La gestione della disfagia
Cristina Utari
Medicina Riabilitativa
A.S.L. CN1
DI COSA PARLEREMO?
• DEFINIZIONE DI DEGLUTIZIONE E DISFAGIA
• INCIDENZA E PREVALENZA
• PERICOLI ASSOCIATI
• CLASSIFICAZIONE
• ANATOMIA, FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
• DIAGNOSTICA OBIETTIVA E STRUMENTALE
• COMPLICANZE
• RIMEDIAZIONI
Che cos’e’ la deglutizione?
DEGLUTIZIONE =
Passaggio di sostanze
solide, liquide, gassose
e/o miste
dall’esterno allo
stomaco
Perché deglutiamo?
• Adeguato apporto nutrizionale
• Saziare sete e soddisfare
appetito
• Piacere del gusto
(sapore e profumo)
• Stare insieme agli altri
Disfagia
DISFAGIA=
DIFFICOLTA’ DI
DEGLUTIZIONE
Come si
manifesta?
COME UNA INCAPACITA’ A PREPARARE
IL BOLO ALIMENTARE E/O A FARLO
PROCEDERE DAL CAVO ORALE ALLO
STOMACO
Disfagia
• DIFFICOLTA’
O IMPOSSIBILITA’ AD
ATTUARE UNA ALIMENTAZIONE ORALE
AUTONOMA E SICURA
• DIFFICOLTA’
DI DEGLUTIZIONE, NEL
PASSAGGIO DI CIBI E BEVANDE DALLA
BOCCA ALLO STOMACO
Disfagia
LA DEGLUTIZIONE RICHIEDE LA
COORDINAZIONE DI 35 MUSCOLI E 6
NERVI CRANICI
INCIDENZA E PREVALENZA
UN PO’ DI NUMERI…….
20% della popolazione dopo i 50 anni
(presbifagia)
40-60% delle persone istituzionalizzate
Aumenta in paz con esiti di patologie
neurologiche e di interventi alla bocca
50-90% dei paz con morbo di Parkinson
UN PO’ DI NUMERI…….
12-13% degli ospedalizzati acuti
40-80% ictus 1° settimana
93-100% radioterapia testa-collo
100% dei paz con SLA
Le disfagie neurologiche
(I parte)
Lesioni del II motoneurone
Paralisi bulbare progressiva
Sclerosi laterale amiotrofica
Sclerosi multipla
Siringobulbia
Polineurite
Difterite
Traumi
Lesione del I motoneurone
Sindrome pseudobulbare
Vasculopatie acute focali
motorie frontali
S. di Wallenberg
Tumori encefalici
Traumi cranici
Lesione delle vie extrapiramidali
Morbo di Parkinson
Corea di Huntington
Morbo di Wilson
Le disfagie neurologiche
(II parte)
Lesione delle afferenze sensitive
Siringobulbia (fase iniziale)
Nevrite difterica
Cause jatrogene
(es. terapia del dolore
del V, IX, X n.c.)
Miopatie
Distrofie
Polimiosite
Miastenia gravis
Miotonia
Lesioni associate
Stati comatosi
Sindromi apalliche
Sindromi demenziali
Sindromi demielinizzanti
e neurodegenerative
...
La disfagia nelle diverse
patologie neurologiche
Sclerosi Multipla
Definizione
Malattia infiammatoria cronica della
mielina centrale, mediata da
Linfociti CD4+, probabilmente
scatenata da uno o più agenti
esogeni in un soggetto
geneticamente suscettibile. La
manifestazione cliniche sono
rappresentate da segni/sintomi focali
o multifocali, episodici o persistenti.
Sindromi neurologiche che
possono causare disfagia
Sclerosi Multipla
Stroke
Tumori cerebrali
Sindrome pseudobulbare
SLA
M. Di Parkinson
Corea di Huntington
Sindrome di Wallemberg
Paralisi bulbare progressiva
Lesione isolata dei n.c. V, VII, IX, X, XII
Sindrome di Guillain-Barré
Miastenia Gravis
Botulismo
Polimiosite
Distrofia miotonica
Malattia di Alzheimer
Ischemie ed emorragie del tronco
Tumori del tronco e della fossa posteriore
Traumi cranici
……..
