UNIVERSITA’ DEGLI STUDI
DI TORINO
SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
REGIONE PIEMONTE
AOU SAN LUIGI GONZAGA
Scuola di Medicina - Polo San Luigi Gonzaga
Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia
II anno – II semestre – a.a. 2013-2014
Elementi di nutrizione clinica
La Malnutrizione per difetto
Paolo Avagnina – Sara Diberti
12 Marzo 2014
La malnutrizione è il risultato finale
della interazione tra:
 fattori propri del paziente




tipo di malattia per cui viene preso in carico, età, sesso
stato di nutrizione all’atto della visita,
condizioni psicologiche,
etc…
 fattori inerenti l’ambito degenziale o domiciliare
procedure diagnostiche e terapeutiche,
organizzazione e logistica,
personale sanitario e di supporto, risorse economiche,
capacità comunicativa con il paziente e tra le diverse
figure sanitarie coinvolte nell’assistenza,
 etc…




CAUSE DI MALNUTRIZIONE
 introito di nutrienti
digiuno, anoressia, nausea, cattiva dentatura, disfagia, alcolismo
abuso di farmaci, povertà, depressione, isolamento sociale, etc
 perdite di nutrienti
vomito, diarrea, glicosuria, malassorbimento, maldigestione, sindrome
nefrosica, emorragie, fistole, ferite, drenaggi, ustioni, dialisi, etc
 fabbisogno di nutrienti
traumi, ustioni, infezioni, sepsi, MOF, ipertermia, chirurgia, tumori,
ipertiroidismo, iperattività fisica, gravidanza, etc
 alterazioni del metabolismo
cirrosi epatica, insufficienza renale cronica, diabete mellito, traumi
neoplasie, infezioni, sepsi, MOF, sindrome di Cushing, etc
 interazioni farmaci-nutrienti
Il circolo vizioso
ipoalimentazione
malattia
MALATTIE
CRONICHE
denutrizione
denutrizione
Ipoalimentazione
Denutrizione
Cancro
BPCO
Anoressia
Malassorbimento
Risposta infiammatoria
Catabolismo indotto
dallo stress
MALATTIE
ACUTE
Infezioni
Traumi
Ustioni
Emorragie
Pancreatite
Chirurgia
complicata
Frequenti infezioni
Alterata funzione intestinale
Alterata guarigione
Alterata funzione muscolare
CAUSE DELLA
MALNUTRIZIONE:
AUMENTO DELLE
RICHIESTE
ENERGETICHE
Malnutrizione: fenomeni adattativi
•
Rapida deplezione del glicogeno epatico
•
•
Riduzione rapporto insulina/glucagone
Attivazione lipolisi
 aumento NEFA in circolo
 preferenziale ossidazione lipidica nelle masse muscolari
•
Riduzione della neoglucogenesi dalle masse proteiche
 1.75 g di muscolo producono 1 g di glucosio
 per produrre 100-120 g glucosio necessari per i tessuti che utilizzano
prevalentemente glucosio (cervello, midollare renale, globuli rossi, cute)
vengono catabolizzati 210 g/d di muscolo
•
•
Adattamento del cervello all’utilizzazione di corpi chetonici
Riduzione delle richieste energetiche
Controlli
Iponutrizione
Digiuno
4.5 (0.3)
4.3 (0.3)
3.7 (0.2)
Insulina
(pmol/L)
22.9 (9.8)
14.1 (6.4)
10.7 (4.5)
NEFA (μmol/L)
433 (137)
879 (265)
1189 (281)
Idrossibutirrato
(μmol/L)
6 (8)
475 (416)
1442 (1052)
Glucosio (mmol/L)
* Volontari sani; periodi sperimentali di 7 giorni
Johnson NA Exp Physiol 2006;91:4, 693-703
MALNUTRIZIONE:
cosa si perde
LA MALNUTRIZIONE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO
peculiarità
MALNUTRIZIONE
PESO CORPOREO
MASSA CELLULARE
GRASSO CORPOREO
APPORTI CALORICI
SPESA ENERGETICA TOTALE
SPESA ENERGETICA A RIPOSO
--------
CACHESSIA
0/-----++
LA MALNUTRIZIONE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO
peculiarità
MALNUTRIZIONE
PESO CORPOREO
MASSA CELLULARE
GRASSO CORPOREO
APPORTI CALORICI
SPESA ENERGETICA TOTALE
SPESA ENERGETICA A RIPOSO
--------
CACHESSIA
0/-----++
LA MALNUTRIZIONE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO
peculiarità
SINTESI PROTEICA
CATABOLISMO PROTEICO
INSULINA PLASMATICA
CORTISOLO PLASMATICO
MALNUTRIZIONE
CACHESSIA
------0
+/+++
+++
++
LA MALNUTRIZIONE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO
peculiarità
SINTESI PROTEICA
CATABOLISMO PROTEICO
INSULINA PLASMATICA
CORTISOLO PLASMATICO
MALNUTRIZIONE
CACHESSIA
------0
+/+++
+++
++
LA MALNUTRIZIONE NEL PAZINTE ONCOLOGICO:
peculiarità
 Nella cachessia neoplastica non vengono
attivati i meccanismi adattativi tipici delle
situazioni di iponutrizione:
-  neoglucogenesi
-  utilizzo di corpi chetonici da parte di
cervello e tessuti periferici
-  delle richieste energetiche.
 La perdita di massa magra, soprattutto
muscolare, risulta quindi elevata.
LA MALNUTRIZIONE NEL PAZINTE ONCOLOGICO
patogenesi
IL-1
TNF-
IL-6
+
ANORESSIA
CACHESSIA
ALTERAZIONI METABOLICHE
IL- 4 IL-10 IL-13 IL-1ra
Eziologia della “sindrome anoressia-cachessia”
 carboidrati
 lipidi
 proteine
 TNF α
 IL 1
 IL 6
MODIFICAZIONI
METABOLICHE
INFIAMMAZIONE
CACHESSIA
MALNUTRIZIONE: influenza della carenza nutrizionale
e dell’associazione con la malattia
Kinney J, Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2001 Mar;4(2):127-30
MALNUTRIZIONE
 Mortalità
 Morbilità
 Infezioni
 Complicanze
 Convalescenza
 Terapie
 Tempo di degenza
 COSTI
 QUALITA’ DI VITA
Malnutrizione iatrogena
indotta da terapie
MEDICHE
chemioterapia
anoressia, nausea, vomito, diarrea
profusa, malassorbimento, mucositi,
enteriti, infezioni locali
radioterapia
anoressia, nausea, vomito, alterazione
percezione sapore, stipsi o diarrea
trapianto di midollo osseo
ipofagia, malassorbimento, perdita del
gusto, alterata salivazione, nausea,
eritemi, mucositi, alterazioni intestinali
TOSSICHE
CONSEGUENZE
La malnutrizione aumenta la mortalità
 Bambini con leucemia linfoblastica
Viana MB et al Arch Dis Child. 1994 ;71(4):304-10.
 Adulti con tumori apparato digerente trattati con CT
H. J. N. Andreyev et al Eur J Cancer 1998;34(13):2132-33.
 A 6 anni dopo ricovero ospedaliero
D H Sullivan J Am Coll Nutr 1998;17:6, 571-578
 Pazienti cirrotici
MR Álvares-da-Silva Nutrition 2005;21(2):113-7
 Durante l’ospedalizzazione
RJ Stratton Brit J Nutr 2006;96:870-876
La malnutrizione è il maggiore singolo fattore che
influisce sulla remissione completa continua (CCR)
della leucemia linfoblastica
Malnutrition as a prognostic factor in lymphoblastic leukaemia: a multivariate analysis
Viana MB et al Arch Dis Child. 1994 ;71(4):304-10
CONSEGUENZE
La malnutrizione aumenta la mortalità
 Bambini con leucemia linfoblastica
Viana MB et al Arch Dis Child. 1994 ;71(4):304-10.
