L’opinione dell’esperto
Uso dei broncodilatatori nel trattamento della
BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) in fase stabile
Leonardo M. Fabbri
INTRODUZIONE
L’alterazione patognomonica della broncopneumopatia cronica ostruttiva è l’ ostruzione bronchiale non reversibile o
solo parzialmente reversibile, dovuta in parte alla infiammazione e rimodellamento delle vie aeree (bronchiolite) ed in parte a
perdita del ritorno elastico polmonare da distruzione del parenchima polmonare (enfisema). La dispnea è il sintomo
principale della BPCO dovuta all’ostruzione bronchiale.
I broncodilatatori somministrati per via inalatoria costituiscono i principali farmaci per il trattamento a lungo termine
della BPCO, ed in particolare della componente polmonare della dispnea.
I broncodilatatori vengono utilizzati sia nella malattia in fase stabile che nel corso di riacutizzazioni.
In questa primo documento verranno trattati i broncodilatatori solo nel trattamento della BPCO in fase stabile.
I BRONCODILATATORI
Sono denominati broncodilatatori i farmaci che aumentano il flusso espiratorio dell’aria in quanto dilatano i bronchi .
L’aumento del flusso è misurabile alla spirometria in termini di aumento del VEMS.
Con lo stesso meccanismo, i farmaci broncodilatatori riducono l’iperdistensione polmonare presente a riposo e che
aumenta durante lo sforzo, e si ritiene che tramite questo meccanismo migliorino la capacità di svolgere lo sforzo fisico.
L’effetto sulla iperdistensione polmonare è misurabile in termini di riduzione del volume residuo
I broncodilatatori non modificano il ritorno elastico del polmone, né modificano quindi la componente enfisematosa
della ostruzione bronchiale presente nel paziente con BPCO.
Possono avere effetti sui muscoli respiratori, ma a dosaggi alti o per somministrazione sistemica.
I pazienti nei quali viene raccomandato il trattamento broncodilatatore regolare sono quelli affetti da BPCO classificata
moderato-grave sulla base della spirometria (Figura 1), quindi in presenza di un rapporto VEMS/CVF misurato dopo
broncodilatatore <0.7, e un VEMS dopo broncodilatatore inferiore al 80% del teorico.
Il trattamento regolare con broncodilatatori viene raccomandato solo in pazienti con BPCO moderata – grave - molto
grave, che siano sintomatici e/o a rischio di riacutizzazioni; questi ultimi definiti tali sulla base dell’ anamnesi (che riferisce ≥ 2
riacutizzazioni o ≥ 1 ricoveri ospedalieri nel corso dell’ anno precedente la visita).
Per definizione l’ostruzione bronchiale nella BPCO è non o poco reversibile e quindi l’effetto dei farmaci
broncodilatatori è comunque parziale, e viene misurato in termini di aumento del VEMS in corso di terapia. Nella maggior
parte dei pazienti che richiedono trattamento, l’aumento del VEMS è di solito trascurabile rispetto al valore teorico, (un
paziente con un VEMS di base di 1 L ed un teorico di 3 L, aumenta al massimo a 1,2-1,4 L). Il miglioramento del VEMS in
corso di trattamento non correla con il miglioramento dei sintomi o della resistenza allo sforzo, e quindi il VEMS non viene
raccomandato come parametro di valutazione della risposta clinica, che quindi deve essere valutata individualmente sulla
base del miglioramento dei sintomi, della resistenza allo sforzo, della qualità di vita e della frequenza delle riacutizzazioni.
CLASSI DI BRONCODILATATORI
•
Metilxantine
Le metilxantine sono stati gli unici broncodilatatori utilizzabili nella clinica fino alla scoperta e all’introduzione nella
pratica quotidiana dei β2-agonisti. La loro efficacia e il rapporto costo/beneficio sono poco documentati nella BPCO, e
attualmente non vengono raccomandati né sono quasi più usati nella BPCO in fase stabile. Non se ne raccomanda l’uso, e
non verranno trattate in questo documento.
