UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Prof. Maria Angela Becchi
Medicina di Comunità
Soluzione
Caso Clinico 3
(Paziente etilista, DOP, Percorso cura)
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2012-2013
1° Quesito
Lo studente deve indicare la complessità del
paziente alla dimissione
Complessità sanitaria
Indice di Severità della Malattia (ISM)
A. CARDIOPATIA ORGANICA: cardiomiopatia dilatativa
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) e/o minimi reperti obiettivi
ISM 2
NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento
ISM 3
NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento
ISM 4
NYHA 4: dispnea a riposo
H. DIABETE MELLITO
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Intolleranza glucidica
ISM 2
Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (<180 mg/dl)
ISM 3
Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl),
retinopatia, gangrena
ISM 4
Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock
M. MALATTIE EPATO-BILIARI cirrosi
ISM 0
Assenza di malattia o pregressa epatite A
ISM 1
Asintomaticità attuale, pregressa epatite B, colelitiasi asintomatica, colecistectomia per litiasi
ISM 2
Epatite recente (<1 anno), epatite attuale non complicata, HCV+, colelitiasi sintomatica, cirrosi lieve (Child A)
ISM 3
Epatite cronica persistente o attiva, cirrosi conclamata (Child B)
ISM 4
Cirrosi in stadio terminale (Child C)
E. IPERTENSIONE ARTERIOSA
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline
ISM 2
Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg)
ISM 3
Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg)
ISM 4
Ipertensione maligna
S. DEPRESSIONE
ISM 0
Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30)
ISM 1
Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento
ISM 2
Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30
ISM 3
Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30
ISM 4
Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV)
S1. MALATTIE MENTALI: dipendenza alcolica
ISM 0
Assenza di malattia
ISM 1
Dato anamnestico di malattia risalente a più di 2 anni già trattata con successo
ISM 2
Presenza di malattia lieve con sintomi controllati
ISM 3
Presenza di sintomi scarsamente controllati dalla terapia
ISM 4
Presenza di malattia grave con sintomi non controllati dalla terapia
Complessità sanitaria
(alla dimissione)
Patologie e ISM
Cirrosi epatica
Dipendenza alcolica
Ipertensione
Depressione
Diabete mellito
Cardiomiopatia dilatativa (alcolica)
3
3
2
3
2
1
Classe di
comorbilità
4
C
O
M
P
L
E
S
S
I
T
A’
I
N
D
I
C
E
D
A
S
S
I
S
T
E
N
Z
I
A
L
E
I
B
A
R
T
H
E
L
A.ALIMENTAZIONE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (deve essere imboccato o alimentato)
10
5
0
B.BAGNO-DOCCIA
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
10
5
0
C.IGIENE PERSONALE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione)
10
5
0
D.VESTIRSI
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente
E.CONTINENZA INTESTINALE
Continente, autonomo nell’uso di clisteri
Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri
Incontinente
F.CONTINENZA URINARIA
Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno
Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno
Incontinente
G.USO WC
Indipendente (per uso WC o padella)
Necessita di aiuto
Dipendente
H.TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA
Indipendente
Necessita di aiuto o supervisione
In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi
Incapace (non equilibrio da seduto)
I.DEAMBULAZIONE
Indipendente (può usare ausili)
Necessita di aiuto di una persona
Indipendente con carrozzina
Non deambula
L.FARE LE SCALE
Indipendente (può usare ausili)
Necessita di aiuto o supervisione
Incapace
10
5
0
10
5
0
10
5
0
Punteggio A+B+C+D+E+F+G
(attività giornaliere ADL)
70 - 50 Autonomo o quasi
45 – 15 Parzialmente dipendente
10 - 0 Non autonomo
70 = autonomo
Punteggio H+I+L
(mobilità)
40 - 30 Autonomo o quasi
25 – 15 Si sposta assistito
10 - 0 Non si sposta
40 = autonomo
10
5
0
15
10
5
0
15
10
5
0
10
5
0
Giudizio di
complessità
assistenziale
Autonomo
Scheda ONAS
C
O
M
P
L
E
S
S
I
T
A’
S
O
C
I
A
L
E
Area
Items
Punteggi
Economica
Reddito
Reddito
Reddito
Reddito
buono
discreto
sufficiente
insufficiente
10
30
70
100
Abitativa
Alloggio
Alloggio
Alloggio
Alloggio
adeguato
adeguato ma poco idoneo alla assistenza
con carenze rilevanti
inadeguato
10
50
70
100
Nucleo
familiare
Familiari che forniscono aiuto completo
Familiari che forniscono aiuto parziale
Persone (non familiari) che forniscono aiuto completo
Persone (non familiari) che forniscono aiuto parziale
Nessun aiuto
10
30
50
70
100
Servizi,
benefici
economici
attivati
Servizi (tutti o quasi) e benefici economici attivati
Solo benefici economici attivati