SM e Disfagia
Abraham S, Scheinberg L C, Smith CR, et al. “Neurologic Impairment and
Disability Status in Outpatients with Multiple Sclerosis Reporting
Dysphagia Symptomatology” J Neuro Rehab 1997;11:7-13
525 pazienti
con diagnosi definita
di SM (27% M e 73% F)
Valutazione soggettiva in forma di
Questionario autosomministrato
43% dei paz. SM presentava DN
Abraham S, Scheinberg L C, Smith CR, et al. “Neurologic Impairment and
Disability Status in Outpatients with Multiple Sclerosis Reporting
Dysphagia Symptomatology” J Neuro Rehab 1997;11:7-13
Problemi di deglutizione
Tosse all’ingestione del cibo
40%
26%
Senso di soffocamento all’ingestione di cibo
19%
Sensazione d’ansia alla deglutizione
19%
Cambiamenti recenti della capacità di deglutire 11%
FJ Thomas and CM Wiles “Dysphagia and nutritional status in
multiple sclerosis” J Neurol 246: 677-682, 1999
Il 43% delle SM presentava disfagia (dal
33% nelle nuove diagnosi al 63% delle SM
definite)
In ½ dei casi, i pazienti con DN non avevano
tuttavia coscienza del proprio disturbo
La DN si associava con


SF troncoencefalico/ cerebellare
Disabilità globale
Calcagno P, Ruoppolo G, Grasso MG et al. “Dysphagia in multiple
sclerosis -prevalence and prognostic factors” Acta Neurol Scand
105:40-43, 2002
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
% soggetti
disfagici
EDSS > 6.5 EDSS 6-6.5 EDSS < 6
DN nel 34% dei
casi; frequenza di
DN risulta essere
significativamente
maggiore nei
soggetti con
maggiore gravità di
malattia alla scala
EDSS
De Pauw A, Dejaeger E, D’hooghe B et al. “Dysphagia in multiple
sclerosis” Clinical Neurology and Neurosurgery 104;345-351, 2002
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
24% riferiva DN
permanente; 5%
DN transitori
%
Pazienti
con
disfagia
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Punteggio EDSS
Nel 12 % dei
pazienti con DN
era presente
un’anamnesi
positiva per
Polmonite
In conclusione
La Prevalenza di Disfagia Neurogena
nella SM è alta ( 30-40% )
La DN è associata ad una elevata
disabilità globale e all’ interessamento
SF tronco-encefalico
Ma persino un 15 % circa di SM con
disabilità lieve può presentare DN
Non è identificabile un pattern tipico di
DN nei pazienti affetti da SM
Ictus e Disfagia
Disfagia: 50% di tutti gli stroke
(spesso migliora e regredisce
dopo la fase acuta)
↓
Aspirazione: 43-54%
↓
Pomonite ab ingestis: 37%
↓
Mortalità Da polmonite: 3.8%
Caratteristiche Generali
Frequenza 30-70% in fase precoce
Oltre 70% tronco e corticali bilaterali
Circa 20% lacunare e sottocorticale
Nessuna differenza tra dx e sin
Dx fase faringea
Sin fase orale
Associazione con incontinenza urinaria
Evoluzione
•Tendenza spontanea alla
regressione (50% nella I°
settimana)
•Mann (Stroke 1999) a 6 mesi
87% si alimenta come prima ma
la disfagia persiste in circa la
metà
•Scarsa attenzione nel tempo
verso il problema
•Necessità di valutazioni
periodiche accurate
M. Di Parkinson e Disfagia
Disfagia: 50% di tutti gli stroke
(all’esame radioscopico)
Propriocezione della difficoltà:
50% dei disfagici
↓
Aspirazione: 33%
↓
Alta mortalità da polmonite per
inalazione silente
M. Di Parkinson e Disfagia
Disfagia: 50% di tutti i pazienti
(all’esame radioscopico)
Propriocezione della difficoltà:
50% dei disfagici
M. Di Parkinson e Disfagia
Aspirazione: 33%
↓
Alta mortalità da polmonite per
inalazione silente
ATTENZIONE!
