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OGGETTO
LIBERA PROFESSIONE INTRAMOENIA
QUESITO
(posto in data 21 dicembre 2014)
Stiamo trattando io e i miei colleghi sindacalisti con l'amministrazione
per le diverse trattenute sulla libera professione. Non sono riuscito
a trovare però nelle varie leggi le percentuali che l'amministrazione può
effettivamente trattenere sulla libera professione intramoenia.
Mi hanno detto che può variare dal 10 al 30%:è corretto?? ma sulla
visita o su tutta l'attività compresa quella chirurgica e/o strumentale?
Altro argomento scottante che dovremmo trattare in sede di trattativa
sarebbe l'IRAP.
La mia amministrazione, per precedenti accordi sindacali, la addebita
al singolo medico. Fino a che punto possiamo noi sindacati trattare
sull'IRAP? Ho letto molte sentenze su internet per cui l'IRAP non spetta
al medico. Ho saputo infatti che alcune amministrazione addebitano
il 50% del costo della stessa (circa il 4%) è una cosa straordinaria o
sempre più frequente date le numerose sentenze sul risarcimento
dell'Irap ovvero possibile che le amministrazioni sempre più
frequentemente decidano di "fare a metà"?
Ultimo chiarimento riguarda la scelta del medico. Io sono un ginecologo
e quando ho un parto privato la paziente paga il ginecologo,
l'anestesista, l'ostetrica e la stanza di degenza. Tutte queste figure
nominalmente scelte dalla paziente sono responsabili in prima persona
del decorso della paziente e ne rispondono anche durante la degenza.
Nel mio caso la paziente si trova a pagare anche il neonatologo, che
però non è scelto della paziente, ma è quello di guardia, e non solo.
Durante la degenza il neonatologo cambia ogni giorno perché chi vede
il bambino ogni mattina è il neonatologo di turno in ospedale. Ne segue
che la paziente paga profumatamente una prestazione, un neonatologo
a disposizione per il parto e dopo, ma in pratica si trova a pagare
il neonatologo di guardia sia durante che dopo: non è truffa?
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non solo, della cifra che la paziente paga, il 50 % lordo va al direttore e
il 50% va in un fondo comune che si spartiscono tutti i neonatologi è
legale una cosa del genere? Molte pazienti si rifiutano infatti di pagare
il neonatologo con ovvie conseguenze per "mancanza di servizio".
Sempre a tal proposito è possibile che una quota della fattura di una
prestazione, per esempio una visita, vada di default al direttore quasi
fosse una tangente con il professionista che effettivamente effettua
la prestazione e rischia di suo, che si deve accontentare di ciò che
rimane?
RISPOSTA
(inviata in data 28 dicembre 2014)
Prima di entrare nel merito dei singoli quesiti posti è opportuno
richiamare i criteri generali che devono essere seguiti dalle singole
aziende nel disciplinare l’esercizio dell’attività libero professionale
intramoenia adottando un regolamento aziendale che deve essere
oggetto di contrattazione integrativa. Tali criteri discendono dal
complesso delle norme che sono state emanate negli anni in materia,
dal comma 10 dell’articolo 4 del decreto legislativo 30 dicembre 1992,
n. 502, che già prevedeva spazi da riservare all’attività libero
professionale, all’articolo 1 della legge 23 dicembre 1996, n. 662, al
decreto del ministro della sanità 31 luglio 1997, che fissava linee
guida per l’esercizio dell’attività libero professionale intramoenia,
all’articolo 15-quinquies introdotto nel decreto legislativo 30 dicembre
1992, n. 502, dal decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, che
definiva in maniera organica il rapporto tra libera professione
intramoenia ed esclusività del rapporto di lavoro, al successivo
decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 27 marzo 2000,
atto di indirizzo e coordinamento in materia di libera professione
intramoenia, i contenuti del quale sono stati recepiti negli articoli dal
54 al 61 del CCNL 1998_2001, sottoscritto l’8 giugno 2000, alla legge
3 agosto 2007, n. 120, che all’articolo 1, come modificato dall’articolo
2 del decreto legge 13 settembre 2012, n. 158 delinea il quadro
normativo generale in materia di attività libero professionale
intramuraria, e che per questo è riportato integralmente nella sezione
riferimenti normativi
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Un complesso di norme che in larga misura si sovrappongono, ma
dalle quali è comunque possibile evincere i criteri generali che
costituiscono riferimenti e vincoli per la formulazione del regolamento
aziendale che disciplina l’esercizio della libera professione.
Tali criteri generali sono:
le tariffe per la remunerazione delle prestazioni erogate in regime
libero professionale devono essere fissate dall’azienda, d’intesa con
le équipe interessate, tenendo conto di criteri che devono essere
definiti nel regolamento aziendale che disciplina la libera professione intramoenia adottato in contrattazione integrativa, e devono
essere verificate ogni anno;
le tariffe per la remunerazione delle prestazioni erogate in regime
libero professionale devono garantire la copertura di tutti i costi,
diretti e indiretti sostenuti dall’azienda per consentire l’erogazione
delle prestazioni, compresi i costi connessi con la realizzazione
dell’infrastruttura di rete introdotta dal citato articolo 2 del decreto
legge 13 settembre 2012, n. 158;
l’attività libero professionale deve essere oggetto di separata
contabilizzazione, che non può presentare disavanzo. Laddove ciò
dovesse verificarsi il direttore generale è obbligato ad adottare tutti
i provvedimenti idonei ad eliminarlo, dall’aumento delle tariffe fino
alla sospensione dell’erogazione delle prestazioni;
l’organo che in ogni Azienda è chiamato a dirimere eventuali
vertenze che dovessero insorgere tra professionisti, per quanto
concerne determinazione delle tariffe e ripartizione dei proventi, è
il collegio di direzione, o in subordine la commissione paritetica che
deve essere costituita per assicurare la corretta applicazione
delle norme che disciplinano la libera professione;
la ripartizione dei proventi derivanti da prestazioni libero
professionali erogate in équipe tra i vari professionisti interessati
deve essere definita su indicazione dell’équipe stessa.
Le questioni poste nel quesito sono riconducibili alle seguenti:
1) percentuale che l’azienda può trattenere sull’importo incassato
quale corrispettivo di prestazioni in libera professione intramoenia;
2) soggetto al quale deve essere addebitata l’IRAP su tali ricavi
3) scelta nominale del neonatologo che dovrà seguire il bambino
4) suddivisione del compenso professionale fra i vari specialisti che
materialmente concorrono all’erogazione della prestazione
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1) percentuale che l’azienda può trattenere sull’importo incassato
quale corrispettivo di prestazioni in libera professione intramoenia;
Il comma 5 dell’articolo 28 della legge 23 dicembre 1999, n. 488, nel
rinviare ai regolamenti aziendali la determinazione degli importi che
devono essere corrisposti dall’assistito per una prestazione libero
professionale, precisa che Per le predette prestazioni all'azienda
compete il rimborso dei costi diretti ed indiretti sostenuti, nonché una
quota della tariffa nella misura stabilita dai contratti collettivi nazionali.
Appare quindi evidente l’intenzione del legislatore di allora di lasciare
all’azienda un utile netto sui ricavi derivanti dall’attività libero
professionale, nell’intento di incentivare l’avvio di un’attività che
doveva costituire una integrazione dell’offerta prestazionale per
rispondere alla domanda crescente di prestazioni assistenziali, ed al
contempo una integrazione del reddito per professionisti per i quali si
poneva in quegli anni, a seguito dell’introduzione dell’irreversibilità
dell’opzione tra rapporto esclusivo e non esclusivo introdotta dal
decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, il problema di una difficile
valutazione della convenienza economica delle due opzioni possibili.
Lo stesso comma 5 rinvia alla contrattazione collettiva nazionale
la definizione dell’ammontare di questa quota riservata all’azienda,
a titolo di utile netto sui ricavi (considerato che essa si aggiunge, nel
dettato normativo, al rimborso dei costi diretti ed indiretti sostenuti
per l’erogazione della prestazione. Il contratto collettivo nazionale
1998_2001, stipulato l’8 giugno 2000, recependo le indicazioni
dell’atto di indirizzo e coordinamento adottato con DPCM 27 marzo
2000, dedica l’articolo 57 alla definizione dei criteri che devono essere
seguiti dalle aziende nel definire le tariffe delle prestazioni erogate
in regime libero professionale.
Nell’articolo 57, che ribadisce in modo chiaro il criterio base, che le
tariffe devono essere remunerative di tutti i costi, diretti e indiretti,
sostenuti dall’azienda per erogare le prestazioni, non si trova cenno
alla quota riservata alle aziende nei termini definiti dal richiamato
comma 5 dell’articolo 28 della legge 23 dicembre 1999, n. 488.