Solo servizi (tutti o quasi) attivati
10
30
70
100
Nessun servizio e benefici economici attivati
Giudizio di
complessità
sociale
400- 280
270- 150
140- 40
alta
media
bassa
Punteggio:310
2° Quesito
Lo studente deve indicare i bisogni di salute
multidimensionale alla dimissione
Diagnosi dei bisogni
Checklist ICF
Funzioni corporee
Menomazioni
(problemi congeniti o acquisiti)
Funzioni mentali
Esempi
 Coscienza
 Orientamento
 Intelletto
 Temperamento e personalità
ciclotimia
 Energia e pulsioni
Craving alcool
 Sonno
 Attenzione
 Memoria
 Funzioni psicomotorie
 Funzioni emozionali
 Funzioni percettive (sensi)
 Funzioni del pensiero
 Funzioni cognitive di livello superiore
 Linguaggio
 Calcolo
Funzioni sensoriali e dolore
 Vista
 Udito ed equilibrio
 Dolore
 Altre sensoriali
Funzioni della voce e dell’eloquio
 voce
tono umore depresso
Funzioni corporee
Menomazioni
(problemi congeniti o acquisiti)
Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico,
immunologico, respiratorio
Esempi
 Cuore (frequenza, ritmo, forza, rifornimento sangue al cuore)
 Vasi (arterie, vene, capillari)
 Pressione
 Sangue (produzione sangue, trasporto O2, coagulazione)
Macrocitosi, piastrinopenia
 Sistema immunologico (reazione immunitaria, ipersensibilità)
 Respiro (frequenza, ritmo, profondità del respiro), muscoli respiratori
 Tolleranza allo sforzo (resistenza, capacità aerobica)
Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino
 Ingestione (masticare, deglutire)
 Digestione (peristalsi, assorbimento)
 Defecazione (eliminazione, consistenza, frequenza, continenza fecale)
 Sensazioni associate all’apparato digerente
 Mantenimento peso
 Metabolismo (carboidrati, proteine, grassi)
 Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)
 Termoregolazione
 Alterazioni ormonali
Funzioni genito-urinarie e riproduttive
 Funzioni urinarie escretorie (filtrazione e raccolta urine)
 Funzioni urinarie di svuotamento (minzione, frequenza, continenza)
 Funzioni sessuali (mentali e fisiche dell’atto sessuale, mestruali, della
procreazione
Ipoalbuminemia (da cirrosi), iperglicemia (da diabete)
Strutture corporee
Menomazioni
(problemi congeniti o acquisiti)
Strutture del Sistema Nervoso
 Cervello
 Midollo spinale e nervi periferici
Occhio, Orecchio e strutture correlate
 Occhio
 Orecchio
Strutture della voce e dell’eloquio

Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico,
respiratorio
 Sistema cardiovascolare
Ipertrofia VS
 Sistema ematologico
 Sistema immunilogico
 Sistema respiratorio
Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino
 Apparato digerente
 Sistema metabolico
 Sistema endocrino
Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo
 Sistema urinario
 Sistema riproduttivo
Alterazioni struttura epatica (cirrosi) e del sistema portale annesso
Attività e partecipazione
Limitazioni
(problemi congeniti o acquisiti)
Apprendimento e applicazione delle conoscenze
 Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare)
 Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare,
acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse)
 Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere,
calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni
Compiti e richieste generali
 Intraprendere un compito singolo
 Intraprendere compiti articolati
 Pianificare le attività giornaliere
 Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà
Comunicazione
 Ricevere messaggi (verbali, non verbali)
 Produrre messaggi (verbali, non verbali)
 Conversare, discutere
 Produrre messaggi non verbali
 Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione
Mobilità
 Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi)
 Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati)
 Trasferirsi (da letto a sedia)
 Sollevare e trasportare oggetti
 Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…)
 Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)
 Camminare
 Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)
 Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno)
 Guidare (bici, auto…)
Ritiro patente per stato di ebbrezza
Attività e partecipazione
Limitazioni
(problemi congeniti o acquisiti)
Cura della persona
 Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)
 Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)
 Bisogni corporali (continenza, igiene)
 Vestirsi
 Mangiare
 Bere
 Prendersi cura della propria salute
Vita domestica
 Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…)
 Preparare i pasti (cucinare…)
 Fare i lavori di casa
 Assistere gli altri
Relazioni interpersonali
 Relazioni sociali
Assenti
 Relazioni familiari
conflittuali
 Relazioni intime
instabili
Vita scolastica, lavorativa, economica
 Istruzione scolastica
 Lavoro retribuito
 Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare)