IL 45% DEI PAZIENTI
DISFAGICI CHE
PRESENTA
ASPIRAZIONE MUORE
ENTRO 1 ANNO
PERICOLI ASSOCIATI
PERICOLI
DISIDRATAZIONE
DENUTRIZIONE
PROBLEMI
POLMONARI
CONSEGUENZE
• Possibile “ingresso” (aspirazione) di
cibo o liquidi nelle vie respiratorie con
rischio di
 Soffocamento
 Infiammazioni bronco-polmonari
(polmoniti ab-ingestis)
• Malnutrizione/disidratazione
• Alterazione della qualità della vita
CLASSIFICAZIONE
Deglutizione
Partecipano alla deglutizione una serie di strutture:
Muscolari
Encefaliche
Nervose
Ossee
Classificazioni della disfagia
In base alla
sede della
patologia
• Disfagia
orale
• Disfagia
faringea
• Disfagia
esofagea
In base
all’eziopatogenesi
In base
alla manifestazione
• Neurologica
• Conclamata
• Meccanica
• Silente
CLASSIFICAZIONE DELLA DISFAGIA
•CRITERIO EZIOLOGICO: distingue i
tipi di disfagia in base alla malattia o
alterazione dalla norma che determina
disfagia
•CRITERIO PATOGENETICO:
distingue i tipi di disfagia sulla base
del meccanismo che determina il
deficit deglutitorio.
•CRITERIO FISIOPATOLOGICO:
•CRITERIO TOPOGRAFICO:
CLASSIFICAZIONE DELLA DISFAGIA
•CRITERIO FISIOPATOLOGICO:
distingue i tipi di disfagia sulla base
della fase in cui si determina il deficit
deglutitorio.
•CRITERIO TOPOGRAFICO:
distingue i tipi di disfagie sulla base
della stazione nervosa o muscolare
coinvolta.
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
Distingue i tipi di disfagia in base alla
malattia o alterazione dalla norma che
determina disfagia
•E. MALFORMATIVA (ereditaria, non
ereditaria…)
•E. INFETTIVA (batterica, virale,
micotica..)
•E. DEGENERATIVA (nervosa,
muscolare…)
•E. VASCOLARE (centrale, periferica)
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
•E. DISMETABOLICA
•E. NEOPLASTICA (benigna,
maligna)
•E. TOSSICA (endogena, esogena)
•E. TRAUMATICA (traumi interni,
esterni)
•E. IATROGENA (chirurgia,
radoterapia….)
CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA
Distingue i tipi di disfagia sulla base
del meccanismo che determina il
deficit deglutitorio.
• disfagie MECCANICHE
• disfagie MOTORIE
• disfagie “RESPIRATORIE”
• disfagie PSICHIATRICHE
CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA
DISFAGIE MECCANICHE
• INTRALUMINALI (corpi estranei)
• STENOSI INTRINSECHE (processi
flogistici, membrane ed anelli, stenosi
benigne, tumori benigni e maligni)
• STENOSI ESTRINSECHE (alterazioni
ossee cervicali, processi flogistici delle parti
molli, patologie tiroidee, tumori mediastinici,
diverticoli dimZenker, patologie vascolari)
• ALTERAZIONI IATROGENE
CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA
DISFAGIE MOTORIE
• Alterazioni dell’AVVIO della deglutizione
(lesioni anatomiche orali e orofaringee,
alterazioni della sensibilità oro-faringea,
lesioni del bolo dell’insula, odontopatie,
scialopatie)
•Malattie della MUSCOLATURA STRIATA
orale e faringea (lesioni del motoneurone
periferico, affezioni neuromuscolari,
alterazioni muscolari)
CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA
DISFAGIE MOTORIE
•Malattie della MUSCOLATURA LISCIA
esofagea (paralisi del corpo esofageo, alterati
meccanismi di inibizione motoria della
deglutizione)
CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA
DISFAGIE RESPIRATORIE
• DISSOCIAZIONE CHIRURGICA DELLE VIE
AREO-DIGESTIVE (laringectomia, tracheotomia)
•OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE
•DEFICIT DEL VOLUME E DELLA VELOCITA’
DI RESPIRAZIONE
•DEFICIT FUNZIONALE DELLA VALVOLA
LARINGEA (paralisi laringee, laringectomie
parziali, miopatie laringee)
CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA
DISFAGIE PSICHIATRICHE
•IPERPROTEZIONE ALIMENTARE
•BOLO ISTERICO
•FAGOFOBIA
•Verso tutti i tipi di cibi
•Verso una consistenza
•Verso un alimento o una classe di cibi
•In una certa circostanza
CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA
Distingue la disfagia sulla base della stazione
nervosa o muscolare coinvolta
•DISFAGIA OROFARINGEA (alta)
•DISFAGIA ESOFAGEA (bassa)
CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA
•Disfagie da LESIONE DEL I
MOTONEURONE (trauma cranico, patologia
extrapiramidale, vasculopatia acuta focale,
sindrome pseudobulbare)
•Disfagie da LESIONE DEL II
MOTONEURONE (SLA, poliradicolonevriti,
traumi)
CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA
• disfagie da compromissione
dell’INNERVAZIONE SENSORIALE
(neuropatie periferiche)
• Disfagie da LESIONE DELL’EFFETTORE
MUSCOLARE O NEUROMUSCOLARE
(polimiosite, dermatomiosite, miastenia,
miotonia, distrofia muscolare)
Disfagia
Disfagia
FISIOLOGIA
•55 muscoli
•6 nervi cranici
•2 radici cervicali
•Area motoria primaria
•Sensitiva
•Area motoria supplementare e prefrontale
•Nella deglutizione dei liquidi sono coinvolte meno aree
che nella deglutizione dei solidi.
