Le infiltrazioni con acido ialuronico nella rizo-artrosi
P. Scettri, L. Di Sante
Medicina Fisica e Riabilitazione
Policlinico Umberto I - Roma
RIZOARTROSI
•
10% delle localizzazioni artrosiche
•
tra i 50 e i 70 aa, prevalenza nel sesso femminile fra l’8% e il 22%,
contro il 2% - 5% nel sesso maschile
•
attività lavorativa manuale
Haara MM et al, (2004) Osteoarthritis in the carpometacarpal joint of the thumb. Prevalence
and associations with disability and mortality. J Bone Joint Surg Am 86-A:145-257.
Patogenesi
Stress da over-use
Inadeguatezza delle azioni muscolari
•
Alterata morfologia ossea
•
Lassità legamentosa
•
Condropatie primitive
•
•
Haara MM et al, (2004) Osteoarthritis in the carpometacarpal joint of the thumb. Prevalence
and associations with disability and mortality. J Bone Joint Surg Am 86-A:145-257.
OA risultato dello squilibrio fra fenomeni degenerativi e
tentativi di riparazione messi in atto dai differenti tipi
cellulari dell’articolazione
Hamerman D. The biology of osteoarthritis. N Engl J Med 1989;320:1322–30.
‘Osteoarthritis (OA) is a disease characterized by decoupling of normal
degenerative and regenerative/repair processes, which ultimately leads
to overall degeneration.’
S. K. Das and A. Farooqi. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 2008.
Clinica
•
•
•
Dolore in corrispondenza dell’emirima articolare
Difficoltà nello svolgimento delle AVQ
Deformità del I raggio (tumefazione locale, atteggiamento in
adduzione, sublussazione TM, pollice a Z)
Carr MM, Freiberg A (1994) Osteoarthritis of the thumb: clinical aspects and
management. Am Fam Physician 50:995-1000.
Diagnosi differenziale
•
•
•
•
•
artrosi scafo-trapezio-trapezoidee (STT)
morbo di De Quervain
sinoviti del carpo
cisti occulta a livello della tabacchiera anatomica
fratture dello scafoide
Haara MM et al, (2004) Osteoarthritis in the carpometacarpal joint of the thumb. Prevalence
and associations with disability and mortality. J Bone Joint Surg Am 86-A:145-257.
Classificazione di Eaton e Glickel
I stadio : sublussazione < 1/3.
Eventuale accenno di sclerosi
subcondrale con iniziale diastasi
dei capi articolari.
II stadio: ↓interlinea articolare,
presenza di osteofiti < 2 mm,
sublussazione >1/3.
Eaton RG, Glickel SZ (1987) Trapeziometacarpal osteoarthritis. Staging as a
rationale for treatment. Hand Clin 3:455-471
Classificazione di Eaton e Glickel
III stadio: ↓↓ interlinea
articolare, osteofiti > 2 mm,
sclerosi, cisti subcondrali.
IV stadio: Panartrosi, completo
sovvertimento dei normali
rapporti articolari
Eaton RG, Glickel SZ (1987) Trapeziometacarpal osteoarthritis. Staging as a
rationale for treatment. Hand Clin 3:455-471
Trattamento conservativo
Interventi di
terapia occupazionale
•
•
Tutorizzazione
Trattamento conservativo
•
Esercizio terapeutico
•
Mezzi fisici
Trattamento conservativo
•
Terapia farmacologica sistemica:
paracetamolo, FANS
Terapia intra-articolare:
corticosteroidi, acido ialuronico
•
Trattamento chirurgico
Interventi di sostituzione protesica, artrodesi, pseudoartrodesi,
artroplastica di resezione o con interposizione tendinea
….surgery for trapeziometacarpal osteoarthritis is considered when conservative
approaches fail and pain and dysfunction at the base of the thumb persist……..
There is no evidence to suggest that any one surgical procedure is superior to another in
terms of pain, physical function, patient global assessment or range of motion
Wajon A, Carr E, Edmunds I, Ada L. Surgery for thumb (trapeziometacarpal
joint) osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4.
Results: 94% of joints injected showed contrast material within the TMC joint
with a single cutaneous puncture.
Arch Phys Med Rehabil Vol 89, January 2008
Acido ialuronico
•
polisaccaride normalmente presente nella matrice
extracellulare di vari tessuti
•
componente cruciale del liquido sinoviale, altamente idrofilo,
ha potere lubrificante, assorbe gli stress meccanici, modula le
funzioni dei condrociti, funge da filtro tra circolo emolinfatico
e liquido sinoviale
Altman RD et al, Efficacy and safety of a single intra-articular injection of non-animal
stabilized hyaluronic acid (NASHA) in patients with osteoarthritis of the knee.
