IL TEST HIV
la diagnosi precoce ed il MMG:
una storia trascurata?
Benedetto Maurizio Celesia
U.O. Malattie Infettive - Universita’ di Catania. P.O Garibaldi Nesima
ARNAS Garibaldi S. Luigi S. Curro’ Ascoli Tomaselli Catania
HIVHIV+
Quelli non
a rischio…
Quelli a
rischio…
ESENTATI
MALATTIE
INFETTIVE
MALATTIE
INFETTIVE
CHI CERCA… TROVA
HIV
HIV MISCONOSCIUTO
• MOLTI PAZIENTI NON SI CONSIDERANO
A RISCHIO
• MOLTI PAZIENTI NON SANNO DI
ESSERE/ESSERE STATI A RISCHIO
• MOLTI PAZIENTI NON DICHIARANO IL
LORO STATUS PER TIMORE DELLO
STIGMA
• “GLI ANZIANI”
• I MEDICI SPESSO NON INDAGANO SULLE ABITUDINI
SESSUALI DEI PAZIENTI PER TIMORE DI ESSERE
INDISCRETI – MAL INTERPRETATI
• MOLTI MEDICI NON SI CONSIDERANO A RISCHIO E
QUINDI PER PAR CONDICIO NON CONSIDERANO A
RISCHIO NEPPURE I PAZIENTI
• QUELLI CHE CONOSCIAMO E QUELLI CHE “NON PUO’
ESSERE…” E QUELLI CHE “TANTO QUELLI LI’ SONO
TUTTI TOSSICI …”
QUELLI CHE…
…ALCUNI CASI CLINICI, oh yeah!
QUELLI CHE…
…ancora nel 2006 i medici
continuano ad ignorare l’HIV !!
…ancora nel 2006 i medici continuano ad ignorare l’HIV !!
A.F. femmina anni 67
marito deceduto per cause imprecisate da alcuni anni
Dal 1994 linfoadenomegalia laterocervicale bilaterale
2002 Biopsia linfonodale neg
Da febbraio 2006 episodi febbrili, astenia dimagramento, diarrea,
candidosi orale, herpes labiale massivo, rash
Marzo 2006 ricovero in reparto medicina
anemia (talassamia minor) ipergammaglobulinemia
Giugno 2006 ricovero geriatria
gammapatia policlonale reattiva sospetto LES CD4 6.8%
BOM non diagnostica
Marzo 2007 ambulatorio reumatologia
…ancora nel 2006 i medici continuano ad ignorare l’HIV !!
Aprile 2007 ricovero reumatologia
TAC linfoadenomegalia generalizzata con aree ipointense a livello
splenico
anti HIV+
trasferita malattie infettive
CD4 98/mmc
HIV RNA 70300 copie/ml
Biopsia linfonodo: linfoma non Hodgkin a grandi cellule B (CD 20+)
maggio 2007 TDF FTC LPV/r
inizia chemioterapia R-CVP21
condizioni generali scadenti, frequenti episodi di iperpiressia
grave neutropenia. Sarcoma di Kaposi
settembre 2007 CD4 115/mmc Ottobre 2007 EXITUS.
…anche nel 2008 all’ospedale Garibaldi !!
C.C. femmina anni 35
marito ex TD deceduto per neoplasia 8 anni prima
Fumatrice accanita
Presenza di lesioni cutanee
Tosse e febbre. Ricovero in ospedale per broncopolmonite.
Disfagia esegue EGDS: Esofagite da candida.
Viene affrontato il problema durante un briefing ma poi … la
paziente viene dimessa senza essere sottoposta al test
Dopo alcuni giorni al PS per malessere generale
Il medico di PS è un infettivologo…
La paziente è già in terapia antiretrovirale (115 CD4)
QUELLI CHE…
… UNA SOLA VOLTA PUO’ NON
ESSERE SUFFICIENTE…!!!!
Un giovane omosessuale maschio viene ricoverato
in degenza ordinaria con diagnosi di sifilide…
UNA SOLA VOLTA PUO’ NON
ESSERE SUFFICIENTE…
• Un test HIV effettuato contestualmente da’ esito
negativo. Il paziente viene dimesso dal reparto e
prosegue il monitoraggio sierologico presso
l’ambulatorio.
• Ripete il test HIV dopo circa 20 giorni con esito
negativo.
• Dopo circa 25 giorni accusa astenia, febbricola:
ripete il test HIV e si assiste alla sieroconversione
con positività al test ELISA e conferma di una
infezione precoce al test Western Blot.