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Un accenno indiretto ad una quota aziendale si ritrova nel decreto
legge 13 settembre 2012, n. 158, che modificando la lettera c) del
comma 4 dell’articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 120, precisa che
nell'applicazione degli importi che devono essere corrisposti per una
prestazione libero professionale, quale ulteriore quota oltre quella già
prevista dalla vigente disciplina contrattuale, una somma pari al 5 per
cento del compenso del libero professionista viene trattenuta dal
competente ente o azienda del Servizio sanitario nazionale per essere
vincolata ad interventi di prevenzione, ovvero volti alla riduzione
delle liste d'attesa,
La determinazione dell’importo che l’Azienda deve trattenere su quello
introitato quale remunerazione della prestazione libero professionale
deve essere effettuata tenendo conto dei costi effettivamente sostenuti
dall’Azienda per rendere possibile l’erogazione della prestazione, costi
che devono essere analiticamente determinati sulla base di un idoneo
sistema di contabilità analitica, tenendo conto di tutti i fattori
produttivi utilizzati (consumi di farmaci e materiali, ammortamento e
manutenzione delle attrezzature sanitarie e degli impianti, costi
generali in quota parte dei costi diretti). L’approccio non deve essere
quello di riconoscere all’azienda un margine determinato in misura
percentuale, ma un recupero dei costi effettivamente sostenuti.
Questa logica è implicita in tutta la normativa emanata in materia, ed
è esplicitata dall’accordo Stato Regioni del 18 novembre 2010, che con
l’articolo 1 ribadisce le specifiche competenze regionali in materia ed
all’articolo 2, comma 1, indica analiticamente quali sono le misure
che devono essere adottate per assicurare un corretto ed equilibrato
rapporto tra attività istituzionale e attività libero professionale. Tra
questi, alla lettera g, il citato accordo indica la definizione delle tariffe
per l'attività libero-professionale, d'intesa con i dirigenti interessati,
previo accordo in sede di contrattazione collettiva integrativa, in modo
che siano remunerative di tutti i costi sostenuti dalle aziende, ivi
compresi quelli connessi alle attività di prenotazione e di riscossione
degli onorari, ed evidenzino le voci relative ai compensi del libero
professionista, dell'équipe, del personale di supporto, nonché i costi pro
quota per l'ammortamento e la manutenzione delle apparecchiature.
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Il percorso che deve essere seguito non deve definire percentualmente
la quota spettante all’Azienda rispetto all’importo tariffario, ma
determinare l’importo tariffario in modo da tener conto di tutti
i costi che l’azienda sostiene per erogare la prestazione, e tra questi
ovviamente il costo dei professionisti che partecipano in modo diretto
o in qualità di personale di supporto all’erogazione.
Nella tabella di seguito riprodotta si propone un iter operativo che è
stato elaborato sottoponendo le norme vigenti ad una lettura critica
attraverso una analisi comparata dei regolamenti aziendali in materia
dì libera professione intramoenia adottati in aziende sanitarie
di differenti tipologie, dimensioni e aree geografiche.
Gli elementi caratterizzanti e qualificanti il percorso metodologico
proposto, che devono costituire condizioni irrinunciabili e non
negoziabili per le organizzazioni sindacali nella trattativa che devono
condurre, sono
1) l’eliminazione di una quota riservata all’azienda in maniera
disgiunta da qualsiasi specifica e qualificante finalizzazione.
Occorre a questo riguardo considerare da un lato che la finalità
prima alla quale risponde la libera professione intramoenia non è
quella di costituire un’area di business per l’azienda sanitaria ma
quella di offrire all’assistito una ulteriore opportunità di accesso
a prestazioni che gli devono essere comunque assicurate in regime
istituzionale perché ricomprese nei livelli essenziali di assistenza.
Per tali prestazioni l’Azienda ha comunque assicurato un ricavo
minimo pari all’importo della tariffa applicata alle prestazioni
erogate in regime istituzionale. Per le prestazioni erogate in regime
di ricovero tale ricavo sarà in parte a carico della Regione, in parte
a carico dell’assistito (la parte a carico dell’assistito sarà esposta
nella tariffa, insieme con tutti gli altri oneri specificamente
determinati dalla modalità di erogazione della prestazione). Non
appare pertanto giustificato, né sotto il profilo etico, né sotto quello
economico, una quota della tariffa riservata all’Azienda, aggiuntiva
rispetto a quelle connesse con i costi aggiuntivi che l’erogazione
della prestazione in regime libero professionale comporta, se non
finalizzata ad uno specifico fine, quale ad esempio, nel percorso
metodologico proposto, la costituzione di un fondo finalizzato
all’innovazione tecnologica ed alla formazione del personale.
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Questo non significa disattendere la disposizione di cui al comma
5 dell’articolo 28 della legge 23 dicembre 1999, n. 488, bensì
applicare quella norma in modo qualificante per l’Azienda.
Utilizzare i proventi derivanti dall’attività libero professionale per
investimenti strutturali finalizzati al miglioramento complessivo
del processo produttivo, anche a vantaggio degli utenti che
usufruiscono delle prestazioni erogate in regime istituzionale, è
infatti una scelta strategica. Non trova peraltro fondamento
nell’obiettivo di assicurare il pareggio di bilancio della prescritta
contabilità separata di cui al comma 6 della legge 23 dicembre
1994, n. 724 la riserva per l’Azienda di una quota dei ricavi.
Il vincolo del pareggio tra costi diretti ed indiretti sostenuti per
erogare determinate prestazioni in regime libero professionale non
può che intendersi riferito al costo aggiuntivo che l’azienda deve
sostenere (compenso ai professionisti, eventuali costi aggiuntivi
di farmaci o materiali protesici) e non certo al costo complessivo
della prestazione. I ricavi derivanti dalla prestazioni libero
professionali sono infatti per una parte direttamente connessi
alla modalità di erogazione della prestazione, ma per un’altra, ed
in molti casi la più rilevante, connessi con l’importo definito quale
corrispettivo della prestazione da un tariffario regionale sul quale
l’Azienda non ha alcune facoltà di intervenire. Sarebbe pertanto
priva di qualsiasi fondamento la pretesa di assicurare un pareggio
tra costi complessivi e ricavi complessivi delle prestazioni erogate
in regime libero professionale, mentre ha un preciso fondamento
logico ed economico pretendere che i costi aggiuntivi determinati
dall’erogazione in regime libero professionale siano esattamente
compensati dai relativi ricavi.
2) l’intangibilità del compenso dei professionisti, sul quale non
devono essere operate trattenute di sorta, né per quanto concerne
i fondi specificamente previsti (fondo di perequazione, fondo per
la prevenzione e la riduzione delle liste d’attesa, fondo per
l’innovazione tecnologica e la formazione del personale), né (e per
certi versi a maggior ragione) per quanto concerne gli oneri fiscali
(IRAP) che devono essere a totale carico dell’azienda e non devono
essere traslati sul dirigente medico. Purtroppo non aiuta a questo
riguardo la formulazione testuale della norma (legge 3 agosto
2007, n. 120, articolo 1, comma 3, lettera c) che recita una somma
pari al 5 per cento del compenso del professionista viene trattenuta
dal competente ente o azienda. L’applicazione letterale della norma
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ha indotto molte Aziende a determinare il compenso dovuto al
professionista detraendo dallo stesso gli oneri suddetti, ma questo
è per gli oneri fiscali (IRAP) del tutto illegittimo, per gli altri oneri
del tutto illogico e contrario ai principi fondanti dell’istituto stesso
della libera professione intramoenia.
Tutto il resto è negoziabile: l’entità del compenso dovuto ai singoli
professionisti che intervengono nell’erogazione della prestazione,
l’utilizzo dei vari fondi che devono essere costituiti mediante
l’accantonamento di una quota della tariffa (utilizzo che deve essere
comunque specificato nello stesso regolamento che disciplina la libera
professione intramoenia, e non lasciato all’autonoma determinazione
aziendale o rinviato ad un successivo regolamento da adottarsi con
atto separato), ma non i due principi fondanti l’iter metodologico
proposto.
Tali principi devono essere difesi ad oltranza, e non solo nell’interesse
dei professionisti, ma anche nell’interesse della stessa Azienda, che
operando scelte strategiche qualificanti (come quella di accantonare
una quota dei ricavi per l’innovazione tecnologica e la formazione del
personale) e rendendo pubbliche tali scelte (il regolamento che
disciplina l’esercizio della libera professione intramoenia e il tariffario
adottato devono essere pubblicati sul sito web aziendale, come
disposto dall’articolo 32 del decreto legislativo 14 marzo 2013, n. 33)
ne avrà sicuramente un beneficio rilevante in termini di immagine.
Il contenuto del regolamento adottato, ed in particolare la metodologia
di determinazione delle tariffe, con particolare riferimento agli aspetti
prima trattati, potrebbero essere presentati nel corso di una
conferenza stampa alla quale invitare i principali stakeholder
dell’Azienda.
L’iter metodologico proposto viene esemplificato attraverso una sua
applicazione alle prestazioni erogate in regime di ricovero sia ordinario
che in day hospital, ma può evidentemente essere adattato a qualsiasi
tipologia di prestazione (ambulatoriale, domiciliare).
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COMPONENTI CHE CONCORRONO A FORMARE LA TARIFFA APPLICATA
A
B
C
D
COSTI DI PERSONALE
A.1
PROFESSIONISTI RESPONSABILI DELLA PRESTAZIONE
A.2
PERSONALE DI SUPPORTO DIRETTO
A.3
PERSONALE DI SUPPORTO INDIRETTO
FARMACI E MATERIALI SANITARI
B.1
FARMACI SPECIFICI RICHIESTI IN RELAZIONE ALL’INTERVENTO
B.2
MATERIALE PROTESICO
AMMORTAMENTI E MANUTENZIONI
C.1
AMMORTAMENTI DI BENI STRUMENTALI SPECIFICAMENTE DEDICATI
C.2
MANUTENZIONI DI BENI STRUMENTALI SPECIFICAMENTE DEDICATI
SERVIZI ACCESSORI
D.1
E
F
G
G.2
DEGENZA IN CAMERA SINGOLA
COSTI DEI SERVIZI SANITARI DI SUPPORTO
E.1
ASSISTENZA MEDICO INFERMIERISTICA IN DEGENZA
E.2
PRESTAZIONI DI DIAGNOSTICA CLINICO STRUMENTALE
E.3
UTILIZZO DELLA SALA OPERATORIA
E.4
TERAPIA INTENSIVA POST CHIRURGICA
ACCANTONAMENTI
F.1
FONDO DI PEREQUAZIONE
F.2
FONDO PER LA PREVENZIONE E LA RIDUZIONE DELLE LISTE
F.3
FONDO PER L’INNOVAZIONE TECNOLOGICA E LA FORMAZIONE
ONERI RIFLESSI
G.1
ONERI FISCALI (IRAP)
E.4
ONERI ASSICURATIVI
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criteri di valorizzazione delle diverse componenti di costo
A.1) PROFESSIONISTI RESPONSABILI DELLA PRESTAZIONE
I compensi che devono essere corrisposti dall’Azienda ai professionisti
scelti dal paziente per l’erogazione della prestazione devono essere
concordati con gli stessi, secondo un tariffario interno che deve essere
definito in contraddittorio con i professionisti e che può essere riferito
a tipologie di interventi o a specifici DRG.
Analogamente dovranno essere retribuiti eventuali professionisti scelti
nominativamente per attività di supporto diagnostico terapeutico.
A.2) PERSONALE DI SUPPORTO DIRETTO
Per personale di supporto diretto si intende il personale che fornisce
un contributo diretto e concomitante all’erogazione della prestazione
con la propria presenza e specifica professionalità (ad esempio
l’anestesista). La remunerazione di tale personale è definita in molte
aziende in proporzione a quella stabilita per i professionisti scelti dal
paziente. Assolutamente preferibile appare definire un compenso
professionale che può essere, a seconda del professionista interessato,
per tipologia di prestazione o per ora di assistenza.
A.3) PERSONALE DI SUPPORTO INDIRETTO
Per personale di supporto indiretto si intende il personale che, pur
operando presso servizi non direttamente coinvolti nell’erogazione
delle prestazioni, ne rende possibile l’esercizio. Si tratta in particolare
del personale amministrativo addetto ai servizi di prenotazione o altri
servizi di supporto. A tale personale è generalmente destinata una
quota percentuale calcolata sul totale dei compensi attribuiti
all’équipe direttamente impegnata nell’erogazione della prestazione.
Laddove l’Azienda abbia attivato uno specifico servizio di prenotazione
riservato alle sole prestazioni erogate in regime libero professionale ed
utilizzi per questo personale dipendente in orario di servizio potrà
agevolmente calcolare i costi sostenuti per questa funzione e
recuperarli dedicando ad essi una specifica componente della tariffa.
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B) FARMACI E ALTRI BENI SANITARI
C) AMMORTAMENTI E MANUTENZIONI
Questi costi sono imputabili al paziente se attengono a beni specifici
utilizzati per l’erogazione della prestazione. L’imputazione pro quota
tenendo conto dell’utilizzo effettivo appare difficile da calcolare se non
è disponibile un sistema particolarmente avanzato di contabilità
analitica, ed è comunque da valutare se l’utilizzo di questi fattori
produttivi sia o meno remunerato dalla tariffa del relativo DRG.
D) SERVIZI ACCESSORI
Il pernottamento in camera singola, con eventuale letto aggiunto per
un parente, può essere fatturato secondo una tariffa convenzionale
fissata dall’azienda in relazione alla qualità del comfort alberghiero.
E) COSTI DEI SERVIZI SANITARI DI SUPPORTO
Appare del tutto ragionevole e coerente con la logica dell’attività libero
professionale considerare questi costi remunerati dalla tariffa fissata
per il DRG che sarà attribuito al ricovero, tariffa che sarà a carico del
paziente per un quota variabile da un minimo del 30% ad un
massimo del 50% in funzione della quota regionale di partecipazione
alla spesa, che ai sensi del comma 1 dell’articolo 28 della legge 23
dicembre 1999, n. 488, le Regioni possono stabilire in misura
variabile da un minimo del 50% ad un massimo del 70% della tariffa
prevista per le prestazioni istituzionali a carico del Servizio sanitario
nazionale.
F) ACCANTONAMENTI
F.1) FONDO DI PEREQUAZIONE
Il comma 2 dell’articolo 57 del CCNL 1998_2001, recependo quanto
disposto dall’articolo 5 del DPCM 27 marzo 2000, alla lettera i) precisa
che un'ulteriore quota della tariffa, da concordare in contrattazione
integrativa e comunque non inferiore al 5% della massa di tutti
i proventi dell'attività libero professionale, al netto delle quote a favore
delle aziende, è accantonata quale fondo aziendale da destinare
alla perequazione per le discipline mediche e veterinarie – individuate
in sede di contrattazione integrativa – che abbiano una limitata
possibilità di esercizio della libera professione intramuraria.
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F.2) FONDO PER LA PREVENZIONE E LA RIDUZIONE DEI TEMPI
Il decreto legge 13 settembre 2012, n. 158 (decreto Balduzzi) ha
apportato significative modifiche alla normativa previgente in materia
di attività libero professionale intramoenia. Tra queste ha disposto
che in sede di contrattazione integrativa aziendale nella definizione
degli importi che devono essere corrisposti dall’assistito una somma
pari al 5 per cento del compenso del libero professionista viene
trattenuta dal competente ente o azienda del Servizio sanitario
nazionale per essere vincolata ad interventi di prevenzione ovvero volti
alla riduzione delle liste d'attesa,
G) ONERI RIFLESSI
G.1) IRAP
Un’ampia disamina delle circolari esplicative emanate dai competenti
organismi, e delle pronunce di differenti organi giurisdizionali. induce
ad affermare senza alcun dubbio che
1) il soggetto passivo sul quale grava l’imposta è l’azienda sanitaria e
non il medico che all’interno della stessa esercita la libera
professione intramoenia;
2) i compensi percepiti dal medico per l’attività libero professionale
sono assimilati sotto il profilo fiscale a quelli da lavoro dipendente
e non possono essere assoggettati ad una imposta il cui
presupposto è l’esercizio abituale di una attività autonomamente
organizzata diretta alla produzione o allo scambio di beni ovvero
alla prestazione di servizi
3) la traslazione dell’imposta sui medici appare del tutto illegittima,
anche se risulta molto diffusa tra le Aziende Sanitarie. Questo può
indurre a valutare gli spazi possibili per azioni di rivalsa, anche
sulla base di un’analisi sistematica della sentenze che sono state
pronunciate dai diversi organi giurisdizionali.
