Tecniche: gioco di ruolo, case study, finte attrezzature,
pazienti standardizzati simulazioni ad alta fedeltà
• Miglioramento delle cure, in particolare per quanto riguarda la
sicurezza e il lavoro di squadra
• Role play: drammatizzazione di ruoli e personaggi assegnati
dal formatore all’interno di una situazione definita da parte dei
partecipanti (alcuni partecipanti sono osservatori)
Formazione – 7. Le metodologie di formazione sul miglioramento della qualità (9)
Le principali metodologie didattiche: formazione one-to-one
• Può assumere la forma di tutoraggio in sessioni di
insegnamento informali
• Approccio poco usato (alti costi) se non in alcuni casi e per
specifiche situazioni (molto motivante)
• Può essere componente di una più ampia strategia di
apprendimento
Formazione – 7. Le metodologie di formazione sul miglioramento della qualità (10)
Le principali metodologie didattiche: formare i formatori
• Utilizzata in alcune aree, in particolare per ampliare le
competenze dei professionisti in materia di sicurezza dei
pazienti
• Coinvolge i formatori e i professionisti che poi trasferiscono le
conoscenze nelle proprie organizzazioni o nei propri ambiti
Formazione – 7. Le metodologie di formazione sul miglioramento della qualità (11)
Le principali metodologie didattiche: feedback
• Il feedback è stato utilizzato come tecnica di formazione in
una varietà di forme, tra cui audit, videoregistrazione e le
revisione strutturate effettuate dal gruppo
• La teoria a supporto: ai professionisti con performance o
comportamento al di sotto degli standard verrà richiesto di
migliorare e di imparare le tecniche di miglioramento della
qualità in modo più efficace
Formazione – 8. Le metodologie di valutazione della formazione (1)
• La valutazione è trasversale alla formazione e viene posta in
essere in ogni sua fase:
– valutazione prospettiva (predisposizione del progetto)
– valutazione formativa (durante l’esecuzione del
progetto per consentire il perfezionamento)
– valutazione inferenziale (fase finale per giudicare il
percorso svolto e imparare per il futuro)
• Valutazione della trasferibilità del programma formativo
nell’ambito lavorativo
• Due teorie:
– teoria della gerarchia degli obiettivi
– teoria dell’approccio sistemico
Formazione – 8. Le metodologie di valutazione della formazione (2)
Teoria della gerarchia degli obiettivi
Tre assunti:
1) esistono diversi tipi di obiettivi di formazione, a ciascuno dei
quali corrispondono differenti risultati
2) tra gli obiettivi esiste una gerarchia e una implicazione (più o
meno forte) di tipo causale
3) la valutazione della formazione deve riguardare l’aumento
delle conoscenze, il cambiamento di atteggiamenti ma,
soprattutto, quanto viene trasferito dai discenti (formandi) nel
concreto contesto di lavoro
Formazione – 8. Le metodologie di valutazione della formazione (3)
• E’ possibile ordinare i risultati in una sequenza logica di
causa-effetto, individuando una sequenza dei risultati
• L’azione formativa provoca nei partecipanti delle reazioni, da
cui dipende l’apprendimento, che a sua volta produce
modificazioni nel comportamento sul lavoro, che a loro volta
si traducono in effetti sul funzionamento dell’organizzazione
• Poiché per produrre il risultato voluto debbono compiersi tutti
i passaggi, il valutatore deve verificare i collegamenti tra un
livello e l’altro
Formazione – 8. Le metodologie di valutazione della formazione (4)
Domande salienti
Cambiamenti nel contesto
Valutazione dei risultati
Valutazione delle modifiche di
comportamento
Cambiamento di comportamento
Cambiamenti di apprendimento
Valutazione
Ci sono ricadute positive nel contesto
(organizzazione, ambiente)
riconducibili all’intervento?
Quanto appreso si è tradotto in
modifica dei comportamenti nel senso
atteso? Esiste possibilità di applicazione
nel contesto?
La formazione impartita è pertinente
rispetto alle reali condizioni in cui si
applicano le competenze?
Gli obiettivi di apprendimento sono
stati raggiunti?
dell’apprendimento
Reazioni alla formazione
Valutazione della
Gli utenti sono soddisfatti?