 Adulti con tumori apparato digerente trattati con CT
H. J. N. Andreyev et al Eur J Cancer 1998;34(13):2132-33.
 A 6 anni dopo ricovero ospedaliero
D H Sullivan J Am Coll Nutr 1998;17:6, 571-578
 Pazienti cirrotici
MR Álvares-da-Silva Nutrition 2005;21(2):113-7
 Durante l’ospedalizzazione
RJ Stratton Brit J Nutr 2006;96:870-876
La perdita di peso precedente il trattamento chemio
terapico influenza significativamente la sopravvivenza
H. J. N. Andreyev et al Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing
chemotherapy for gastrointestinal malignancies? Eur J Cancer 1998;34(13):2132-33
CONSEGUENZE
La malnutrizione aumenta la mortalità
 Bambini con leucemia linfoblastica
Viana MB et al Arch Dis Child. 1994 ;71(4):304-10.
 Adulti con tumori apparato digerente trattati con CT
H. J. N. Andreyev et al Eur J Cancer 1998;34(13):2132-33.
 a 6 anni dopo ricovero ospedaliero
D H Sullivan J Am Coll Nutr 1998;17:6, 571-578
 Pazienti cirrotici
MR Álvares-da-Silva Nutrition 2005;21(2):113-7
 Durante l’ospedalizzazione
RJ Stratton Brit J Nutr 2006;96:870-876
Il rischio nutrizionale alla dimissione influenza la
mortalità a 6 anni in pazienti geriatrici
“high-risk” group:albumin < 30 g/L or BMI < than 19;
“low-risk” group:albumin = or > 35 g/L and BMI = or > 22
All others represented the “moderate-risk” group.
D H Sullivan et al Protein-Energy Undernutrition and the Risk of Mortality Within Six
Years of Hospital Discharge J Am Coll Nutr 1998;17:6, 571-578
CONSEGUENZE
La malnutrizione aumenta la mortalità
 Bambini con leucemia linfoblastica
Viana MB et al Arch Dis Child. 1994 ;71(4):304-10.
 Adulti con tumori apparato digerente trattati con CT
H. J. N. Andreyev et al Eur J Cancer 1998;34(13):2132-33.
 A 6 anni dopo ricovero ospedaliero
D H Sullivan J Am Coll Nutr 1998;17:6, 571-578
 Pazienti cirrotici
MR Álvares-da-Silva Nutrition 2005;21(2):113-7
 Durante l’ospedalizzazione
RJ Stratton Brit J Nutr 2006;96:870-876
Stato di nutrizione (Hand Grip Strenght) ed outcome
in pazienti cirrotici (follow up di 1 anno)
Protein-caloric
malnutrition
No
Protein-caloric
malnutrition
29 (63)
17 (37)
Trapianto di fegato: n
(%)
3 (10.3) *
0
Morti senza trapianto:
n (%)
6 (21) *
0
Pazienti: n (%)
* p<.05
MR Álvares-da-Silva et al Comparison between handgrip strength, subjective global
assessment, and prognostic nutritional index in assessing malnutrition and predicting
clinical outcome in cirrhotic outpatients. Nutrition 2005;21(2):113-7
CONSEGUENZE
La malnutrizione aumenta la mortalità
 Bambini con leucemia linfoblastica
Viana MB et al Arch Dis Child. 1994 ;71(4):304-10.
