INDICE DI PEARL
N° di gravidanze per 1200 mesi d’uso
I.P.=
N° di mesi di uso del metodo
INDICE DI PEARL
Il contraccettivo ideale dovrebbe avere un
I.P.<1
Esempi:
 Pillola contraccettiva I.P. 0.07-0.5
 Profilattico
I.P. 1-10
 Ogino-Knaus
I.P. 25-35
I Metodi
Contraccettivi
Naturali
Definizione
L’OMS ha definito metodi naturali di
contraccezione quei”metodi per
pianificare o evitare le gravidanze basati
sull’osservazione dei segni e sintomi
naturali della fase fertile ed infertile
del ciclo mestruale”.
Fertilità della donna
La fertilità della donna si manifesta
ciclicamente e solo nella breve fase del
ciclo mestruale, della durata di circa 2436 ore, quando l’ovocita maturo, avvenuta
l’ovulazione, è libero nella tuba di
Falloppio.
Fasi del ciclo
Prima fase
INFERTILE
Seconda fase
FERTILE
Terza fase
INFERTILE
Importante è il riconoscimento soggettivo
di ogni donna di una serie di segni clinici
legati al variare dei livelli ormonali
durante il ciclo mestruale
Quali coppie possono ricorrere a
M.C.N.
 Coloro che hanno una perfetta conoscenza
delle fasi del ciclo mestruale
 Le donne che hanno un ciclo regolare
Non è consigliabile l’utilizzo M.C.N.
 Coloro che non hanno una perfetta
conoscenza delle fasi del ciclo mestruale
 Le donne che hanno un ciclo irregolare
 Le donne che hanno avuto da poco il
menarca o sono prossime alla menopausa
Efficacia dei metodi naturali
Si calcola che nel primo anno d’uso vi sia una
quota di fallimento intorno al 20%, la
percentuale di gravidanze può essere
drasticamente abbassata se i rapporti
sessuali vengono limitati al periodo postovulatorio.
Quali sono i metodi
contraccettivi naturali
M.C.N.
 Ogino-Knaus
(o metodo del calendario)
 Temperatura basale
 Metodo Billings
 Sintotermico
 Persona
Ogino-Knaus
Definito anche metodo del calendario, cerca di stabilire la
potenziale base fertile.
28-19=9
28-11=17
Esso infatti stabilisce rispettivamente il primo e l’ultimo
giorno della fase fertile, in media dal 9° giorno al 17°
giorno. La quota di fallimento è tra le 14 e le 50
gravidanze su 100 anni/donna.
Temperatura Basale
Questo metodo utilizza la misurazione giornaliera
della temperatura corporea basale, rilevata al
mattino a digiuno, al fine di identificare il
momento dell’ovulazione, e quindi la fase fertile.
L’aumento di T° indica l’ovulazione, e la
possibilità di rapporti sicuri dal terzo giorno
successivo al massimo aumento della
temperatura fino alla comparsa del nuovo ciclo
mestruale.
Metodo di Billings
Nel corso del ciclo mestruale, si verificano delle
variazioni nelle caratteristiche del muco
cervicale
Con l’aumentare dei livelli di estrogeno aumenta la
quantità di muco e diminuisce la viscosità
Con l’aumentare dei livelli di progesterone, il muco
diventa scarso e vischioso
Metodo di Billings
 Dopo la mestruazione, muco cervicale scarso
(sensazione di secchezza vaginale)
 Prima dell’ovulazione, fluidificazione del muco
cervicale, a chiara d’uovo (sensazione di umidità,
persiste per circa 3 giorni)
 Dopo l’ovulazione , il muco cervicale è scarso e
vischioso (sensazione di secchezza vaginale),
periodo sicuro dura circa 10 giorni.
Metodo di Billings
 Metodo soggettivo per ogni donna
 Metodo facile da utilizzare: in uno studio del
1981 il 95% delle donne, indipendentemente
dalle condizioni socio economiche, si è
dimostrato capace di riconoscere il periodo
fertile in base alle condizioni del muco
 Se usato correttamente, efficace nel 97% dei
casi
Sintotermico
Il metodo sintotermico si basa sulla
correlazione tra la temperatura basale e le
modificazioni del muco cervicale. Viene
definito infertile il periodo in cui dopo tre
giorni consecutivi di aumento della
temperatura basale, si associa una netta
riduzione del muco cervicale, fino alla
ricomparsa del nuovo ciclo. L’efficacia del
metodo varia da 5-35 gravidanze su 100
anni/donna.
Persona
Questo metodo utilizza il dosaggio immunologico nelle