Come giudicano la qualità del servizio?
soddisfazione degli utenti
Formazione – 8. Le metodologie di valutazione della formazione (5)
Teoria dell’approccio sistemico
• Nel progetto formativo sono presenti diversi attori in relazione
tra di loro, con possibile diversità di obiettivi
• La valutazione deve estendersi all’intero quadro di relazioni
che costituisce l’intervento nella situazione concreta, non solo
i temi connessi allo stretto contesto dell’intervento (relazione
docenti-discenti, verifica della ricaduta alla fine)
• La verifica considera contesto del progetto (analisi dei
bisogni), risorse disponibili (input), modalità di erogazione del
processo, efficacia ed efficienza, la ricaduta e la verifica della
replicabilità
• Necessaria la presenza costante e un forte presidio da parte
del valutatore
Formazione – 8. Le metodologie di valutazione della formazione (6)
Analisi dei bisogni
Valutazione
del contesto
Esiste un problema? E’ affrontabile attraverso un intervento
formativo? E’ identificato un possibile committente? I possibili
beneficiari e destinatari?
Valutazione
dell’input
Le risorse a disposizione possono permettere di fronteggiare il
problema? C’è una buona probabilità di successo? Gli obiettivi
sono chiaramente definiti? Sono congruenti con i bisogni? Il
progetto è congruente con gli obiettivi in termini di contenuti,
risorse, metodologie, organizzazione logistica?
Feedback
Progettazione
intervento
Feedback
Realizzazione
intervento
Valutazione
del processo
Quale è la percezione dei partecipanti? Quale è il giudizio dei
docenti? Quale è il grado di partecipazione? Che problemi
emergono durante l’erogazione?
Valutazione
consuntiva
Gli obiettivi sono stati raggiunti (in termini di apprendimenti,
competenze, eccetera)?
Gli obiettivi sono stati raggiunti (in termini di
occupazione/miglioramento condizioni del lavoro, eccetera)?
Feedback
Analisi di efficacia
ed efficienza
Feedback
Analisi della
generalizzabilità
dei risultati
Valutazione
prospettica
Feedback
Ridefinizione dei
bisogni
E’ possibile replicare l’intervento in altri contesti e a quali
condizioni? I risultati ottenuti sono generalizzabili ad altri
contesti?
Formazione – 8. Le metodologie di valutazione della formazione (7)
Modello di Kirkpatrick (formazione continua), 4 livelli gerarchici
di valutazione:
• reazione/gradimento: soddisfazione dei discenti per
l’intervento formativo ricevuto, basata sulle percezioni
soggettive maturate durante il percorso (questionari in itinere e
finali)
• apprendimento: acquisizione di nuove competenze teoriche
(sapere), abilità (saper fare), atteggiamenti (saper essere)
• comportamenti adottati nel lavoro dopo l’intervento
formativo (accertati attraverso questionari e test)
• impatto: risultati operativi frutto dei comportamenti
professionali ovvero trasferibilità dell’apprendimento
nell’ambito lavorativo
Formazione – 8. Le metodologie di valutazione della formazione (8)
• Nella valutazione di un programma formativo, a questi 4
ambiti si aggiunge spesso la valutazione sul gradimento della
didattica, sull’efficacia dell’attività formativa, sul
coinvolgimento e sulle aspettative dei partecipanti,
sull’apprendimento finale e quello in “itinere”.
