Scuola di Alpinismo e Scialpinismo
ANNO 2015/16
Domanda d’iscrizione al
20155 MILANO – Via Mac Mahon, 113 (entr. Via Bramantino, 4)
Apertura sede: giovedì sera dalle 21.30 alle 23.00
Tel. +39 339 4898952 – e-mail: [email protected]
Internet: http://www.falc.net
corso di FUORIPISTA
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _______________________________________________________
nato/a a _________________________________________ il __________________________________
abitante in via ________________________________________ n° ______ C.A.P. _________________
città ______________________________________ prov. _______ cell. _________________________
E-mail _______________________________________________________________________________
chiede di essere ammesso al corso di fuoripista dell’anno 2015-16 organizzato dalla Scuola di Alpinismo e
Scialpinismo F.A.L.C., dichiarandosi a conoscenza delle norme che regolano la partecipazione ed
impegnandosi alla loro osservanza.
Dichiara di sapere che lo sci fuoripista è un’attività pericolosa che può compromettere l’incolumità
personale.
Dichiara di sapere che la quota di iscrizione al corso non comprende alcuna assicurazione.
Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi
speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000, dichiara di essere socio C.A.I.
della sezione di _______________________________ con tessera n° ____________________ , la cui
quota comprende un’assicurazione contro gli infortuni a partire dall’anno solare di iscrizione. Per chi non
fosse provvisto di iscrizione al CAI anno 2015, verrà attivata / sarà possibile attivare un’assicurazione
giornaliera per le gite previste nell’anno 2015 da pagarsi a parte.

sono socio F.A.L.C. per l’anno 2016

non sono socio, domando di essere iscritto alla Società Alpinistica F.A.L.C. quale socio:
O Ordinario € 25,00
(da 25 anni)
O Giovane € 11,00
(da 14 a 25 anni non compiuti)
O Familiare € 11,00
(convivente con un socio ordinario)
Autorizza la Scuola all’utilizzo dei propri dati personali ai sensi del D.Lgs.196/03.
Milano, __________________________ Firma: _____________________________________________
Firma del rappresentante legale per i minorenni: ______________________________________________
Documenti consegnati:
Certificato medico
Fototessera
data certificato: ___ / ___ / ________
Materiale FALC in noleggio gratuito con cauzione di euro 500,00
A.R.T.V.A.
Tipo: FITRE SNOWBIP II / Mammut Pulse Barryvox
Pala
Numero: ________
Numero: ________
Sonda
Cauzione:
ASSEGNO / CONTANTI
€ _______________
Pagamento:
Acconto
contanti / bonifico
€ ________________
Saldo
contanti / bonifico
€ ________________
Assicurazione giornaliera 2015
contanti / bonifico
€ 28,00
Totale incassato:
€ ________________
Note:
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