urine, mediante uno stick dell’estrone-3-glucuronide e
dell’LH, per identificare i 6-10 giorni del ciclo mestruale
che sono a maggiore rischio di gravidanza. Rilevando la
presenza di questi due ormoni (che sono espressione di
imminente ovulazione), vengono identificati i giorni
fecondi dai non fecondi. Questo metodo è composto da
test-stick e da un piccolo monitor che identifica i giorni
fertili con il colore rosso, i non fertili con il verde,
mentre la comparsa di luce gialla indica la necessità di
ripetere il test con le prime urine della giornata.
METODI DI BARRIERA
Svolgono un’azione meccanica
Ostacolo alla penetrazione degli spermatozoi in
vagina (Condom)
Ostacolo alla penetrazione degli spermatozoi nel
canale cervicale (Diaframma)
Metodi Di Barriera
Diaframma
Fin dall’inizio degli anni ’60 metodo
contraccettivo più utilizzato in Inghilterra e
in America.
Attualmente non più di 2-3 milioni di donne
nel mondo lo utilizzano
Metodi di barriera
Diaframma
Il materiale di costituzione è la gomma
vulcanizzata.
Ha una forma a cupola la cui base è
costituita da un anello metallico.
Inserito in vagina si dispone tra la parete
posteriore della sinfisi pubica e il fornice
posteriore nascondendo la vagina e la cervice
Metodi di Barriera
Diaframma
Azione contraccettiva
 Barriera meccanica al passaggio dello
sperma
 Impedisce la neutralizzazione
dell’ambiente acido vaginale da parte del
muco cervicale, rendendolo ostile agli
spermatozoi
 Efficace vettore per creme e
spermicidi
Metodi di Barriera
Diaframma
Si inserisce circa tre ore prima del
rapporto e mantenuto in situ per sei ore
dopo il rapporto.
Non deve essere utilizzato dopo il parto
per almeno sei settimane
Metodi di Barriera
Diaframma
Svantaggi rispetto al Condom
Tipo e dimensione del diaframma devono
essere adeguate per ogni singola paziente
 Necessita di diverse “prove” per
assicurarsi del corretto posizionamento
Requisiti per un metodo contraccettivo
nella fascia di età adolescenziale
 Facile reperibilità
 Basso costo
 Semplicità d’uso
 Sicurezza contraccettiva
 Minimo coinvolgimento di altri
 Possibilità di uso saltuario
 Assenza di effetti collaterali
 Non interferenza sul futuro riproduttivo
 Protezione contro MTS
Da un rapporto ASPER pubblicato nel
2000 tra le adolescenti solo il 4,8% delle
ragazze utilizza la pillola, la maggioranza
usa il profilattico o il coito interrotto e il
16% non utilizza alcun metodo
contraccettivo.
Efficacia contraccettiva
La pillola, assunta correttamente, è la
metodica contraccettiva più “sicura”, infatti è
gravata da una percentuale di insuccesso
compresa tra 0,16- 0,30 casi /100 donne
l’anno, segue il profilattico con 3,5- 4 casi /100
donne l’anno, il coito interrotto con 6,5-7 casi /100
donne, gli spermicidi e le schiume con 12 casi/100
donne, i metodi naturali (Ogino-Knaus, Billings,
temperatura basale) con oltre 15 casi/100 donne
l’anno.
 Vantaggi:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
CONDOM
facile reperibilità
disponibili senza prescrizione e visita medica
assenza di controindicazioni e/o effetti collaterali
costo contenuto
relativa semplicità di uso
buona sicurezza contraccettiva
protezione per MTS
riduzione rischio di K cervice
possibilità di interrompere l’uso quando si desidera
 Svantaggi:
– scarso passaggio di informazione su uso e su rischio
di rottura (sicurezza non elevata)
– interferenza con l’atto sessuale
– rare manifestazioni allergiche
Il profilattico va utilizzato tutte le volte che
 si è a rischio di esposizione o trasmissione di
una MTS.
 si preferisce usare un metodo che si può
interrompere in qualunque momento
 come metodo di riserva (la partner ha
dimenticato di assumere il contraccettivo
orale)
 esistenza di controindicazioni verso altri
metodi contraccettivi
 rapporti sessuali solo occasionalmente
 preoccupazione degli effetti collaterali di
altri metodi
Contraccezione ormonale
Contraccezione ormonale
 Orale




