AO ‘Papa Giovanni XXIII’ - Bergamo
USC Microbiologia e Virologia
I perché della Microbiologia:
l’iter diagnostico
Claudio Farina
Bergamo, 22 novembre 2014
Gli obiettivi
Linee-guida
Obiettivi chiave per il Sistema Sanitario del XXI Secolo
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•
•
Sicurezza
Efficacia
Centralità della Persona
Tempestività
Efficienza
Equità
(Institute of Medicine - ‘Crossing of Quality Chasm’, 2001)
La definizione
Linee-guida
Appropriare:
1. Dare improprietà, attribuire come
cosa propria, più genericamente
attribuire … Appropriare a sé,
attribuirsi, fare proprio quello che è
d’altri o che comunque non spetta.
2. Adattare, applicare convenientemente
Appropriato:
Adatto, conveniente.
(‘Il Vocabolario della lingua italiana’ ,
Istituto dell’Enciclopedia Italiana ‘Treccani’, 1998)
Linee-guida
Gli obiettivi
Appropriatezza
•
•
•
•
•
•
Sicurezza
Efficacia
Centralità della Persona
Tempestività
Efficienza
Equità
(adattato da: Institute of Medicine - ‘Crossing of Quality Chasm’, 2001)
Linee-guida
Il futuro dei ‘microbi’,
il futuro della ‘società’
La priorità va data a: … lo sviluppo di nuove tecnologie
diagnostiche che consentano ai medici di identificare
facilmente e rapidamente il patogeno causale nonché i
sistemi atti a condurre test di sensibilità.
ENVI/471 - Parere del Comitato Economico e Sociale su: "La resistenza
agli antibiotici: una minaccia per la salute pubblica” - Bruxelles, 9
settembre 1998 -
Linee-guida
Le rivoluzioni nella storia della medicina
occidentale (1)
XVII sec.
La comparsa del metodo scientifico
(la fisica galileiana, la rivoluzione copernicana, la
tassonomia linneiana)
key words: concetto meccanicistico-quantitativo
Linee-guida
Le rivoluzioni nella storia della medicina
occidentale (2)
XIX sec.
Comparsa delle teorie tissutale di Bichat, cellulare di
Virchow, eziologica di Pasteur e Koch, evoluzionistica
di Darwin e della medicina sistematica di Claude
Bernard
key words: concetto evoluzionistico e positivista
Linee-guida
Le rivoluzioni nella storia della medicina
occidentale (3)
XX sec.
la comparsa della genetica e della genomica e le
applicazioni biotecnologiche di biologia molecolare
key words: concetto di informazione
Linee-guida
cosa vuol dire,
per un Microbiologo Clinico,
essere ‘appropriato’?
Linee-guida
vuol dire sapere ‘a cosa serve’ la
‘Microbiologia Clinica’!
Linee-guida
Cosa si chiede alla Microbiologia? (1)
• Al laboratorio di Microbiologia si chiede aiuto per
porre diagnosi di infezione, essendo:
• tempestivi nell’orientare la diagnosi
• precisi nella definizione diagnostica
• di aiuto nell’impostare la terapia ‘mirata’
• di aiuto nel monitorare la terapia
• in grado di fornire i criteri per correttamente
interpretare i dati in vitro alla luce del “quadro clinico”
Linee-guida
Cosa si chiede alla Microbiologia? (2)
• Al laboratorio di Microbiologia si chiede aiuto per
definire l’epidemiologia locale, essendo:
• accurati nei rilievi epidemiologici
• costanti nella trasmissione (ai clinici, alla
Commissione Epidemiologica-CIO) dei dati (per sito,
per trend di resistenza)
• collaborativi nell’esplicazione dei dati
Linee-guida
Cosa si chiede alla Microbiologia? (3)
• Al laboratorio di Microbiologia si chiede aiuto per
predisporre efficaci azioni di prevenzione essendo:
• attenti nella sorveglianza delle infezioni e nelle ipotesi
di contagio in caso di clusters
• tempestivi nella segnalazione degli alert
microrganisms:
- di non frequente riscontro
- clinicamente gravi
- prevenibili o evitabili
Linee-guida
cosa vuol dire,
per un Microbiologo Clinico,
essere ‘appropriato’?
Linee-guida
vuol dire sapere ‘cosa fa’ la
‘Microbiologia Clinica’!
Linee-guida
Linee-guida
Il laboratorio di Microbiologia Clinica
risponde a un:
'quesito diagnostico'
La richiesta di indagine microbiologica
sottintende la domanda:
‘C’è “qualcosa” nel campione del paziente che può
contribuire alla diagnosi e alla terapia,
ma anche alla prevenzione
della malattia?”