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2) soggetto al quale deve essere addebitata l’IRAP su tali ricavi
La titolarità del rapporto contrattuale con l’assistito è dell’azienda
sanitaria che eroga la prestazione, prescindere dal regime istituzionale
o libero professionale di erogazione della prestazione stessa; per
quanto concerne in particolare le prestazioni erogate in regime libero
professionale il soggetto che emette la fattura a carico dell’assistito
non è il professionista che materialmente esegue l’intervento, ma
l’azienda stessa, che utilizza a tal fine una combinazione particolare
di fattori produttivi: personale e ambienti specificamente dedicati,
attrezzature e servizi di uso promiscuo (come ad esempio i servizi
diagnostici, le sale operatorie o l’eventuale assistenza in terapia
intensiva). L’erogazione delle prestazioni istituzionali viene assicurata
utilizzando ore di lavoro del personale dipendente che sono retribuite
con il trattamento economico fondamentale ed accessorio (una parte
della retribuzione di risultato può essere corrisposta proprio a fronte
di volumi prestazionali negoziati in sede di budget ed erogate
in regime istituzionale). L’erogazione delle prestazioni in regime libero
professionale viene assicurata utilizzando ore di impegno che non
rientrano nell’orario di servizio, e che vengono retribuite a parte. Tali
costi non rientrano nel costo del lavoro ma devono essere
contabilizzati in un conto specifico “compartecipazioni al personale
per attività libero professionale intramoenia”, conto che nel conto
economico del bilancio di esercizio afferisce all’aggregato B2 “acquisiti
di servizi sanitari” e non all’aggregato B6 “costi del personale”, proprio
in relazione alla diversa natura della prestazione lavorativa.
Entrambi i compensi corrisposti, sia per il lavoro dipendente che per
l’attività libero professionale intramoenia, costituiscono per l’Azienda
base imponibile sulla quale deve essere versata all’erario l’imposta
sulle attività produttive (IRAP), nella misura dell’8,5% dell’imponibile.
In entrambi i casi l’IRAP costituisce un onere riflesso che non può
essere traslato sul personale che eroga la prestazione, al quale deve
essere corrisposto il compenso concordato. Poiché tale compenso è
assimilato, ai fini fiscali, a quello per il lavoro dipendente, saranno
operate in busta paga le ritenute fiscali in relazione al reddito
imponibile, ma non deve in nessun caso essere detratto l’importo
dell’IRAP. Di tale onere dovrà ovviamente tener conto l’azienda nel
determinare l’importo che dovrà essere corrisposto dall’assistito,
importo che dovrà essere remunerativo di tutti gli oneri, diretti e
indiretti, sostenuti dall’Azienda per erogare la prestazione.
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3) Scelta nominativa del neonatologo che dovrà seguire il bambino
L’assistenza neonatologica rientra tra le prestazioni di supporto che
devono essere erogate dall’azienda e che sono remunerate dalla quota
del DRG a carico della Regione. Il paziente ricoverato in regime libero
professionale ha peraltro il diritto di richiedere, con oneri a proprio
carico, che tale assistenza sia prestata da uno specialista da lui scelto
nominativamente.
4) Suddivisione del compenso professionale tra i vari specialisti che
materialmente concorrono all’erogazione della prestazione
Il comma 2 dell’articolo 57 del CCNL 1998_2001, che definisce i criteri
generali per la determinazione delle tariffe, alla lettera f) precisa che
nell'attività libero professionale di équipe, la distribuzione della quota
parte spettante ai singoli componenti avviene – da parte delle aziende –
su indicazione dell'équipe stessa.
Deve pertanto essere definito all’interno dell’équipe un protocollo che
renda impossibili devianze quali quelle rappresentate nel quesito,
tipiche di un atteggiamento culturale anacronistico rispetto all’attuale
contesto. Il problema deve essere posto e risolto nell’ambito dell’
équipe, fermo restando che laddove non fosse possibile addivenire
in tale ambito ad una ragionevole intesa, la questione può essere
sottoposta al collegio di direzione in applicazione del comma 11
dell’articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 120 (Al Collegio di direzione
o, qualora esso non sia costituito, alla commissione paritetica di sanitari di cui al comma 4 del presente articolo è anche affidato il compito
di dirimere le vertenze dei dirigenti sanitari in ordine all'attività liberoprofessionale intramuraria).
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RIFERIMENTI NORMATIVI
DECRETO LEGISLATIVO 30 dicembre 1992, n. 502
Articolo 15-quinquies
Caratteristiche del rapporto di lavoro esclusivo
dei dirigenti sanitari
1. impegni del dirigente a rapporto esclusivo
Il rapporto di lavoro esclusivo dei dirigenti sanitari comporta la
totale disponibilità nello svolgimento delle funzioni dirigenziali
attribuite dall'azienda, nell'ambito della posizione ricoperta e della
competenza professionale posseduta e della disciplina di
appartenenza, con impegno orario contrattualmente definito.
2. tipologie di attività libero professionale
Il rapporto di lavoro esclusivo comporta l'esercizio dell'attività
professionale nelle seguenti tipologie:
a) il diritto all'esercizio di attività libero professionale individuale,
al di fuori dell'impegno di servizio, nell'ambito delle strutture
aziendali individuate dal direttore generale d'intesa con il collegio di direzione; salvo quanto disposto dal comma 11
dell'articolo 72 della legge 23 dicembre 1998, n. 448 (il direttore
generale, fino alla realizzazione di proprie idonee strutture e spazi
distinti per l'esercizio dell'attività libero professionale intramuraria
in regime di ricovero ed ambulatoriale, e' tenuto ad assumere le
specifiche iniziative per reperire fuori dall'azienda spazi sostitutivi
in strutture non accreditate nonché ad autorizzare l'utilizzazione
di studi professionali privati e altresì ad attivare misure atte a
garantire la progressiva riduzione delle liste d'attesa per le attività
istituzionali, sulla base di quanto previsto da un atto di indirizzo e
coordinamento adottato con DPCM 27 marzo 2000).
b) la possibilità di partecipazione ai proventi di attività a pagamento svolta in equipe, al di fuori dell'impegno di servizio,
all'interno delle strutture aziendali;
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RIFERIMENTI NORMATIVI
DECRETO LEGISLATIVO 30 dicembre 1992, n. 502
Articolo 15-quinquies
Caratteristiche del rapporto di lavoro esclusivo
dei dirigenti sanitari
2. tipologie di attività libero professionale
Il rapporto di lavoro esclusivo comporta l'esercizio dell'attività
professionale nelle seguenti tipologie:
c) la possibilità di partecipazione ai proventi di attività, richiesta
a pagamento da singoli utenti e svolta individualmente o
in equipe, al di fuori dell'impegno di servizio, in strutture di altra
azienda del Servizio sanitario nazionale o di altra struttura
sanitaria non accreditata, previa convenzione dell'azienda
con le predette aziende e strutture;
d) la possibilità di partecipazione ai proventi di attività professionali, richieste a pagamento da terzi all'azienda, quando
le predette attività siano svolte al di fuori dell'impegno di servizio
e consentano la riduzione dei tempi di attesa, secondo programmi predisposti dall'azienda stessa, sentite le equipe
dei servizi interessati. Le modalità di svolgimento delle attività
di cui al presente comma e i criteri per l'attribuzione dei relativi
proventi ai dirigenti sanitari interessati nonché al personale che
presta la propria collaborazione sono stabiliti dal direttore
generale in conformità alle previsioni dei contratti collettivi
nazionali di lavoro. L'azienda disciplina i casi in cui l'assistito
può chiedere all'azienda medesima che la prestazione sanitaria
sia resa direttamente dal dirigente scelto dall'assistito ed erogata
al domicilio dell'assistito medesimo, in relazione alle particolari
prestazioni sanitarie richieste o al carattere occasionale o
straordinario delle prestazioni stesse o al rapporto fiduciario già
esistente fra il medico e l'assistito con riferimento all'attività
libero professionale intramuraria già svolta individualmente
o in equipe nell'ambito dell'azienda, fuori dell'orario di lavoro.
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RIFERIMENTI NORMATIVI
DECRETO LEGISLATIVO 30 dicembre 1992, n. 502
Articolo 15-quinquies
Caratteristiche del rapporto di lavoro esclusivo
dei dirigenti sanitari
3. rapporto tra attività libero professionale e attività istituzionale
Per assicurare un corretto ed equilibrato rapporto tra attività
istituzionale e corrispondente attività libero professionale e al fine
anche di concorrere alla riduzione progressiva delle liste di attesa,
l'attività libero professionale non può comportare, per ciascun
dipendente, un volume di prestazioni superiore a quella assicurato
per i compiti istituzionali. La disciplina contrattuale nazionale
definisce il corretto equilibrio fra attività istituzionale e attività
libero professionale nel rispetto dei seguenti principi: l'attività
istituzionale e' prevalente rispetto a quella libero professionale, che
viene esercitata nella salvaguardia delle esigenze del servizio e
della prevalenza dei volumi orari di attività necessari per i compiti
istituzionali; devono essere comunque rispettati i piani di attività
previsti dalla programmazione regionale e aziendale e conseguentemente assicurati i relativi volumi prestazionali ed i tempi di attesa
concordati con le equipe; l'attività libero professionale è soggetta
a verifica da parte di appositi organismi e sono individuate
penalizzazioni consistenti anche nella sospensione del diritto all'
attività stessa, in caso di violazione delle disposizioni di cui al
presente comma o di quelle contrattuali.