 Gestione risorse economiche personali
Vita sociale, civile, di comunità
 Ricreazione e tempo libero
 Religione e spiritualità
 Vita politica
 Vita di comunità
Mancante
4. Fattori ambientali (ICF modificato)
Facilitatori
(presenza di… )
Barriere
(mancanza di…)
Servizi, prodotti e tecnologia
 Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)
 Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana
 Tecnologia per il trasporto personale
 Tecnologie per la comunicazione
 Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la cultura
 Servizi sanitari
 Servizi sociali
 Benefici economici
Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)
 Abitazione
Esistente e funzionale
 Camera da letto individuale
 Servizi igienici
 Riscaldamento
 Ascensore
 Reddito
 Altro
insufficiente
4. Fattori ambientali (ICF modificato)
Facilitatori
(presenza di… )
Barriere
(assenza di… )
Relazioni e sostegno sociale
 Nucleo familiare
Padre vivente in altra abitazione
 Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegno
Madre deceduta
No caregiver
 Persone che forniscono aiuto retribuito
 Persone che forniscono aiuto non retribuito
 Operatori sanitari
 Operatori sociali
 Altro
Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )
 Atteggiamenti individuali nel nucleo familiare
 Atteggiamenti del caregiver,
sostegno
referente,
Relazioni conflittuali con il padre
amministratore di
 Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito
 Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito
(amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)
 Atteggiamenti degli operatori sanitari
 Atteggiamenti degli operatori sociali
3° Quesito
Lo studente deve stendere il PAI
3° Quesito
Lo studente deve stendere il PAI
Strumento “Scheda PAI”
• Sezione ambientale
• Sezione sanitaria
• Sezione assistenziale
PAI - Sezione Ambientale
Fattori ambientali
Obiettivi
Interventi
Prescrizioni
Nucleo familiare e persone che
forniscono aiuto
Barriere: madre deceduta, padre
residente in altra abitazione
Facilitatori: padre benestante
Atteggiamenti delle persone
Barriere: relazioni conflittuali con il
padre: relazioni instabili con compagna
Facilitatori nessuno
Sensibilizzazione del padre
alle problematiche del figlio
(prendersi cura)
Psicoterapia sistemicorelazionale
Pianificazione di assistenza
a breve, medio e lungo
termine di tipo residenziale
Attivazione di un percorso di cura
1. Disassuefazione alcolica in
RTI
2. Reinserimento sociale e
lavorativo in RTP
Procedura certificata dal SERT
Ambiente di vita (abitazione, risorse
economiche)
Barriere: risorse economiche
insufficienti, nessun lavoro
Facilitatori casa di proprietà
Servizi, presidi,
economici
ausili,
benefici
Barriere: nessun servizio attivato,
mancanza della patente
Facilitatori: nessuno
Attivazione
procedura
recupero patente una volta
accertata la disassuefazione
Farmaci psicoattivi
PAI - Sezione Sanitaria
2. Sezione
Sanitaria
(Patologie
e menomazioni)
Voci ISM
Obiettivi specifici
Aree
1.prevenzione delle
riacutizzazioni
2. diagnosi, cura, palliazione
3. riabilitazione
4. supporto psicologico,
counselling
5. educazione terapeutica
Prestazioni e operatori
(dei servizi+ familiari)
“cosa si fa e chi lo fa”
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
3.dieta
Cirrosi epatica esotossica
Prevenzione riacutizzazioni
• Follow-up strumentali 1/anno: ECO addome,
EGDS
• Controlli ematici 1/ 6 mesi: emocromo,
ammonio, albumina, indici funzionalità epatica,
Dieta
Farmaci
Diabete 2
stabilizzazione glicemia,
prevenzione complicanze
Educazione terapeutica
• Follow-up CAD
• Autocontrollo glicemia
Dieta
Insulina
Dipendenza alcolica
Prevenzione ricadute e del rischio di
abbandono del percorso concordato
Trattamento farmacologico in ambiente
ospedaliero
Farmaci specifici
Depressione (da abuso
alcolico)
Astensione alcool con trattamento
farmacologico
Supporto psicologico
Somministrazione farmaci
Counselling individuale
Farmaci psicoattivi
Macrocitosi (da abuso
alcolico
Astensione alcool
Controlli ematici
Cardiomiopatia dilatativa
(da abuso alcolico)
Astensione alcool
Follow-up strumentali: ECG, ECO-cardio, PA
PAI - Sezione Assistenziale
3. Sezione assistenziale
(limitazione di attività e
partecipazione)
voci ICF
Obiettivi
Specifici
1.supervisione
2. aiuto
3. sostituzione
Prestazioni e operatori
dedicati
(dei servizi + familiari)
“Cosa si fa e chi lo fa”
Apprendimento e
applicazione conoscenze
Limitazione: nessuna
Compiti e richieste
generali
Limitazione: nessuna
Comunicazione
Limitazione: nessuna
Interazioni e relazioni
interpersonali
Limitazione: grave
Counselling individuale
Colloqui con psicoterapeuta
Psicoterapia sistemico
relazionale
Vita scolastica, lavorativa
ed economica
Limitazione: nessun lavoro,
reddito insufficiente.
