Marcatori di danno miocardico
1
Caso clinico





Paziente di 67 anni
Fumatore
Storia recente di
polmonite
Ipercolesterolemia e
presenza di calcolosi
biliare
Dolore toracico
oppressivo
2
Diagnosi Differenziale dei dolori
toracici severi o prolungati




Infarto miocardico
Angina instabile
Dissezione Aortica
Pericarditi

Gastrointestinale





Patologie polmonari






Esofagiti
Ulcera peptica
Colica biliare
Pancreatite
Embolismo
Polmonite
Pleurite
Pneumotorace
Sindrome da iperventilazione
psicogena
Dolore di parete (muscolare o
neurologico)
3
Infarto miocardico
4
2.000.000 pz con dolore toracico
800.000 (40%)
Dimessi come non cardiaci
1.200.000
eziologia cardiaca 60 %
10.000 IMA(1,2%)
80.000
Morte improvvisa
220.000 (18%) 300.000
IMA
SCA
600.000
non cardiaca
(S.Coron.Acuta)
Stime annue in Italia
5
“L’ORA PREZIOSA” O GOLDEN HOUR.
Percentuale di muscolo cardiaco che può essere salvato da un
intervento precoce in terapia intensiva in base alla rapidità
dell’intervento
6
Ritardo evitabile





Si definisce "Ritardo evitabile" il tempo tra l'inizio della
sintomatologia dell'infarto e l'inizio della trombolisi.
può essere diviso in tre componenti:
ritardo decisionale,
ritardo organizzativo e
ritardo intraospedaliero.




il ritardo decisionale è il maggiore componente del
ritardo totale
23% nei pazienti ricoverati entro le 2 ore
80% nel gruppo che arriva dopo le 12 ore
7
Infarto miocardico acuto

Dolore tipico
 Alterazioni ECG
tipiche



Onde Q patologiche
Innalzamento o
depressione del
segmento ST
Marker di necrosi
miocardica
8
Angina instabile

Processo acuto di ischemia miocardica
non sufficientemente severo da
provocare una necrosi miocardica

Non si ha rilascio di marcatori di necrosi nel
sangue
9
Marcatore biochimico ideale
Facile da misurare
 Rapido turnover
 Ampiamente disponibile
 Basso costo
 Alta sensibilità per l’IMA in fase precoce
 Alta sensibilità per l’IMA in fase tardiva
 Alta specificità

10
Sensibilità

Capacità di un test di dare risultati positivi in
un soggetto malato
Veri positivi al test
Totale dei malati
11
Specificità

Capacità di un test di dare risultati negativi in
un soggetto non malato
Veri negativi al test
Totale dei non malati
12
Storia dei marker biochimici

1954 SGOT
 1955 LDH
 1960 CPK
 1972 elettroforesi CPK  CK - MB
 1975 CK-MB mediante immunoinibizione CK - B
 1975 Mioglobina
 1985 CK - MB Massa (saggio immunologico)
 1989 Troponina T
 1992 Troponina I
13
Creatina chinasi totale (CPK)







Poco costosa e rapidamente
dosabile
Aspecifica  presente in tutti i
muscoli
Limiti di riferimento poco definiti
Alto valore predittivo negativo
 valori bassi non variabili
escludono un IMA
Proporzionali alle dimensioni
dell’infarto
Utili per valutare la riperfusione
Unità di attività
14
Creatinina chinasi MB




Specifico per il
miocardio
Meno correlato con
l’estensione dell’infarto
15 % delle CPK
cardiache
Piccole quantità in:




muscolo scheletrico
Intestino
Utero
Prostata
15
Creatinina chinasi MB

Si innalza a livelli
diagnostici dopo 410 h
 Torna alla normalità
dopo 2-3 giorni
 Metodiche


Immunoinibizione
CK-MB massa
16
Creatinina chinasi MB

Cause non
cardiache di
incremento


Traumi muscolari
Patologie muscolari
17
Mioglobina
Si innalza dopo 23 ore
 24 ore per tornare
alla norma
 Non specifico
 Metodiche


Saggio
immunologico
18
Saggi immunologici
19
Troponine

Troponina C: 
lega il calcio



Stessa isoforma nel
muscolo scheletrico
e cardiaco
Troponina T 
lega la
tropomiosina
Troponina I 
inibisce la
contrazione
20
Troponine





Richiedono la presenza
di necrosi per essere
rilasciate dal sarcomero
Crescono rapidamente
dopo i sintomi (4-12 ore)
Picco  12-24 ores.
Rilascio continuo fino a
10-14 giorni
Vie di escrezione non
note
21
Troponine

Isoforma cardiaca della troponina I
 localizzata solo nel miocardio
 strettamente complessata con
la tropomiosina
 <5% nel citoplasma
 Porzioni N e C terminali e
centrale


Necrosi miocardica  taglio
e liberazione in circolo di C e
N terminali  saggi
immunologici
Legame forte con la troponina
C può alterare la misura
22
Troponine

Troponina T



4 isoforme
Il muscolo scheletrico fetale
presenta anche delle isoforme
cardiache
Danni muscolari, lesioni,
insufficienza renale 
riespressione della troponina
T nel muscolo
23
Quale tipo di esame utilizzare nel
sospetto di IMA?
 Come posso valutarlo?

