PROGETTO REGIONALE
L’ INCIDENT REPORTING IN SALA
OPERATORIA
IN EMILIA-ROMAGNA
Sistemi di segnalazione
I sistemi di segnalazione sono considerati strumenti
indispensabili in tutte le organizzazioni che
vogliono sviluppare attività di gestione del rischio
Nessuna organizzazione o specialità professionale
si può definire completa senza un sistema di
segnalazione
(C. Vincent, Patient safety, 2006)
Sistemi di segnalazione
Incident Reporting
‘Although the proactive
approach to patient
safety are destinated to
grow in importance, the
investigation and
analysis of incidents
will remain a key
component of patient
safety programmes at
both local and national
levels.’
The investigations and
analysis of critical incidents
and adverse events in
healthcare
( NHS HTA Programme, 2005 )
Costruire un sistema di Incident reporting
Garantire la confidenzialità delle informazioni e la “non punibilità” del
segnalatore
Creare un “ambiente” favorevole, consapevole degli scopi e delle
opportunità del sistema
Le segnalazioni devono essere utilizzate esclusivamente per migliorare
l’organizzazione
Feed-back informativo a chi segnala (report, incontri periodici, ecc.)
I cambiamenti devono essere visibili da coloro che segnalano
Rinforzare la motivazione alla segnalazione
Impegno della direzione che istituisce e mantiene il sistema di
incident reporting
Incident Reporting
Incident Reporting
Number of incidents reported in England,
October 2003 to September 2009
Incident Reporting
Incident Reporting
Incident Reporting
Incident type January 2005 –September 2008
Patient Abuse
Self-harming behaviour
Aggressive behaviour
Infection Control Incident
Implementation of care, monitoring
Clinical assessment
Medical device/equipment
Consent, communication
Access, admission, transfer, discharge
Documentation
Medication
Infrastructure
Treatment, procedure
Patient accident
Reporting of Anaesthetic Incidents
November 2003 – February 2006
Severe, 181, 1%
Death, 88, 1%
Moderate, 872, 7%
Low , 1977, 16%
No Harm, 9531,
75%
November 2003 – February 2006
• Greater focus on the Reporting
and Learning System (RLS)
• Simplify and encourage reporting
of safety incidents
• More rapid reporting (36 hours)
and more rapid learning
• Capture risky situations
• Make data more useful to
stimulate change locally
• Engagement with clinicians
Incident Reporting in Emilia Romagna
• Diffusione dello strumento:
 Coinvolte tutte le aziende pubbliche
 42 strutture private
 196 operatori (referenti con password ad
aprile 2010)
Incident Reporting RER
Schede specifiche per diversi
ambiti di applicazione :
 Anestesia (anno 2004)
 Generale (anno 2005)
 Ostetrica-ginecologia
(anno 2005)
Incident Reporting RER
OPERATORI
Segnalano gli eventi compilando la scheda
RESPONSABILE UO
Gestione
del caso
valuta l’esito e il rischio futuro degli eventi
REFERENTE CODIFICATORE DI UO
raccoglie le schede, classifica gli eventi e li
registra nel database regionale
Analisi aziendali
dei dati e proposte
di miglioramento
ASR-RER
elabora i dati
in modo
aggregato
Incident Reporting RER
Agenzia Sanitaria e Sociale
Regionale-Emilia-Romagna
(Report - Agenzia
Sanitaria e Sociale
Regionale RER, dati
2005-2009)
Agenzia sanitaria e sociale regionale
REPORT REGIONALE
INCIDENT REPORTING
Dicembre 2009
Incident Reporting RER Schede Anestesia
Report regionale
2005 – 2009
A cura di Luigi Palestini
Area Accreditamento e Qualità
Incident Reporting
Distribuzione segnalazioni per anno
Incident Reporting RER Scheda Anestesia
Distribuzione segnalazioni per anno
800
Totale segnalazioni: 2576
668
700
600
500
509
505
543
400
351
300
200
100
0
2005
2006
2007
2008
2009
Incident Reporting RER Schede Anestesia
Operatori che effettuano la segnalazione
57,6
medico
infermiere/cs
35,5
non segnalato
4,1
specializzando
altro
2,4
0,4
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
Incident Reporting RER Schede Anestesia
Tipologia di evento
9,6
40,6
36,3
13,5
Ritardo
Inesattezza/inadeguatezza
Omissione
Altri eventi
1,9
1,6
1,4
1,2
0,7
0,7
0,5
Complicanza clinica
Procedura terapeutica
Problema
strutturale/impiantistico
Caduta
Contaminazione/infezione
Postura/decubito
3,3
Gestione sangue
7,7
Procedura diagnostica
8
6
4
2
0
Altro evento
8,6
Paziente/lato/sede
Procedura chirurgica
12,9 12,7 12,3
Gestione apparecchiature
Procedura anestesiologica
Gestione farmaco
Gestione lista operatoria
18
16
14
12
10
Prestazione assistenziale
Incident Reporting RER Schede Anestesia
Distribuzione per area di criticità
16,6
11
7,1
Incident Reporting RER Schede Anestesia
Tipo di anestesia
62,3
Generale
Loco-regionale
16,3
Altro
14,8
Locale
3,5
Generale +
locoregionale
3,2
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
Incident Reporting RER Schede Anestesia
Classificazione ASA
ASA 1
17,3
ASA 2
34,5
ASA 3
25,7
ASA 4
ASA 5
3,4
0,3
non segnalato
18,7
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
Incident Reporting RER Schede Anestesia
Fase di anestesia
pre-operatorio
28,0
preparazione
22,2
mantenimento
18,3
non segnalato
11,8
induzione
10,2
post-operatorio
5,3
risveglio
4,2
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
Incident Reporting RER Schede Anestesia
Livello di esito
livello 1
24,1
livello 2
28,5
livello 3
25,2
livello 4
12,4
livello 5
4,9
livello 6
2,8
livello 7
livello 8
1,9
0,2
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
Quale rapporto incident reporting e
deviazione dallo standard/NC ?
Non Conformità: Mancato soddisfacimento di un requisito
specificato per una o più caratteristiche relative alla qualità (Norma UNI
EN ISO 9000-2000).