4. divieto di utilizzo del ricettario del Servizio Sanitario Nazionale
Nello svolgimento dell'attività libero professionale non è consentito
l'uso del ricettario del Servizio sanitario nazionale.
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CCNL 1998_2001
ARTICOLO 57
Criteri generali per la formazione delle tariffe
e per l'attribuzione dei proventi
1. rinvio alla contrattazione integrativa
I criteri per l'attribuzione dei relativi proventi ai dirigenti interessati
nonché al personale che presta la propria collaborazione, sono
stabiliti dall'azienda con apposita disciplina adottata con atto
aziendale.
2. criteri generali che devono essere seguiti
Nella fissazione delle tariffe le aziende terranno conto dei seguenti
criteri generali:
a) relativamente alle attività ambulatoriali o di diagnostica. strumentale e di laboratorio, la tariffa é riferita alla singola prestazione ovvero a gruppi integrati di prestazioni;
b) relativamente alle prestazioni libero professionali individuali,
in regime di ricovero e day hospital, la tariffa forfetaria é definita
tenendo conto che in applicazione del comma 1 dell’articolo 28
della legge 23 dicembre 1999, n. 488, le Regioni partecipano
alla spesa nel limite di una quota variabile tra il 50 e il 70 per
cento della tariffa prevista per le prestazioni istituzionali a carico
del Servizio sanitario nazionale;
c) le tariffe per le prestazioni ambulatoriali e di diagnostica strumentale e di laboratorio devono essere remunerative di tutti
i costi sostenuti dalle aziende e devono, pertanto, evidenziare
le voci relative ai compensi del libero professionista, dell'équipe,
del personale di supporto, i costi pro quota per l'ammortamento
e la manutenzione delle apparecchiature, anche forfetariamente
stabiliti;
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RIFERIMENTI NORMATIVI
CCNL 1998_2001
ARTICOLO 57
Criteri generali per la formazione delle tariffe
e per l'attribuzione dei proventi
2. criteri generali che devono essere seguiti
Nella fissazione delle tariffe le aziende terranno conto dei seguenti
criteri generali:
d) le tariffe per le prestazioni ambulatoriali e di diagnostica strumentale non possono comunque essere determinate in importi
inferiori a quelli previsti dalle vigenti disposizioni a titolo
di partecipazione del cittadino alla spesa sanitaria per
le corrispondenti prestazioni. L'amministrazione può concordare
tariffe inferiori per gruppi di prestazioni da effettuarsi in regime
di libera professione da parte dei dirigenti, finalizzate alla riduzione dei tempi di attesa, tenendo conto di quanto disposto dal
comma 13 del decreto legislativo 29 aprile 1998; n. 124 (qualora
l'attesa della prestazione richiesta si prolunghi oltre il termine
fissato dal direttore generale l'assistito può chiedere che la prestazione venga resa nell'ambito dell'attività libero professionale
intramuraria, ponendo a carico dell'azienda unità sanitaria locale
di appartenenza e dell'azienda unità sanitaria locale nel cui
ambito è richiesta la prestazione, in misura eguale, la differenza
tra la somma versata a titolo di partecipazione al costo
della prestazione e l'effettivo costo di quest'ultima, sulla scorta
delle tariffe vigenti)
e) le tariffe sono verificate annualmente, anche per consentire
il rispetto dell'articolo 3, comma 7 della legge 23 dicembre 1994,
n. 724 (Nel caso in cui la contabilità separata che deve essere
adottata per monitorare costi e ricavi delle prestazioni erogaste
in regime libero professionale presenti un disavanzo, il direttore
generale è obbligato ad assumere tutti i provvedimenti necessari,
compresi l'adeguamento delle tariffe o la sospensione del servizio
relativo alle erogazioni delle prestazioni sanitarie. Le disposizioni
di cui al presente comma si applicano anche alle prestazioni
ambulatoriali fornite a pazienti solventi in proprio)
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RIFERIMENTI NORMATIVI
CCNL 1998_2001
ARTICOLO 57
Criteri generali per la formazione delle tariffe
e per l'attribuzione dei proventi
2. criteri generali che devono essere seguiti
Nella fissazione delle tariffe le aziende terranno conto dei seguenti
criteri generali:
f) nell'attività libero professionale di équipe, la distribuzione
della quota parte spettante ai singoli componenti avviene –
da parte delle aziende – su indicazione dell'équipe stessa;
g) le tariffe delle prestazioni libero professionali individuali, comprensive di eventuale relazione medica, sono definite dalle aziende nel rispetto dei vincoli degli ordini, in contraddit-torio con
i dirigenti interessati. Ciò vale anche per l’attività professionale
richiesta a pagamento da singoli utenti e svolta in strutture
di altra azienda del SSN o di altra struttura sanitaria non
accreditata, previa convenzione con le stesse.
h) per l’attività professionale richiesta a pagamento da singoli
utenti e svolta in strutture di altra azienda del SSN o di altra
struttura sanitaria non accreditata, svolte in équipe, la tariffa é
definita dalle aziende, previa convenzione, anche per la determinazione dei compensi spettanti ai soggetti interessati e
con il contraddittorio dei medesimi;
i) un'ulteriore quota della tariffa, da concordare in contrattazione
integrativa e comunque non inferiore al 5% della massa di tutti
i proventi dell'attività libero professionale, al netto delle quote
a favore delle aziende, è accantonata quale fondo aziendale
da destinare alla perequazione per le discipline mediche e
veterinarie – individuate in sede di contrattazione integrativa –
che abbiano una limitata possibilità di esercizio della libera
professione intramuraria. Dalla ripartizione di tale fondo non
può derivare per i destinatari un beneficio economico superiore
a quello medio percepito dai dirigenti che espletano l'attività
libero professionale, secondo criteri stabiliti in sede aziendale.
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RIFERIMENTI NORMATIVI
LEGGE 23 dicembre 1994, n. 724
Articolo 3
Ospedali.
6. obbligo di contabilità separata per l’attività libero professionale
Per la gestione delle camere a pagamento di cui all'articolo 4,
commi 10 e 11, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502,
le unità sanitarie locali, le aziende ospedaliere e gli istituti
di ricovero e cura a carattere scientifico provvedono, oltre alla
contabilità prevista dall'articolo 5, comma 5, del citato decreto
legislativo n. 502 del 1992, e successive modificazioni ed
integrazioni, alla tenuta di una contabilità separata che deve tenere
conto di tutti i costi diretti e indiretti, nonché delle spese
alberghiere. Tale contabilità non può presentare disavanzo.
7. provvedimenti che devono essere adottati in caso di disavanzo
Nel caso in cui la contabilità separata di cui al comma 6 presenti
un disavanzo, il direttore generale è obbligato ad assumere tutti
i provvedimenti necessari, compresi l'adeguamento delle tariffe o
la sospensione del servizio relativo alle erogazioni delle prestazioni
sanitarie. Le disposizioni di cui al presente comma si applicano
anche alle prestazioni ambulatoriali fornite a pazienti solventi
in proprio.
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RIFERIMENTI NORMATIVI
LEGGE 23 dicembre 1999, n. 488
articolo 28.
Riqualificazione dell'assistenza sanitaria
e attività libero-professionale.
1. partecipazione alla spesa per prestazioni in strutture aziendali
Per le prestazioni libero-professionali, erogate in regime di ricovero
o di day hospital, di cui alle lettere a) e b) del comma 2 dell'articolo
15-quinquies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502,
erogate in strutture aziendali la regione partecipa alla spesa nel
limite di una quota variabile tra il 50 e il 70 per cento della tariffa
prevista per le prestazioni istituzionali a carico del Servizio
sanitario nazionale.
2. partecipazione alla spesa per prestazioni in altra azienda
Per le prestazioni libero-professionali, erogate in regime di ricovero
o di day hospital, di cui alla lettera c) del comma 2 dell'articolo 15quinquies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, erogate
in strutture di altra azienda del Servizio sanitario nazionale,
la regione partecipa alla spesa nel limite di una quota massima
del 25 per cento della tariffa prevista per le prestazioni istituzionali
a carico del Servizio sanitario nazionale.
3. onere delle prestazioni in strutture non accreditate
Le tariffe delle prestazioni libero-professionali, in regime di ricovero
o di day hospital, di cui alla lettera c) del comma 2 dell'articolo 15quinquies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e
successive modificazioni, svolte in strutture sanitarie non accreditate, sono determinate da ciascuna azienda d'intesa con il dirigente sanitario interessato e sono a totale carico dei richiedenti;
all'azienda è dovuta una quota della tariffa nella misura stabilita
dai contratti collettivi nazionali.
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RIFERIMENTI NORMATIVI
LEGGE 23 dicembre 1999, n. 488
articolo 28.
Riqualificazione dell'assistenza sanitaria
e attività libero-professionale.
4. partecipazione ai proventi per prestazioni ambulatoriali
La partecipazione ai proventi delle prestazioni ambulatoriali e
di diagnostica strumentale di cui alla lettera d) del comma 2
dell'articolo 15-quinquies del decreto legislativo 30 dicembre 1992,
n. 502, rese in regime libero-professionale, è stabilita dai contratti
collettivi nazionali. Per quanto concerne le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio la partecipazione non può essere
superiore al 50 per cento della tariffa praticata dall'azienda.
5. criteri di determinazione delle tariffe delle prestazioni ambulatoriali
Le tariffe delle prestazioni libero-professionali, ivi comprese quelle
di diagnostica strumentale e di laboratorio, erogate in regime
ambulatoriale, sono determinate da ciascuna azienda in conformità
ai criteri stabiliti dalle regioni e dal contratti collettivi nazionali
di lavoro e sono a totale carico dei richiedenti. Per le predette
prestazioni all'azienda compete il rimborso dei costi diretti ed
indiretti sostenuti nonché una quota della tariffa nella misura
stabilita dai contratti collettivi nazionali.
6. criteri per la determinazione dei compensi ai professionisti
I contratti collettivi nazionali di lavoro stabiliscono i criteri per
la determinazione dei proventi da corrispondere ai dirigenti sanitari
in relazione alle specifiche prestazioni, nel rispetto dei limiti
previsti dal presente articolo.
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RIFERIMENTI NORMATIVI
LEGGE 3 agosto 2007, n. 120
Disposizioni in materia di attività libero-professionale
intramuraria e altre norme in materia sanitaria.
Articolo1
Attività libero-professionale intramuraria
1. interventi per rendere disponibili i locali per la libera professione
Per garantire l'esercizio dell'attività libero-professionale intramuraria, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano
assumono le più idonee iniziative volte ad assicurare gli interventi
di ristrutturazione edilizia, presso le aziende sanitarie locali,
le aziende ospedaliere, le aziende ospedaliere universitarie, i policlinici universitari a gestione diretta e gli istituti di ricovero e cura
a carattere scientifico (IRCCS) di diritto pubblico, necessari per
rendere disponibili i locali destinati a tale attività.
2. termine previsto per il completamento delle ristrutturazioni
L'adozione delle iniziative di cui al comma 1 dovrà essere
completata entro il 31 dicembre 2012. Fino al 31 gennaio 2011
negli ambiti in cui non siano ancora state adottate le iniziative
di cui al comma 1, continuano ad applicarsi i provvedimenti già
adottati per assicurare l'esercizio dell'attività libero-professionale
intramuraria. Nel medesimo periodo, le regioni e le province
autonome di Trento e di Bolzano procedono all'individuazione e
all'attuazione delle misure dirette ad assicurare, in accordo con
le organizzazioni sindacali delle categorie interessate e nel rispetto
delle vigenti disposizioni contrattuali, il definitivo passaggio al
regime ordinario del sistema dell'attività libero-professionale
intramuraria della dirigenza sanitaria, medica e veterinaria
del Servizio sanitario nazionale e del personale universitario che
esplica attività sanitaria.
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RIFERIMENTI NORMATIVI
LEGGE 3 agosto 2007, n. 120
Disposizioni in materia di attività libero-professionale
intramuraria e altre norme in materia sanitaria.
Articolo1
Attività libero-professionale intramuraria
3. risoluzione degli accordi di programma
La risoluzione a seguito di inadempimenti regionali degli accordi
di programma stipulati tra il Ministero della Salute e Regioni per
gestire la realizzazione di interventi di ristrutturazione edilizia
prevista dal comma 310 dell’articolo1 della legge 23 dicembre
2005, n. 266si applica anche alla parte degli accordi di programma
relativa agli interventi di ristrutturazione edilizia di cui al comma
1 per i quali la regione non abbia conseguito il collaudo entro il 31
dicembre 2014.
4.1 ricognizione straordinaria degli spazi disponibili
Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, sentite
le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative delle categorie interessate, in coerenza con le misure di cui ai commi 1 e 2,
adottano provvedimenti tesi a garantire che le aziende sanitarie
locali, le aziende ospedaliere, le aziende ospedaliere universitarie,
i policlinici universitari a gestione diretta e gli Istituti di ricovero e
cura a carattere scientifico, di seguito denominati IRCCS di diritto
pubblico, provvedano, entro il 31 dicembre 2012, ad una
ricognizione straordinaria degli spazi disponibili e che si
renderanno disponibili per l'esercizio dell'attività libero professionale in conseguenza dell'applicazione delle misure di riorganizzazione complessiva della rete di presidi ospedalieri e della prevista riduzione dei posti letto previste dall'articolo 15 del decretolegge 6 luglio 2012, n. 95, comprensiva di una valutazione
dettagliata dei volumi delle prestazioni rese nell'ultimo biennio,
in tale tipo di attività presso le strutture interne, le strutture
esterne e gli studi professionali. I risultati della ricognizione sono
trasmessi all'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali ed
all'Osservatorio nazionale sull'attività libero professionale.
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RIFERIMENTI NORMATIVI
LEGGE 3 agosto 2007, n. 120
Disposizioni in materia di attività libero-professionale
intramuraria e altre norme in materia sanitaria.
Articolo1
Attività libero-professionale intramuraria
4.2 autorizzazione delle aziende all’acquisizione degli spazi necessari
Sulla base della ricognizione, le regioni e le province autonome
di Trento e di Bolzano possono autorizzare l'azienda sanitaria, ove
ne sia adeguatamente dimostrata la necessità e nel limite delle risorse disponibili, ad acquisire, tramite l'acquisto o la locazione
presso strutture sanitarie autorizzate non accreditate, nonché
tramite la stipula di convenzioni con altri soggetti pubblici, spazi
ambulatoriali esterni, aziendali e pluridisciplinari, per l'esercizio
di attività sia istituzionali sia in regime di libera professione
intramuraria ordinaria, i quali corrispondano ai criteri di congruità
e idoneità per l'esercizio delle attività medesime, previo parere
da parte del collegio di direzione. Qualora quest'ultimo non sia
costituito, il parere è reso da una commissione paritetica
di sanitari che esercitano l'attività liberoprofessionale intramuraria,
costituita a livello aziendale.
4.3 esercizio sperimentale della libera professione in studi privati
Le regioni e le province autonome nelle quali siano presenti aziende
sanitarie nelle quali risultino non disponibili gli spazi per l'esercizio
dell'attività libero professionale, possono autorizzare, limitatamente
alle medesime aziende sanitarie, l'adozione di un programma
sperimentale che preveda lo svolgimento delle stesse attività, in via
residuale, presso gli studi privati dei professionisti collegati in rete,
ai sensi di quanto previsto dalla lettera a-bis) del presente comma,
previa sottoscrizione di una convenzione annuale rinnovabile tra
il professionista interessato e l'azienda sanitaria di appartenenza,
sulla base di uno schema tipo approvato con accordo sancito dalla
Conferenza Stato Regioni
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RIFERIMENTI NORMATIVI
LEGGE 3 agosto 2007, n. 120
Disposizioni in materia di attività libero-professionale
intramuraria e altre norme in materia sanitaria.
Articolo1
Attività libero-professionale intramuraria
4.4 autorizzazioni all’esercizio della libera professione in studi privati
Le autorizzazioni all’esercizio straordinario della libera professione
intramoenia in studi professionali privati, concesse dalle Aziende
in applicazione del comma 3 dell'articolo 22-bis del decreto-legge 4
luglio 2006, n. 223, cessano al 31 dicembre 2012.
4.5 adozione di linee guida regionali in materia di libera professione
Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano garantiscono, anche attraverso proprie linee guida, che le aziende sanitarie locali, le aziende ospedaliere, le aziende ospedaliere universitarie, i policlinici universitari a gestione diretta e gli IRCCS
di diritto pubblico gestiscano, con integrale responsabilità propria,
l'attività libero-professionale intramuraria, al fine di assicurarne
il corretto esercizio nel rispetto delle seguenti modalità:
4.5.a) controllo delle prestazioni erogate in regime libero professionale
adozione, senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza
pubblica, di sistemi e di moduli organizzativi e tecnologici che
consentano il controllo dei volumi delle prestazioni liberoprofessionali, che non devono superare, globalmente considerati,
quelli eseguiti nell'orario di lavoro;
4.5.a-bis) implementazione di una infrastruttura di rete
predisposizione e attivazione, entro il 31 marzo 2013, da parte
delle regioni e delle province autonome di Trento e di Bolzano
ovvero, su disposizione regionale, del competente ente o azienda del
Servizio sanitario nazionale, di una infrastruttura di rete per
il collegamento in voce o in dati, in condizioni di sicurezza, tra
l'ente o l'azienda e le singole strutture nelle quali vengono erogate
le prestazioni di attività libero professionale intramuraria, interna o
in rete.
