3LD]]D/DPDUPRUDQ *5266(72 W H O I D [ H P D L O SLHP PH#FRPXQH JURVVHWR L W La denuncia deve essere compilata in DUPLICE COPIA in STAMPATELLO e sottoscritta alla presenza dell’operatore
di polizia.
,OVRWWRVFULWWRODVRWWRVFULWWD
_BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB_
&RJQRPH
1RPH
_BBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB_
'DWDGLQDVFLWD
&RPXQHGLQDVFLWD
3URYLQFLD
1D]LRQDOLWj
_BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB_
&RPXQHGLUHVLGHQ]D
3URY
YLDS]]D
QXPHURFLYLFR
5HFDSLWRWHOHIRQLFR
DENUNCIA DGRJQLHIIHWWRGLOHJJH
ORVPDUULPHQWR
ODGLVWUX]LRQHGHLVHJXHQWLGRFXPHQWLHRRJJHWWL
CARTA D’IDENTITÀ:
_BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBB_
,QWHVWDWDULRFRJQRPHQRPH
1DWRD
,O
5HVLGHQWHD
YLDSLD]]D
Q
_BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB_
1XPHURGHOGRFXPHQWR
$XWRULWjFKHKDULODVFLDWRLOGRFXPHQWR 'DWDGLULODVFLR
CONTRASSEGNO INVALIDI:
_BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBB_
,QWHVWDWDULRFRJQRPHQRPH
1DWRD
,O
5HVLGHQWHD
YLDSLD]]D
Q
_BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBB_
1XPHURGHOFRQWUDVVHJQR
$XWRULWjFKHKDULODVFLDWRLOGRFXPHQWR
'DWDGLULODVFLR
9DOLGLWj
PERMESSO ZONA TRAFFICO LIMITATO:
_BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBBBB__BBBB_
YLDSLD]]D
Q
,QWHVWDWDULRFRJQRPHQRPH
1DWRD
,O
5HVLGHQWHD
_BBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBB_
1XPHUR
WLSRGHOSHUPHVVR
$XWRULWjFKHKDULODVFLDWRLOGRFXPHQWR
'DWDGLULODVFLR
9DOLGLWj
'DWDHOXRJRGHOORVPDUULPHQWRGLVWUX]LRQHse sconosciuti indicare: “data ora e luogo sconosciuti”)
_BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB_
'LFKLDUDLQROWUHGLHVVHUHDFRQRVFHQ]DGHOOHFRQVHJXHQ]HGLOHJJHSHUFKLIRUQLVFHIDOVHGLFKLDUD]LRQLDUWWH&3
NB: Qualora i documenti titoli/effetti vengano ritrovati, deve esserne data comunicazione a qualsiasi organo di polizia.
)LUPD(da apporre alla presenza dell’operatore di P.M.)BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
_BBBBBBBBBBBBBBBBBB_
SURWQ
121&203,/$5(
63$=,23(5/¶8)),&,2&+(5,&(9(/$'(181&,$
_BBBBBBBBBBBBBBBBBB_
3URW6',
6LDWWHVWDFKHODVRSUDFLWDWDGHQXQFLDGLVPDUULPHQWRGLVWUX]LRQHGLFXLVLULODVFLDFRSLDLQRULJLQDOHSHUJOLXVL
FRQVHQWLWL GDOOD OHJJH q VWDWD ILUPDWD DOOD SUHVHQ]D GHO VRWWRVFULWWR RSHUDWRUH GL 3ROL]LD 0XQLFLSDOH GDO
GHQXQFLDQWHLGHQWLILFDWRFRQ'RFXPHQWRG¶LGHQWLWjWLSR_BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB_
_BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBBBBB__BBBBBBBBBBBBBB_
'DWDGLULODVFLR
9DOLGLWj
1XPHURGHOGRFXPHQWR
$XWRULWjFKHKDULODVFLDWRLOGRFXPHQWR
*URVVHWROu_BBBBBBBBBBBB_RUH_BBBBBBBBBB
2SHUDWRUHGL30BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB