“Approccio clinico all’asma
in rapporto ai diversi fenotipi:
come controllare i sintomi e
ridurre le le riacutizzazioni.”
Dott. S. Macciò
L’Asma è una malattia eterogenea
L’asma è una malattia eterogenea con un ampio
ventaglio di forme cliniche e una grande
variabilità individuale nella risposta al
trattamento.
Oggi cominciamo a intuire la numerosità e la
variabilità dei genotipi che sottendono i diversi
fenotipi dell’asma: quelli che guariscono con
l’età quelli che sono e quelli che non sono
atopici.
In uno studio di coorte, A. Martinez ha potuto
stabilire che:
• quasi un b. su due “fischia”entro i sei aa. di vita (un
terzo nei primi tre anni);
• che il “fischio” rappresenta condizioni cliniche che
differiscono profondamente sia nell’eziologia che
nella prognosi;
• che più della metà di questi b. smettono di fischiare
prima dei sei anni e l’80% prima dei 10 aa.
Martinez FD et al.Asthma and wheezing in the first six
years of life. Engl J Med 1995
Fenotipi principali di wheezing
(respiro sibilante)
Martinez F. Pediatrics 2002; 109:362-367
Fenotipi principali di wheezing
(respiro sibilante)
•
•
•
RESPIRO SIBILANTE TRANSITORIO - TRANSIENT EARLY
WHEEZING
Respiro sibilante, indotto da infezioni virali. Condizione transitoria
priva di conseguenze a lungo termine, soprattutto nel bambino non
allergico, denominata bronchite asmatiforme.
RESPIRO SIBILANTE NON ATOPICO - NON ATOPIC WHEEZING
Episodi broncostruttivi in bambini non allergici, in cui l’evento
patogenetico determinante è l’infezione da virus respiratorio sinciziale
con sviluppo di bronchiolite. Questi episodi si continuano a presentare
fino all’età di 11-13 anni.
RESPIRO SIBILANTE ATOPICO - IgE ASSOCIATED
WHEEZING/ASTHMA
In una minoranza dei casi ed in particolare nei soggetti
geneticamente predisposti è comunque possibile che l’infezione
virale diventi l’evento scatenante la comparsa d’asma allergico
persistente.
Adattata da Boner A, Gli antileucotrieni nel wheezing ricorrente di origine virale Pneum Ped 2005; 17:10-14
La Bronchite asmatiforme
La bronchite asmatiforme è la forma più comune
di “fischio” in età pediatrica.
Gli episodi broncostruttivi ricalcano l’andamento
delle infezioni virali di quell’età, perché in queste
riconoscono la loro causa.
RESPIRO SIBILANTE
RICORRENTE
• L’85% dei sintomi respiratori ricorrenti e delle
riacutizzazioni asmatiche nei bambini sono
causati dalle infezioni virali, soprattutto dal
virus del raffreddore (62%); questo spiega
anche la scarsa sintomatologia infettiva degli
episodi.
Bisgaard H et al AJRCCM 2005; 171:315-322
Decorso clinico delle B.A.
Le BA iniziano a settembre e finiscono a giugno e
sono anticipate nei b. con fratelli maggiori.
Come le infezioni virali respiratorie riconoscono la
loro massima frequenza tra i due e i quattro anni e
diminuiscono rapidamente nell’età della scuola.
Il b. presenta in successione un po’ di raffreddore, poi
la tosse secca e quindi il fischietto con più o meno
evidente dispnea.
Forme di B.A.
Esistono due forme di BA che si dividono più o meno
a metà la diagnosi:
1. La BA del b. atopico
2. La BA del b. non atopico.
In entrambe l’elemento fondamentale è costituito
dall’iperreattività bronchiale che permette allo
stimolo infettivo di produrre il broncospasmo.
Prognosi a distanza
Il decorso clinico e soprattutto la prognosi a
distanza potranno risultare diversi:
Nel b. atopico, soprattutto in rapporto al
grado di sensibilizzazione allergica, si
verificherà un infiammazione bronchiale
eosinofila persistente con progressivo
peggioramento clinico.