• Il sistema di valutazione può comprendere un follow-up a 6-12
mesi per monitorare l’efficacia del programma formativo
• La valutazione può anche implicare una verifica del Return on
Investment (ROI), cioè la differenza tra l’investimento
effettuato per il programma formativo e l’incremento di
prestazioni (in valore) per effetto di un processo formativo
Formazione – 8. Le metodologie di valutazione della formazione (9)
Metodologie di valutazioni della formazione (strumenti di
rilevazione dei giudizi dei discenti):
1. di tipo quantitativo analitico (questionari dettagliati che
utilizzano scale di reazione, scale di punteggio, scale di
opinione)
2. di tipo quantitativo sintetico (questionari brevi con giudizio
complessivo del programma formativo senza scendere in
dettagli d’esplorazione)
3. di tipo qualitativo analitico (interviste approfondite,
domande aperte e risposte molto descrittive)
4. di tipo qualitativo sintetico (brevi questionari di
“autoriflessione” con domande aperte per raccogliere
opinioni di carattere generale sull’esperienza formativa)
Formazione – 9. Il sistema ECM (1)
L’ECM (Educazione continua in medicina) è “l’insieme
organizzato e controllato di tutte quelle attività formative, sia
teoriche sia pratiche, promosse da Società Scientifiche, nonché
soggetti pubblici e privati accreditati (provider), allo scopo di
adeguare continuamente e sistematicamente conoscenze, abilità e
competenze dei professionisti della salute. Consiste nell’insieme
delle attività che servono a mantenere, sviluppare e incrementare
le conoscenze, le capacità e le prestazioni di ogni professionista,
per offrire una migliore qualità nell’assistenza e cure rivolte ai
cittadini”
Glossario sulla Formazione Regione Veneto
Formazione – 9. Il sistema ECM (2)
ECM:
• attività di formazione regolamentata e obbligatoria
• programmata per mantenere o sviluppare conoscenze,
competenze e prestazioni dei professionisti sanitari
• introdotta in Italia nel 2002, ma già prevista dalla riforma SSN
(DLgs 502/1992, poi modificato dal DLgs 229/1999)
Formazione – 9. Il sistema ECM (3)
DLgs 229/1999 artt. 16, “Art. 16 bis. Formazione continua
• Comma 1. … la formazione permanente comprende le attività
finalizzate a migliorare le competenze e le abilità cliniche, tecniche
e manageriali e i comportamenti degli operatori sanitari al progresso
scientifico e tecnologico con l’obiettivo di garantire efficacia,
appropriatezza, sicurezza ed efficienza all’assistenza prestata dal
Servizio sanitario nazionale
• Comma 2. … la formazione continua, di cui al comma 1, è
sviluppata sia secondo percorsi formativi autogestiti sia, in misura
prevalente, in programmi finalizzati agli obiettivi prioritari del
Piano sanitario nazionale e del Piano sanitario regionale nelle forme
e secondo le modalità indicate dalla Commissione di cui all’art. 16
ter”
Formazione – 9. Il sistema ECM (4)
DLgs 229/1999 artt. 16, “Art. 16 ter. Commissione nazionale per la
formazione continua
• Comma 2. … la Commissione, di cui al comma 1, definisce, con
programmazione pluriennale, sentita la Conferenza per i rapporti tra
lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano,
nonché gli ordini o collegi professionali interessati, gli obiettivi
formativi di interesse nazionale...
• … definisce i crediti formativi che devono essere complessivamente
maturati dagli operatori in un determinato arco di tempo…
• … definisce altresì i requisiti per l’accreditamento delle società
scientifiche, nonché dei soggetti pubblici e privati che svolgono
attività formative e procede alla verifica della sussistenza dei
requisiti stessi…”
Formazione – 9. Il sistema ECM (5)
DLgs 229/1999 artt. 16, “Art. 16 quater. Incentivazione della
formazione continua
• Comma 1. La partecipazione alle attività di formazione continua
costituisce requisito indispensabile per svolgere attività
professionale, in qualità di dipendente o libero professionista, per
conto delle Aziende ospedaliere, delle Università, delle Unità
sanitarie locali o delle strutture sanitarie private….
• Comma 3. … per le strutture private l’adempimento, da parte del
personale sanitario dipendente o convenzionato che opera nella
struttura, dell’obbligo di partecipazione alla formazione continua e
il conseguimento dei crediti nel triennio costituiscono requisito
essenziale per mantenere l’accreditamento da parte del Servizio
sanitario nazionale”
Formazione – 9. Il sistema ECM (6)
• Luglio 2000: I Commissione Nazionale ECM (regole)
• Legge costituzionale 3/2001: la Conferenza Stato-Regioni è la
sede per l’adozione condivisa di regole (unitarietà del
programma nazionale, trasparenza del sistema,
differenziazioni regionali sui sistemi di accreditamento)
• 20 dicembre 2011: I Accordo nazionale sull’ECM (avvio 2002
e successivi accordi annuali, 5 dal 2001 al 2006)