SIFILIDE SECONDARIA
38
36
34
32
30
28
26
24
22
20
100
90
80
% PAZIENTI
70
60
50
40
30
20
10
0
1985-90
1991-95
OMOSEX
1996-00
2001-06
ANNO DI DIAGNOSI
TOSSICODIP
ETEROSEX
2007-09
ETA'
ETA' IN ANNI (mediana)
FATTORI EPIDEMIOLOGICI ALLA DIAGNOSI DI INFEZIONE DA HIV
U.O. Malattie Infettive - Universita’ di Catania. P.O Garibaldi Nesima
ANNI 1985-2009
CLASSIFICAZIONE CLINICA E MEDIANA DEI LINFOCITI CD4
ALLA DIAGNOSI DI INFEZIONE DA HIV
U.O. Malattie Infettive - Universita’ di Catania. P.O Garibaldi Nesima
ANNI 1985-2009
600
100
500
80
% PAZIENTI
70
400
60
300
50
40
200
30
20
100
10
0
0
1985-90
1991-95
2001-06
1996-00
2007-09
ANNO DI DIAGNOSI
GRUPPO A
GRUPPO B
GRUPPO C
CD4+
LINFOCITI CD4+/mmc (mediana)
90
DIAGNOSI
DELL’INFEZIONE DA HIV
CCCCCCC
Una diagnosi precoce interrompe,
nella maggior parte dei casi, la
catena del contagio, permette un
adeguato monitoraggio dell’infezione
ed un opportuno inizio della terapia
antiretrovirale
CCCCCCC
DIAGNOSI DELL’INFEZIONE
DA HIV: IL TEST
TEST DI SCREENING (ELISA)
ELEVATA SENSIBILITA’
TEST DI CONFERMA(WESTERN BLOT)
ELEVATA SPECIFICITA’
ALGORITMO DIAGNOSTICO
1°TEST ELISA
POSITIVO
NEGATIVO
2° TEST ELISA
POSITIVO
NEGATIVO
WESTERN BLOT
TEST DI CONFERMA
POSITIVO
NEGATIVO
INDETERMINATO
RIPETERE DOPO 6 MESI
STRUTTURA DELL’HIV
LA WESTERN BLOT
IL TEST DI CONFERMA
ALMENO UNA gp DELL’ENV
ED UNA p DEL CORE
LA FINESTRA SIEROLOGICA
LA FINESTRA SIEROLOGICA
LA FINESTRA SIEROLOGICA
LA FINESTRA SIEROLOGICA
IL TEST DI CONFERMA
LA FINESTRA SIEROLOGICA
Art 5 LEGGE 135/90
• Nessuno può essere sottoposto senza il suo consenso ad analisi tendenti
ad accertare l’infezione da HIV se non per motivi di necessità clinica nel
suo interesse.
• Sono consentite analisi di accertamento dell’infezione da HIV nell’ambito
di programmi epidemiologici soltanto quando i campioni da analizzare
sono stati resi anonimi con assoluta impossibilità di pervenire alla
identificazione delle persone interessate
• La comunicazione di risultati di accertamenti diagnostici diretti o
indiretti per infezione da HIV può essere data esclusivamente alla
persona cui tali esami sono riferiti
IL TEST ANTI HIV
E’ OBBLIGATORIO:
-Controllo donatori sangue,organi ,tessuti e
midollo osseo
-Attività trasfusionali relative a sangue
umano sui suoi componenti per la produzione
di plasmo derivati, fecondazione assistita
- Personale delle Forze di Polizia
Il Test è RACCOMANDATO a:
-Tutte le persone sessualmente attive a seguito di rapporti
sessuali “ a rischio”(senza limiti d’età) (T90d, T180d)
-  Persone dedite ad uso di sostanze stupefacenti, ex TD
-  Persone dedite a prostituzione, vittime di tratta e/o reati di
violenza sessuale,turismo sessuale
-  coppie che desiderano intraprendere una gravidanza
-  coppie discordanti sierologicamente (quando uno dei partner è
informato della sieropositività dell’altro)
-  bambini nati da madri sieropositive (T0, T18m) monitoraggio HIV
RNA (T0, T45d, T90d, T180d, T360d),
-  operatori esposti a rischio occupazionale (T0, T45d, T90d,
T180d)
LIBERO ACCESSO
Strutture pubbliche:
•  non è richiesta
l’impegnativa del curante
•  test gratuito
L’ACCERTAMENTO SIEROLOGICO
DELLA SIEROPOSITIVITA’
• IL COUNSELING
• IL CONSENSO INFORMATO
• L’ANONIMATO
Il COUNSELLING HIV/AIDS.