Decorso clinico e Prognosi distanza
Il 20% di questi b. presenterà il progressivo
peggioramento dei disturbi respiratori anche in
benessere, con comparsa della tosse e/o
del”fischietto”quando il b. corre o suda o anche
in coincidenza di una risata e magari sarà
disturbato nelle ore notturne con necessità di
utilizzo del broncodilatatore.
Il “ Remodelling”
Alla fine dell’età prescolare alcuni di questi bambini,
quelli affetti dalle forme più gravi di asma mostrano alla
spirometria alterazioni ostruttive persistenti, il cosiddetto
“remodelling”; tali alterazioni, come ha dimostrato
Martinez e coll.*, non sono presenti nel primo anno di
vita e sono quindi secondarie o parallele alla malattia
asmatica.
* Martinez FD et al. Asthmaand wheezing in the first six
yearsof life. Engl J Med 1995
Il Remodelling
Il “remodelling” che costituisce l’alterazione strutturale
della parete bronchiale sotto forma di ispessimento
fibrotico della membrana basale, si stabilsce nei
primissimi anni di malattia dell’asmatico.
Come dimostrato da un importante studio australiano
(The Melbourne Asthma Study) *le alterazioni
strutturali del “remodelling”rimangono stabili per tutto
il resto della vita.
*Oswald H et al.Childhood asthma and lung fuctionin
mid-adult life. Pediatr Pulmonol 1997.
Andamento clinico della BA del bambino
non allergico
Il bambinio con BA non allergica continua ad essere
completamente asintomatico tra un episodio e l’altro,
quando guarisce è completamente guarito e
sicuramente non svilupperà alterazioni strutturali
bronchiali.
La differente evoluzione è determinata dall’assenza di
un’infiammazione ad eosinofili.
Andamento clinico della BA
Gli episodi acuti di BA sono scatenati anche nel b. allergico
dalle infezioni respiratorie per cui non potrà mai essere
comunque evitato il ricorrere degli episodi di
broncospasmo.
Nell’età della scuola l’evoluzione delle due forme si
differenzia decisamente nel senso che nel b. non allergico
le riacutizzazioni asmatiche andranno progressivamente
diminuendo per finire con la fine delle infezioni
respiratorie.
Il b. allergico presenterà, al contrario, la maturazione
completa della sua costituzione atopica e delle
manifestazioni allergiche in senso stretto
Il “Transient Early Wheezer”
I b. che iniziano a “fischiare”già nel primo anno di vita
presentano generalmente un meccanismo patogenetico
diverso: si tratta di una particolare ristrettezza
costituzionale dei bronchi e quindi di una diminuita
funzionalità polmonare.
La causa di questa condizione non dipende da una
predisposizione atopica o da una familiarità asmatica, ma è
legata a fattori prenatali come il fumo di sigaretta nella
madre che determinano l’iposviluppo bronchiale.
Questa categoria di b. presenta la tendenza a guarire
rapidamente entro i tre anni.
Quando dobbiamo iniziare i
farmaci antiasmatici?
Quando trattare l’asma
A questa domanda non possiamo rispondere in modo
univoco, ma dobbiamo considerare se ci riferiamo all’
asma ben consolidata, quella del bambino dell’età scolare,
oppure a quella del b. dei primissimi anni di vita.
Nel primo caso il trattamento sarà
sintomi, mentre nel b più piccolo il
essere fatto anche con l’obiettivo
modificare la storia naturale della
ostruttivo irreversibile.
volto a controllare i
trattamento potrebbe
preventivo di poter
malattia e il danno
Studio CAMP (Childhood Management Program)
Gli studi clinici più recenti hanno dimostrato che
nessun trattamento farmacologico è in grado di
modificare stabilmente l’asma anche se eseguito
per molti anni o iniziato precocemente all’esordio
dell’asma.
Uno studio fondamentale a questo riguardo è quello
svolto dal CAMP Group (Childhood Asthma
Management Program) che aveva lo scopo di
verificare se il trattamento a lungo termine con
Budesonide fosse in grado di migliorare la
funzionalità respiratoria dei b. asmatici.
Studio CAMP
Trattamento
Placebo
Budesonide
Nedocromile
Numero Bambini
418
311
312
Durata Terapia
(4-6 anni)
Risultati: Nessuna differenza nella funzionalità respiratoria; 4 mesi dopo la
sospensione del trattamento la
reattività bronchiale era uguale nei 3 gruppi.
