IPERTENSIONE ARTERIOSA: DIAGNOSTICA STRUMENTALE E FOCUS
TERAPEUTICO
Dott. Luca Di Lullo
U.O.C. NEFROLOGIA - DIALISI
OSPEDALE L. PARODI - DELFINO
COLLEFERRO (ROMA)
Quali pazienti, quali trattamenti, con quali obiettivi
Prevalenza d’ipertensione in Europa, Canada e USA
(età >35 anni)
%
60
13.500.000 pazienti
50
40
30
20
10
0
Wolf-Maier et al, JAMA, May 2003;289:2363
Ipertesi trattati in Europa, Canada e USA
(età > 35 anni)
%
60
4.300.00 pazienti
50
40
30
20
10
0
Wolf-Maier et al, JAMA, May 2003;289: 2363
La maggioranza degli ipertesi ha
fattori di rischio addizionali
Maschi
Femmine
2 FR
3 FR
2 FR
3 FR
26%
25%
27%
24%
19%
30%
17%
32%
No FR
Addizionali
4 o Più FR
No FR
Addizionali
4 o Più FR
Kannel. Am J Hypertens 2000;13:3S-10S
Profilo del rischio CV totale in recenti
studi italiani sull’ipertensione
33,90%
23,20%
Basso
Moderato
Alto
Molto alto
12,70%
42.9%
30,20%
5.800.000 ipertesi in Italia a rischio alto o molto alto
Volpe M, et al. J Hypertens 2007; in press
Quali risultati otteniamo
nella pratica clinica ?
Stratificazione PA nei pazienti trattati in recenti studi
Italiani
40
35
Percentage of Patients (%)
30
25
solo il 22% dei trattati
ha la PA in target
ed il 37.6% ha ancora una
ipertensione di grado 2-3
20
22%
15
10
5
4.5
39.0
32.6
9.2
8.3
normal (120129/80-84
mmHg)
high-normal
(130-139/80-85
mmHg)
grade 1 (140159/90-99
mmHg)
Grade 2 or 3
(>160/>100
mmHg)
n=3.374
n=15.904
n=13.297
5.1
0
optimal
(<120/80
mmHg)
n=1.831
n=3.739
ISH (>140/<90
mmHg)
n=2.081
Volpe M, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:1491–14982007;
Perché i risultati sono
così deludenti?
PORTARE LA PA
AI VALORI TARGET
E’ DIFFICILE!
OMAital
Terapia antipertensiva: perchè non si
raggiunge il controllo pressorio
Atteggiamento
Apatia del paziente
Apatia del medico
Pratica
Mancata comprensione degli obiettivi
Terapie inadeguate?
Modifiche al trattamento
di pazienti non ben controllati
Aumento Dose
Aggiunta
Cambiamento
Invariata
84%
Basato su 7 246 ipertesi la cui PA diastolica non era ottimale
in Francia, Germania, Italia, Spagna e Inghilterra
Taylor Nelson Healthcare
Il problema di compliance,
persistenza
e sottodosaggio
OMAital
Dose giornaliera utilizzata di farmaci
antipertensivi in Italia
The Pandora Study
39,6
40
30,2
30
25,7
20
10
4,5
0
<0,5
0.5 <1
>1 - 2
>2
N° compresse / die
P Berto et al, 2002
Persistenza alla terapia
antipertensiva con differenti farmaci
100
Thiazides
b-blockers
90
Ca++ antag
80
ACE-I
% persistenti
70
AIIRA
60
50
40
30
20
10
Baseline
6 months
12 months 24 months 36 months 48 months
PR Conlin et al, Clin Ther, 2001
La terapia non è
proporzionata
al livello di rischio
BRISIGHELLA HEART STUDY
Numero di farmaci antipertensivi nei soggetti in trattamento e rischio CV
100
75
femmine
50
25
0
basso
medio
alto
molto alto
100
75
50
25
maschi
0
basso
un farmaco
medio
due farmaci
alto
molto alto
tre o più farmaci
Solo un trattamento
più aggressivo
può risolvere il problema
Treat-to-Goal Study
Raggiungere una PA  140/90 è possibile
Olmesartan medoxomil
20-40 mg/d
+ HCTZ 12.5-25 mg/d
+ amlodipina besilato
5-10 mg/d
93.3
Olmesartan medoxomil
20-40 mg/d
+ HCTZ 12.5-25 mg/d
83.2
Olmesartan medoxomil
20-40 mg/d
0
58.7
20
4
60
80
Soggetti
0 con PA controllata (%)
100
Neutel JM et al. J Clin Hypertens. 2004;6:168-174
Per raggiungere gli obiettivi pressori è necessaria
una terapia con più farmaci
Studio
Goal pressorio
1
Numero di farmaci antipertensivi
2
3
4
ALLHAT PAS <140/PAD <90
UKPDS
PAD <85
ABCD
PAD <75
MDRD
PAM <92
HOT
PAD <80
AASK
PAM <92
IDNT
PAS <135/PAD <85
DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure.
Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661;Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860; Cushman WC et al. J
Clin Hypertens. 2002;4:393-405.
Il problema del controllo
della
PAS non è irrisolvibile
Confronto Olmesartan(20-40 mg/die) Nitrendipina (20-40mg/die)
nell’ipertensione sistolica isolata
Pazienti con PAS < 135 mmHg ai vari momenti dello studio
Journal of Hypertension September 2007, 25:2168–2177
I valori pressori sono
l’unico parametro da
considerare nelle scelte
terapeutiche?
Linee guida
ESH 2007
Le novità
Stratificazione del rischio CV in 4 categorie
PA (mmHg)
Altri fattori di
rischio, DO o
malattie
Normale
PAS 120-129 o
PAD 80-84
Normale Alta
PAS 130-139 o
PAD 85-89
HTGrado 1
PAS 140-159 o
PAD 90-99
HT Grado 2
PAS 160-179 o
PAD 100-109
HT Grado 3
PAS ≥180 o
PAD ≥110
No altri fattori di
rischio
Medio
rischio
Medio
rischio
Rischio
aggiuntivo basso
Rischio
aggiuntivo
moderato
Rischio
aggiuntivo
alto
1-2 fattori di
rischio
Rischio
aggiuntivo
basso
Rischio
aggiuntivo
basso
Rischio
aggiuntivo
moderato
Rischio
aggiuntivo
moderato
Rischio
aggiuntivo
molto alto
3 o più fattori di
rischio
SM, DO o
diabete
Malattie CV o
renali
conclamate
Rischio
aggiuntivo
moderato
Rischio
aggiuntivo alto
Rischio
aggiuntivo alto
Rischio
aggiuntivo alto
Rischio
aggiuntivo
molto alto
Rischio
aggiuntivo
molto alto
Rischio
aggiuntivo molto
alto
Rischio
aggiuntivo molto
alto
Rischio
aggiuntivo molto
alto
Rischio
aggiuntivo
molto alto
PAS: PA sistolica ; PAD: PA diastolica; CV: cardiovascolare; HT: ipertensione. Il rischio si riferisce a eventi CV fatali o non a 10
anni. Il termine addizionale indica che in tutte le categorie il rischio è superiore alla media. DO: danno d’organo
subclinico; SM: sindrome metabolica.