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Disposizioni in materia di attività libero-professionale
intramuraria e altre norme in materia sanitaria.
Articolo1
Attività libero-professionale intramuraria
4.5.a-bis) modalità di funzionamento dell’infrastruttura di rete
La disposizione regionale, precisando le funzioni e le competenze
dell'azienda sanitaria e del professionista, prevede, con l'utilizzo
esclusivo della predetta infrastruttura, l'espletamento, del servizio
di prenotazione, l'inserimento obbligatorio e la comunicazione,
in tempo reale, all'azienda sanitaria competente dei dati relativi
all'impegno orario del sanitario, ai pazienti visitati, alle prescrizioni
ed agli estremi dei pagamenti, anche in raccordo con le modalità
di realizzazione del fascicolo sanitario elettronico. Ferme restando
le disposizioni in materia di tracciabilità delle prestazioni e dei relativi pagamenti, la suddetta disposizione regionale deve prevedere
le misure da adottare in caso di emergenze assistenziali o di malfunzionamento del sistema.
4.5.a-bis) requisiti tecnici dell’infrastruttura di rete
Le modalità tecniche per la realizzazione della infrastruttura sono
state determinate, con il decreto, di natura non regolamentare, del
Ministro della salute, adottato il 21 febbraio 2013, previa intesa
con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni
e le province autonome di Trento e di Bolzano, nel rispetto delle
disposizioni contenute nel decreto legislativo 30 giugno 2003,
n. 196, recante il codice in materia di protezione dei dati personali.
4.5.a-bis) copertura dei costi dell’infrastruttura di rete
Agli oneri si provvede ai sensi della lettera c), mediante adeguata
rideterminazione delle tariffe operata in misura tale da coprire i
costi della prima attivazione della rete, anche stimati in via
preventiva;)) ((8))
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Disposizioni in materia di attività libero-professionale
intramuraria e altre norme in materia sanitaria.
Articolo1
Attività libero-professionale intramuraria
4.5.a-ter) facoltà di concedere l’autorizzazione a continuare l’esercizio
dell’attività libero professionale presso studi privati
facoltà di concedere, su domanda degli interessati e con l'applicazione del principio del silenzio-assenso, la temporanea continuazione dello svolgimento di attività libero professionali presso studi
professionali, già autorizzati ai sensi del comma 3 dell'articolo 22bis del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, oltre la data del 30
novembre 2012, fino all'attivazione del loro collegamento operativo
alla infrastruttura di rete di cui alla lettera a-bis), e comunque non
oltre il 30 aprile 2013. Gli oneri per l'acquisizione della necessaria
strumentazione per il predetto collegamento sono a carico del
titolare dello studio;
4.5.b) tracciabilità del pagamento delle prestazioni
pagamento di prestazioni di qualsiasi importo direttamente al
competente ente o azienda del Servizio sanitario nazionale,
mediante mezzi di pagamento che assicurino la tracciabilità della
corresponsione di qualsiasi importo. Nel caso dei singoli studi
professionali in rete, la necessaria strumentazione è acquisita dal
titolare dello studio, a suo carico, entro il 30 aprile 2013;
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Disposizioni in materia di attività libero-professionale
intramuraria e altre norme in materia sanitaria.
Articolo1
Attività libero-professionale intramuraria
4.5.c) rideterminazione delle tariffe
definizione, d'intesa con i dirigenti interessati, previo accordo
in sede di contrattazione integrativa aziendale, di importi da corrispondere a cura dell'assistito, idonei, per ogni prestazione,
a remunerare i compensi del professionista, dell'equipe, del personale di supporto, articolati secondo criteri di riconoscimento
della professionalità, i costi pro-quota per l'ammortamento e
la manutenzione delle apparecchiature (ad esclusione dei costi per
l’acquisizione della strumentazione necessaria per il collegamento
con la infrastruttura di rete e per consentire la tracciabilità del
pagamento delle prestazioni costi che in applicazione della lettera
a-ter), ultimo periodo, e dalla lettera b), ultimo periodo, sono
a carico del professionista) nonché ad assicurare la copertura
di tutti i costi diretti ed indiretti sostenuti dalle aziende, ivi
compresi quelli connessi alle attività di prenotazione e
di riscossione degli onorari e quelli relativi alla realizzazione
dell'infrastruttura di rete di cui alla lettera a-bis). Nell'applicazione
dei predetti importi, quale ulteriore quota, oltre quella già prevista
dalla vigente disciplina contrattuale in applicazione del comma 5
dell’articolo 28 della legge 23 dicembre 1999, n. 488, una somma
pari al 5 per cento del compenso del professionista viene trattenuta
dal competente ente o azienda del Servizio sanitario nazionale per
essere vincolata ad interventi di prevenzione ovvero volti
alla riduzione delle liste d'attesa, anche con riferimento alle finalità
di cui all'articolo 2, comma 1, lettera c), dell'Accordo sancito il 18
novembre 2010 dalla Conferenza permanente per i rapporti tra
lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano;
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RIFERIMENTI NORMATIVI
LEGGE 3 agosto 2007, n. 120
Disposizioni in materia di attività libero-professionale
intramuraria e altre norme in materia sanitaria.
Articolo1
Attività libero-professionale intramuraria
4.5.d) monitoraggio delle liste di attesa
monitoraggio aziendale dei tempi di attesa delle prestazioni erogate
nell'ambito dell'attività istituzionale, al fine di assicurare il rispetto
dei tempi medi fissati da specifici provvedimenti; attivazione
di meccanismi di riduzione dei medesimi tempi medi; garanzia che,
nell'ambito dell'attività istituzionale, le prestazioni aventi carattere
di urgenza differibile vengano erogate entro 72 ore dalla richiesta;
4.5.e) prevenzione di situazioni che determinino conflitti di interesse
prevenzione delle situazioni che determinano l'insorgenza di un
conflitto di interessi o di forme di concorrenza sleale e fissazione
delle sanzioni disciplinari e dei rimedi da applicare in caso
di inosservanza delle relative disposizioni, anche con riferimento
all'accertamento delle responsabilità dei direttori generali per
omessa vigilanza;
4.5.f) situazioni che impediscono l’esercizio dell’attività libero professionale in studi privati
esclusione della possibilità di svolgimento dell'attività libero
professionale presso studi professionali collegati in rete nei quali,
accanto a professionisti dipendenti in regime di esclusività o
convenzionati del Servizio sanitario nazionale, operino anche
professionisti non dipendenti o non convenzionati del Servizio
sanitario nazionale ovvero dipendenti non in regime di esclusività,
salvo deroga concedibile dal competente ente o azienda del Servizio
sanitario nazionale, su disposizione regionale, a condizione che sia
garantita la completa tracciabilità delle singole prestazioni
effettuate da tutti i professionisti dello studio professionale
associato, con la esclusione, in ogni caso, di qualsiasi addebito a
carico dell'ente o azienda del Servizio sanitario nazionale;
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Disposizioni in materia di attività libero-professionale
intramuraria e altre norme in materia sanitaria.
Articolo1
Attività libero-professionale intramuraria
4.5.f-bis) adeguamento del quadro regolamentare
adeguamento dei provvedimenti per assicurare che nell'attività
libero-professionale, in tutte le forme regolate dal presente comma,
compresa
quella
esercitata
nell'ambito
del
programma
sperimentale, siano rispettate le prescrizioni di cui alle lettere a), b)
e c) del presente comma;
4.5.g) allineamento dei tempi di erogazione delle prestazioni
progressivo allineamento dei tempi di erogazione delle prestazioni
nell'ambito dell'attività istituzionale ai tempi medi di quelle rese in
regime di libera professione intramuraria, al fine di assicurare che
il ricorso a quest'ultima sia conseguenza di libera scelta del
cittadino e non di carenza nell'organizzazione dei servizi resi
nell'ambito dell'attività istituzionale. A tal fine, il Ministro della
salute presenta annualmente al Parlamento una relazione
sull'esercizio della libera professione medica intramuraria, ai sensi
dell'articolo 15-quaterdecies del decreto legislativo 30 dicembre
1992, n. 502, con particolare riferimento alle implicazioni sulle liste
di attesa e alle disparità nell'accesso ai servizi sanitari pubblici.
4-bis verifica dei risultati del programma sperimentale
La verifica del programma sperimentale per lo svolgimento
della attività libero professionale intramuraria, presso gli studi
professionali collegati in rete di cui al comma 4, è effettuata, entro
il 28 febbraio 2015, dalla regione interessata, in base a criteri
fissati con accordo sancito dalla Conferenza permanente per
i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e
di Bolzano.