Il controllo dei sintomi e degli outcome clinici era migliore nel trattamento
con Budesonide
Alterazioni ostruttive permanenti delle vie aeree
Recentemente è stato dimostrato che le alterazioni
ostruttive delle vie respiratorie si producono molto
precocemente entro i primi 3-6 anni di vita* e che si
mantengono invariate per tutto il resto della vita °. Nello
studio CAMP i bambini trattati avevano tutti un’età
comprese tra i 5 e i 12 anni ed erano affetti da una forma di
asma ben strutturata, per cui il sostanziale fallimento del
trattamento preventivo poteva essere dipeso da questo
fattore.
Oswald H.Phelan PD, Lanigan A.Childhood asthma and lung function in mid-adult
life. Pediatr Pulmonol 1997
°Sears MR, GreeneJM, Willian AR.A longitudinal, population-based, cohort
studyof childhood asthma followedto adulthood. N.Engl J Med 2003.
Prognosi a distanza dei bambini che
fischiano nell’età prescolare
Solamente una minoranza dei b. che iniziano a
fischiare nei primi anni di vita è destinata ad andare
incontro ad un’infiammazione allergica ad eosinofili ed
alla persistenza dell’asma nelle età successive.
Per cercare di distinguere i b. dell’età prescolare in cui
vi sarà persistenza di asma sono stati recentemente
identificati alcuni criteri distinti in maggiori e minori
che configurano il mAPI (modified Asthma Predictive
Index).
Fattori di rischio per asma (2-4 anni)
> 4 episodi di wheezing nell’ultimo anno
PIU’
Un criterio maggiore
Due criteri minori
• un genitore con asma
• dermatite atopica
• sensibilizzazione
ad inalanti
• sensibilizzazione
ad alimenti
• wheezing al di fuori di
episodi infettivi
• eosinofilia (>4%)
OPPURE
Castro-Rodriguez modificato, AJRCCM 2000
Studi clinici randomizzati controllati(2006)
Sono stati realizzati quattro studi clinici randomizzati e
controllati, che prevedevano la somministrazione di
steroidi inalatori entro i tre anni di vita, subito dopo
l’inizio dei primi episodi di “viral wheezing”.
Gli studi sono stati etichettati con gli acronimi: PEAK (
Guilbert et al, 2006), IFWIN (Murray et al, 2006), PAC
Bisgaard et al., 2006), ASTERISK (Shokker et al, 2007)
Studio Peak (Guilbert et al.)
285 bambini
Criteri
selezione
Prev fam
asma 64%
Skin prick test
+59%
Derm Atopica
54%
Età media
36 mesi
Farmaco e
dose
Durata dello
studio
Fluticasone
176 mcgr/die
2 anni
1 anno di
osservazione
Studio Peak
Risultati
Durante
il trattamento
>giorni senza sintomi (+35 giorni)
Riduzione di: crisi, uso altri farmaci,
reattività bronchiale, diminuzione della
velocità di crescita staturale(-1,1cm);
No effetto su eosinofilia.
Durante
< uso di Fluticasone
l’osservazione Recupero staturale (-0,7 cm)
No effetti su altri parametri
Studio IFWIN (Murray et al. 2006)
n.bambini 200
Criteri
selezione
Età media
1Genitore
20,4
atopico + 2
episodi >24 h o
1 episodio>1
mese
Prevalenza fam
asma: 62%
Prick test e
D.A. non
valutata
Farmaco e dose Durata dello
studio
Inizialmente
Variabile da 0,1
Fluticasone
e 4,5 anni di età
100mcgr x2/die
Modificato fino Con follow up
alla dose
fino a 5 anni di
minima
età
Studio IFWIN: Risultati
•Nessuna differenza nella prevalenza di asma e nella
funzionalità respiratoria polmonare a 5 anni di età,
• no effetto su: giorni liberi da sintomi di asma (86,8 vs
85,9%), prevalenza broncospasmo (52% vs 47%), necessità
di farmaco “open label”( 66%vs66%), tasso di riacutizzazioni
. Lieve seppur significativo miglioramento dello score dei
sintomi e riduzione delle visite non programmate nel gruppo
attivo, relativamente al terzo mese di terapia.