Linee Guida ESH-ESC 2007: fattori che influenzano
la prognosi nel paziente iperteso (in rosso le novità 2007)
Fattori di rischio
cardiovascolare per la
stratificazione
 PAS/PAD
 PA differenziale






nell’anziano
Uomo >55 anni
Donna >65 anni
Fumo
Colesterolo totale >190
(250) mg/d; o C-LDL
>115(155) mg/dL
C-HDL U < 40 U o D <46
(48) mg/dL
Familiarità per MCV
precoci
 Obesità addominale (U 

102 e D 88 cm)
Proteina C reattiva (  1
mg/dL)
Danno d’organo
 Ipertrofia ventricolare






sinistra (LVMI U 125 e D
110 g/m2)
Evidenza ecografica di IMT
carotideo 0.9 mm o placca
lieve  creatininemia (U 1,31,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL)
ridotto VFG (<60 ml/min)
Microalbuminuria (30-300
mg/24 ore;
albumina/creatinina U  22
e D 31 mg/g; U 2,5 e D
3,5 mg/mmol)
Velocità onda sfigmica
carotido-femorale > 12 m/s
Indice PA caviglia/braccio
<0,9
Condizioni cliniche
associate
Diabete Mellito
 Glucosio plasmatico  Ictus, TIA, emorragia
a digiuno
(> 126 mg/dL)

 Glucosio plasmatico
postprandiale
(> 198 mg/dL)
 test tolleranza
glucosio alterato


 Glucosio plasmatico 
a digiuno
(102-125 mg/dL)
cerebrale
IMA, angina,
rivascolarizzazione
coronarica, scompenso
Nefropatia diabetica,
insufficienza renale,
protenuria (>300 mg/24
ore)
Vasculopatia periferica
Retinopatia ipertensiva
avanzata: emorragie,
essudati e papilledema
J Hypertension 2003, 21: 1011-53
Soggetti a rischio Alto/Molto alto
PAS almeno 180mmHg e/o diastolica almeno 110mmHg
PA Sistolica >160mmHg con PA diastolica bassa (<70 mmHg)
Diabete mellito
Sindrome Metabolica
3 fattori di rischio cardiovascolare
Uno o più dei seguenti danni d’organo subclinici:
– Ipertrofia ventricolara Sin all’ECG (particolarmente sovraccarico) o all’ecocardio
(particolarmente concentrica)
– Evidenza Ultrasonografica di ispessimento o placche carotidee
– Aumentata rigidità vascolare
– Moderato aumento della creatinina sierica
– VFG calcolato ridotto
– Microalbuminuria o proteinuria
– Malattie cardiovascolari o renali conclamate
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH) (ESC)
Position statement: scelta dei farmaci antipertensivi (1)
- I benefici principali della terapia sono dovuti
al calo pressorio per sé
- 5 classi sono utilizzabili come prima scelta:
• tiazidici
• Ca antagonisti,
• ACE inibitori,
• sartani
• b-bloccanti da soli o in combinazione.
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH) (ESC)
Poiché in molti pazienti è necessario
usare più di un farmaco, l’enfasi sulla
identificazione dei farmaci di prima
scelta è spesso futile
Tuttavia vi sono molte condizioni in cui
esistono evidenze a favore dell’impiego
in prima battuta o in combinazione di
alcuni farmaci piuttosto che di altri
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH) (ESC)
Quali i livelli pressori da
raggiungere?
Obiettivi pressori della terapia antiipertensiva
WHO-ISH 2007
Categoria
Sistolica Diastolica
(mmHg) (mmHg)
Popolazione generale ipertesi
Popolazione generale (val. ottim.)
<140
138
<90
82
Anziani ipertesi
Anziani ipertesi (obiettivo intermedio)
<140
160
< 90
 90
Giovani, media età, Diabetici
<130
< 85
Ipertesi Nefropatici
<130
< 85
Ipertesi Nefropatici (proteinuria>1g /die)
120
 75
WHO-ISH 2007
Un ottimale controllo pressorio richiede strategie che
• abbassino la pressione efficacemente
e uniformemente per tutte le 24 ore del giorno
• mantengano il fisiologico andamento circadiano della
pressione
• non aumentino la variabilità pressoria
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO IPOTENSIVO
L’obiettivo primario del trattamento del pz. iperteso è quello
di ottenere la massima riduzione del rischio cardiovascolare
globale a lungo termine.