Inserimento lavorativo post
disassuefazione
Percorso lavorativo gestito dal
SERT/CSM
Vita sociale, civile e di
comunità
Limitazione: grave
Inserimento sociale
post disassuefazione
Percorso di Socializzazione
gestito dal SERT/CSM
Vita domestica
Limitazione: nessuna
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
PAI – Sezione Assistenziale
3. Sezione assistenziale
(Limitazioni di attività e
partecipazione)
Voci ICF e Barthel
Cura della persona
(comprende le Voci Barthel)
A. Alimentazione…..
B. Fare bagno e doccia…..
C. Igiene personale…..
D. Vestirsi……
E. Continenza intestinale….
F. Continenza urinaria….
G. Uso WC….
Mobilità
(comprende le Voci Barthel)
H. Trasferimenti letto-sedia….
I. Deambulazione…..
L. Fare le scale…..
Obiettivi
Specifici
1.supervisione
2. aiuto
3. sostituzione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)
1.tutelari
2. riabilitative
3. supporto psicologico, counselling
4. educazione terapeutica
Prescrizioni
1.farmaci
2.presidi e ausili
Procedura DOP
1. Identificazione del paziente eleggibile per DOP
Chi: CS + MO
Dove: reparto
Come: VM bisogni
2. Segnalazione del paziente
Chi: CS Reparto
Dove: a PUASS di Distretto
Come: invio Scheda segnalazione*
* Indica in sintesi la complessità del paziente
3. Valutazione del Paziente
Chi: UVM di Distretto (MPs +IT+AS)
Dove: in H
Come: colloquio con P e F** + VM*** +
PAI****
** non disponibile
*** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF)
**** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI)
4. Attivazione della Struttura per disassuefazione
Chi: UVM (MPs)
Dove: Ospedale Villa Rosa
Come: Scheda attivazione
Chi: MO
Dove:
Come: lettera di dimissione
5. DOP e Presa in carico in
Ospedale Villa Rosa
1.
Segnalazione del paziente al PUA
Scheda
Complessità del paziente
Strumento
Contenuti
Patologie e gravità
Sanitaria
ISM
Cirrosi epatica
Dipendenza alcolica
Depressione
Diabete mellito
Ipertensione
Cardiomiopatia dilatativa
3
4
3
2
2
1
Classe di Comorbilità: 4
Assistenziale
Barthel
Ambientale
Scheda
ONAS
Autonomo
Alta complessità sociale
Famiglia esistente ma non collaborante al prendersi cura
Reddito insufficiente
Mancanza di lavoro e rapporti sociali
5° Quesito
Lo studente deve indicare i regimi più appropriati per
assistenza a breve, medio e lungo termine ed i relativi
obiettivi
1. Assistenza a breve termine (1-3 mesi)
2. Assistenza a medio termine (3-6 mesi)
3. Assistenza a lungo termine (6-12 mesi)
Servizi assistenziali
Obiettivi
Assistenza a breve termine
(1mese)
Ospedale Villa Rosa
Disassuefazione alcolica
Assistenza a medio termine
(2-12 mesi)
Comunità per dipendenze
(SERT)
Inserimento in Comunità per
rieducazione sociale
Assistenza a lungo termine
(>12 mesi)
Ambulatorio SERT
Sanitaria (Follow-up patologie organiche
e psichiatriche) e inserimento Sociale e
lavorativo