FEBBRE E INFEZIONI
IN MEDICINA PALLIATIVA
Regione del Veneto
Azienda Unità Locale
Socio Sanitaria
OVEST
VICENTINO
Nucleo per le Cure palliative
ULSS 5 Ovest Vicentino
Mirko Riolfi
Definizioni
• TEMPERATURA – la normale temperatura corporea (≤
37,2 °C al mattino e ≤ 37,7 °C la sera) viene mantenuta
grazie all’azione del centro termoregolatore ipotalamico;
• FEBBRE – aumento della temperatura corporea rispetto
alla norma, insieme a un innalzamento del punto di
regolazione ipotalamico. Sono comuni le cause infettive;
– evento legato all’ingresso e alla
colonizzazione da parte di microrganismi di sedi
dell’ospite normalmente sterili. La risposta infiammatoria
che ne consegue realizza una condizione di malattia
localizzata o sistemica con danno cellulare o tissutale;
• INFEZIONE
Definizioni
• SIRS – Risposta Infiammatoria Sistemica a numerosi stimoli
clinici (infettivi e non), identificata dalla presenza di 2 o più
delle seguenti condizioni:
•
•
•
•
Temperatura Corporea
Frequenza Cardiaca
Frequenza Respiratoria
Conta globuli bianchi
> 38°C o < 36°C
> 90 batt/min
> 20 att/min
> 12000/mm3 o < 4000/mm3
• SEPSI – risposta infiammatoria sistemica che riconosce una
eziologia infettiva. L’identificazione di una sepsi prevede il
riconoscimento di un nesso causale diretto tra le manifestazioni
sistemiche e il processo infettivo;
• SEPSI SEVERA – sepsi associata a uno o più segni di
disfuzione d’organo lontano/i dalla sede/i di infezione;
Questione complicata…
SEPSI
PANCREATITE
SEPSI
SEVERA
INFEZIONE
SHOCK
SETTICO
SIRS
USTIONI
TRAUMA
ALTRO
… in un paziente complicato
• INGUARIBILE IN FASE DI FINE VITA – patologia oncologica
evolutiva
e
irreversibile
contemporaneamente presenti:
definita
da
tre
criteri
• Terapeutico, assenza o esaurimento dei possibili trattamenti specifici
antitumorali;
• Sintomatico, sintomi invalidanti che condizionano una riduzione del
performance status < 50%
• Evolutivo, rapida evolutività della malattia che porti a morte in genere
entro tre mesi;
– La fase terminale-agonica della malattia
neoplastica è caratterizzata da scompenso multiorgano in cui
numerosi
meccanismi
fisiopatologici
intervengono
contemporaneamente o in sequenza a determinare
l’aggravamento e la morte del paziente. I meccanismi secondo
cui questo avviene sono ancora poco noti nella loro estrema
complessità.
• FRAGILE
Fattori predisponenti al rischio di infezione
Fattori predisponenti
 Caduta delle
difese organiche
- Cachessia,
malnutrizione
- Leuco-neutropenia
- Deficit immunitari
 Alterazione delle
barriere anatomiche
- Chemioterapia
- Radioterapia
- Lesioni da decubito
 Manovre invasive
- Cateteri venosi
- Cateteri vescicali
- Stent
 Altro
- immobilità
-  stato di coscienza
Fusco F Febbre, infezioni e terapia antibiotica Medicina e cure palliative in oncologia 2002 Masson ed
Pereira J et al, 1998 J Pain Symptom Manage
Complicanze infettive
• Le
infezioni rappresentano un’importante causa di
mortalità e, in molti centri onco-ematologici, la causa di
morte più frequente nei pazienti affetti da malattia in fase
avanzata;
• Le infezioni da batteri e da miceti costituiscono la causa di
decesso in circa il 70% dei pazienti con leucemia acuta e
in circa il 50% dei pazienti affetti da linfoma o da tumore
solido;
Inagaki J et al, 1974, Cancer; Nosari A et al, 1991, Haematologica;
Diagnosi di infezione nel paziente
con tumore in fase terminale
• La febbre è presente solo nel 54% dei pazienti con infezione (Bodey