E’ perciò richiesto il trattamento di tutti i fattori di rischio
reversibili identificati, una gestione appropriata delle
condizioni cliniche associate, oltre al trattamento
dell’ipertensione stessa
Prima del trattamento farmacologico: consigliare
le MODIFICHE DELLO STILE DI VITA
•L’abolizione del fumo
• Il calo ponderale
• La riduzione del consumo di alcolici, se eccessivo
• L’esercizio fisico
• La dieta iposodica
• Incremento di apporto alimentare di frutta e verdura
• Riduzione dei grassi totali alimentari
Dietary salt intake and blood pressure
Kaplan
40
30
Soglia del sodio
20
.
10
.
0
0
50
100
200
300
400
Apporto sodico, mEq/die
JAMA 1984
IPERTENSIONE ARTERIOSA
Quale terapia?
ASSOCIAZIONI NON RAZIONALI
b-bloccanti + ACE-I: sono razionali solo in caso di CAD
e/o HF. Nell’ipertensione non hanno effetto
ipotensivo additivo perché agiscono su RAS
a-bloccanti + clonidina: per interazione negativa su
effetto ipotensivo
b-bloccanti + clonidina
b-bloccanti + CAA non diidropiridinici (verapamil,
diltiazem): pericolosa
QUANDO INIZIARE
LA TERAPIA COMBINATA?
REGOLA DEL 20/10
La terapia combinata è indicata per valori di PA >20/10
mmg rispetto al target pressorio e consente di
ottenere:
35-40% eventi cerebrovascolari
20-25% IMA
50% scompenso
IPERTENSIONE RESISTENTE ALLA
TERAPIA
- Ipertensione da cause secondarie
- Scarsa compliance alla terapia
- Assunzione di farmaci che aumentano la pressione
- Incapacità di modificare lo stile di vita:
. incremento ponderale
. elevato consumo di bevande alcoliche
- Ipervolemia plasmatica:
. terapia diuretica inadeguata
. insufficienza renale progressiva
. elevato introito alimentare di sodio
- Ipertensione ambulatoriale isolata (da camice bianco)
- Mancato utilizzo di bracciali di dimensioni adeguate in pazienti con
arti voluminosi
Se si verifica un mancato calo notturno della PA (non
dippers)
CONSIDERARE POSSIBILITA’ DI
OSAS (Obstructive Sleep Apnea Sindrome)
STRATEGIE TERAPEUTICHE
Un solo farmaco
a basso dosaggio
Combinazione di due farmaci
a basso dosaggio
Obiettivo non raggiunto
Farmaco
precedente
a pieno
dosaggio
Nuovo
farmaco
a basso
dosaggio
Combinazione
precedente a
piena dose
Aggiungere un
terzo farmaco
a bassa dose
Obiettivo non raggiunto
Combinazione
di 2-3 farmaci
Monoterapia
a pieno dosaggio
Combinazione di 3 farmaci
alle dosi efficaci
La riduzione della pressione arteriosa
riduce, ma non normalizza,
il rischio cardiovascolare.
Zanchetti A et al. J Hypertens 2001; 19: 819-825
QUINDI
Nella terapia a lungo termine la riduzione dei valori
pressori non è la sola misura terapeutica necessaria
per ridurre il rischio CV del paziente iperteso
MA
Bisogna considerare sempre il danno d’organo e le
patologie associate
Quali farmaci sono più efficaci nel
ridurre l’Ipertrofia ventricolare sx?
Terapia antipertensiva e ipertrofia vsx
RECENTI TRIALS clinici
RACE ( ramipril vs atenololo )
PRESERVE ( enalapril vs nifedipina )
LIVE ( indapamide vs enalapril )
LIFE ( losartan vs atenololo )
SILVHIA ( irbesartan vs atenololo )
CATCH ( candesartan vs enalapril )
GOAT ( idroclorotiazive vs candesartan)
Riduzione della massa ventricolare
sinistra (%)
Terapia antipertensiva
e ipertrofia ventricolare sinistra
20
*
15
*
*
Calcio
antagoni
sti
ACE
inibitori
10
5
0
Diuretici
* p < 0,05 vs Beta-bloccanti
Betabloccanti
Antagonisti
dei recettori
dell’angiotensi
na II
Klingbeil et al. Am J Med. 2003
Nuove linee guida europee:
quale farmaco preferire
Danno d’organo
subclinico
LVH
Aterosclerosi
asintomatica
Terapia
ACE inibitori, calcio antagonisti,
sartani
Calcio antagonisti, ACE inibitori
Microalbuminuria ACE inibitori, sartani
Disfunzione renale ACE inibitori, sartani
LVH=left ventricular hypertrophy
ESRD=end-stage renal disease
PAD=peripheral arterial disease
ISH=isolated systolic hypertension
Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.