Linee-guida
Il laboratorio di Microbiologia Clinica
risponde a un:
'quesito diagnostico’
appropriato
1. il medico di reparto
2. il medico di Medicina Generale e il
Pediatra di Libera Scelta
3. il paziente
4. il farmacista
5. il Direttore Sanitario
Linee-guida
La richiesta dell’esame (1)
Solo un prelievo di ‘buona qualità’ pone le premesse
per un risultato di ‘buona qualità’
in termini ‘biologici’ e ‘medici’:
la scelta delle procedure di prelievo,
la correttezza dell’operatività
tecnica della raccolta del materiale biologico,
l’idoneità della conservazione, del trasporto
e della consegna del campione, essenziale
per il buon esito dell’indagine,
è di competenza multidisciplinare.
Linee-guida
Il quesito diagnostico (2)
L'iter diagnostico inizia quando il medico pone un quesito sulla
base di un sospetto clinico la cui risposta fornita al termine di una
procedura di laboratorio determina un comportamento terapeutico
sospetto clinico  richiesta di esami microbiologici
protocolli concordati
Linee-guida
Il quesito diagnostico (3)
* elenco esami eseguibili in routine
* nuovi esami disponibili da introdurre,
di cui conoscere le caratteristiche
(sensibilità/specificità/ valore predittivo)
* rapporti costi-benefici
* utilizzo ai fini della ricerca clinica
Linee-guida
Richiesta di indagini microbiologiche (1)
• in tutti i casi in cui vi sia indicazione:
 dopo un sospetto diagnostico,
 se indagini di screening, sulla base
di protocolli
 dopo eventuale consulenza
microbiologica
• evitando l'invio di campioni non idonei:
 rischio di decisioni terapeutiche errate
 costi ingiustificati
Linee-guida
Richiesta di indagini microbiologiche (2)
• corredata da informazioni anagrafiche e cliniche
(modulo di richiesta)

per indirizzare le indagini microbiologiche
 archiviabili ai fini della sorveglianza
Linee-guida
Procedure pre-analitiche (3)
• Prelievo dei campioni biologici
– il volume dei campioni biologici prelevati devono
garantire la ‘presenza’ delle specie microbiche in
carica sufficiente per la loro evidenziazione
Linee-guida
Procedure pre-analitiche (4)
• Trasporto dei campioni biologici:
– la conservazione e l’inoltro dei campioni biologici
devono garantire la ‘sopravvivenza’ delle specie
microbiche ‘fastidious’ (esigenti o ‘difficili’)
Linee-guida
Procedure analitiche (1)
• Utilizzo di metodiche:
– scelte in base a rilevanza clinica e costi-benefici
– aggiornate in base a nuove tecnologie, letteratura,
esigenze cliniche
– rapide (almeno per una diagnosi presuntiva)
– validate da controlli di qualità (CQI e VEQ)
– garantendo le indagini urgenti nell'arco delle 24 ore
Linee-guida
cosa vuol dire,
per un Microbiologo Clinico,
essere ‘appropriato’?
Linee-guida
vuol dire sapere ‘come fa’ la
‘Microbiologia Clinica’!
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
Diagnose & Treat Infection Effectively
Step 3: Target the pathogen
Fact: Appropriate antimicrobial therapy saves lives.
Actions:
 culture the patient
 target empiric therapy to likely pathogens and local
antibiogram
 target definitive therapy to known pathogens and
antimicrobial susceptibility test results
 Link to: IDSA guidelines for evaluating fever in critically ill adults
(CDC)
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
Use Antimicrobials Wisely
Step 7: Treat infection,
not contamination
Fact: A major cause of antimicrobial overuse is
“treatment” of contaminated cultures.
(CDC)
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
Use Antimicrobials Wisely
Step 8: Treat infection, not
colonization
Fact:
A major cause of antimicrobial overuse is treatment of colonization.
Actions:
treat pneumonia, not the tracheal aspirate
treat bacteremia, not the catheter tip or hub
treat urinary tract infection, not the indwelling catheter
 Link to: IDSA guideline for evaluating fever in critically ill adults
(CDC)
Linee-guida
cosa vuol dire,
per un Microbiologo Clinico,
essere ‘appropriato’?
Linee-guida
vuol dire sapere ‘verificare la qualità’ della
‘Microbiologia Clinica’!
Linee-guida
Perché la qualità?
Perché
la performance dei tests di laboratorio influisce
sulla gestione della decisione clinica
Linee-guida
Linee-guida
Refertazione (1)
• Referto facilmente leggibile e completo
– segnalando la/le ricerche effettuate e la carica
microbica
– riportando un commento interpretativo
• Risultati comunicati tempestivamente:
– per telefono o fax, nei casi urgenti,
– con risposte preliminari scritte, man mano disponibili
Linee-guida
L’esplicazione dei risultati dell’esame (1)
L’interpretazione del dato ‘biologico’ dell’esame deve essere interpretato sulla
base delle conoscenze di ecologia e di epidemiologia microbica
in chiave medica e clinica.
In tale prospettiva deve essere impostato il referto dell’esame.
L’interpretazione del dato analitico deve comportare
la compartecipazione e la pubblicizzazione
dei criteri ‘microbiologici’ di interpretazione dei risultati:
i criteri ‘microbiologici’ di interpretazione dei risultati debbono essere
esplicitati e concordati.