INTERFERENZA DELLE
CRITICITÀ INTERNISTICHE
NEL PROGETTO
RIABILITATIVO
N. Carano
Criticità internistiche nei pazienti
neurologicamente compromessi
1. Problemi gastrointestinali
2. Problemi respiratori
3. Problemi legati a dispositivi medici
Problemi gastrointestinali nei pazienti
neurologicamente compromessi
✓ Il sistema nervoso enterico contiene circa
un bilione di neuroni (pari all'1% dei neuroni
cerebrali, superiore a quello del midollo
spinale)
✓ L'attività del sistema nervoso enterico è
modulata da “input” provenienti da SNC
✓ Una cerebrolesione può determinare una
significativa disfunzione del sistema
gastrointestinale
La disfunzione gastrointestinale
si manifesta principalmente con
la dismotilità del tratto che va dal
cavo orale a tutto il duodeno
Lo sviluppo dell'abilità nei
movimenti della deglutizione
richiede la coordinazione dei
movimenti di 31 coppie di
muscoli striati nella bocca, nel
faringe, nell'esofago,
comandati da 6 paia di nervi
cranici, dal tronco
dell'encefalo e dalla corteccia
cerebrale
• Fase orale volontaria
• Fase faringea volontaria/involontaria
• Fase esofagea involontaria
Sintomi di disfunzione motoria orale:
➡Difficoltà di deglutizione
➡Perdita di saliva non controllata (drooling)
➡Conati di vomito (gagging)
➡Soffocamento durante il pasto (choking)
➡Tosse durante l'alimentazione
➡Disartria
DIFFICOLTA’ ALL’ALIMENTAZIONE
MALNUTRIZIONE
- In conseguenza dell'incordinazione
neuromuscolare, la funzione anti-reflusso dello
sfintere esofageo inferiore e la motilità esofagea
sono compromesse
- Posizione supina prolungata
- Aumento pressione intra-addominale secondaria
a spasticità e/o scoliosi
- Dismotilità dello stomaco
REFLUSSO GASTREOESOFAGEO
Sintomi da reflusso gastroesofageo
(esofagite peptica)
✓ Dolore (spesso scambiato per avversione al cibo)
✓ Irritabilità cronica
✓ Pianto
✓ Ruminazione
✓ Vomito
✓ Ematemesi
✓ Tosse
✓ Erosioni dentarie
Conseguenze respiratorie della MRGE
✓ Apnea
✓ Laringite
✓ Tosse cronica
✓ Asma
✓ Aspirazione polmonare cronica
✓ Polmonite ricorrente
✓ Danno polmonare progressivo
Dismotilità antro-duodenale
Ritardato svuotamento
gastrico
Distensione gastrica
Reflusso
gastroesofageo
Rimedi
➡ Trattamento medico (PPI, antiacidi,
procinetici)
➡ Fundoplicatio/ piloro plastica
➡ Nutrizione attraverso PEG
Indicazioni alla nutrizione tramite PEG
➡ Deglutizione non sicura
➡ Stato nutrizionale inadeguato
➡ Necessità di SNG per lunghi periodi
➡ Aspirazione dimostrata alla videofluoroscopia
➡ Distress durante l'alimentazione
➡ Tempo di alimentazione prolungato (> 3 ore)
Difficoltà di accettazione
dell'alimentazione attraverso PEG
✓ Rinuncia alla normalità/resa
✓ Abbandono di ogni speranza
✓ Fallimento materno
✓ Convinzione che non si possa ritornare
all'alimentazione orale
Risultati dell'alimentazione via PEG
(con o senza fundoplicatio)
Significativo miglioramento di:
Vomito
Tosse e soffocamento
Infezioni respiratorie
Peso
Risultati dell'alimentazione via PEG
(con o senza fundoplicatio)
✓ Benessere del paziente
✓ Facilità nella somministrazione di farmaci
✓ Riduzione del tempo dedicato ai pasti
✓ Aumento del tempo da dedicare ad altre
attività (gioco, riabilitazione, istruzione)
✓ Aumento del tempo da dedicare ad altri
bambini da parte della famiglia
Problemi respiratori nei pazienti
neurologicamente compromessi
- Aspirazione ricorrente di cibi solidi e liquidi →
infezione delle basse vie aeree →
infiammazione e danno polmonare cronico
- Aspirazione clinicamente silente
- Aspirazione dall'alto e aspirazione dal basso
- Tosse poco efficiente
- Clearence delle vie aeree inadeguata
Problemi respiratori nei pazienti
neurologicamente compromessi
- Debolezza dei muscoli respiratori (malattie
neuromuscolari, lesioni spinali)
- Cifoscoliosi
- Diminuzione della compliance toracica,
espansione polmonare asimmetrica, atelettasia
- Apnea nel sonno
- Ipoventilazione durante il sonno
- Asma e iperreattività bronchiale
Ausili respiratori nei bambini
neurologicamente compromessi
• Fisioterapia respiratoria
• Macchina della tosse
• Bi-Level Positive Airway
Pressure (BiPAP)
• Ventilatore meccanico (tubo
tracheale o tracheostomia)
Complicanze dei cateteri venosi
centrali
• Infezione (5.3 /1000 giorni/catetere)
• Trombosi
• Occlusione
• Erosione vascolare e perforazione
• Frattura ed embolizzazione
CONCLUSIONI
Nella realizzazione del progetto riabilitativo di un
bambino neurologicamente compromesso i
problemi internistici rappresentano un ostacolo
importante:
• diminuiscono il benessere del paziente
• diminuiscono la sua capacità di collaborare
• sottraggono tempo alla riabilitazione
CONCLUSIONI
Un pronto trattamento del problema
internistico attraverso gli strumenti
attualmente a disposizione è
indispensabile per favorire la piena
riuscita del progetto riabilitativo
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE
Stipsi cronica
• Immobilità prolungata
• Anomalie scheletriche
• Spasmo estensorio
• Ipotonia muscolare generalizzata
• Anomalie motricità intestinale
• Fattori dietetici (diminuito apporto di fibre
e acqua)
• Farmaci
Conseguenze della stipsi cronica
• Dolore addominale ricorrente
• Vomito ricorrente
• Sazietà precoce
• Svuotamento vescicale limitato e infezioni delle
vie urinarie
• Megaretto
• Encopresi e ragadi anali