Pillola monofasica
Pillola bifasica
Pillola trifasica
Minipillola (solo progestinico)




Intercezione (pillola del giorno dopo)
Contraccettivi iniettabili (long-acting)
Impianti steroidei sottocutanei
Anelli vaginali dismettenti steroidi
I contraccettivi ormonali più utilizzati
sono associazioni tra un estrogeno di
sintesi ed un progestinico.
Etinil-estradiolo
 Caratterizzato nella sua composizione
chimica da un anello A insaturo degli
estrogeni e da un gruppo etinilico in
posizione 17 alfa.
Caratteristiche farmacologiche
dell’etinil-estradiolo
 Dosaggi: 50,35,30,20 e 15 µg/die
 Rapido assorbimento dopo somministrazione orale, a
livello gastrico.
 Solfatazione intestinale
 Deconiugazione con riattivazione
 Circolo enteroepatico o escrezione con la bile
 Importante first-pass metabolism (40-60%) sopratutto per
la grande variabilità della coniugazione intestinale
 Picco plasmatico dopo 1-2 ore
 Emivita variabile da 13 a 27 ore.
Progestinici
 Analoghi sintetici del progesterone naturale
con modificazioni della struttura molecolare
atte a fornire un aumento della potenza
farmacologica, attraverso un incremento
dell’affinità di legame al recettore e della
resistenza al catabolismo dell’organismo,
dopo assunzione orale.
Progestinici impiegati nei C.O.
 17 idrossiderivati del progesterone:
 Ciproterone acetato (CPA)
 Medrossiprogesterone acetato (MAP)
 19 norderivati del testosterone:
 Noretisterone acetato
 Levonorgestrel (LNG) gestodene (GSD)
norgestimato
desogestrel (DSG)
 Derivati dell’alfa spironolattone:
drospirenone
Meccanismo d’azione dei C.O.
 Diminuzione della secrezione di gonadotropine, con
consegunte soppressione dell’attività ovarica, in
particolare, dell’ovulazione;
 Effetto di tipo progestinico sulle ghiandole cervicali, con
aumento della viscosità del muco cervicale e conseguente
difficoltà di penetrazione per gli spermatozoi;
 Effetto di tipo estro-progestinico sull’endometrio, con
soppressione della proliferazione, assenza di mitosi
ghiandolari, edema stromale, diminuzione delle secrezioni
(asincronismi maturativi), con risultato di una iporecettività
all’impianto
Effetti positivi della
contraccezione orale
Ruolo protettivo verso:




Cisti ovariche funzionali
Anemia sideropenica
Dismenorrea
Malattia infiammatoria
pelvica
 Gravidanze ectopiche
 Osteopenia secondaria ad
ipoestrogenismo
 Acne, seborrea, ipertricosi
Ruolo da confermare
verso:
 Artrite reumatoide
 Patologia mammaria
benigna
 Patologia tiroidea benigna
 Ulcera peptica
Situazioni in cui l’impiego dei C.O.
richiede un’attenta valutazione del
rapporto Rischi/Benefici