 Adulti con tumori apparato digerente trattati con CT
H. J. N. Andreyev et al Eur J Cancer 1998;34(13):2132-33.
 A 6 anni dopo ricovero ospedaliero
D H Sullivan J Am Coll Nutr 1998;17:6, 571-578
 Pazienti cirrotici
MR Álvares-da-Silva Nutrition 2005;21(2):113-7
 Durante l’ospedalizzazione
RJ Stratton Brit J Nutr 2006;96:870-876
Stato di nutrizione all’ingresso
(Malnutrition Universal Screening Tool - MUST)
e mortalità durante il ricovero
 Studio prospettico su 1000 pazienti
(valutazione all’ingresso del rischio nutrizionale con MUST)
 La malnutrizione, aggiustata per età e sesso,
influenza mortalità durante degenza
OR: 2.03 (95%CI: 1.22-3.39)
RJ Stratton et al. Deprivation linked to malnutrition risk and mortality in hospital
Brit J Nutr 2006;96:870-876
CONSEGUENZE
La malnutrizione aumenta le complicanze
 Dopo resezione polmonare per neoplasia
RT Jagoe, Annals Thor Surg, 2001;71:3,936-943
 Fattore indipendente predittivo di infezioni nosocomiali
SM SchneiderBritish Journal of Nutrition (2004), 92:105-111
E Paillaud et al, Age and Ageing 2005 34(6):619-625
- Pazienti cirrotici (Alvares-da-Silva, 2005)
Relazione tra fattori nutrizionali ed outcome in pazienti
operati di resezione polmonare per neoplasia
morte
ventilazione
No
Si
p
No
Si
p
25.7
21.5
.02
25.8
19.6
.001
109
92
.02
110
85
.001
FFM Fat Free Mass
18
15
.03
18
15
.02
% MMA
104
84
.05
104
80
.03
97
61
.01
97
54
.004
112
67
.03
111
50
.003
BMI
Body Mass Index
%IBW
% Ideal Body Weight
Midarm Muscle Area
% TSF
Triceps Skinfold Thickness
% SSF
Subscapular Skinfold
Thickness
RT Jagoe The influence of nutritional status on complications after operations for lung cancer
,Annals Thor Surg, 2001;71:3,936-943
CONSEGUENZE
La malnutrizione aumenta le complicanze
 Dopo resezione polmonare per neoplasia
RT Jagoe, Annals Thor Surg, 2001;71:3,936-943
 Fattore indipendente predittivo di infezioni nosocomiali
SM SchneiderBritish Journal of Nutrition (2004), 92:105-111
E Paillaud et al, Age and Ageing 2005 34(6):619-625
 Pazienti cirrotici
MR Álvares-da-Silva Nutrition 2005;21(2):113-7
Fattori predittivi di infezioni nosocomiali I
Fattori correlati al paziente
Nutritional Risk Index
 97.5
83.5-97.5
 83.5
Età
 40 anni
 40 anni
Peso corporeo
 50 kg
 50 kg
Albumina ematica
 35 g/l
 35 g/l
Immunodeficienza
No
Si
Odds Ratio
95% CI
1.00
1.46
4.98
1.21-2.11
4.60-6.40
1.00
1.97
1.84-2.10
1.00
10.40
9.50-11.30
1.00
1.36
1.34-1.38
1.00
1.80
1.45-2.15
SM Schneider et al Malnutrition is an independent factor associated with nosocomial infections
British Journal of Nutrition (2004), 92:105-111
Fattori predittivi di infezioni nosocomiali II
No infezioni
1 infezione
> 1 infezione
p
61 (1.5)
59 (3.1)
51 (1.7)
.0079
BMI (kg/m2)
23.8 (0.5)
24.0 (1.2)
21.2 (0.7)
.046
MAC (cm)
27.1 (0.4)
26.7 (1.0)
24.1 (0.7)
.011
4.9 (0.3)
5.9 (0.9)
3.1 (0.3)
.011
1717 (40)
1474 (91)
1284 (74)
.0001
Peso (kg)
Mid-arm
circumference
BST (mm)
Bicipital Skinfold
Thickn
Intake
calorico
(kcal/d)
E Paillaud et al, Relations between undernutrition and nosocomial infections in elderly patients
Age and Ageing 2005 34(6):619-625
CONSEGUENZE
La malnutrizione aumenta le complicanze
 Dopo resezione polmonare per neoplasia
RT Jagoe, Annals Thor Surg, 2001;71:3,936-943
