DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’ (ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n°. 445)
DECESSO / IRREPERIBILITA’ INTESTATARIO CONTRATTO DI FORNITURA
Il/La sottoscritto/a
nato/a a
residente a
Via
Prov.
CAP
Tel.
Num.
il
Prov.
Codice Fiscale / P.IVA
In qualità di
 Proprietario
dell’immobile sito in
 Altro
via, CAP, comune, Prov.
 Gas Metano
 Energia Elettrica
Con riferimento alla fornitura erogata di
PDR
POD
 ottenere da AEMME Linea Energie S.p.A. la cessazione della fornitura
 ottenere da AEMME Linea Energie S.p.A. il formale recesso irrevocabile per cambio di fornitore
 ottenere da AEMME Linea Energie S.p.A. la voltura a proprio nome della fornitura
Al fine di
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n.
445 del 28.12.2000
DICHIARA (contrassegnare un’opzione – A o B – e compilare la relativa sezione)
 A
Da compilare in
caso di
intestatario
IRREPERIBILE
● che il/la Sig./Sig.ra / Rag. Soc.
titolare dell’utenza ubicata presso l’immobile di cui sopra è:
 irrintracciabile ed a tutt’oggi irreperibile
 non è più proprietario dell’utenza ubicata presso l’immobile di cui sopra
 non è più locatario dell’utenza ubicata presso l’immobile di cui sopra
● che la lettura del misuratore è pari a
● Altro
 B
● che il/la Sig./Sig.ra / Rag. Soc.
titolare dell’utenza ubicata presso l’immobile di cui sopra è deceduto/a il (data e luogo)
Da compilare in caso di intestatario DECEDUTO
● di essere erede dell’intestatario del contratto
● di essere già convivente con lo stesso
● di avere a tutti gli effetti la titolarità per operare
● che la lettura del misuratore è pari a
● Altro
CHIEDE (contrassegnare una o più opzioni)

Che la fattura a saldo dei consumi con il rimborso dell’eventuale deposito cauzionale, versato a garanzia dei
pagamenti delle fatture di consumo, sia inviata al seguente indirizzo:
Cognome e nome
via, CAP, comune, Prov.
 Di ricevere il rimborso dell’importo di €
relativo alla bolletta n°.
 Assegno Circolare intestato a
 Bonifico Bancario sul c/c intestato a
del
con una delle seguenti modalità:
IBAN
Banca
 Da contrassegnare nel caso di cambio fornitore:
Al fine di ottenere il cambio di fornitore per la fornitura di cui sopra (scegliendo AEMME Linea Energie S.p.A. in vece di
______________________________, fornitore attuale) il/la sottoscritto/a DELEGA AEMME Linea Energie S.p.A. ad
effettuare verso il fornitore attuale le comunicazioni di variazione dati necessarie al fine di ottenere la voltura a proprio
nome di tale fornitura.
Allegato: copia fotostatica di documento di identità valido TIPO
Luogo
il
n°.
IL DICHIARANTE
(Firma per esteso e leggibile)
Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445/2000 la dichiarazione è sottoscritta in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un
documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite incaricato, oppure a mezzo posta. Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità di aver preso visione
dell’informativa ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. n. 196/03, riguardante la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, e di manifestare ai sensi dell’art. 23
del D.lgs. n. 196/03 il proprio consenso al trattamento delle informazioni. L’interessato dispone integralmente dei diritti di cui all’art. 7 del D.lgs. n. 196/03.
Luogo
il
IL DICHIARANTE
(Firma per esteso e leggibile)
Mod-104 Rev. 2 25-02-14