Anemia falciforme
Colecistopatia asintomatica
Dermopatie estrogeno-correlate
Diabete mellito
Dislipidemia
Emicrania comune
Episodi depressivi
Malattie renali
Morbo di Chron
Patologie che richiedono farmaci induttori enzimatici:
epilessia, tubercolosi
Altri sistemi di contraccezione
ormonale che agiscono a diversi
livelli
 Preparati iniettabili (MAP): ispessimento del muco
cervicale, blocco del picco di LH alterazioni
dell’endometrio.
 Contraccezione d’emergenza post-coitale: ritardo o
blocco dell’ovulazione, riduzione della recettività
endometriale all’impianto.
 Minipillola:solo progestinico: ipotrofia dell’endometrio
 Intrauterina (IUD)
 Cerotto contraccettivo (estrogeno e progestinico): attività
simil pillola.
 Anello vaginale:rilascio di ormoni direttamente in vagina
Sistema ormonale intrauterino
Rappresentazione schematica del
sistema nell’utero
Sezione longitudinale dell’utero prima
dell’inserzione del sistema
Sezione trasversale dell’utero in
presenza
Controindicazioni
Gravidanza in atto
Donna nullipara, soprattutto se è giovane
Storia personale di menorragia o menometrorragia
Storia personale di malattia infiammatoria pelvica
Gravidanza extrauterina tubarica
Ipoplasia uterina
Effetti collaterali e complicanze




Possibilità di espulsione spontanea
Menorragie o menometrorragie
Malattia infiammatoria pelvica
Aumentata incidenza di gravidanza
extrauterina tubarica
Effetti sulla sindrome climaterica:
le vampate
COS’ E’ UNA VAMPATA?
Improvvisa sensazione di calore sulla cute del viso, del collo
e del torace di solito accompagnata da sudorazione e in
alcuni casi seguita da una sensazione di freddo. E’ una
precoce manifestazione della instabilità vasomotoria che
segue alla diminuizione degli estrogeni circolanti
SPONTANEA
CHIRURGICA
MENOPAUSA
VAMPATE
Osservate in circa il 70% delle donne
Dopo circa 9-10 anni dall’ultima mestruazione solo il 28 % delle donne lamenta ancora vampate
La temperatura esterna non influenza il numero delle
vampate ma può condizionarne la durata (3min)
ORIGINE EXTRAGHIANDOLARE
fegato
Androstendione surrenalico
Estrone
Tessuto adiposo
NON E’ SOLO UN FENOMENO SOGGETTIVO
Modificazioni oggettive fisiologiche
Aumento della temperatura corporea
Diminuizione delle resistenze cutanee
Aumento della conduttanza
Aumento della frequenza cardiaca e respiratoria
Aumento della velocità del flusso sanguigno
Modificazioni elettrocardiografiche
Persistono per alcuni minuti dopo la scomparsa della sensazione soggettiva di calore
SUDORAZIONE
PERSPIRAZIONE
RIDUZIONE DELLA TEMPERATURA CORPOREA DI CIRCA 0.2 C
PATOGENESI PROBABILE
Alterata funzione termoregolatoria centrale che mira a
provocare una dispersione di calore dal corpo conseguente
ad una errata “lettura” della temperatura centrale da parte dei
centri termoregolatori
Falsa impressione di diminuizione della temperatura che
dà avvio alla vampata, seguita da fenomeni
termodispersivi capaci di riportare la temperatura
corporea in equilibrio col nuovo set-point
SITUAZIONE ORMONALE
La vampata di calore si associa sempre ad un picco di LH
Non si rilevano prima e dopo la vampata fluttuazioni dei livellii di estrone
ed estradiolo
La prolattina non presenta modificazioni
Aumento del cortisolo del deidroepiandrosterone e androstenedione
Review 46 trials con 17 E2 e CCEE
Non sono apparse significative differenze
nell’efficacia (buona) sulle vampate di calore
(riduzione n° di vampate settimanali
significativa rispetto al placebo) e negli
effetti non desiderati: tensione mammaria,
sanguinamento vaginale.
Nelson HD Jama, 2004 April
Anello vaginale
L’anello vaginale che libera 50 o 100 mcg/die
di estradiolo riduce significativamente
numero ed intensità dei sintomi vasomotori.
Speroff Obstet Gynecol 2003
Newsweek, 2002 Jun
And now for a hot flash
NAMS
Il NAMS raccomanda variazioni dello stile di
vita insieme con sostanze non ormonali per
sintomi di media entità, riservando gli
estroprogestinici a quelli più accentuati.
Am Fam Physician, Jul 2004
DAMES
DAMES (Decision at Menopause Study) 293
donne fra i 45 ed i 53 aa. In più della metà
erano presenti sintomi accentuati in
particolar modo vampate di calore, turbe del
sonno e cefalea
Menopause, 2004
Vampate e carcinoma della
mammella
Nelle donne operate e trattate per carcinoma
della mammella le vampate di calore
insorgono rapidamente e sono di grande
intensità. Questa sintomatologia è
aggravata dall’uso di tamoxifene.
Hoda D. et al. Breast J 2003
Fattori di rischio
Studio con questionario su 6017 donne
dimostra che l’età più avanzata, un elevato
livello culturale ed esercizi fisici impegnativi
diminuiscono il rischio di disturbi vasomotori, rischio che aumenta con un rapido
incremento ponderale, annessiectomia, stile
di vita non salutare, concomitanti problemi di
salute e/o economici.
Nelbrand C et al, Am J Obstet Gynecol, 2003
Fattori di rischio di vampate
•
•
•
•
•
Fumo di sigarette
Livelli ormonali
Body syze
Menopausa chirurgica
razza
Whiteman MK et al, J Womens Healt, 2003
Over weight
L’esercizio fisico moderato – intenso aumenta
significativamente la gravità delle vampate
di calore, diminuiscono i problemi di
memoria.
Campione: 173 donne in sovrappeso
Aiello EJ et al. Menopause, 2004 Jul - Aug
MODIFICAZIONI IN
MENOPAUSA
Apparato Genito-Urinario
Utero