•
β2-agonisti
L’azione principale dei β2-agonisti è il rilassamento della muscolatura liscia delle vie aeree mediante la stimolazione
dei recettori β2-adrenergici, che aumenta l’AMP ciclico e determina un antagonismo funzionale alla broncocostrizione.
• β2 agonisti a breve durata d’azione
Gli effetti broncodilatatori dei β2-agonisti a breve durata d’azione, salbutamolo in primis, ma anche terbutalina,
solitamente si esauriscono in 4-6 ore. L’utilizzo regolare di β2-agonisti a breve durata d’azione migliora il VEMS e i
sintomi, ma in misura minore ai β2-agonisti a lunga durata d’azione
Nel trattamento della BPCO in fase stabile, l’unico ruolo dei farmaci broncodilatatori a breve durata d’azione è
la somministrazione al bisogno per alleviare i sintomi acuti, in particolare la dispnea, mentre sono farmaci di seconda
scelta rispetto ai broncodilatatori a lunga durata d’azione nel trattamento della BPCO in fase stabile.
•
Beta2 agonisti a lunga durata d’azione (LABA)
I β2-agonisti inalatori a lunga durata d’azione sono efficaci per 12 o più ore. Il formoterolo e il salmeterolo
hanno durata d’azione di 12 ore e vanno somministrati 2 volte al giorno, migliorano significativamente il VEMS e i
volumi polmonari, la dispnea, la qualità di vita e riducono le riacutizzazioni. Il salmeterolo, inoltre, riduce i ricoveri
ospedalieri
L’indacaterolo ha una durata d’azione di 24 ore e va somministrato 1 volta al giorno. L’effetto broncodilatatore è
superiore a quello di formoterolo e salmeterolo e simile a quello indotto dall’ anticolinergico a lunga durata d’azione
tiotropio. Ha efficacia simile agli altri β2-agonisti a lunga durata d’azione ma inferiore rispetto al tiotropio. Buona
anche la sicurezza (solo frequente tosse transitoria immediatamente dopo la somministrazione).
Effetti collaterali
I β2-adrenergici inalatori sono farmaci sicuri. La stimolazione dei recettori β2- adrenergici con alte dosi può dare
tachicardia sinusale a riposo, alterazioni del ritmo
cardiaco, transitoria ipo-potassiemia, e tremore che nei più anziani può
limitare la dose
tollerata.
La tossicità dei broncodilatatori è dose-dipendente e comunque la dose risposta di tutti i broncodilatatori è
relativamente piatta, ragion per cui, l’aumento della dose in fase cronica, diversamente dall’acuto, non porta benefici ed
aumenta i rischi in fase stabile.
•
Anticolinergici
Il più importante effetto dei farmaci anticolinergici è il blocco in misura e/o per tempi diversi dei recettori muscarinici
M1, M2 e M3, dei quali il M2 ha in realtà funzione difensiva in quanto modula negativamente il rilascio di acetilcolina.
Rispetto all’ ipratropio bromuro (vide infra), il tiotropio, l’aclidinio e il glicopirronio possiedono una maggior selettività
farmacocinetica per i recettori M3 ed M1 e quindi non solo hanno maggior durata d’azione ma anche maggior selettività.
 Anticolinergici a breve durata d’azione
Gli effetti broncodilatatori dei farmaci anticolinergici a breve durata d’azione, ipratropio bromuro in primis, solitamente
si esauriscono in 4-8 ore. Nel trattamento della BPCO in fase stabile, l’unico ruolo dei farmaci broncodilatatori anticolinergici
a breve durata d’azione è la somministrazione da soli o in combinazione con i β2-agonisti a breve durata d’azione al bisogno
per alleviare i sintomi acuti.
L’utilizzo regolare dei farmaci anticolinergici a breve durata d’azione migliora il VEMS e i sintomi, ma in misura minore
ai farmaci anticolinergici a lunga durata d’azione.