• rallentamento significativo velocità di crescita fino a 12
mesi di terapia, scomparso a 5 anni;
• possibile interferenza dei CCSSi sullo sviluppo del
polmone.
Studio PAC (Bisgaard et al.)
n. bambini 294
Criteri di
selezione
Età media(mesi) Farmaco e dose
Madre asmatica
+ 1episodio
asmatico di
almeno 3 giorni
10,7
Prevalenza
familiarità asma:
100%
PRICK pos: 6%
D.A: 27%
Modalità e
durata terapia
Budesonide
Intermittente x3
400 mcgr/die x2 anni.
settimane
Intermittente x3
anni in
occasione di
wheezing della
durata di
almeno3 giorni
2 settimane in
occasione di
ogni episodio di
wheezing della
durata di almeno
3 giorni
Studio PAC: Risultati
Risultato
Nessuna differenza nella
evento primario percentuale di giorni liberi da
episodi di broncospasmo(83 vs
82%)
Risultato
Nessuna differenza su: giorni senza
Principali eventi sintomi, n. crisi, necessità di
farmaco “open- label”, intervallo
secondari
tra 2 episodi, durata dei sintomi,
funzionalità respiratoria (3° anno),
altezza e densità ossea (3° anno)
Studio Asterisk( Schokker et al
2007)
Criteri di
selezione
n. Bambini ed Prevalenza
età media
familiare
(mesi)
asma: no
valutata
Sintomi
respiratori
ricorrenti
nelle 2
settimane
precedenti
96 bambini
PRICK pos:
Di età media: 19%
31,2
D.A: 33%
Farmaco e
dose;
Durata della
terapia
Fluticasone
200mcgr/die
Sei mesi
Studio ASTERISK: risultati
Non effetto su :
• score clinico;
• giorni senza sintomi;
• eventi avversi
• uso di altri farmaci
• funzionalità respiratoria
I sintomi clinici diurni e notturni migliorano nel
periodo di studio in entrambe i gruppi a dimostrazione
che tosse e broncospasmo sono transitori nella maggior
parte dei bambini che fischiano in epoche precoci della
vita
Conclusioni sull’uso degli steroidi nel
controllo del broncospasmo del lattante
e del bambino dell’età prescolare
Sulla base di questi ed altri studi sembra quindi
inutile intraprendere trattamenti a lungo termine
con steroidi inalatori nel bambino dell’età
prescolare confidando sul presupposto che il
controllo dell’infiammazione fin dal suo esordio
possa modificare la storia naturale della malattia
asmatica e in ultima analisi impedire il
rimodellamento delle vie aeree.
Utilizzo degli steroidi nel broncospasmo del bambino
dell’età prescolare
Questi farmaci sono utili nel controllare i sintomi, ma è
indispensabile verificare la presenza di:
• fattori di rischio come la presenza di asma nei genitori e di
atopia nell’anamnesi personale;
• categorie di bambini che non risentono del loro effetto, come
quelli con broncospasmo associato a ridotto calibro bronchiale
preesistente, quelli esposti a fumo passivo in gravidanza o
correlati ad infezioni virali.
• effetti collaterali come la dimostrata riduzione della velocità
di crescita.
Esistono dei farmaci alternativi a quelli
somministrati per via inalatoria per trattare
il broncospasmo ricorrente del lattante e del
bambino dell’età prescolare ?
Una categoria di farmaci che sembrano ideali per
l’età pediatrica sono gli antileucotrieni che si
somministrano per os, hanno azione prolungata e
pochi effetti collaterali
MONTELUKAST NEL RESPIRO
SIBILANTE RICORRENTE
• “I
leucotrieni
sono
importanti
mediatori dell’infiammazione in tutti
i fenotipi di respiro sibilante (asma
allergico,
respiro
sibilante
non
allergico
e
respiro
sibilante
transitorio) bronchiolite inclusa”.
• “Tale fenomeno rende potenzialmente
utile l’impiego di farmaci inibitori in
tutte
queste
condizioni
ed
in
particolare nel wheezing d’origine
virale, situazione nella quale la
terapia con steroidi si è dimostrata di
scarsa efficacia”.