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Disposizioni in materia di attività libero-professionale
intramuraria e altre norme in materia sanitaria.
Articolo1
Attività libero-professionale intramuraria
4-bis esiti della verifica dei risultati del programma sperimentale
In caso di verifica positiva, la regione medesima, ponendo
contestualmente termine al programma sperimentale, può consentire in via permanente ed ordinaria, limitatamente allo specifico
ente o azienda del Servizio sanitario regionale ove si è svolto
il programma sperimentale, lo svolgimento della attività libero
professionale intramuraria presso gli studi professionali collegati
in rete. In caso di inadempienza da parte dell'ente o azienda del
Servizio sanitario regionale, provvede la regione o provincia
autonoma interessata. In caso di verifica negativa, tale attività
cessa entro il 28 febbraio 2015. Degli esiti delle verifiche regionali
viene data informazione al Parlamento attraverso la relazione
annuale di cui all'articolo 15-quattuordecies del decreto legislativo
30 dicembre 1992, n. 502.
5. programmazione aziendale dell’attività libero professionale
Ogni azienda sanitaria locale, azienda ospedaliera, azienda
ospedaliera universitaria, policlinico universitario a gestione diretta
ed IRCCS di diritto pubblico predispone un piano aziendale,
concernente, con riferimento alle singole unità operative, i volumi
di attività istituzionale e di attività libero-professionale. Le medesime aziende, policlinici ed istituti assicurano adeguata pubblicità
ed informazione relativamente ai piani, con riferimento, in particolare, alla loro esposizione nell'ambito delle proprie strutture
ospedaliere ed all'informazione nei confronti delle associazioni degli
utenti, sentito il parere del Collegio di direzione, o, qualora esso
non sia costituito, della commissione paritetica di sanitari di cui al
comma 4. Tali informazioni devono in particolare riguardare
le condizioni di esercizio dell'attività istituzionale e di quella liberoprofessionale intramuraria, nonché i criteri che regolano l'erogazione delle prestazioni e le priorità di accesso.
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Disposizioni in materia di attività libero-professionale
intramuraria e altre norme in materia sanitaria.
Articolo1
Attività libero-professionale intramuraria
6. controllo preventivo regionale sulla programmazione dell’attività
I piani sono presentati alla regione o provincia autonoma
competente, in fase di prima applicazione, entro quattro mesi
dalla data di entrata in vigore della presente legge e,
successivamente, entro un limite massimo di tre anni dall'approvazione del piano precedente. La regione o provincia autonoma
approva il piano, o richiede variazioni o chiarimenti, entro sessanta
giorni dalla presentazione. In caso di richiesta di variazioni o
chiarimenti, essi sono presentati entro sessanta giorni
dalla richiesta medesima ed esaminati dalla regione o provincia
autonoma entro i successivi sessanta giorni. Subito dopo
l'approvazione, la regione o provincia autonoma trasmette il piano
al Ministero della salute. Decorsi sessanta giorni dalla trasmissione in assenza di osservazioni da parte del Ministero della salute,
i piani si intendono operativi.
7. misure previste in caso di inadempimenti
Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano assicurano
il rispetto delle previsioni di cui ai commi 1, 2, 4, 5 e 6 anche
mediante l'esercizio di poteri sostitutivi, la decurtazione
della retribuzione di risultato pari ad almeno il 20 per cento ovvero
la destituzione, nell'ipotesi di grave inadempienza, dei direttori
generali delle aziende, policlinici ed istituti di cui al comma 5.
Qualora la nomina dei direttori generali suddetti competa ad organi
statali, questi ultimi provvedono alla destituzione su richiesta della
regione o della provincia autonoma. In caso di mancato
adempimento degli obblighi a carico delle regioni e delle province
autonome di cui al presente comma, è precluso l'accesso ai finanziamenti a carico dello Stato integrativi rispetto ai livelli di cui
all'accordo sancito l'8 agosto 2001 dalla Conferenza Stato regioni,
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 207 del 6 settembre 2001.
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Disposizioni in materia di attività libero-professionale
intramuraria e altre norme in materia sanitaria.
Articolo1
Attività libero-professionale intramuraria
8. obblighi informativi delle Regioni nei confronti del Ministero
Ciascuna regione o provincia autonoma trasmette al Ministro
della salute una relazione sull'attuazione dei commi 1, 2, 4, 5, 6 e
7, con cadenza trimestrale fino al conseguimento effettivo, da parte
della stessa, del definitivo passaggio al regime ordinario di cui al
comma 2, e successivamente con cadenza annuale.
9. possibilità di utilizzo promiscuo degli spazi disponibili
Esclusivamente per l'attività clinica e diagnostica ambulatoriale, gli
spazi e le attrezzature dedicati all'attività istituzionale possono
essere
utilizzati
anche
per
l'attività
libero-professionale
intramuraria, garantendo la separazione delle attività in termini di
orari, prenotazioni e modalità di riscossione dei pagamenti.
11. composizione di eventuali vertenze tra dirigenti sanitari
Al Collegio di direzione o, qualora esso non sia costituito,
alla commissione paritetica di sanitari di cui al comma 4 del
presente articolo è anche affidato il compito di dirimere le vertenze
dei dirigenti sanitari in ordine all'attività libero-professionale
intramuraria.
12. prestazioni che necessitano di una specifica regolamentazione
Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano dovranno
definire le modalità per garantire l'effettuazione, da parte dei
dirigenti veterinari del Servizio sanitario nazionale, delle prestazioni
libero professionali che per la loro particolare tipologia e modalità
di erogazione esigono una specifica regolamentazione.
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RIFERIMENTI NORMATIVI
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Disposizioni in materia di attività libero-professionale
intramuraria e altre norme in materia sanitaria.
Articolo1
Attività libero-professionale intramuraria
13. osservatorio nazionale sullo stato di attuazione delle norme
Entro tre mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge è
attivato l'Osservatorio nazionale sullo stato di attuazione dei programmi di adeguamento degli ospedali e sul funzionamento
dei meccanismi di controllo a livello regionale e aziendale,
come previsto dall'articolo 15-quaterdecies del citato decreto
legislativo n. 502 del 1992.
14. clausola di non onerosità degli organismi attuativi
Dall'eventuale costituzione e dal funzionamento delle commissioni
paritetiche di cui ai commi 4, 5 e 11, nonché dall'attuazione
del medesimo comma 11, non devono derivare nuovi o maggiori
oneri a carico della finanza pubblica.
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RIFERIMENTI NORMATIVI
DECRETO LEGISLATIVO 30 dicembre 1992, n. 502
Articolo 15-quattuordecies
Osservatorio per l'attività libero-professionale.
1. istituzione dell’Osservatorio e oggetto della relazione annuale
Con decreto del Ministro della sanità, da adottarsi entro il 10
ottobre 2000, d'intesa con la conferenza Stato Regioni, nel rispetto
di quanto disposto dall'articolo 19-quater, (secondo il quale gli
organismi e le commissioni previsti nel presente decreto si avvalgono
per il loro funzionamento, delle strutture e del personale delle amministrazioni presso cui operano, senza ulteriori oneri per la finanza
pubblica), è organizzato presso il Ministero della sanità l'Osservatorio per l'attività libero professionale con il compito di acquisire
per il tramite delle regioni gli elementi di valutazione ed elaborare,
in collaborazione con le regioni, proposte per la predisposizione
della relazione da trasmettersi con cadenza annuale al Parlamento
su:
a) la riduzione delle liste di attesa in relazione all'attivazione
dell'attività libero professionale;
b) le disposizioni regionali, contrattuali e aziendali di attuazione
degli istituti normativi concernenti l'attività libero professionale
intramuraria;
c) lo stato di attivazione e realizzazione delle strutture e degli spazi
destinati all'attività libero professionale intramuraria;
d) il rapporto fra attività istituzionale e attività libero professionale;
e) l'ammontare dei proventi per attività libero professionale, della
partecipazione regionale, della quota a favore dell'azienda;
f) le iniziative ed i correttivi necessari per eliminare le disfunzioni
ed assicurare il corretto equilibrio fra attività istituzionale e
libero professionale.
Il D.P.R. 28 marzo 2013, n. 44 ha disposto, con l'articolo 2, comma 1,
lettera i), che sono trasferite ad un unico organo collegiale, denominato «Comitato tecnico sanitario», le funzioni in atto esercitate dall'
Osservatorio nazionale sullo stato di attuazione dei programmi
di adeguamento degli ospedali e sul funzionamento dei meccanismi
di controllo a livello regionale e aziendale, come previsto dal presente
articolo.
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