GP et al, 1986, Am J Med);
• La febbre può essere sostenuta da cause diverse dall’infezione;
• Spesso i sintomi infettivi sono assenti o atipici (malessere, anoressia,
stanchezza, calo ponderale, cambiamenti dell’umore) oppure
aspecifici (già presenti anche in assenza di infezione) (McClure CL et
al, 1992, Am Fam Physician);
• L’alterazione dei più comuni indici laboratoristici (VES, leucocitosi,
profilo proteico) può essere già presente anche in assenza di
infezione;
• Il concomitante utilizzo di cortisonici e/o farmaci antiinfiammatori può
alterare la curva termica;
Diagnosi di infezione nel paziente
con tumore in fase terminale
• Anche in molti studi in cui viene fatta una analisi
dettagliata dei sintomi nella fase terminale non
viene riportato il “sintomo” febbre;
Principali cause di febbre non infettiva
• Direttamente dalla neoplasia:
• Linfoma / leucemia
• Sindrome mielodisplastica
• Carcinoma renale
• Mixoma atriale
• Dai trattamenti:
• Chemioterapia / immunoterapia / terapia a bersaglio molecolare
• Antimicrobici
• Bisfosfonati
• Radioterapia
• Reazioni post-trasfusionali
Inagaki J et al, 1974, Cancer; Nosari A et al, 1991, Haematologica;
Principali farmaci responsabili di febbre
Farmaci frequentemente
responsabili di febbre
Farmaci occasionalmente
responsabili di febbre
Amfotericina B (P)
Beta-lattamine (H)
Antiistaminici (I)
Barbiturici (I)
Fenitoina (H)
Procainamide (H)
Chinina/Chinidina (H)
Sulfamidici (H)
Allopurinolo (H)
Benzodiazepine (I)
Cimetidina (T)
Glafenina (H)
Isoniazide (H)
Nitrofurantoina (H)
Rifampicina (H)
Streptomicina (H)
Vancomicina (I)
Antidepressivi triciclici (T)
P: effetto pirogena; H: ipersensibilità; T: azione sulla termoregolazione; I : meccanismo ignoto
Chemioterapie responsabili di febbre
Frequente o osservata
Actinomicina D
Bleomicina
Deticene
Doxorubicina
Gemcitabina
Possibile ma rara
Methotrexate
Aracytina
Idrossiurea
Mitomicina C
Cisplatino
Non riferita
Nitrosuree
Ciclofosfamide
Clorambucil
Busulfan
Thiotepa
5-Fluoruracile
6-Mercaptopurina
Daunorubicina
Vincristina
Vinblastina
Procarbazina
Etoposide
L. Asparaginasi
Identificare le infezioni è un problema…
• Le infezioni nel paziente onco-ematologico in fase di
aplasia sono sufficientemente ben conosciute e ben
studiate; esiste parecchia letteratura, vi sono linee guida
per quanto riguarda l'antibioticoterapia.
• Numerose sono invece le lacune
circa la frequenza, la
distribuzione e il trattamento delle infezioni dei pazienti
non neutropenici in fase terminale.
… ma ancora più arduo è
scegliere di trattarle con antibiotici
• “Antibiotics assist the body’s immune system to fight
invading bacteria. Succes means a return to baseline
health”
• “Discontinue inappropriate interventions: antibiotics”
• “Life-sustaining treatment is any medical treatment that
serves to prolong life without reversing the underlying
medical condition. Life-sustaining treatment includes […]
antibiotics and artificial nutrition and hydration”
Hallenbeck J (2003) Palliative care perspective, Oxford University Press
Grossenbacher B et al (2007) Der Liverpool care pathway of the dying, Onkologe
Council on ethical and judical affairs of the american medical associations (1992) Decisions near end of life, Jama
Nelle cure palliative
• Negare
una
terapia
antibiotica
è
medicina
palliativa o è solo un modo
per anticipare la morte?
• Trattare
l’infezione può
migliorare la qualità di vita?
?