Osteoarthritis Cartilage 2004 Aug;12(8):642-9.
Azioni dell’acido ialuronico
1. Viscoinduzione (basso PM)
capacità di ripristinare il metabolismo delle cellule sinoviali
stimolando la biosintesi dell’AI endogeno
2. Viscosupplementazione (alto PM)
azione meccanica di lubrificazione articolare con ripristino delle
condizioni viscoelastiche normali del liquido sinoviale
Ghosh P, Guidolin D, Potential mechanism of action of intra-articular hyaluronan therapy
in osteoarthritis: are the effects molecular weight dependent? Semin Arthritis
Rheum 2002 Aug;32(1):10-37.
- 52 patients with TM grade II arthritis
25 received 40 mg of methylprednisolone acetate,
27 received 15 mg of sodium hyaluronate
… Steroids and hyaluronate injections were found effective in reducing pain
after 1 month . Hyaluronate was more effective in the improvement of some
aspects of fine hand function after 3-6 months.
JCR: Journal of Clinical Rheumatology • Volume 11, Number 6, December 2005
40 women with stage II or III TM osteoarthritis
- 20 received one injection of 20 mg triamcinolone acetonide once, 20 received
three injections of 5 mg sodium hyaluronate at 1-week intervals.
-
… both intra-articular injection of steroid and sodium hyalurunate are
effective in trapeziometacarpal joint osteoarthritis. However the steroid
injection was found to be superior to sodium hyaluronate injection in
reducing pain and improving hand function.
Obiettivi dello studio:
1. Mettere a punto una tecnica semplice e affidabile per
eseguire infiltrazioni intra-articolari eco-guidate in pazienti
con rizoartrosi
2. Valutare l’efficacia della supplementazione con acido
ialuronico nel trattamento della rizoartrosi
Selezione dei pazienti
•
31 pazienti (28 donne, 3 uomini) con diagnosi clinica e
radiografica di rizoartrosi
•
Criteri di inclusione: VAS ≥ 4, DHI ≥ 24
•
Criteri di esclusione: patologie articolari di natura non
artrosica (AR, flogosi su base autoimmune o infettiva), artrosi
secondaria della TM, neoplasie maligne, infezioni o altre
lesioni cutanee a nel sito di iniezione, uso di farmaci
anticoagulanti, condizioni di ipersensibilità note verso la
soluzione di acido ialuronico
Valutazione dei pazienti
Scala VAS e DHI, somministrate prima del
trattamento e a distanza di 1, 3 e 6 mesi dalla
prima infiltrazione
Visual Analogue Scale
Valutazione soggettiva del
dolore articolare
(0-10)
Duruoz Hand Index
Valutazione della funzionalità
manuale durante le AVQ
(0-90)
Protocollo di trattamento
•
Ciascun paziente è stato sottoposto, per tre
settimane consecutive, ad una somministrazione
settimanale di una soluzione di acido ialuronico del
volume di 1 ml, per via infiltrativa eco-guidata, a
livello dell’articolazione TM
•
Durante il periodo di trattamento,
divieto di assumere FANS o analgesici
Tecnica infiltrativa
Tecnica infiltrativa
Risultati
•
Non sono stati registrati effetti collaterali di tipo
locale né sistemico durante tutto il periodo di studio
•
In tutti i casi lo studio ecografico ha mostrato la
distensione capsulare dopo l’iniezione della soluzione
di ialuronato
Risultati
• Riduzione significativa della VAS
VAS
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
VAS pre
VAS 1 m
VAS 3 m
VAS 6 m
Risultati
Duruoz
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Duruoz Pre
Duruoz 1m
Duruoz_3m
Duruoz_6m
• Riduzione non significativa della DHI
Conclusioni
•
La tecnica eco-gidata qui descritta si è dimostrata di semplice
esecuzione, di elevata accuratezza e affidabilità, e ben
tollerata dai pazienti
•
L’efficacia della viscosupplementazione con ialuronato si
eserciterebbe soprattutto in termini di riduzione del dolore
•
La riduzione di efficacia a sei mesi dall’inizio del trattamento
suggerirebbe la necessità di ripetere periodicamente la
procedura per mantenere buoni risultati nel lungo periodo
Grazie dell’attenzione