 Fattore indipendente predittivo di infezioni nosocomiali
SM SchneiderBritish Journal of Nutrition (2004), 92:105-111
E Paillaud et al, Age and Ageing 2005 34(6):619-625
 Pazienti cirrotici
MR Álvares-da-Silva Nutrition 2005;21(2):113-7
Stato di nutrizione (Hand Grip Strenght) e
complicanze in pazienti cirrotici (follow up di 1 anno)
Protein-caloric
malnutrition
No
Protein-caloric
malnutrition
Pazienti: n (%)
29 (63)
17 (37)
Complicazioni
maggiori: n (%)
19 (65.5) **
2 (11.8)
3 (10.3) *
0
Trapianto di fegato: n
(%)
* p<.05; ** p<.001
MR Álvares-da-Silva et al Comparison between handgrip strength, subjective global
assessment, and prognostic nutritional index in assessing malnutrition and predicting
clinical outcome in cirrhotic outpatients. Nutrition 2005;21(2):113-7
CONSEGUENZE
La malnutrizione aumenta il tempo di degenza
Studi
n
Tempo degenza (gg)
Reparti
No malnutriz
Malnutrizione
p
Weinsier (USA),
1979
134
Medicina
Generale
12
20
.01
Robinson
(USA), 1987
100
Medicina
Generale
9.2
15.6
.01
Cederholm
(Sweden), 1995
205
Geriatria
18
43
.01
Naber
(NL), 1997
155
Medicina
Generale
12.6
20
.01
Edington
(UK) 2000
850
Multidisciplinare
5.7
8.9
.01
Correira
(Brazil) 2003
9348
Multidisciplinare
10.1
16.7
.01
Kyle (Svizzera),
2004
652
Multidisciplinare
5.1
10.2-25.8
.001
Ockenga (D)
2005
541
Multidisciplinare
7
11
.00001
1886
Multidisciplinare
11
15-17
.001
9.7
17.2
Pirlich (D)
2006
Media
CONSEGUENZE
La malnutrizione aumenta i costi sanitari
Studio della British Association for Parenteral and Enteral Nutrition
 I soggetti malnutriti:
 Necessitano di > visite da MMG
 Hanno più numerosi ricoveri ospedalieri
 Hanno degenza ospedaliera > 30%
 Il costo totale del trattamento dei soggetti malnutriti è
stato stimato in + 7.3 miliardi sterline/anno (circa 10%
del costo totale della Sanità inglese)
 Questa spesa è poco meno di 2 volte quella stimata per
l’obesità e le sua co-morbilità (3.3-3.7 miliardi £/anno)
M Elia Nutrition and health economics Nutrition 22 (2006) 576-578
CONSEGUENZE
La malnutrizione aumenta i costi sanitari
M Elia Nutrition and health economics Nutrition 22 (2006) 576-578
EPIDEMIOLOGIA DELLA MALNUTRIZIONE
OSPEDALIERA
prevalenza nella popolazione
• pazienti internistici
• malattie infiammatorie intestinali
• pazienti chirurgici
 40%

55 - 77%
 30%
• chirurgia vascolare minore e maggiore 
4 - 18%
• pazienti geriatrici
 30-60%
• pazienti oncologici
 50%
(Guarnieri et al. Atti Congresso SIMI, 1999-2005)
 L’ Italia detiene la percentuale più alta di ultraottantenni
(6% della popolazione nel 2011)
 Tra il 1980 e il 2008 la speranza di vita alla nascita è cresciuta di oltre 8
anni: oggi si attesta a 79 anni per gli uomini e 84 per le donne.
Prossimi 40 anni arriverà quasi a 90 anni per le donne e 84 anni per gli
uomini
% 65 anni e oltre
1995
2005
16.5%
19.5%
PREVISIONE per il 2050
La % degli over 65 si stima raggiungerà il 34 %
1 anziano ogni 3 persone
Fonte ISTAT
L’indagine europea di sorveglianza
“Seneca”
ha rilevato i seguenti dati:
5-12% dei pazienti
geriatrici al proprio domicilio
25-60% pazienti ricoverati
SONO
MALNUTRITI
per difetto
5-85% pazienti istituzionalizzati
Malnutrizione pazienti anziani
istituzionalizzati
in Piemonte?