Adattata da Boner A, Gli antileucotrieni nel wheezing ricorrente di origine virale Pneum Ped 2005; 17:10-14
Studio Clinico con Montelukast
sull’Asma Cronico in Bambini dai 2
ai 5 Anni di Età
• Studio clinico controllato verso placebo su 689
bambini dai 2 ai 5 anni di età
• Obiettivo primario
• Valutare il profilo di tollerabilità in 12
settimane di trattamento in doppio cieco
• Obiettivi secondari
• Valutare parametri esploratori di controllo
dell’asma (efficacia)
• Valutare gli effetti del trattamento sulla conta
totale degli eosinofili nel sangue periferico
Studio Clinico con Montelukast sull’Asma Cronico in Bambini dai 2 ai 5 Anni di Età
Disegno dello Studio
Periodo I
Run-in
Singolo
cieco
Periodo II
Trattamento
Attivo
(12 settimane)
Doppio cieco
Montelukast 4 mg*
(n=461)
Placebo
Placebo (n=228)
0
2
14
Settimane
I numeri rappresentano i pazienti randomizzati.
I beta-agonisti sono stati assunti al bisogno in entrambi i gruppi di trattamento.
* 1 compressa masticabile una volta al giorno, prima di andare a dormire
Studio Clinico con Montelukast sull’Asma Cronico in Bambini dai 2 ai 5 Anni di Età
Profilo di Tollerabilità di Montelukast
Comparabile al Placebo nelle 12 Settimane
di Trattamento
Eventi Avversi con Incidenza >10%
Eventi Avversi
Montelukast 4 mg*
(n=461)
Peggioramento dell’asma
Febbre
Infezioni delle vie aeree superiori
Vomito
Tosse
Faringite
Dolore addominale
29.7**
27.1
26.7
16.3
12.6
11.7
11.1
* 1 compressa masticabile una volta al giorno, prima di andare a dormire
** Differenza tra gruppi di trattamento pari all’ 8% (IC 95% 0.18-16.36)
Placebo
(n=228)
37.7
26.8
27.6
19.7
11.4
15.4
9.2
Studio Clinico con Montelukast sull’Asma Cronico in Bambini dai 2 ai 5 Anni di Età
Montelukast ha Ridotto il Ricorso ai
Corticosteroidi per Via Orale
p=0.008
30
28
25
Pazienti
che hanno richiesto 20
il ricorso ai
15
corticosteroidi
per via orale (%)
19
0
5
0
Placebo
(n=228)
Montelukast 4 mg*
(n=461)
I beta-agonisti a breve durata d’azione sono stati assunti al bisogno in entrambi i gruppi di trattamento.
* 1 compressa masticabile una volta al giorno, prima di andare a dormire
Studio Clinico con Montelukast sull’Asma Cronico in Bambini dai 2 ai 5 Anni di Età
Sintesi dei Risultati
In uno studio clinico controllato, in doppio cieco, della
durata di 12 settimane, in bambini dai 2 ai 5 anni di età,
Montelukast 4 mg (1 compressa masticabile una volta al
giorno, prima di andare a dormire):
•
•
•
è stato ben tollerato
ha ridotto la conta degli eosinofili nel sangue periferico
ha fornito miglioramenti clinicamente importanti dei
parametri di controllo dell’asma
 punteggi dei sintomi asmatici diurni e notturni

ricorso ai corticosteroidi per via orale
 numero di giorni senza asma
PREvention of Viral-Induced Asthma
Prevenzione dell’Asma Indotto da Virus
Studio Clinico a Lungo Termine con
Montelukast sulla Prevenzione degli Episodi
di Riacutizzazione Asmatica in Bambini dai 2
ai 5 Anni
Bisgaard H. et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5- year-old children with intermittent asthma.
Am J Respir Crit Care Med, 2005; 171: 315-22.
Montelukast nella Prevenzione
degli Episodi di Riacutizzazione
Asmatica in Bambini dai 2 ai 5 Anni
Obiettivo Principale dello studio
• Valutare l’effetto del trattamento per 12 mesi
con Montelukast, rispetto al placebo, sulla
frequenza degli episodi di riacutizzazione in
bambini asmatici di età compresa tra 2 e 5 anni
Bisgaard H. et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5- year-old children with intermittent asthma.