• 2002: I programma ECM nazionale (obbligatorietà crediti
formativi in numero definito tramite formazione accreditata da
Regioni o Ministero salute)
• Organizzazioni sanitarie: responsabilità governo,
pianificazione e valutazione
Formazione – 9. Il sistema ECM (7)
Attori del sistema ECM
• Utenti: gli operatori sanitari destinatari dell’offerta formativa
(dipendenti SSN, strutture private accreditate, liberi
professionisti convenzionati)
• Organizzatori: Aziende sanitarie, Università, IRCCS, Società
scientifiche, Ordini e Collegi, centri di formazione, case
editrici
• Soggetti accreditanti (promotori e garanti): Ministero salute,
Regioni
• Ordini e Collegi: rappresentanti utenza, interessati a
formazione sugli aspetti etici e deontologici
Formazione – 9. Il sistema ECM (8)
I 5 punti degli Accordi nazionali ECM 2001-2006
1. Crediti/debito formativo: si acquisiscono esclusivamente
partecipando a eventi accreditati dal Ministero della salute o
dalle Regioni e hanno lo stesso valore in ambito nazionale; nel
quinquennio 2002-2006 gli operatori dovevano conseguire 120
crediti (10 nel 2002, 20 nel 2003, 30 ogni anno per il 2004, 2005,
2006)
Formazione – 9. Il sistema ECM (9)
I 5 punti degli Accordi nazionali ECM 2001-2006
2. Criteri per l’accreditamento e la valutazione degli eventi
• Inizialmente formazione residenziale (in aula: corsi, convegni,
seminari)
• Criteri di valutazione: coerenza con fabbisogni dei
professionisti, qualità metodologie didattiche, durata in ore del
corso
• Coefficienti: 0,75-1,25 crediti per ora di corso
Formazione – 9. Il sistema ECM (10)
I 5 punti degli Accordi nazionali ECM 2001-2006
3. Obiettivi formativi nazionali/regionali
• 2002: elenco di obiettivi/argomenti trasversali e per aree e
discipline specifiche coerenti con il Piano sanitario nazionale
• Regioni definiscono gli obiettivi formativi di interesse
regionale e possono decidere la misura della loro presenza
nell’attività di formazione degli operatori sanitari
Formazione – 9. Il sistema ECM (11)
I 5 punti degli Accordi nazionali ECM 2001-2006
4. Commissione nazionale ECM
• Integrata nel 2002 con rappresentanti di Regioni, Ordini e
Associazioni professionali
• Rinominata nel gennaio 2012 è l’organo direttivo del sistema
di accreditamento
• Definisce con programmazione pluriennale (sentiti Conferenza
Stato-Regioni, Ordini e Collegi) obiettivi formativi nazionale,
crediti formativi da attribuire agli eventi, indirizzi
programmatici, criteri e strumenti di valutazione
Formazione – 9. Il sistema ECM (12)
I 5 punti degli Accordi nazionali ECM 2001-2006
5. FSC e FAD
• FSC e FAD: possibilità di accreditare eventi formativi la cui
valutazione di efficacia porta a definire criteri di
accreditamento
• Disomogeneità territoriale
• CONTRO: prevale “assolvimento” debito
• PRO: ECM si afferma e sensibilizza a problema formazione
(anche figure professionali infermieristiche e tecniche più
penalizzate)
Formazione – 9. Il sistema ECM (13)
2007 II programma nazionale ECM
• Si passa da attenzione a singoli eventi/progetti (non coglie
qualità e appropriatezza formazione) a focalizzazione su
produttori di formazione (miglioramento qualitativo sistema,
• “… l’accreditamento del Provider è il riconoscimento pubblico,
sulla base di un sistema di requisiti minimi, che riguardano
anche il piano formativo proposto, e di procedure concordate a
livello nazionale, di un soggetto attivo nel campo della
formazione continua in sanità, che lo abilita a realizzare attività
didattiche per l’ECM e ad assegnare direttamente crediti ai
partecipanti”
Formazione – 9. Il sistema ECM (14)
Accordo Stato-Regioni (novembre 2009)
• Regole comuni per l’accreditamento dei Provider: le Aziende
Sanitarie e gli altri soggetti dovranno chiedere
l’accreditamento alla Regione di riferimento
• A partire dal 2009 regole e ruoli: norme e procedure per
l’accreditamento dei Provider residenziali e FAD, obiettivi
formativi compresi in 29 aree tematiche, regole per la
partecipazione degli sponsor, il debito formativo confermato
in 150 crediti per triennio, obbligo per i liberi professionisti
Formazione – 9. Il sistema ECM (15)
Debito
• Complessivo 150 crediti formativi (50 crediti annui - min 25, max
75) confermato anche per il triennio 2011-2013.
• Riporto dal triennio precedente (2008-2010):“Dal triennio 20052007 il professionista che ha acquisito 60 crediti formativi può
detrarli dal numero di crediti complessivo (150) relativo al
successivo triennio (2008-2010) e acquisire 90 crediti formativi. Tale
misura consente di detrarre ulteriormente nel triennio in corso
(2011-2013) 45 crediti formativi e quindi acquisire 105 crediti
formativi. Chi non ha acquisito i crediti formativi sulla base delle
indicazioni riportate, deve per ogni periodo, acquisire 150 crediti
formativi”- sito internet Agenas, sezione ECM-FAQ).