Bauduer F et al 2000 Support Care Cancer
Caratteristiche dello studio
N° pz Setting
Tipo di valutazione
Criteri per definire
l’infezione
% di infezioni
81
Analisi retrospettiva delle
caratteristiche della morte
nei reparti di oncoematologia
T > 38,5° C,
40% (32/81)
Oncoematologia
Caratteristiche delle infezioni nel paziente terminale con cancro
Sede dell’infezione Microorganismi
Causa della morte Commenti
Non valutabile
19/81 sono morti
per l’infezione
Non valutabile
47% dei pz ha ricevuto
antibioticoterapia (47%
tratt vs 40% infezioni)
Homsi J et al 2000 Supporty Care Cancer
Caratteristiche dello studio
N° pz Setting
Tipo di valutazione
Criteri per definire % di infezioni
l’infezione
393
Analisi retrospettiva
della frequenza, del
tipo e del trattamento
delle infezioni nei
pazienti con cancro in
fase avanzata
Almeno una
emocoltura o altra
coltura positiva
Unità di
cure
palliative
29,3% (115/393)
Caratteristiche delle infezioni nel paziente terminale con cancro
Sede dell’infezione
Microorganismi




E. Coli (19%),
Non valutabile
K. Pneumonie (11%),
S. Aureus (9%)
(48% gram -,
45% gram +,
7% lieviti o virus,
68% polimicrobiche)
tratto urinario (66)
batteriemia (31)
polmonite (22)
cute, ulcere, ferite
(33)
Causa della
morte
Commenti
Infezioni delle vie urinarie
sono molto più freq in chi
assume steroidi, infezioni
da lieviti nelle vie urinarie,
la cute come sorgente di
HSV2; durata media del
trattamento antibiotico 11
giorni
Nagy-Agren S et al 2002 J Pain Symptom Management
Caratteristiche dello studio (USA, Review)
N° pz
Setting
Tipo di valutazione
957
Ospedale
Hospice
domicilio
Review 8 studi
dal ‘76 al ‘00
Criteri per definire % di infezioni
l’infezione
/
42%
Caratteristiche delle infezioni nel paziente terminale con cancro
Sede
dell’infezione
Micro
organismi
 vie aeree
 vie urinarie
 enterobatt
 stafilo aureo
Causa
della
morte
19-39%
infez
Commenti
 60-72% antibioticoterapia per sospetta
infezione in hospice o unità palliativa
 83% trattata in sede universitaria
 obiettivo: controllo dei sintomi
 trattamento complesso: deve essere
individualizzato
Nagy-Agren S et al 2002 J Pain Symptom Management
Nagy-Agren S et al 2002 J Pain Symptom Management
Clayton J et al 2003 Palliative Medicine
Caratteristiche dello studio (australiano dal 3/99 al 4/20)
N° pz
Setting
Tipo di valutazione
Criteri per definire % di infezioni
l’infezione
913
Unità di Analisi prospettica
41 (6HIV) cure
sull’uso di antibiotici
palliative parenterali
Segni e/o sintomi
+/- colture
45%
antibioticoterapia
parenterale
Caratteristiche delle infezioni nel paziente terminale con cancro
Sede dell’infezione Microorganismi Causa della Commenti
morte
 tratto urinario
(37%)
 vie respiratorie
(31%)
 cute (16%)
/
/
 beneficio dell’antibiotico 62%; (88%
nelle infezioni del tratto urinario vs
48% nelle altre condizioni)
 non associazione con età, tipo di
malattia, motivo del ricovero
(controllo sintomi vs fase terminale)
 beneficio più comune nella fase
terminale rispetto alla fase agonica
 monodose giornaliera
White P H et al 2003 J Pain Symptom and Management
Caratteristiche dello studio(USA,6 mesi nel 2001)
N° pz
Setting
Tipo di valutazione
255
Residenti
Studio prospettico; scelta
ambulatoriali del pz tra:
di programma - pieno uso di antibiotici
hospice
(20,8%)
- uso solo sintomatico
(48,2%)
- non uso (31%)
Criteri per definire
l’infezione
% di
infezioni
Segni e/o sintomi +/colture
46%
Caratteristiche delle infezioni nel paziente terminale con cancro
Sede dell’infezione
Microorganismi
Causa della
morte





E. Coli (22,9%),
S. Aureus (14,9%),
Enterococco (11%),
Klebsiella(7,9%),
P. Aeruginosa (6,3%)
Proteus mirabilis (6,3%)
Candida albicans (7%)
Non associata con
la presenza di
infezione (13/117)
tratto urinario (54)
vie respiratorie (45)
oro-faringe (13)
cute-sottocute (12)
sangue (5)
Commenti
White P H et al 2003 J Pain Symptom and Management
____________________________________________________
Sede dell’infezione
Antibiotico
Risposta (%)
____________________________________________________
Tratto urinario (54)
TMS/SMX (13)
92
Ciprofloxacina (9)
89
Amoxicillina (5)
60
Norfloxacina (3)
67
Tratto respiratorio (45)
Levofloxacina (13)
46
TMS/SMX (6)
50
Azitromicina (3)
33
Gatifloxacina (2)
0
Claritromicina (2)
0
Oro-faringe (13)