24
Marker miocardici e tempi
25
Troponine e prognosi

Troponine negative e
ECG normale 
mortalità 1%
 Troponine negative e
ECG anomalo 
mortalità 4% a 1
mese
N Engl J Med 1996;335:1342–9.
26
Troponine: aumenti non correlati
all’IMA
Insufficienza renale
 la cTnT è più spesso
elevata rispetto alla cTnI
 Non correlata con la
frequenza e l’efficacia
della dialisi
 Predice un outcome
negativo nei pazienti
stabili
Scompenso cardiaco
 Incrementi cronici di
TnT e TnI
 Valori di fino a valori
<0.05 predicono un
rischi aumentato
27
Troponine: aumenti non correlati
all’IMA
Embolia polmonare
 incremento delle troponine
cardiache comune in corso di
embolia polmonare
 Sovraccarico acuto ventricolo
destro  stress di parete 
danno cellulare
 pazienti con maggior
compromissione del
ventricolo destro  maggior
rischio complicanze, recidive
e mortalità intraospedaliera e
a breve termine
Pericarditi
 il rialzo dei valori di troponina
sarebbe imputabile ad un
danno di tipo infiammatorio a
carico dei miociti sub
epicardici
 picco di rilascio intorno al
secondo giorno e cinetica
simile alle SCA
 e’ stata notata una
correlazione tra valori di
troponina e modificazioni
elettrocardiografiche (ST) 
problemi di diagnosi
differenziale
28
Troponine: aumenti non correlati
all’IMA
Cardiopatia ipertensiva
 la troponina I può risultare
elevata in una significativa
percentuale di pazienti con
ipertensione arteriosa e
ipertrofia miocardica
 l’aumentato stress di parete
sembrerebbe indurre
alterazioni della permeabilità
di membrana e conseguente
rilascio di troponina dal
citosol
 non è da escludere il
rimodellamento della
microcircolazione coronarica
come causa del fenomeno
Miocardite
 il riscontro di cTnI aumentata
è frequente nei pazienti con
miocardite
 L’aumento dei valori di cTnI
nel siero sarebbe evidente
soprattutto nelle fasi iniziali
della malattia (entro un mese
dall’inizio dei sintomi)
 non sembrerebbe esserci
correlazione tra aumento di
cTnI e severità del quadro
istologico
29
Troponine: aumenti non correlati
all’IMA














traumi cardiaci
chemioterapici
sanguinamento gastrointestinale
anemia
ablazione con radiofrequenze
cardioversione elettrica
scariche da AICD
cirrosi epatica
malattia di Pompe
ipotiroidismo
tachiaritmie
shock settico
stroke
pre eclampsia
30
Troponine: falsi positivi

presenza di anticorpi eterofili


fattore reumatoide


(Fitzmaurice TF et al Clin Chem 1998)
(Dasgupta A et al Am J Clin Pathol 1999)
incompleta separazione del siero

(Nosanchuk JS et al Clin Chem 1999)

emolisi
 bilirubina

(Dasgupta A. et al J.Clin. Lab. Anal. 2001)
31
Propietà dei marker singoli
Marker
Initial Rise
Peak
Persistence
Heart Specificity
CK
4-6h
18 - 24 h
24 - 36 h
+
CK MB
4-6h
16 - 20 h
18 - 30 h
++
Myoglobin 1 - 2 h
4-6 h
8 - 12 h
+
Troponin I 4 - 6 h
18 - 24 h
5-7 d
++++
Troponin T 3 - 5 h
18 - 24 h
5-7d
++++
32
The new ACC guidelines

Biochemical markers for detecting
Myocardial Necrosis - diagnostic criteria




Maximum cTnT or cTnI 99th percentile of reference group on one
occasion during 1st 24hours
Or maximal CK MB exceeding 99th percentile for reference group on
two successive samples or maximal value twice the upper limit of
normal. Values for CK MB should rise and fall.
CK is not recommended for diagnosis but may or should be
continued for scientific or epidemiological purposes .
CK MB or Myoglobin may be needed to detect re-infarction.
33
Il futuro
Indicatori precoci dell’instabilità di placca
 Indicatori precoci dell’attività trombotica
 Marker di sensibilità IIb/IIIa
 Indicatori dell’attivazione citochinica

34