Peso

Volume

Spessore Endometrio (<4-5 mm)
 Scomparsa componente ghiandolare
Vulva
 Assottigliamento cute e sottocute
 Riduzione grandi labbra e quasi scomparsa piccole labbra
 Diradamento peli pubici
Vagina
 Trasudazione parietale e produzione di muco cervicale
Secchezza vaginale

Prevalenza di cellule basali povere di glicogeno
Acido lattico
pH Vaginale (6-8)

Spessore della mucosa
Assenza delle rughe vaginali
Fragilità vasale
Facilità di erosione
Ulcerazioni
MENOPAUSA
Diminuzione delle secrezioni
ghiandolari e della trasudazione
vaginale
Ipoestrogenismo
Diminuzione della
libido e della frequenza
dei rapporti sessuali
Problematiche di
relazione della
coppia
Assenza di
stimoli
meccanici
Secchezza vaginale
Rapporti sessuali dolorosi
Danno alla
mucosa vaginale

Produzione fluidi lubrificanti vaginali

Elasticità tessuti genitali
 Atrofia mucosa vaginale
 Accorciamento vagina
 Obliterazione fornici vaginali
DISPAREUNI
A
Uretra

Assottigliamento mucosa
uretrale
Sindrome uretrale della
menopausa:
Tenesmo, pollachiuria, disuria,
cistiti
Perineo

Tono e tessuto elastico
zona perineale
Prolasso vescicale, uretrale
Perdita angolo uretrovescicale:
Incontinenza urinaria
SINTOMI DA DEPRIVAZIONE ESTROGENICA
Condizioni atrofiche
Atrofia vaginale
Dispareunia
Prurito vulvo vaginale
Sindrome del trigono vescicale
Pollachiuria
Disuria
Cistiti

HRT migliora la vascolarizzazione della vescica ed attenua la
sintomatologia cisto – uretrale dopo la menopausa
Battaglia C et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1999

I dati confermano la presenza di ER nella parete vescicale e spiegano il
ruolo degli estrogeni nel trattamento di disfunzioni del basso tratto
urinario in menopausa
Blakeman PJ et al, BJOG 2001

