U. O. di Ematologia
Ospedale S. Donato - Arezzo
Leucemie Acute
Alessandra Caremani
Leucemie acute
Definizione
Le leucemie
derivano da
alterazioni
molecolari
presenti a
livello di un
precursore
ematopoietico
linfoide o
mieloide
Leucemia Acuta Linfoide
Leucemia Acuta Mieloide
Classificazione FAB
LAM (Leucemia Acuta Mieloide)
M0
LAM senza differenzazione
M1
LAM senza differenzazione
M2
LAM con differenzazione
M3
Leucemia Acuta Promielocitica (LAP)
M4
Leucemia Acuta Mielomonocitica
M5
Leucemia Acuta Monocitica
M6
Eritroleucemia
M7
Leucemia Acuta Megacariocitica
LAL (Leucemia Acuta Linfoide)
L1
LAL (+/- omogenea morfologicamente)
L2
LAL (+/+ omogenea morfologicamente)
L3
LAL Burkitt-like
LAI (leucemie Acute Indifferenziate)
Classificazione WHO delle neoplasie dei
precursori B e T
• Precursor B-cell ALL/lymphoblastic lymphoma
Cytogenetic subgroups:
t(9;22)(q34;q11.2)
t(v;11q23); MLL rearranged
t(1;19)(q23;p13); PBX1/E2A
t(12;21)(p13;q22); TEL/AML1
Hypodiploid
Hyperdiploid
• Precursor T-cell ALL/lymphoblastic lymphoma
Classificazione WHO delle LAM
1. LMA CON TRASLOCAZIONI GITOGENETICHE RICORRENTI
-
LMA con t(8;21)(q22;22), AML1(CBFα)/ETO
Leucemia Promielocitica Acuta [LMA con t(15;17)(q22;q11-12) e varianti PML/RARα]
LMA con ipereosinofilia midollare [inv(16)(p13;q22) o t(16;16)(p13;q11), CBFβ/MYH11X]
LMA con anomalie 11q23
2. LMA CON DISPLASIA MULTILINEARE
-
Secondaria a sindrome
mieloproliferative
De novo
mielodisplastica
o
sindromi
mielodisplastiche/malattie
3. LMA E SINDROMI MIELODISPLASTICHE SECONDARIE A CHEMIOTERAPIA
Secondaria ad agenti alchilanti
Secondaria a epipodofillotossine
Alti tipi
4. LMA NON ALTRIMENTI CLASSIFICATA
LMA con differenziazione minima
LMA senza maturazione
LMA con maturazione
Leucemia mielomonocitica acuta
Leucemia monocitica acuta
Leucemia eritroide acuta
Leucemia megacariocitica acuta
Leucemia basofila acuta
Panmielosi acuta con mielofibrosi
Sarcoma mieloide (granulocitico)
Leucemie Acute
Incidenza
LAM: patologia tipica dell’ adulto (70% delle LA)
più frequente nell’ anziano
LAL: malattia non frequente (15% delle leucemie)
80 % delle leucemie infantili
1/4 dei tumori maligni infantili
47,8 casi/anno in Italia/milione di bambini 014 anni (Registro Tumori Infantili del Piemonte
1967-1986)
Leucemie Acute
Fattori di rischio
Malattie genetiche (Sindrome di Down …)
Industria chimica (solventi, plastiche, polveri)
Industria nucleare
Fumo di tabacco
Radiazioni ionizzanti
Campi elettromagnetici
Virus
Casistica Ematologia Arezzo 2009
• 14 nuovi ricoveri per LA
• 8Me6F
• 4 LAL età media 55a
2 Ph +
1 sec Malattia Mieloproliferativa Cronica
• 10 LAM età media 67a
1 LAP
1 sec Malattia Mieloproliferativa Cronica, 4 sec Mielodisplasia
• 11 pazienti trattati
• 27% vivi (3 pz)
Presentazione clinica
Leucemia Acuta
Patogenesi dei sintomi
Sostituzione delle
normali serie con
insufficienza midollare
Proliferazione
degli elementi
blastici
Liberazione di
sostanze attive da
parte dei blasti
Infiltrazione dei
parenchimi
anemia
neutropenia
piastrinopenia
febbre
CID
organomegalia
deficit funzionale
Diagnosi
Percorso diagnostico
•
•
•
•
•
•
Emocromo
Morfologia delle cellule
Esami citochimici
Esami citofluorimetrici
Indagini citogenetiche
Indagini molecolari
“Leukemic Stem Cell”:
concetto di Malattia Minima Residua
La popolazione leucemica è eterogenea:
solo una piccola percentuale di queste
cellule ha capacità di autorinnovamento e
mostra una multidrug resistance