 Anticolinergici a lunga durata d’azione (LAMA)
Il tiotropio e il glicopirronio che hanno una durata d’azione > 24 ore devono essere
somministrati 1 volta al giorno,
l’ aclidinio invece che ha una durata d’azione > 12 ore, e necessita quindi di 2 somministrazioni.
Il tiotropio, farmaco in commercio da più di 12 anni ed il più studiato, migliora sintomi, tolleranza allo sforzo, qualità di
vita, funzione respiratoria, e consente una più efficace riabilitazione. L’effetto sulle riacutizzazioni è superiore sia al
salmeterolo che all’ indacaterolo.
Gli altri anticolinergici a lunga durata d’azione, aclidinio e glicopirronio, hanno effetti
meno documentati, e rappresentano quindi farmaci di seconda scelta rispetto al tiotropio.
simili, ma sono più recenti e
Effetti collaterali
I farmaci anticolinergici vengono poco assorbiti, il che limita gli effetti anticolinergici sistemici
osservati
con
l’atropina. L’effetto collaterale principale è la secchezza delle fauci, sapore amaro e metallico in bocca.
Sono farmaci sostanzialmente sicuri, ma non sono stati adeguatamente studiati in
pazienti
con
concomitanti
patologie cardiovascolari, oculari o urologiche
•
1.
2.
3.
4.
5.
•
Nuovi farmaci broncodilatatori
Altri farmaci broncodilatatori/steroidi inalatori che si prevede vengano registrati entro i prossimi 5 anni sono:
LABA : vilanterolo e olodaterolo
LAMA : umeclininio
Combinazioni LABA/ICS :
vilanterolo/fluticasone furoato; glicopirronio/budesonide; glicopirronio/beclometasone;
Combinazioni LAMA/LABA :
tiotropio/olodaterolo, aclidinio/formoterolo;
umeclidinio/vilanterolo; glicopirronio/formoterolo
Combinazione LAMA/LABA/ICS: glicopirronio/formoterolo/beclometasone, glicopirronio/formoterolo/budesonide
umeclidinio/vilanterolo/fluticasone furoato
Combinazione di farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione e diverso meccanismo d’azione
Numerosi studi sono stati completati o sono in corso su diverse combinazioni di farmaci broncodilatatori a lunga
durata d’azione e diverso meccanismo d’azione, ed una di queste combinazioni (indacaterolo/glicopirronio) è stata
recentemente registrata ed immessa in commercio.
Considerati i risultati finora ottenuti, i cui risultati sono stati pubblicati o in forma di lavori in extenso o di riassunti di
presentazioni a congressi, non vi è alcun dubbio che le combinazioni di farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione e
diverso meccanismo d’azione portino ad una maggiore bronco dilatazione, senza portare a significativi effetti collaterali.
Ancora non sufficientemente documentati, invece, sono i risultati su sintomi, qualità della vita, tolleranza allo sforzo, e
riacutizzazioni, in quanto tutti gli studi finora condotti sono stati potenziati primariamente sulla funzionalità respiratoria.
Allo stato attuale delle conoscenze, quindi, le combinazioni di farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione e
diverso meccanismo d’azione, vanno:
1) considerate di seconda scelta rispetto ai farmaci di prima scelta, ed in particolare al singolo broncodilatatore (LABA
o, meglio, LAMA) a lunga durata d'azione;
2) usate per il loro eventuale effetto sintomatico in pazienti che non rispondono al singolo broncodilatatore a lunga
durata d'azione, e quindi
3) continuate quando nel singolo paziente solo se si dimostrano portare un effetto sintomatico superiore al singolo
broncodilatatore.