Incident Reporting: Una modalità di raccolta strutturata delle
segnalazioni spontanee da parte degli operatori sanitari di eventi
significativi per la sicurezza dei pazienti (eventi avversi , eventi
senza danni e near-miss)

Deviazione dallo
Standard/NC
Incident
Intersezione
Quale rapporto incident reporting e
deviazione dallo standard?
Deviazione dallo
Standard
Check list: Mancata verifica
della difficoltà di gestione
delle vie aeree
Incident
Incidente nella gestione
delle vie aeree (collegato
o meno alla precedente
deviazione)
LA LETTERA DI ADESIONE
L’Organizzazione
intende
partecipare alla costituenda
Rete regionale per le Sale
Operatorie
Sicure
(S.O.S.net).
Si impegna pertanto a:
AGENZIA SANITARIA E SOCIALE REGIONALE
ADESIONE ALLA RETE REGIONALE SALE OPERATORIE SICURE E
INDICAZIONE DEI REFERENTI LOCALI
Il Direttore Generale/Legale rappresentante di:
Azienda Sanitaria/IRCCS
___________________________________________________
Ospedale Privato Accreditato _________________________________________________
Day Surgery Private Accreditate _______________________________________________
Stato
Intende partecipare alla costituenda Rete regionale per le Sale Operatorie Sicure (S.O.S.net).
Si impegna pertanto a:


o Utilizzare
il
parallelo
sistema
di
segnalazione
volontaria
(Incident
Reporting) per la rilevazione
dei near miss ed eventi
inattesi,
coinvolgendo
le
professionalità interessate.




Diffondere e implementare le raccomandazioni regionali sulla sicurezza in sala operatoria
Introdurre e utilizzare presso le strutture/Unità Operative individuate la surgical safety check list
(SSCL)
Individuare un gruppo di lavoro locale per l’implementazione delle raccomandazioni.
Individuare le strutture/unità operative che faranno parte della rete regionale e che adotteranno le
raccomandazioni e la SSCL
Raccogliere e inviare i dati correlati all’utilizzo della SSCL al coordinamento della rete regionale
Utilizzare il parallelo sistema di segnalazione volontaria (Incident Reporting) per la rilevazione dei
near miss ed eventi inattesi, coinvolgendo le professionalità interessate.
Si impegna inoltre all’organizzazione di eventi formativi in sede locale per divulgare e implementare l’uso
della check list. A tal scopo indica quindi di seguito i componenti del gruppo di lavoro che saranno
referenti per la diffusione in sede locale della raccomandazioni sicurezza in sala operatoria e
l’introduzione della check list :
Figura Professionale
Nome Cognome
Struttura
appartenenza
Indirizzo
di
–
Indirizzo mail
Riferimenti telefonici
Anestesista
Chirurgo
Infermiere
di
Sala
Operatoria
Referente
per
la
Gestione
del
Rischio/Referente
di
Direzione Sanitaria
Referente
per
la
gestione dati
Tali referenti parteciperanno alla formazione che si effettuerà in sede regionale e si faranno carico di
riprodurre localmente i percorsi di addestramento per l’implementazione della check list. Costituiranno
inoltre il riferimento del coordinamento regionale per ogni successiva azione progettuale.