Fluconazolo (6)
50
Nistatina (3)
33
Cute-sottocute (12)
Cefalexina (6)
50
TMP/SMX (3)
33
Sangue (5)
Ceftriaxone (2)
0
Levofloxacina (1)
0
White P H et al 2003 J Pain Symptom and Management
_______________________________________________
Scelta del paziente e uso antibiotico
n(%)
_______________________________________________
Uso pieno (A)
53(20,8%)
Sintomatico (B)
123 (48,2%)
Non uso (C)
79 (31,0%)
_______________________________________________
Uso antimicrobico effettuato
n(%)
_______________________________________________
Opzione A
30 (56,6%)
Opzione B
45 (36,6%)
Opzione C
2 (2,5%)
__________________________________________________________
Antibiotico
Sopravvivenza
Morti correlate all’infezione
(giorni)
__________________________________________________________
Opzione A
26,3
3
Opzione B
30,1
6
Opzione C
29,7
4
White P H et al 2003 J Pain Symptom and Management
• Uso sintomatico o non uso;
• Scelta basata su: controllo dei sintomi, condizioni del pz,
•
•
•
•
•
prolungare la sopravvivenza;
Ristretto uso di antibiotici per pz anziani e con peggior PS
Scelta indipendente da: tipo di neoplasia, sesso, dati
anagrafici, precedenti terapie, coperture assicurative,
terapie concomitanti;
Similarità di infezioni con altri studi in setting diversi;
Uso di corticosteroidi e cateteri urinari non aumenta le
infezioni (tranne mughetto);
Sopravvivenza non influenzata da presenza di infezione o
uso di antibiotici;
Lam PT et al 2005 J Pain Symptom Managment
Caratteristiche dello studio (Hong Kong dal 1/02 al 7/02)
N° pz
Setting
Tipo di valutazione
105
Unità di Analisi retrospettiva
(87 con
cure
sull’uso di antibiotici
infezione) palliative e sopravvivenza
ospedale
Criteri per definire % di infezioni
l’infezione
Segni e/o sintomi
+/- colture
80%
Caratteristiche delle infezioni nel paziente terminale con cancro
Sede
dell’infezione
 vie respiratorie
(53%)
 tratto urinario
(29%)
 cute (6%)
 sepsi (2%)
Microorganismi Causa
della
morte
/
/
Commenti
 80% dei pz con infezione; (45% più di un
episodio)
 67% documentata microbiologicamente
 97% antibioticoterapia (60% parenterale,
40% per os)
 39% infezioni polimicrobiche
 61% antibioticoterapia empirica (2.6 RR di
morte entro 14 gg in infezione con dispnea)
 46% antibiotico nell’ultima settimana di vita
 56% morte in antibioticoterapia
 39% miglioramento dei sintomi infettivi
Lam PT et al 2005 J Pain Symptom Managment
Oh DY et al 2006 Eur J Cancer Care
Caratteristiche dello studio (Corea del Sud dal 3/03 al 4/04)
N° pz
Setting
Tipo di valutazione
141
Ospedale
Analisi retrospettiva
universitario incidenza di febbre o
Med Int
infezione (pz con ca
terminali, ultimi 30
giorni)
Criteri per definire % di infezioni
l’infezione
Segni e/o sintomi
+/- colture
(leucocitosi +
PCR)
80% (20% febbre
all’ingrsso, 55%
durante la
degenza)
Caratteristiche delle infezioni nel paziente terminale con cancro
Sede
dell’infezione
Micro
organismi
 polmone
(54%)
 peritoneo
(27%)
 vie biliari
(17%)
 vie urinarie
(10%)
 non definite
(11%)
 cute (3%)
 meningi (1%)
Gram +
 stafilo 7
 enterococco 5
 stafilo aureo
3+1
 strepto viridans
1
Gram -
Causa
della
morte
Non
valut
(sepsi
22%, 31
pz)
Commenti






30% sepsi (42 pz); causa morte 22% (31 pz)
13% febbre paraneoplastica
84% (119 pz) uso antibiotico
durata terapia antibiotica 17.8 gg
56% antibiotico fino alla morte
48% febbre controllata con antibiotico (15%
migliora i sintomi, 55% non migliora, 30%
non noto)
Reinbolt RE et al 2005 J Pain Symptom Management
Caratteristiche dello studio (dal 1/01 al 10/03)
N° pz Setting
Tipo di valutazione Criteri per definire % di infezioni
l’infezione
1598
Retrospettiva su
miglioramento dei
sintomi infettivi con
uso di antibiotici
Residenti
Ambulatoriali
Hospice
(Domicilo)
Segni e sintomi
+ colture
39%
(623 su 1598)
Caratteristiche delle infezioni nel paziente terminale con cancro
Sede
dell’infezione





Micro
organismi
Causa Commenti
della
morte
/
tratto urinario  E Coli (27%)
 89% PS Karnofsky < 60
(39%)
 Stafilo aureo
 685 episodi infettivi
vie respiratorie
(15%)
 415 microbiologicamente +
(32%)
 Entero (15%)
 antimicrobici efficaci:
orofaringe
 K pneum (8%)
- vie urinarie (79%)
(9%)
- vie aeree (43%)
 Candida a (7.5%)
cute (9%)
- mucose (46%)
 Proteus m (7%)
- cute (41%)
sepsi (4%)