 Esiste un livello di consapevolezza e attenzione rispetto al
rischio di malnutrizione nelle strutture?
 Sono
previsti interventi educazionali in ambito
nutrizionale destinati ad operatori sanitari impiegati in
strutture residenziali per anziani?
Recenti studi condotti in Francia, Danimarca e Regno Unito hanno
evidenziato che fino al 40% del vitto distribuito viene buttato perché
non consumato o non distribuito per problemi organizzativi.
(Food and health in Europe: a new basis foraction WHO Regional
Publications European 2004).
Secondo il rapporto “Stato di salute
e prestazioni sanitarie nella
popolazione anziana” del Ministero
della Salute, la popolazione anziana
oggi in Italia determina il 37% dei
ricoveri ospedalieri ordinari e il 49%
delle giornate di degenza e dei
relativi costi stimati.
Nato nel 2010
OSPEDALE
TERRITORIO
- Prevenzione e trattamento della malnutrizione nei pazienti
domiciliati presso le strutture
- Presa in carico dei pazienti con problematiche nutrizionali
(disfagia, malnutrizione, patologie che condizionano l’assunzione di
alimenti, etc)
- Follow up dei pazienti presi in carico
- Formazione del personale rispetto agli aspetti nutrizionali
LO STUDIO HA COINVOLTO
63 strutture assistenziali
RSA, RAF, RA e RAA
1947 OSPITI
1. RILEVAZIONE DATI ANTROPOMETRICI
•
Peso Corporeo e sue variazioni
•
Altezza
•
Calcolo BMI
Pazienti non deambulanti o incapaci di mantenere la posizione eretta
Donne
Altezza in cm =
(1.35 x semiapertura delle braccia in cm) + 60.1
Uomini
Altezza in cm =
(1.40 x semiapertura delle braccia in cm) + 57.8
Si può stimare l’altezza dell’ospite attraverso l’utilizzo di apposite tabelle
2. COMPILAZIONE MNA-SF
MNA
3. INDAGINE ALIMENTARE
•
Anamnesi Alimentare (intake calorico e proteico)
•
compilazione diario alimentare
“Proposte Operative per
la Ristorazione
Assistenziale”
Regione Piemonte
4. ESAMI EMATOCHIMICI
Indicatore
Calo ponderale
in 3-6 mesi
(su peso abituale)
Malnutrizione gradi
Lieve Moderata Grave
5-10% 11-20% > 20%
DEI 1947 SOGGETTI CHE COMPONGONO IL CAMPIONE
DOPO LA VALUTAZIONE NUTRIZIONALE
SUL TOTALE DEL CAMPIONE SONO RISULTATI:
35%
SOGGETTI DISFAGICI
49%
SOGGETTI MALNUTRITI
8%
SOGGETTI CON
LESIONE DA
PRESSIONE
LA PRIMA LINEA DI AZIONE NEL TRATTAMENTO DELLA
MALNUTRIZIONE CONSISTE NELL’IMPLEMENTARE LA QUOTA
CALORICA E PROTEICA
Allison SP. Cost-effectiveness of nutritional support in the
elderly. Proc Nutr Soc 1995
400 Kcal
perdita del 25-30% del peso
inin3meno
mesi
(20%
fabbisogno
medio)
 Aumentare la densità calorica
Olio
Parmigiano
Burro
Panna
Besciamella
…
 Piatto unico
 Pasti frequenti e di piccolo volume
 Assecondare i gusti del Paziente
Presa in carico precoce dei pazienti che necessitano di integrazione
proteico-calorica
Formazione del personale OSS e infermieri sull’importanza della
prevenzione nutrizionale
Follow up dietistico senza dover mobilizzare i pazienti dalla struttura
Utilizzo degli integratori e dell’acqua gelificata in modo razionale in
base alle reali esigenze dei pazienti
Adeguamento delle risorse necessarie alla gestione del paziente
(acquisto di sollevatore con dinamometro, alcune variazioni relative ai
pasti)
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE
!!!