Am J Respir Crit Care Med, 2005; 171: 315-22.
Episodio di Riacutizzazione
Asmatica
Definito come:
• 3 giorni consecutivi con:
- Sintomi diurni (punteggio medio delle
risposte a 4 domande giornaliere sui sintomi
diurni 1 ogni giorno)
e
-  2 trattamenti con beta-agonisti ogni giorno
oppure
• Ricorso ai corticosteroidi per via inalatoria (3
giorni consecutivi) o ai corticosteroidi per via
orale (1 giorno)
oppure
• Ospedalizzazione per asma
Bisgaard H. et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5- year-old children with intermittent asthma.
Am J Respir Crit Care Med, 2005; 171: 315-22.
Disegno dello Studio
Periodo I
Periodo II
Placebo
Placebo
(run-in)
Montelukast 4 mg (o 5 mg a seconda dell’età)*
Settimana
Visita
-3
-2
0
8
16
24
36
48
1
2
3
4
5
6
7
8
*Se i pazienti compivano il 6° anno di età durante lo studio veniva loro somministrato Montelukast 5 mg
(compresse masticabili)
Bisgaard H. et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5- year-old children with intermittent asthma.
Am J Respir Crit Care Med, 2005; 171: 315-22.
Montelukast ha Ridotto ignificativamente
la Frequenza delle Riacutizzazioni
p0.001
3
32%
2.34
2
Frequenza di
riacutizzazioni
(numero/anno)
1
0
1.60
Montelukast 4 mg
(n=265)
Placebo
(n=257)
Bisgaard H. et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5- year-old children with intermittent asthma.
Am J Respir Crit Care Med, 2005; 171: 315-22.
Montelukast ha Allungato il Tempo di
omparsa della Prima Riacutizzazione
• Tempo medio alla prima riacutizzazione:
206 giorni con Montelukast, 147 giorni con il placebo
100
Montelukast (n=265)
Placebo (n=257)
80
Percentuale
di pazienti
60
senza
riacutizzazioni
p=0.024
40
20
0
0
2
Stima di Kaplan-Meier. Analisi Intention-to-Treat
4
6
8
10
Mesi
Bisgaard H. et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5- year-old children with intermittent asthma.
Am J Respir Crit Care Med, 2005; 171: 315-22.
12
Montelukast ha Ridotto le Riacutizzazioni
da Autunno fino a Primavera
Montelukast 4 mg
15
Inverno
Primavera
Placebo
Estate
Autunno
% Pazienti con 10
riacutizzazione
5
0
GEN
FEB MAR
APR
MAG
GIU
LUG
AGO
SET
OTT
NOV
Mesi (Emisfero Nord)
Bisgaard H. et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5- year-old children with intermittent asthma.
Am J Respir Crit Care Med, 2005; 171: 315-22.
DIC
Montelukast ha Significativamente
Ridotto il Ricorso ai Corticosteroidi
(Inalatori+Orali)
2.5
Montelukast 4 mg (n=265)
p=0.024
Placebo (n=257)
32%
2.0
Cicli
di trattamento
1.5
con
corticosteroidi
p=0.027
1.74
40%
1.19
1.10
1.0
0.66
p=0.368
0.53
0.64
0.5
0.0
Totali
Via Inalatoria
Via Orale
(via inalatoria e via orale)
Bisgaard H. et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5- year-old children with intermittent asthma.
Am J Respir Crit Care Med, 2005; 171: 315-22.
PREVIA - Conclusioni
• Ha ridotto del 32% il numero di riacutizzazioni
(p0.001) e del 40% i cicli di trattamento con
corticosteroidi per via inalatoria (p=0.027)
• Eosinofilia periferica (-4%)
• % di pazienti con episodi di asma (-11%)
• Aumento dell’intervallo tra inizio terapia e 1°
crisi (+2 mesi)
• No effetto su: gravità della crisi, durata media
della crisi, % di pazienti che hanno perso giorni
di scuola
Rilevanza dello Studio PREVIA
per la Popolazione Pediatrica
• PREVIA è il primo studio su larga scala e
di lunga durata che ha dimostrato come i
bambini dai 2 ai 5 anni di età con
infezioni da virus del raffreddore comune
e da altri agenti virali comuni
nell’infanzia abbiano presentato un
numero significativamente inferiore di
riacutizzazioni asmatiche se trattati con
Montelukast
Studio PRE-EMPT
(Robertson et al 2007)
Disegno dello studio: Trattamento intermittente con
Montelukast per 12 mesi in 202 bambini di età compresa
tra i 2 e i 14 anni (81% tra 2-e 5 anni) .