 Pseudo a (6%)
- sepsi (0%)
 Stafilo c- (5%)
 non differenze in sopravvivenza tra pz con
 Haem i (4%)
infezione o no (623/975) e + antimicrobici
 Altro (5%)
(573/1025)
Reinbolt RE et al 2005 J Pain Symptom Management
Reinbolt RE et al 2005 J Pain Symptom Management
• Alta incidenza di infezioni in pz con cancro avanzato in
•
•
•
•
hospice (39%);
Antimicrobici prescritti routinariamente per la gran parte
delle infezioni in questi pz, con un buon controllo dei
sintomi nelle infezioni delle vie urinarie /79%), ma in meno
della metà dei pz con mucositi (46%), infezioni delle vie
aeree (43%), cutanee (41%) o sepsi (0%);
Sopravvivenza non modificata tra pz infetti o no, o con
l’utilizzo o meno di antimicrobici;
Controllo dei sintomi come maggior indicatore per l’uso di
antimicrobici in questa popolazione);
Pazienti e medici consapevoli delle limitazioni nell’uso di
antimicrobici in pz con cancro in hospice;
Stiel S. et al 2011 Support Care Cancer
Caratteristiche dello studio (Germania, Marzo – Giugno 2006)
N° pz Setting
2841
Unità CP
Hospice
UO Oncologia
MMG
Tipo di valutazione
Criteri per definire
l’infezione
Prospettico su
indicazione, uso e
frequenza della
terapia antibiotica
Segni e sintomi
+ colture
Indicazioni
Commenti
Sospette infezioni
28% (448 su 1598)
Pazienti trattati
63% (286 su 448)
Stiel S. et al 2011 Support Care Cancer
Processo decisionale
Efficacia (miglioramento condizioni generali)
Stiel S. et al 2011 Support Care Cancer
Antibiotici Utilizzati
Considerazioni
• Scarsa letteratura ed eterogenea;
 Studi retrospettivi;
 Setting:
unità di cure palliative;
hospice;
domicilio;
oncologia/ematologia;
ospedali universitari;
 La diagnosi di infezione è clinica: la % di infezioni sospette
va dal 29% all’83%. Solo nello studio di Homsi veniva richiesta
la positività di un esame colturale per parlare di infezione;
Considerazioni
 Ruolo controverso della terapia steroidea: Pereira e White non ↑ la %
di infezioni, Homsi ↑ la % di infezioni;
 La % di pz che riceve una antibioticoterapia va dal 60% al 72%
Ospedali universitari 83%
Base empirica 63%
 La via di somministrazione: analizzata solo in 4 studi
Orale 72%-82% (Pereira e Vitetta)
Endovena per circa 10 giorni (Homsi)
 Controllo dei sintomi: il trattamento appropriato dell’infezione si
traduce in controllo parziale dei sintomi (40% dei casi Vitetta, White)
 Infezione e depressione: il 57% dei pz con infezione è depresso vs
l’8,9% dei non infetti (p=0,001) (Vitetta 2000)
Conclusioni
• L’uso degli antibiotici nella fase neoplastica terminale è un
problema;
• La percentuale vera di infezioni non è nota (possibili altre
cause per giustificare un rialzo febbrile); Le sedi di infezione
più frequenti sono il tratto urinario, respiratorio e la
cute/sottocute;
• In base al setting in cui il paziente si trova varia la diagnostica
(clinica, microbiologica,
trattamento;
strumentale)
e
la
modalità
di
• Via di somministrazione della terapia antibiotica: preferibile
dove possibile la via orale, in alternativa la parenterale monosomministrazione (considerare anche i costi complessivi);
Conclusioni
• Obiettivo prioritario: il controllo dei sintomi;
• Decisione complessa e difficile per consapevolezza che
l’infezione in paziente con cancro può frequentemente
anticipare la morte;
• Terapia
antibiotica
personalizzata
nel
paziente
neoplastico terminale: la diagnosi sottostante, lo stadio di
malattia, il livello di deterioramento multisistema, la
concomitante presenza di altri segni/sintomi, le volontà
del paziente e della famiglia devono essere considerate
nel processo decisionale
Proposta di raccomandazioni
• La scelta di iniziare, proseguire o sospendere un trattamento antibiotico
dovrebbe essere discussa in equipe e tenere conto della prognosi del
paziente e delle condizioni basali pre-infezione;
• Pazienti e familiari dovrebbero esprimere le loro preferenze per quel che
concerne il trattamento delle infezioni così come per la rianimazione
cardio-polmonare, l’uso del respiratore, il ricorso a trasfusioni (ecc.);
• Forte considerazione dovrebbe essere data all’efficacia del controllo dei
sintomi come maggior indicatore per l’uso di antimicrobici per il
trattamento delle infezioni. Preferire la via di somministrazione per os,
monodose giornaliera.