Al fine di evitare forzature od equivoci legati alla promozione di questi nuovi farmaci, va inoltre tenuto presente che:
la broncodilatazione viene usata come marcatore di risposta ai farmaci, ma non costituisce obiettivo della terapia della
BPCO;
2) la spirometria serve nella diagnosi e nella valutazione di gravità della BPCO, ma non nella valutazione dell’effetto dei
farmaci;
3) non vi è alcuna evidenza che l’effetto dei broncodilatatori a lunga durata d’azione su sintomi e riacutizzazioni della
BPCO sia mediato in tutto o, in alcuni casi, nemmeno in parte dalla broncodilatazione o perlomeno sia correlato alla
dimensione della bronco dilatazione (es vi sono incontrovertibili evidenze di effetti positivi sintomatici in paziente che
non si broncodilatano); quindi
4) né il grado di broncodilatazione né tantomeno la massimizzazione della bronco dilatazione costituiscono obiettivo
della terapia (si curano i sintomi non la spirometria) .
1)
Aspetto importante, sul quale richiamano attenzione i cardiologi, sono i potenziali effetti collaterali dei broncodilatatori nel
pazienti con BPCO e cardiopatie (aritmiche, ischemiche, scompenso cardiaco). I singoli LABA e LAMA e le loro combinazioni
sono stati sperimentati su popolazioni di BPCO "pulite" rispetto a maggiori co-morbidità cardiovascolari, quindi cautela ancor
maggiore va prestata nei numerosi pazienti con BPCO e co-morbilità cardiovascolari.
Altro aspetto di sicurezza importante è che, con la immissione nel mercato di nuovi potenti broncodilatatori a lunga
durata d'azione da soli o in combinazione aumenta il rischio di errate prescrizioni di terapie già praticate dal paziente, ad
esempio LABA o LABA/LAMA aggiunti a LABA/ICS, o LABA/LAMA aggiunti LAMA.
In attesa, per tutte le motivazioni su esposte, la raccomandazione è di aderire strettamente alle raccomandazioni
GOLD (www.goldcopd.org), che vengono annualmente aggiornate e che vengono annualmente tradotte in italiano e
divulgate in Italiano nell' ambito del Progetto LIBRA (www.progettolibra.it).
Fatte queste premesse seguono 1) alcuni consigli chiave per il trattamento della BPCO in fase stabile, e 2)
raccomandazioni terapeutiche iniziali in rapporto alla gravità della BPCO.
Consigli chiave per il trattamento della BPCO in fase stabile
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Far smettere di fumare e far evitare esposizione diretta o indiretta a fumo e inquinanti.
La terapia farmacologica, il cui ventaglio è sintetizzato nella Tabella 1, va calibrata sulla base della valutazione iniziate di
gravità (quantificazione spirometrica), va somministrata solo a pazienti sintomatici e/o a rischio di riacutizzazioni, e va
modificata nel tempo in rapporto alla risposta che è individuale e che deve tener conto della possibilità di effetti collaterali
(cautela va usata nella somministrazione sia dei singoli broncodilatatori inalatori a lunga durata che la loro combinazione
nei pazienti cardiopatici).
La terapia farmacologica della BPCO è puramente sintomatica, e va quindi utilizzata solo per ridurre i sintomi, migliorare
tolleranza allo sforzo e qualità di vita, e per ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni.
Diversamente dalle malattie cardiovascolari e metaboliche, la terapia farmacologica della BPCO non riduce la
progressione né la mortalità per BPCO, e quindi non va somministrata per questi scopi (in altre parole non vanno trattati
gli asintomatici né va continuata la terapia in coloro che non rispondono con un miglioramento di sintomi o riduzione delle
riacutizzazioni).
I broncodilatatori somministrati per via inalatoria costituiscono i farmaci di prima scelta nel trattamento dei sintomi della
BPCO, in particolare della dispnea cronica e, limitatamente ai broncodilatatori a breve e/o rapida azione, vengono
aggiunti al bisogno in caso di dispnea acuta.
La scelta fra anticolinergici, β2-agonisti o la terapia di combinazione dipende dalla risposta individuale del paziente in
termini di miglioramento dei sintomi ed eventuali effetti collaterali.