I bambini reclutati dovevano aver avuto durante il
precedente anno almeno tre, ma non più di sei, episodi di
broncospamo.
Il protocollo dello studio prevedeva la somministrazione di
4 mg/die di Montelukast al manifestarsi dei primi sintomi
di infezione delle prime vie respiratorie e doveva essere
continuato per un minimo di 7 giorni o fino a 48 ore dopo
la scomparsa dei sintomi.
Studio PRE-EMPT
Criteri di
selezione
Asma
intermittente
Anno
precedente(3-6
crisi)
Con necessità
di ricovero o di
visita medica
Prevalenza
familiarità
asma 69%
Prevalenza
eczema 56%
Dose e
modalità
terapia
Durata della
terapia
4 mg/die ad
12 mesi
ogni episodio di
flogosi
respiratoria, per
almeno 7 giorni
O fino a 48 ore
dopo la
scomparsa dei
sintomi
Studio PRE-EMPT; risultati
Riduzione di:
• ricorso non programmato ad assistenza per asma
(-28,5%)
• punteggio clinico giornaliero (-14%)
• giorni di assenza da scuola (-37%)
• giorni di assenza dal lavoro dei genitori (-33%)
No effetto su:
• durata episodi
• eventi avversi
• utilizzo beta-agonisti o prednisolone
Dall’esame di questi studi risulta come il
Montelukast sia un farmaco interessante per i
bambini come pure la modalità di
somministrazione non continuativa e limitata al
periodo di durata degli episodi di flogosi delle vie
respiratorie superiori che spesso si complicano
con il broncospasmo.
Trattamento dell’Asma in bambini da 0-2
anni( a PRACTALL consensus report)
• Prendere in considerazione una diagnosi di asma se sono stati
documentati 3 episodi di ostruzione bronchiale nei precedenti 6
mesi;
• L’uso intermittente di beta2 agonisti costituisce la prima scelta,
malgrado evidenze contradditorie;
• LTRA come terapia di fondo per asma-virus-indotto, per
trattamenti a breve e a lungo termine;
• ICS come terapia di fondo per asma persistente specialmente
se di grado severo o che richiede l’uso frequente di CS orali;
• L’evidenza di atopia/allergia abbassa la soglia per l’uso di ICS
che possono essere la prima scelta in questi casi;
•Uso di CS orali (1-2 mg/Kg di Prednisone) per 3-5 giorni
durante gli episodi ostruttivi acuti e frequenti.
Trattamento dell’asma in bambini di 0 - 3
•
ICS sono i farmaci di prima scelta, Budesonide 100-200 mcg x
2 o Fluticasone50-125mcg x 2
• Beta2-agonisti a breve durata d’azione (Salbutamolo 0,1
mg/dose o Terbutalina 0,25mg/dose, 1-2 puffs ogni 4 ore se
necessario
• LTRA possono essere usati in monoterapia al posto dei ICSse
asma intermittente o persistente lieve
• Se il controllo non è completamente raggiunto, aggiungere
LTRA, Montelukast 4 mg
• Se il controllo non è ancora raggiunto considerare le opzioni
seguenti ( non sequenziali):
1. aggiungere LABA almeno salturiamente ( no dati pubblicati
sull’uso in qs fascia di età)
2. aumentare la dose di ICS,
3. Aggiungere Teofillina
Conclusioni
Cio’ di cui si sente la mancanza è la possibilità
di discriminare tramite uno o più tests
diagnostici tra forme di respiro sibilante virusindotte e forme atopiche
Conclusioni
Le ricadute pratiche delle nuove conoscenze
sulla terapia del wheezing ricorrente nel lattante
e nel bambino piccolo impongono di rivedere gli
schemi terapeutici più aggressivi, quelli troppo
prolungati o quelli con intenti preventivi come
nell’asma all’esordio