strategia di comunicazione basata:
•sull’ascolto empatico
•sull’individuazione delle emozioni che
maggiormente ostacolano il libero e personale
processo decisionale della persona
Si effettua in fase
Pre test
Post test (anche in caso di esito negativo),
 LA COMUNICAZIONE DELLA SIEROPOSITIVITA’
L’ACCERTAMENTO SIEROLOGICO
DELLA SIEROPOSITIVITA’
L’ANONIMATO
BI. RO. 31.02.67
ASL 103
Ricerca anticorpi anti HIV
test ELISA
LEGGE 135/90
10.02.09
Dott. Xxxxxx
IL TEST IMPROPRIO
• Un test eseguito senza il
consenso del paziente o un
consenso “non informato”,
ottenuto con l’autorità del camice
bianco, costituiscono una chiara
violazione della legge
TOSSICODIPENDENTI PER VIA VENOSA
Una specie in via di estinzione??
TOSSICODIPENDENTI PER VIA VENOSA
•
•
•
•
E’ necessario uno sforzo
congiunto per:
raggiungere i TD
sconosciuti ai servizi
potenziare le procedure
di riduzione del danno
potenziare l’offerta del
counseling e del test al
maggior numero di utenti
Culturismo ed
anabolizzanti
OMOSESSUALITA’
• Passaggio da una solitudine clandestina
ad una socialità sempre meno
clandestina…
• I locali di aggregazione gay bar saune..
• Le dark room
• maggiori opportunità di incontro e
promiscuità
• ridotta attenzione al sesso sicuro
soprattutto con il partner fisso
crescente numero di nuove infezioni di recente
acquisizione in giovani omosessuali maschi
OMOSESSUALITA’
Appare urgente e necessario:
• diffondere la cultura del sesso
sicuro nei luoghi nascosti della
socialità omosessuale
• potenziare l’offerta di
preservativi nei luoghi di
aggregazione
• utilizzare il counseling pre test
per diffondere il messaggio del
sesso sicuro (educare uno per
informare molti di più)
CARCERE
• Su circa 900 detenuti transitati
nel primo semestre 2001 e
provenienti dalla libertà:
• 14% tossicodipendenti
• 7.5% si sottopone al test
• solo 1 detenuto su 13 accetta di
sottoporsi al test
CARCERE
• Il test viene proposto al
momento dell’arrivo nella
casa circondariale
• raramente è riproposto
• non viene effettuato
counseling
• casa di transito
CARCERE
E’ necessario garantire:
• l’offerta sistematica del
counseling a tutti i reclusi
• la possibilità di effettuare il
test solo dopo adeguato
counseling
• la possibilità di accesso a
presidi sanitari per la
riduzione del danno
ADOLESCENTI
• Precocità e facilità di relazioni
sessuali
• basso livello di informazione ed
educazione sessuale
• scarse conoscenze su sessualità
sicura e responsabile
• non sono noti dati sulla
diffusione dell’infezione da HIV
ADOLESCENTI
• Accesso limitato a pratiche
diagnostiche non autorizzate dai
genitori o dal tutore
• intervento di mediazione del
giudice tutelare
• problema aperto, di non facile
soluzione
-In caso di minori l’autorizzazione all’esecuzione
dell’esame deve essere concessa dai genitori o da chi
esercita la patria potestà
-Qualora il minore non voglia comunicare ai genitori
la volontà di eseguire il test, in caso di età superiore
ai 14 anni (dopo attento ed approfondito colloquio):
la decisione verrà comunicata con motivazione al
Tribunale dei Minori
-In caso di matrimonio anche se persona minorenne
non occorre consenso altrui
ADOLESCENTI
ll problema non è eseguire il test bensì:
• informare in modo mirato e motivare i
giovani all’uso di pratiche sessuali sicure
e consapevoli che li difendano da
malattie sessualmente trasmesse e
gravidanze premature e indesiderate
• individuare codici di comunicazione
preferenziale (la peer education)
PER UN TEST “DI QUALITA’”
• E’ NECESSARIO GARANTIRE:
• libero accesso
• counseling pre e post test
effettuato da personale
appositamente preparato
• affidabilita’ laboratorio
• anonimato
• rapida consegna referti