Nuove linee guida europee:
quale farmaco preferire
Evento clinico
Terapia
Pregresso stroke
Qualsiasi ipotensivo
Pregresso IMA
Beta bloccanti, ACE inibitori, sartani
Angina pectoris
Beta bloccanti, calcio antagonisti
Scompenso
Diuretici, beta bloccanti, ACE inibitori,
sartani, antialdosteronici
Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.
Nuove linee guida europee:
quale farmaco preferire
Evento clinico
Terapia
Fibrillazione atriale
•Ricorrente
Sartani, ACE inibitori
•Permanente
Beta bloccanti, calcio antagonisti non
idropiridinici
ESRD/proteinuria
ACE inibitori, sartani, diuretici dell’ansa,
Arteriopatia periferica Calcio antagonisti
ESRD=end-stage renal disease
Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.
Nuove linee guida europee:
quale farmaco preferire
Condizione
Terapia
ISH (anziani)
Diuretici, calcio antagonisti
Sindrome
metabolica
ACE inibitori, sartani, calcio antagonisti
Diabete mellito
ACE inibitori, sartani
Gravidanza
Calcio antagonisti, methyldopa, beta
bloccanti
Razza nera
Diuretici, calcio antagonisti
ISH=isolated systolic hypertension
Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.
Uncontrolled early morning blood pressure in
medicated patients: the ACAMPA study
Redon J Blood Press Monit 2002;7:111-116
Rialzo pressorio dopo il risveglio mattutino
Iperattività sistema nervoso adrenergico
Insufficiente attività antiipertensiva dei farmaci
( CRONOTERAPIA)
CRONOTERAPIA ed IPERTENSIONE
(Hermida R et Al, Curr Opin Nephrol Hypert 2005; 14: 453)
Un mancato calo della PA durante le ore
notturne, rilevato con Holter pressorio, correla
con un aumentato rischio CV (stroke; IMA;
mortalità) e renale (albuminuria; progressione
verso IRC)
I cosiddetti “non-dippers” sono il 38% tra gli
ipertesi essenziali, ma la percentuale sale al 62% se
il monitoraggio viene protratto per 48 ore
Il problema è ancor più importante in presenza di
diabete e IRC
CRONOTERAPIA
ed IPERTENSIONE
ACE-I:
al momento di coricarsi (HOPE)
ARB:
al momento di coricarsi
CCB:
indifferente
Diuretici:
indifferente
b-bloccanti:
indifferente
a-bloccanti:
al mattino presto (ore 6)
Bloccanti dei recettori di tipo 1
dell’angiotensina II:
quali sono le differenze che contano.
Ricordiamo che la biodisponibilità rappresenta quanto farmaco è disponibile per l’azione
Soluzioni possibili
Prescrivere, soprattutto inizialmente, terapie che garantiscano
il massimo di compliance e persistenza
No alla timidezza e alla inerzia terapeutica
Preferire farmaci a effetto rapido, lunga durata d’azione e privi
d’effetti metabolici avversi
Ottenere fiducia e collaborazione dal paziente
Automisurazione pressoria domiciliare
Prescrizioni chiare, semplici e scritte
Impegno massimo da parte del medico per raggiungere gli
obiettivi
Disporre di un maggior numero di associazioni precostituite
GRAZIE PER LA CORTESE ATTENZIONE