• I dati della letteratura suggeriscono che il trattamento antimicrobico delle
infezioni delle vie urinarie migliora i sintomi di una larga maggioranza di
pazienti, ma è molto meno efficace nelle infezioni del tratto respiratorio,
della cute e mucose; scarsamente efficace nel controllo dei sintomi della
sepsi;
Sedi di infezioni e microrganismi coinvolti
Tratto urinario
Batteriemia
Tratto respiratorio
Miscellanea
E Coli
Kleb Pneumoniae
Enterococci
Yeast
Pseudomonas
Stafilo Saprophyticus
Diphtheroid
Stafilo Aureus
Stafilo coagulasi neg
Salmonelle
HSV simplex tipo 2
Stafilo Epidermidis
StafiloSaprophyticus
Kleb Pneumoniae
E Coli
Pseudomonas
Strep Viridans
Strept BEmolitycus
Enterococci
Strept Pneumoniae
Salmonelle
Yeast
Kleb Pneumonia
Strept Pneumoniae
Stafilo Aureus
E Coli
Yeast
Pseudomonas
Haemophilus Influen
Moraxella Catarrhalis
Stafilo coagulasi neg
Acinetobacter
Salmonelle
Stafilo coagulasi neg
Strept B Emolitycus
Stafilo Aureus
Pseudomonas
Enterobacter
Proteus
E Coli
Kleb Pneumoniae
Moraxella Catarrhalis
Bacterioides
HSV simplex tipo 2
Homsi et al, 2000;
Antibiotici Utilizzati
SEDE DELL’INFEZIONE
Tratto urinario
Prima linea
Seconda linea
Tratto respiratorio
Prima linea
Seconda linea
Setticemia
Prima linea
Seconda linea
Cute
Occhi
ANTIBIOTICO
Trimethoprim (TMP)
Cefalexin
Augmentin
Dicloxacillin
TMP-SMX
SEDE DELL’INFEZIONE
ANTIBIOTICO
Tratto urinario
Prima linea
TMP-SMX
Ciprofloxacina
Amoxicillina
Ceftriaxone
Clindamicina+ Ceftazidime
Gentamicina
Augmentin
Ciprofloxacin
TMP
TMP-SMX
Isoniazide
Seconda linea
Tratto respiratorio
Prima linea
Augmentin
Ampicillina
Gentamicina
Augmentin
Ciprofloxacina
Penicillina V
Seconda linea
Setticemia
Prima linea
Amoxicillina
Ceftriaxone
Amoxicillina
Cefalexina
TMP-SMX
Metronidazole
TMP
Cloramfenicolo
Ointment 0,5%
Vitetta el al, 2000; Pereira et al 1998;
Ciprofloxacina
Cetazidim
TMP-SMX
TMP-SMX
Ciprofloxacina
Ciprofloxacina+Metronidazolo
Clindamicina+ Ceftazidime
Amoxicillina
Cefuroxime
Ciprofloxacina
Ceftriaxone
Piperacillina+Gentamicina+Cloxacillina
Ciprofloxacina
Cute
Prima linea
Seconda linea
TMP-SMX
Ciprofloxacina
Cloxacillina
Cefazolin+Metronidazolo
Cloxacillina
Antibiotici Utilizzati
Farmaci
Dosaggio
Osservazioni
Prima scelta
Ceftriaxone
Cefodizime
Piperacillina/Tazobactam
Claritromicina
Azitromicina
1 g/die im
1g/die im
2,25 g x 4/die im/ev
500 mg x 2/die os/ev
500 mg/die os
Ampio spettro, lunga emivita
Ampio spettro
Ben tollerato, freq somministrazioni
Terapia sequenziale ev/os
Attiva verso H Influenzae, durata tratt 3 die
Seconda scelta
Ciprofloxacina
500 mg x 2/die os
Scarsa copertura su S Pneumoniae, (attz
anziano)
Cefotaxime
Piperacillina/Tazobactam
2 g x3/die ev
2,25 g x 4/die ev
Le cefalosporine penetrano meglio nelle
strutture polmonari
Ciprofloxacina
+
Claritrimicina
200/500 mg x 2/die ev
Amikacina
15 mg/kg/die im/ev
Domiciliari
Nosocomiali
In caso di allergia ai
beta lattamici
In associazione con
Fusco et al, 2002;
500 mg x 2/die ev/os
Minor frequenza di resistenze rispetto agli altri
aminoglicosidi
Antibiotici Utilizzati
Farmaci
Dosaggio
Durata
TMP-SMZ
Fosfomicina/Trometamina
Ciprofloxacina
Amoxicillina/Clavulanato
160/800 mg x 2/die
3 g/die
250 mg x 2/die
500 mg x 3/die
3-7 giorni
dose unica
3 giorni
3-7 giorni
Cefixime
400 mg/die
7 giorni
TMP-SMZ