La terapia con estrogeni a lungo termine è utile nel trattamento
dell’incontinenza urinaria dopo la menopausa.
Fleishmann N et al, J. Urol 2002
MODIFICAZIONI IN
MENOPAUSA
SISTEMA CARDIO-VASCOLARE
Menopausa e rischio
cardio-vascolare
Dopo la menopausa (con la
cessazione dell’attività ovarica)il rischio
di malattie coronariche nella donna si
raddoppia e la mortalità per questo tipo
di patologie tende ad eguagliarsi nei
due sessi intorno ai 65 anni
Nappi C. et al., 1998
Mortalità cardio-vascolare
La mortalità cardio-vascolare
aumenta drammaticamente nella
donna di ben 17 volte dai 40 ai 60 anni
passando rispettivamente dall’1-1,3
per mille per anno al 22,1 per mille per
anno.
Effetto degli estrogeni
 Sui lipidi e le lipoproteine
 Sulla parete arteriosa
Estrogeni e lipidi
 Riducono i livelli ematici di colesterolo;
 Riducono colesterolo LDL ( gli estrogeni in realtà
aumentano l’LDL colesterolo, ma aumentano in
misura maggiore il suo catabolismo, per cui alla
fine i livelli circolanti di LDL-colesterolo risultano
diminuiti).
 Aumentano colesterolo HDL;
 Elevato rapporto HDL/LDL si associa ad un minor
rischio cardio-vascolare.
Estrogeni ed azione
antiossidante
Azione anti-aterosclerotica
riducendo la possibilità di
ossidazione a carico delle LDL e
di accumulo dei lipidi sulla parete
vasale.
Estrogeni e parete arteriosa
 Presenza di recettori per tali ormoni sulla parete
endoteliale (azione diretta);
 Favoriscono la vasodilatazione, mediante
l’aumentata produzione di fattori rilassanti (EDRFs
endothelial relaxant factors) e la diminuita
produzione di fattori contraenti (EDCFs endothelial
contraent factors);
 Riducendo quindi la possibilità di produzione della
placca.
Estrogeni e metabolismo delle
prostaglandine
 Aumentano formazione di prostacicline ed
ossido nitrico ad azione vasodilatante;
 Riducono il trombossano dotato di azione
vasocostrittrice ed aggregante piastrinica,
Effetti minori degli estrogeni
 Azione inotropa sul cuore
 Aumentato metabolismo periferico del
glucosio;
 Conseguente diminuzione dell’insulinemia,
che è dotata di effetto aterogenico sui vasi
quando è elevata.
CONCLUSIONI
La spiegazione più probabile per
questo aumento della mortalità
femminile per malattie cardio-vascolari
sembra essere legata al fatto che
l’attività ovarica, in particolare la
secrezione estrogenica, conferisce alla
donna un effetto protettivo che si perde
con lo stabilirsi della menopausa.
Struttura dell’osso
Osso
Corticale
Osso
trabecolare
Osteoporosi
Patologia cronica progressiva che colpisce
tutto lo scheletro, caratterizzata da un
deficit quantitativo e qualitativo del tessuto
osseo, con conseguente aumento della
fragilità scheletrica.
Osteoporosi
È caratterizzata da:
• riduzione della massa ossea
• deterioramento della micro-architettura
Fragilità ossea
Rischio fratture
Modificazioni del tessuto osseo
trabecolare
(vertebra)
Donna normale
Donna osteoporotica
(con frattura vertebrale)
Borah, et al. Anat. Rec. 2001
Densità ossea nelle donne
Skeletal mass (kg)
50
40
30
Peak bone mass
20
Menopause
10
Old age
Puberty
0
0
10
20
30
40
50
60
70 80
Age (years)
Adapted from Birdwood 1996
Osteoporosi: Diagnosi
La densità ossea
rappresenta il più
importante indicatore
del rischio di frattura
La metodica DXA, a
raggi X a doppia
energia, rappresenta
attualmente il gold
standard
Tecniche di valutazione della massa
ossea a confronto
VANTAGGI
DXA  Multidistrettualità.
 Valutazione di siti di
rilevante valore clinico
 Valutazione di siti
responsivi
 Elevata precisione
standardizzata
QUS  Valutazione di molteplici
proprietà dell’osso
 Assenza di radiazioni
 Costi bassi
 Elevata praticabilità
SVANTAGGI
 Può valutare solo il
contenuto minerale
osseo
 Costo medio-alto
 Limitazione del personale
addetto
 Variabili interferenti
 Monodistrettualità
 Valutazioni di siti
periferici
 Ridotta responsività di
alcuni parametri e/o siti
 Variabili interferenti
Definizione di Osteoporosi
secondo le indicazioni del WHO
Definizione
Normale
Osteopenia
Strategia
T-Score > - 1 SD
-1 SD > T-Score > - 2.5 SD
Prevenzione
Osteoporosi T-Score > - 2.5 SD
Trattamento
Severa
Osteoporosi con frattura/e
Osteoporosi
WHO Technical Report Series: 843; 1994