CONSENSO INFORMATO PER ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
L’isteroscopia diagnostica è eseguita mediante un’ottica del diametro massimo di 5 mm che
introdotta nella cavità uterina consente la visualizzazione del canale cervicale, della cavità uterina,
delle mucose che la rivestono e degli osti tubarici. Nel 2-4% dei casi non è eseguibile per stenosi
della cervice uterina e comunque ha una durata di 1-2 minuti.
L’isteroscopia diagnostica viene eseguita dilatando la cavità con gas (CO2) oppure con mezzo
liquido.
Nel corso dell’esame può rendersi necessario un prelievo bioptico per il completamento della
diagnosi. Le complicanze che possono verificarsi sono assai rare, tra le quali le più frequenti sono
rappresentate da: senso di “ disconfort”, dolore addomino-pelvico e retroscapolare destro dopo
l’esame, di norma tollerabile e di breve durata, provocato dal passaggio del gas o del liquido
attraverso le tube; perdite di sangue di lieve entità dalla vagina; disturbi neurovegetativi, nausea,
vomito, vertigini, sudorazione turbe della frequenza cardiaca, ipotensione fino alla lipotimia.
In rarissimi casi possono verificarsi perforazioni dell’utero o gravi sanguinamenti che comportano
la possibilità di eseguire un intervento chirurgico riparativo.
Lo strumentario viene sottoposto a disinfezione liquida a freddo/autoclavato.
Io sottoscritta_____________________________ nato/a a ______________
il____________________ Codice Fiscale: __________________________ e
residente in ______________________________________________, dichiaro di
essere stata informata in maniera dettagliata ed esauriente, ed avendo letto e
capito quanto sopra descritto, autorizzo l’esecuzione dell’esame.
Siena, lì
Il Paziente………………………………………………………………………..
Il Medico-operatore ……………………………………………………………..