Norfloxacina
Ciprofloxacina
160/800 mg x 2/die
400 mg x 2/die
250-500 mg/die
10-14 giorni per tutti
Amoxicillina/Acido clavulanico
Ceftriaxone
500 mg x 3/die
1-2 g/die
TMP-SMZ
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Amoxicillina/Ac clavulanico
Cefalexina
Ceftazidime
Cefotaxime
160/800 mg x 2/die
400 mg x 2/die
250-500 mg/die
500 mg x 3/die
500 mg x 3/die
1 g x 3/die
1 g x 3/die
Cistite acuta
Prima scelta
Seconda scelta
Pielonefrite
acuta
Prima scelta
Seconda scelta
IVU complicate
Fusco et al, 2002;
7-14 giorni per tutti
Caso Clinico 1
• Gianluca, 38 anni;
• Figlio, marito e padre di una ragazzina di 7 anni;
• Gennaio
2010:
gastrectomia
con
diagnosi
di
adenocarcinoma ad alto rischio di recidiva;
• Febbraio – Agosto 2010: chemioterapia adiuvante con
epirubicina, cisplatino e 5-fluorouracile;
• Novembre
2010: occlusione intestinale, ricovero in
Chirurgia a Verona. All’intervento quadro di carcinosi
peritoneale,
viene
confenzionamento
di
una
digiunostomia;
Caso Clinico 1
• 22/11/2010 – Primo accesso al domicilio.
• Gianluca vomita 2-3 volte al giorno;
• La digiunostomia non è funzionante;
• La sede di inserzione è infetta;
• E’ anche presente una sacca di drenaggio della ferita laparotomica;
• Non è informato della recidiva del tumore, gli è stato detto che
l’occlusione intestinale è dovuta a delle aderenze;
• Terapia con Nutrizione Parenterale (2000cc/die) e Tazocin 4,5g
x3/die (fornito da una parente medico) iniziato in chirurgia;
➔Dialogo con la moglie e una sorella circa la necessità di informarlo
➔Proposto stop Tazocin al termine del ciclo previsto (altri 2 giorni)
➔Revisione della digiunostomia
Caso Clinico 1
• 24/11/2010
• Dal giorno precedente vomito frequente, biliare (>10/volte);
• La digiunostomia effettivamente non funziona;
• Ci viene permesso di informarlo che l’attuale condizione potrebbe
durare a lungo e ci rendiamo disponibili per ulteriori chiarimenti. E’
molto irrequieto, la moglie sembra essere più ricettiva dei fratelli
riguardo l’importanza di renderlo più consapevole;
• Terapia con Nutrizione Parenterale (2000cc/die) e ultimo giorno di
Tazocin 4,5g x3/die;
➔Riduciamo la nutrizione a 1200cc/die
➔Inizia Soldesam 16mg/die ev
➔Inizia Buscopan 120mg/die in infusione continua/die
Caso Clinico 1
• 30/11/2010
• Progressivo miglioramento del quadro occlusivo;
• Si alimenta con cibi semiliquidi senza vomitare. Progressivo calo
ponderale, ma abbastanza contento;
• Permane salivazione importante;
• In sede di digiunostomia, sempre non funzionante, cute più rossa e
imbibita, dolente, fuoriuscita di scarsissimo materiale purulento.
Apiretico;
• Terapia con Nutrizione Parenterale (2000cc/die), Soldesam
16mg/die e Buscopan 120mg/die
➔Chiediamo visita dal chirurgo a Verona, per valutare digiunostomia;
➔Scaliamo Soldesam 12mg/die ev
➔Scaliamo Buscopan 80mg/die in infusione continua/die
Caso Clinico 1
• 01/12/2010
• Valutazione chirurgica: digiunostomia funzionante, consiglia di tenerla nel caso
si sblocchi (?). Viene rimosso sacchetto di raccolta della ferita laparotomica,
piccola deiescenza tra due punti. Non segnala problemi a livello delle ferite,
eventualmente consiglia nuovo ciclo di antibiotici;
• 03/12/2010
• Da ieri sera vomito costante per tutta la notte. Paziente estremamente provato.