Queste
caratteristiche
spiegano
l’importanza di tecniche (come la PCR)
volte alla individuazione di eventuali cellule
leucemiche residue dopo l’ottenimento di
una risposta apparentemente completa
Leucemia Mieloide Acuta: storia di
una scoperta
LAM con NPM1 mutato
(entità provvisoria WHO
2008)
Fattori prognostici
Fattori prognostici sfavorevoli nella
LA dell’adulto
Pre-trattamento
•
•
•
•
•
•
Età >60 anni
Forme secondarie
Iperleucocitosi
Interessamento SNC
LDH elevato (anziano)
Morfologia (displasia, fibrosi)
• Citogenetica e Biologia Molecolare sfavorevole
Post-terapia
• Resistenza alla terapia di induzione
• Malattia Minima Residua
LA dell’ anziano
Caratteristiche dell’ anziano (> 60 a) e del giovane
adulto con LAM
LAM anziano
LAM giovane
17.6
1.8
2%
9%
1–3%
10%
4%
6–12%
–7
8–9%
3%
+8
6–10%
4%
18%
7%
71%
35%
LAM secondarie
24–56%
8%
Mortalità terapia-correlata
25–30%
5–10%
Remissione completa
38–62%
65–73%
Sopravvivenza a lungo
termine
5–15%
30%
Incidenza
Citogenetica favorevole
t(8;21)
inv 16 o t(16;16)
t(15;17)
Citogenetica sfavorevole
Complex
MDR1 espressione
Terapia
La scelta terapeutica
Punti fondamentali da considerare
Il paziente:
età, patologie concomitanti, disabilità, condizioni
familiari, paziente fragile
La malattia:
caratteristiche biologiche
L’ obiettivo:
risposta, qualità di vita, aspettativa di vita
Il consenso informato
Leucemie Acute: “The Bad News”
• Solo il 30% dei pazienti adulti guarisce
• Chemioterapia +/- Trapianto di Cellule
Staminali rimangono la terapia cardine
• Protocolli standardizzati nelle LAM
Leucemie Acute: “The Good News”
Abbiamo a disposizione
nuove molecole
(“farmaci intelligenti”)
che rappresentano
una speranza per il
futuro
Bortezomib
Rapamicina
Tipifarnib
Dasatinib
Clofarabina
TERAPIE
INNOVATIVE
Azacitidina
Gentuzumab
Anti-FLT3
Trapianto Allogenico
T. da fratello HLA identico: < 55 anni
T. da donatore non correlato: < 50 anni
T. a intensità ridotta: fino 65 anni o in presenza di severe comorbidità
•
Utile negli adulti con LAL
(eccetto L3), bambini con
recidiva, LAM a prognosi sfavorevole
•
Problematiche aperte: timing del
trapianto, mortalità elevata, rischio di
recidiva
Autotrapianto di Cellule
Staminali
• Fino a 65 anni
• Gruppi selezionati di
pazienti
• Importanza di una
valutazione accurata
della remissione
completa (anche
molecolare)
Terapia di supporto
• Trasfusioni di emoderivati
• Terapia antinfettiva
• CVC
• Terapia del dolore
• Sostegno psichico
Il paziente fuori terapia
Una minoranza dei casi presenta rilevabili danni iatrogeni tardivi
(specie in età pediatrica)
•
Sequele neuropsichiche: deficit di organizzazione, memoria,
attenzione, concentrazione, orientamento, coordinazione
motoria, pianificazione e apprendimento
•
Alterazioni della crescita e della pubertà: minore statura
definitiva (riduzione Gh e pubertà precoce), obesità,
ipotiroidismo, sterilità
•
Alterazioni di altri organi: cuore (cardiomiopatia), occhio
(cataratta), osso (osteonecrosi e osteoporosi)
•
Secondo tumore: Tumori SNC, tumori della tiroide e
paratiroide, Leucemie Acute non Linfoblastiche
•
Teratogenesi
Attualmente, in Italia, un giovane adulto su 1000 è un soggetto lungosopravvivente alla malattia neoplastica ed al suo trattamento
E’ indispensabile un sistematico monitoraggio interdisciplinare per il
raggiungimento di una guarigione globale, ovvero senza reliquati
Assistenza Domiciliare al
malato leucemico
Grazie per l’ attenzione !