Nell’uso regolare sono preferibili i broncodilatatori inalatori a lunga durata d’azione (salmeterolo, formoterolo,
indacaterolo, tiotropio, glicopirronio) rispetto a quelli a breve durata d’azione (ipratropio bromuro, salbutamolo, terbutalina)
Nei pazienti non a rischio di riacutizzazioni (A, B, <2 riacutizzazioni e nessun ricovero ospedaliero nel corso dell’ anno
predente la visita), possono essere somministrati 2 broncodilatatori inalatori a lunga durata d’azione con meccanismo
d’azione diverso (es tiotropio o glicopirronio e indacaterolo o formoterolo), ma solo dopo aver verificato l’insufficiente
efficacia sintomatica del solo anticolinergico, ed in particolare del tiotropio.
Nei pazienti a rischio di riacutizzazioni (≥2 riacutizzazioni o ≥1 ricoveri ospedalieri nel corso dell’ anno predente la visita)
vanno aggiunti ai broncodilatatori corticosteroidi inalatori solo dopo aver verificato l’inefficacia degli anticolinergici, ed in
particolare del tiotropio
In pazienti gravi (VEMS <50%) bronchite cronica e rischio di riacutizzazioni non ridotto dalla terapia inalatoria di cui
sopra, può essere considerato l’inibitore della fosfodiesterasi 4, roflumilast.
I vaccini anti-influenzali possono ridurre il rischio di malattie gravi (come il ricovero ospedaliero dovuto a infezioni del
tratto respiratorio inferiore) e morte in pazienti con BPCO.
Attualmente l’impiego profilattico di antibiotici non è indicato nella BPCO, tranne che per trattare riacutizzazioni
infettive e/o altre infezioni batteriche.
Tutti i pazienti con BPCO che presentano difficoltà respiratoria quando camminano a passo normale in piano sembrano
trarre beneficio dalla riabilitazione respiratoria e dal mantenimento dell’attività fisica, migliorando la loro tolleranza
allo sforzo e la loro qualità di vita, con riduzione dei sintomi di dispnea e fatica.
•
La BPCO nella maggior parte dei pazienti, che sono anziani e fumatori, e quindi affetti da numerose ed importanti
malattie croniche concomitanti , rappresenta solo la componente polmonare, quindi occorre considerare e trattare le
eventuali presenti co-morbilità.
Raccomandazioni terapeutiche iniziali in rapporto alla gravità della BPCO
Il primo passaggio indispensabile e preliminare a qualsiasi trattamento in un paziente con sospetta BPCO è la diagnosi di
BPCO, che richiede conferma spirometrica in quanto 1) gli studi a supporto delle raccomandazioni terapeutiche sono stati
condotti in fumatori con documentata ostruzione bronchiale non, o solo parzialmente, reversibile; 2) il trattamento, una volta
iniziato, in genere va proseguito a vita.
Il secondo passaggio indispensabile e preliminare a qualsiasi trattamento in un paziente con documentata BPCO è la
valutazione di gravità. La spirometria, ed il VEMS in particolare, sono importanti anche per la valutazione di gravità, ma
vanno integrati con sintomi, rischio di riacutizzazione (e co-morbilità), in quanto non si trattano le alterazioni spirometriche
(ostruzione bronchiale) ma solo le manifestazioni cliniche della BPCO.
Il Nuovo schema di valutazione di classi di gravità sul quale si basano le raccomandazioni terapeutiche è riportato in
Figura 1.
Fig.1
Per i pazienti del Gruppo A (il più grande fra i 4, ma anche il meno studiato) che presentano sintomi lievi e un rischio
basso di riacutizzazioni, si raccomanda il solo uso di broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno. In seconda scelta si
possono usare combinazioni di broncodilatatori a breve durata d’azione oppure l’inserimento di un broncodilatatore a
lunga durata d’azione.
