COREE
COREE
Dal greco “danza”, gruppo di malattie
caratterizzate
da
movimenti
involontari, a insorgenza improvvisa,
irregolari, asimmetrici, afinalistici,
prevalentemente
distali,
che
interessano gruppi di muscoli la cui
contrazione provoca movimenti di
breve durata di uno o più segmenti
scheletrici a tipo scatti improvvisi.
Il malato può incorporarli in un movimento
finalizzato per renderli meno visibili;
tuttavia il risultato può essere un
movimento esagerato o bizzarro.
Altre volte si manifestano in smorfie della
faccia e emissione di forti rumori
respiratori. Di solito le coree sono isolate,
ma se molto numerose o in successione,
possono confluire e ricordare i movimenti
atetosici (coreo-atetosi).
Coree ereditarie
Coree reumatiche
Coree iatrogene
- Malattia di Huntington
- Corea ereditaria benigna (non progressiva)
- Neuroacantocitosi
- Atrofia dento-rubro-pallido-luysiana
- Corea di Sydenham
-Corea gravidica (variante della Sydenham)
- Encefaliti
- neurolettici (soprattutto fenotiazione, aloperidolo)
- eccesso di l-dopa o dopamino-agonisti
- contraccettivi orali
-fenitoina (raramente altri farmaci antiepilettici)
- Anticolinergici
Coree secondarie
- LES con anticorpi anti-fosfolipidi
- Tireotossicosi e disequilibri metabolici
- AIDS
- Paraneoplastica
Emicorea (rara)
- Ictus (causa più frequente)
- Tumori
- Malformazioni vascolari
Altre
Corea senile
Corea essenziale
COREA DI HUNTINGTON
Malattia neurodegenerativa ad
ereditarietà autosomica dominante,
che esordisce in genere nella prima
età adulta e che è caratterizzata da
movimenti coreoatetosici, disturbi
della personalità e demenza.
Il decorso clinico, della durata
media di 15 anni, è inesorabilmente
progressivo.
EPIDEMIOLOGIA
• Prevalenza: 4-5:1.000.000 (410:100.000 nel Nord Europa).
• Incidenza: 3.5 nuovi
casi/1.000.000/anno
• Esordio tipico dalla IV alla V decade
(3-5% prima dei 15; 28% dopo i 50).
Più l’età d’esordio si abbassa, più sono
gravi i correlati clinici e
neuropatologici.
GENETICA
Trasmessa con eredità
penetranza completa.
autosomica
dominante
a
Il gene di Huntington è stato mappato sull’estremità del
cromosoma braccio corto del cr 4. Una sua porzione, IT15
(interesting trascript 15’), presenta una sequenza
trinucleotidica (CAG), altamente ripetuta, codificante per
la glutammina.
Il prodotto del gene IT15 è una proteina, l’huntingtina,
diffusa a livello dei neuroni encefalici e dei linfociti.
Probabilmente, gioca un ruolo nello sviluppo embrionale,
in attività di eso/endocitosi, trasporto assonale,
trasmissione sinaptica e rilascio di neurotrasmettitori
Esiste una correlazione inversa fra il numero delle
ripetizioni
e
l’età
d’esordio
della
patologia
(ANTICIPAZIONE), e la gravità del quadro clinico.
N° RIPETIZIONI CAG
PENETRANZA
< 27
36-39
Nessuna evidenza di
malattia
Penetranza nulla: nessuna
evidenza di malattia
Penetranza ridotta
> 39
Penetranza completa
27-35
MALATTIA DI HUNTINGTON
 “Corea benigna”
età senile
 “Forma di Westphal”
CAG > 55
 “Forma giovanile o infantile”
↑↑ CAG
 “Forma tipica”:
CAG 40-55




età d’esordio 35-42 aa.
corea
disturbi del comportamento
sindrome parkinsoniana
ANATOMIA PATOLOGICA E PATOGENESI
Atrofia bilaterale della testa del nucleo caudato e del putamen, di solito
accompagnata da modica atrofia delle regioni frontali e temporali.
Ventricoli diffusamente ampliati (a farfalla).
L’espansione dell’huntingtina predispone la proteina mutata ad
accumularsi nei nuclei dei neuroni, soprattutto in quelli dello striato e
delle aree corticali. Tali aggregati possono essere tossici per i neuroni
direttamente o nella loro forma protofibrillare.
PATOGENESI
IPOTESI ECCITOTOSSICA: l’espansione poliglutaminica rende alcuni
tipi cellulari eccessivamente sensibili all’eccito-tossicità mediata dal
recettoire NMDA per il glutammato.