Formazione – 9. Il sistema ECM (16)
29 aree tematiche/obiettivi formativi
dell’Accordo Stato-Regioni 19 aprile 2012
http://ape.agenas.it/documenti/ACCORDO_19_APR
ILE_2012.pdf
Formazione – 9. Il sistema ECM (17)
Governo della formazione (Accordi 2007-2009-2012) per
presidio fasi strategiche di pianificazione e valutazione tramite 3
strumenti:
• Dossier formativo (DF individuale o di gruppo);
• Piano della Formazione Aziendale (PFA);
• Rapporto sulla Formazione Aziendale (RFA).
Il Dossier è la novità: la formazione del professionista è
pianificata con l’organizzazione di appartenenza, in coerenza
con il proprio piano formativo (pianificazione dello sviluppo di
competenze o di obiettivi formativi, partecipazione a eventi
formativi, valutazione della congruenza fra il pianificato e
realizzato)
Formazione – 9. Il sistema ECM (18)
Anagrafe formativa nazionale ECM (COGEAPS)
• Introdotta dall’Accordo 2007
• Responsabile della registrazione dei crediti ottenuti dai
professionisti tramite la partecipazione a percorsi formativi
• Consentirà agli Ordini, ai Collegi professionali e alle
Associazioni di appartenenza di concedere, tramite i dati delle
partecipazioni inviati dai Provider, la certificazione dei crediti
conseguiti
Formazione – 9. Il sistema ECM (19)
Osservatorio Nazionale sulla qualità della Formazione
Continua in Medicina (ONFcOSL)
• Introdotto dall’Accordo 2007
• Monitora attività di formazione, per migliorarne la qualità, con:
– verifiche e controlli attività formative svolte
– report per Commissione nazionale sui flussi
offerta/domanda formativa, avvalendosi del COGEAPS
– definizione strumenti/procedure raccolta dati necessari
per costruzione del report annuale sullo stato di
attuazione del Piano nazionale
– promozione di studi e ricerche
Formazione – 9. Il sistema ECM (20)
Documento Criteri per l’assegnazione dei crediti alle attività
ECM (approvato dalla Commissione nazionale per la formazione
continua gennaio 2010) in cui sono indicate le attribuzioni di
credito alle diverse tipologie di formazione ECM: si privilegiano
i percorsi interattivi e con un numero di partecipanti non
superiore a 25, sono individuate le tipologie di formazione sul
campo e le caratteristiche specifiche e la formazione a distanza
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
(26)
(27)
(28)
Formazione – 9. Il sistema ECM (29)
Inoltre: a partire dal 1° novembre 2011 convegni, congressi,
simposi e conferenze con:
• >200 partecipanti possono essere accreditati con gli stessi
parametri previsti per gli eventi delle stesse tipologie <200
partecipanti se il Provider si impegna a prevedere la prova di
apprendimento e il test di valutazione finale di gradimento e a
trasmetterne i risultati alla Commissione
Formazione – 9. Il sistema ECM (30)
Provider: le caratteristiche strutturali e organizzative di base,
richieste ai soggetti candidati alla funzione di Provider ECM,
sono disciplinate dall’Accordo Stato-Regioni del 19 aprile 2012:
“Linee guida per i Manuali di accreditamento dei Provider
nazionali e regionali: requisiti minimi e standard”
Enti accreditanti (Regioni): impegno ad avviare, entro 1 anno
dalla sottoscrizione dell’Accordo, il procedimento di
accreditamento dei Provider, predisporre l’Albo Nazionale dei
Provider che include i soggetti accreditati a livello nazionale e
regionale
Formazione – 9. Il sistema ECM (31)
La governance del sistema ECM
• Agenas: “casa comune” nazionale, in cui si collocare la
Commissione nazionale
• Ricostituzione Commissione ECM (DM gennaio 2012 che
riprende Decreto 502/1999), che ha altri organi istituzionali:
– il Comitato di garanzia per le regole e il controllo sulle forme
di sponsorizzazione
– il Comitato tecnico delle Regioni
– l’Osservatorio nazionale;
– il COGEAPS
– la Consulta nazionale della formazione permanente