Per i pazienti del Gruppo B, (il terzo in percentuale di pazienti fra i 4), che hanno sintomi più significativi ma basso
rischio di riacutizzazioni e lieve-moderata, si raccomanda l’uso di un broncodilatatore a lunga durata d’azione, preferibilmente
l’anticolinergico tiotropio che è il più documentato. Per pazienti con grave dispnea che non risponde al singolo
broncodilatatore, la seconda scelta è una combinazione di 2 broncodilatatori a lunga durata d’azione con meccanismo
diverso (LAMA/LABA).
Per i pazienti del Gruppo C, (il più piccolo in percentuale di pazienti), che presentano sintomi lievi ma elevato rischio di
riacutizzazioni o ostruzione bronchiale grave o molto grave (poco frequenti), la prima scelta è data dal solo anticolinergico
(tiotropio) o dalla combinazione LABA/corticosteroide inalatorio (salmeterolo/fluticasone o formoterolo/budesonide). Il solo
tiotropio sarà indicato come prima scelta per i soggetti che entrano in questo gruppo pur NON avendo rischio di
riacutizzazioni (C1), mentre la combinazione è indicata in prima scelta per quelli che presentano solo o anche rischio di
riacutizzazioni (C2, C3). Come seconda scelta, nel caso vi sia risposta insufficiente ai farmaci di prima scelta, può essere
utilizzata una combinazione di due broncodilatatori a lunga durata d’azione oppure la combinazione di corticosteroidi
inalatori/anticolinergico a lunga durata d’azione. Inoltre, in seconda scelta, può essere presa in considerazione l’aggiunta di
roflumilast, inibitore della fosfodiesterasi-4, in particolare nei pazienti con ostruzione grave, rischio di riacutizzazione, e
sintomi di bronchite cronica.
Per i pazienti del Gruppo D, (il più impegnativo e secondo in percentuale di pazienti), che presentano sia sintomi gravi
che elevato rischio di riacutizzazioni o ostruzione bronchiale grave o molto grave, la prima scelta è data dal solo LAMA
(tiotropio) o dalla combinazione LABA/corticosteroide inalatorio. Il solo LAMA (tiotropio) sarà indicato per i soggetti che
entrano in questo gruppo pur NON avendo rischio di riacutizzazioni (D1), mentre la combinazione è indicata in prima scelta
per quelli che presentano solo o anche elevato rischio di riacutizzazioni (D2 e D3). Come seconda scelta, nel caso vi sia
risposta insufficiente al farmaco di prima scelta, può essere utilizzata la “triplice”, e quindi la combinazione di sia il LAMA
tiotropio che del LABA/corticosteroide inalatorio. Inoltre, in seconda scelta, può essere presa in considerazione l’aggiunta di
roflumilast, farmaco orale inibitore della fosfodiesterasi-4, in particolare nei pazienti con ostruzione grave, rischio di
riacutizzazione, e sintomi di bronchite cronica.
ARTICOLI CONSIGLIATI
AAVV. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldcopd.org/. Last accessed: 9 August 2014. Articolo chiave nel
quale sono contenute le raccomandazioni più recenti con tutti I supporti di letteratura.
Agusti A, Hurd S, Jones P, Fabbri LM, Martinez F, Vogelmeier C, Vestbo J, Rodriguez-Roisin R. FAQs about the GOLD 2011
assessment proposal of COPD: a comparative analysis of four different cohorts. Eur Respir J 2013;42(5):1391-401. Una utile
revisione critica della nuova classificazione della BPCO in gradi A,B, C e D
Celli BR, Decramer M, Wedzicha JA, Wilson KC et al. An Official American Thoracic Society / European Respiratory Society
Statement: Research Questions in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2014, in press.
Gershon A, Croxford R, Calzavara A, To T, Stanbrook MB, Upshur R, Stukel TA. Cardiovascular safety of inhaled long-acting
bronchodilators in individuals with chronic obstructive pulmonary disease. JAMA Intern Med. 2013 Jul 8;173(13):1175-85.