IPOTESI NEUROTROFICA: l’espansione poliglutaminica causa
un’insufficienza degli influssi trofici diretti dalla corteccia al caudato.
IPOTESI BIOMETABOLICA: l’espansione poliglutaminica è correlata
all’acetilazione degli istoni, che provoca la morte cellulare.
CLINICA
Triade caratteristica:
1. Disturbi del movimento
2. Alterazioni della personalità
3. Demenza
Possono esordire contemporaneamente o in successione
CLINICA
• Disturbi della personalità:
- esordio spesso subdolo
- sospettosità, irritabilità, lamentosità,
impulsività, talora aggressività
- depressione
- psicosi, paranoia
CLINICA
• Demenza:
- apatia
- riduzione performance lavorative
- disturbi del sonno
- trascuratezza per l’igiene personale
- deficit attenzione, funzioni esecutive,
capacità di giudizio ed apprendimento
CLINICA
• Movimenti coreici:
- sono la caratteristica principale della malattia
- inizialmente lievi, interessano mani e
volto, nel contesto di movimenti
pseudofinalistici eseguiti nel tentativo di
mascherare gli scatti involontari
- smorfie, sollevamento delle spalle,
movimenti scattanti agli arti
CLINICA
• Movimenti coreici:
- successivamente, interessamento
dell’intera muscolatura
- impersistenza
motoria (lingua,
sguardo)
- andatura “danzante”
- possono assumere una componente atetoide
o distonica
- peggioramento con gli stress emotivi,
scompaiono nel sonno
- nervi cranici risparmiati
CLINICA
• In fase avanzata:
– Rigidità, tremore, bradicinesia
– Stato vegetativo (allettamento, mutismo,
cachessia)
– Exitus per cause intercorrenti (polmonite, …).
In epoca più precoce, frequente il suicidio
– Decorso: 10-20 anni dall’esordio dei sintomi
FORME ATIPICHE
• Variante di Westphal: adulti, con prevalente
rigidità ed acinesia, senza corea
• Forme ad esordio tardivo: progressione molto
lenta
• Forme giovanili: per lo più trasmesse dal padre, si
caratterizzano per acinesia, rigidità, distonie, crisi
convulsive, atassia cerebellare, turbe della
personalità. Evoluzione rapida (< 10 anni),
FISIOPATOLOGIA
DIAGNOSI
- Quadro clinico compatibile
- Anamnesi familiare positiva
- TC/RM: atrofia del nucleo caudato bilateralmente, con
ventricoli laterale “a farfalla”
- PET: ipometabolismo del glucosio nel caudato e nel
putamen, anche in pazienti asintomatici
- Analisi mediante PCR del DNA estratto da campione
di sangue periferico. Ripetizioni CAG > 35: conferma
diagnostica, anche nei discendenti premorbosi
TERAPIA
Attualmente non esiste alcuna terapia in grado di
modificare il decorso della HD
Farmaci di supporto: aloperidolo, neurolettici atipici,
amtipressivi
Antiparkinsoniani, solo nelle forme giovanili e in quelle
acinetiche
Terapia di supporto e counselling genetico
Terapie sperimentali (cellule staminali, …)
COREA DI SYDENHAMN
• Detta anche “Corea infettiva” o “reumatica” o “Minor”, è un
disturbo proprio dell’età giovanile o infantile, conseguente a
infezione streptococcica
• Compare 6-12 mesi dopo l’infezione e quindi dopo le altre
manifestazioni sistemiche della malattia reumatica, tende ad
autolimitarsi
• Esordio subdolo con sintomi psichici; successivamente,
compaiono i movimenti coreici , soprattutto localizzati al capo
e agli arti
COREA DI SYDENHAM
 età d'esordio: 3 -17
  6 mesi da infezione Streptococco  emolitico A
 meccanismo autoimmune
disfunzione neuroni striatali
 regressione spontanea nel 75% dei casi
 recidive nel 20-60% entro i primi due anni
 Terapia preventiva (antibiotici all’insorgenza dell’infezione); in
fase conclamata, neurolettici e neurotrofici.
COREA DI SYDENHAM
 Corea gravidica
 Corea da estrogeni
 Lupus Eritematoso Sistemico
 Anticorpi anticardiolipina
COREA IATROGENA
• Più frequentemente indotta da neurolettici,
l-dopa, anticolinergici, anticonvulsivanti
• E’ solitamente ripetitiva, localizzata a
livello bucco-facciale
• L’andatura è normale
NEUROACANTOCITOSI
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Modesti sintomi coreici
Tic
Morsicatura della lingua
Neuropatia periferica
Possibile aumento della CK
Acantocitosi eritrocitaria