• Permane salivazione importante, che deve sputare continuamente;
• In sede di digiunostomia, sempre non funzionante, cute rossa e imbibita,
dolente, fuoriuscita di scarso materiale purulento. Addominalgia in sede di
ferita laparotomica. Apiretico;
• Terapia con Nutrizione Parenterale (2000cc/die), Soldesam 12mg/die e
Buscopan 80mg/die
➔Stop alimentazione, si riduce Nutrizione Parenterale a 700cc;
➔Aumentiamo Soldesam a 16mg/die ev
➔Aumentiamo Buscopan a 160mg/die in infusione continua/die
➔Serenase 2mg/die in infusione continua
Caso Clinico 1
• 06/12/2010
• Sempre presente vomito, migliorato molto poco.
• Deiescenza della ferita laparotomica in due punti, con cute arrossata e
dolente, spremendo fuoriuscita di scarso materiale sieroematico;
• Punti della digiunostomia infetti, dolore alla manipolazione, fuoriuscita
di materiale purulento;
• Terapia con Nutrizione Parenterale (700cc/die), Soldesam 16mg/die,
Buscopan 160mg/die, Serenase 2mg/die;
➔Discutiamo con Gianluca la situazione, iniziamo a parlare della
possibilità che il quadro sia dovuto al tumore. Prospettiamo, per il
miglioramento del vomito, riduzione dell’apporto idrico totale o
posizionamento del SNG;
➔Stop Nutrizione Parenterale;
➔Proviamo per l’ennesima volta la digiunostomia e, in accordo con il
paziente, la sfiliamo e medichiamo a piatto con betadine;
➔Iniziamo Rocefin 1gr/die per 6 giorni (non discusso con Gianluca)
Caso Clinico 1
• 08/12/2010
• Migliorato il vomito, sempre presente abbondante salivazione.
• Deiescenza della ferita laparotomica stabile, meno dolente;
• Molto meglio l’obiettività nella sede di inserzione della
digiunostomia;
• Comparsa (?) di 2 nodulazioni dure e arrossate sulla parete
addominale, dolenti alla palpazione;
• Astenico, sofferente, irrequieto
• Terapia con Soldesam 16mg/die, Buscopan 160mg/die, Serenase
2mg/die, Rocefin 1gr/die;
Caso Clinico 1
• 12/12/2010
• Da quando abbiamo sospeso la nutrizione vomita scarse quantità di
materiale, più concentrato;
• Comparsa di nodulo duro, ulcerato in regione perineale. Spremendo
c’è fuoriuscita di abbondante materiale purulento.
• Condizioni generali in scadimento. Non dolore spontaneo. Irrequieto,
arrabbiato perché “non stiamo facendo niente”. Ci chiede di riprendere
nutrizione.
• Terapia con Soldesam 16mg/die, Buscopan 160mg/die, Serenase
2mg/die, Rocefin 1gr/die;
➔Discutiamo con la moglie, che è a favore di parlare chiaramente con il
marito (ma le fa paura) e sta cercando di convincere anche i fratelli;
➔Stop Soldesam e Rocefin;
➔Riprendiamo Nutrizione 200cc/die;
➔Aumenta il Serenase a 4 mg/die;
➔Medicazione dei noduli cutanei a piatto;
Caso Clinico 1
• 21/12/2010
• Progressivo miglioramento del vomito (3 episodi/die), sempre
presente salivazione ma di minore entità;
• Noduli cutanei lievemente meglio, meno secrezioni da quello
ulcerato, non dolenti;
• Condizioni generali in scadimento. Irrequieto e arrabbiato, fa molte
domande;
• Terapia con Buscopan 160mg/die, Serenase 4mg/die,
➔Assieme alla moglie parliamo a Gianluca “da uomo a uomo”,
prospettiamo la possibilità di una sedazione se l’agitazione o il
vomito diventassero troppo disturbanti;
➔Largactyl 50mg al bisogno se estrema agitazione;
Caso Clinico 1
• 27/12/2010
• Vomito e secrezioni stabili;
• Noduli cutanei stabili;
• Gianluca e sua moglie hanno parlato della sua morte, hanno pianto
assieme e hanno avvisato assieme la figlia che “il papà andrà in
cielo”
• Condizioni generali in scadimento, cachessia IV stadio, talmente
astenico da faticare a muoversi e sputare la saliva;
• Dal giorno prima sempre sveglio, agitato, sofferente.
➔Dopo discussione con la moglie e con Gianluca, si inizia sedazone
con midazolam e si posiziona catetere vescicale;
➔Stop tutte le altre terapie;
1cp Buon
Senso/die
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