Potenziali rischi dei broncodilatatori nei cardiopatici
Hawkins NM, Petrie MC, Macdonald MR, Jhund PS, Fabbri LM, Wikstrand J, McMurray JJ. Heart failure and chronic
obstructive pulmonary disease the quandary of Beta-blockers and Beta-agonists. J Am Coll Cardiol. 2011 May
24;57(21):2127-38. Potenziali rischi dei broncodilatatori nei cardiopatici
Jones PW, Beeh KM, Chapman KR, Decramer M, Mahler DA, Wedzicha JA. Minimal clinically important differences in
pharmacological trials. Am J Respir Crit Care Med 2014;189(3):250-5. Articolo che specifica quali sono I parametri di misura
della risposta ai farmaci nei pazienti con BPCO, e che specific la misura della spirometria è indispensabile nella diagnosi
nella valutazione di gravità della BPCO ma NON del monitoraggio e soprattutto della risposta alla terapia
Roche N, Chanez P. Bronchodilator combinations for COPD: real hopes or a new Pandora's box? Eur Respir J. 2013
Dec;42(6):1441-5. Utile messa a punto di presente e futuro dei broncodilatatori e delle loro combinazioni
Schachter EN. Indacaterol/glycopyrronium bromide fixed-dose combination for the treatment of COPD. Drugs Today (Barc).
2013 Jul;49(7):437-46. Utile (anche se sponsorizzata) revisione bibliografica sulla combinazione LAMA/LABA glicopirronio/
indacaterolo , al momento l’unica disponibile in farmacia anche se in classe C
APPENDICE
FORMULAZIONI E DOSAGGI ABITUALI DEI FARMACI NELLA BPCO
Salbutamolo
β 2 agonisti
a breve durata d’azione
Soluzione da
Inalatore
Nebulizzare
(mcg)
(mg/ml)
100/200
5
Fenoterolo
100/200
Terbutalina
400/500
Ipratropio
Oxitroprio
MDI & DPI
MDI
DPI
1
/
Anticolinergici
a breve durata d’azione
20/40
0,25 – 0,5
MDI
100
MDI
1,5
Orale
5 mg
cpr
0,05 %
Sciropp
o
5 mg
cpr
Durata
d’Azione(o
re)
4–6
Formeterolo
4–6
Indacaterolo
4–6
Salmeterolo
/
6-8
/
7-9
Tiotropio
Aclidinio
Glicopirronio
Feno/Ipratr.
Salb/Ipatr.
Combinazione β2 agonisti
e anticolinergico a breve durata d’azione
220/80
1.25 / 0.5
/
MDI
75/15
MDI
Aminofillina
/
Teofillina
/
0.75 / 0.5
/
6-8
Durata
d’Azione
(ore)
/
12
/
/
24
/
/
12
/
12
/
/
24
/
/
24
MDI & DPI
75/300
DPI
25/50
MDI & DPI
Anticolinergici
a lunga durata d’azione (LAMA)
18 DPI
/
5 SMI
322
DPI
44
DPI
Inda/Glicop.
25/625
Beclometasone
50-400
24
DPI
6-8
Metilxantine
/
cpr 100-600 mg
fiale 240 mg
/
Combinazione LABA / ICS
4.5/160 MDI 9/320 DPI
10/200 , 10/400 MDI
50/100,250,500 DPI ; 25/50,125,250 MDI
Orale
Combinazione
LABA /LAMA
Az. fino a 24 ore
Form/Budes.
Form/Momet.
Salm/Flutic.
β2 agonisti
a lunga durata d’azione (LABA)
Soluzione da
Inalatore
Nebulizzare
(mcg)
(mg/ml)
4,5/12
0.01
Corticosteroidi Inalatori (ICS)
Budesonide
Fluticasone
Roflumilast
12
MDI & DPI
100-200
DPI
0.2 -0.4
0.2 ,0.25 ,0.5
50-500
MDI & DPI
/
Inibitori delle Fosfodiesterasi
/
500 mcg cpr
24
MDI = inalatore predosato ; DPI = inalatore a polvere secca ; SMI = inalatore con emissione a nebbiolina