Fisiologia e fisiopatologia della deglutizione
UN PO’ DI FISIOLOGIA…..
La deglutizione richiede
proprietà motorie di
cui la principale è la
forza oltre che alla
precisione, alla
velocità e alla
coordinazione.
STRUTTURE ANATOMICHE
COINVOLTE
 CAVITA’ ORALE











Labbra
Denti
Guance
Palato
Lingua
Ghiandole salivari
FARINGE
LARINGE
ESOFAGO
STOMACO
DUODENO
Deficit di protezione delle vie aeree
REFLUSSO NASALE
BAVAGE
PENETRAZIONE
FARINGEA
ASPIRAZIONE
GLOSSARIO
Penetrazione
Passaggio di parte del bolo nel vestibolo
laringeo seguito da riflessi di difesa che ne
impediscono l’aspirazione.
Aspirazione od Inalazione
Passaggio di parte del bolo nelle vie
respiratorie al di sotto delle corde vocali.
GLOSSARIO
Ristagno
(intraorale, nelle vallecule glossoepiglottiche,
nei seni piriformi):
Blocco di alimenti o altro (es. saliva) in una
porzione delle prime vie respiratorie/digestive.
Aspirazione
pre-deglutitoria: si verifica prima che si
sia innescato il riflesso della deglutizione.
intra-deglutitoria: si verifica durante la
fase riflessa faringea.
post-deglutitoria: si verifica dopo la fase
riflessa faringea.
Aspirazione
•
•
•
•
•
•
•
pre-deglutitoria:
Insufficienza dello sfintere labiale
Ridotto controllo linguale
Ritardo di innesco del riflesso faringeo
intra-deglutitoria:
Difetto di chiusura glottica
post-deglutitoria:
Ristagno alimentare in orofaringe
Reflusso
vomito
La deglutizione
Deficit di meccanismo
di difesa delle vie aeree
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
FASE ANTICIPATORIA
FASE EXTRAORALE
FASE DI PREPARAZIONE ORALE O FASE BUCCALE
FASE FARINGEA
FASE ESOFAGEA
FASE GASTRO-DUODENALE
Le fasi 0, 1 e 2 hanno una componente preminentemente
volontaria, mentre le successive si attuano a livello
esclusivamente riflesso
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
FASE PRE-0: FASE ANTICIPATORIA
Modificazioni che coinvolgono l’organismo prima che il cibo
oltrepassi le labbra, a seguito di stimoli sensoriali o culturali,
al fine di stimolare (o inibire) la deglutizione.
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
FASE 0: PREPARAZIONE EXTRAORALE
Preparazione esterna del cibo
Esclusiva della specie umana
Può essere effettuata da terza persona
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
FASE 1: FASE BUCCALE O PREPARAZIONE ORALE
Modificazioni del cibo nella bocca
In e peri salivazione
Detersione buccale
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
FASE 1: Introduzione e salivazione
Il cibo e i liquidi vengono portati alla bocca e labbra e
mascelle si chiudono per bloccarla. La vista, l’odore ed il
sapore del cibo stimolano la produzione di saliva.
Masticazione e trasporto del bolo verso l’istmo delle
fauci
Il cibo viene masticato e mescolato con salva, trasformandosi
in un bolo che viene spinto, tramite movimenti volontari della
lingua, verso l’orofaringe
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
FASE 2: FASE ORALE
Coinvolgimento del bolo verso l’istmo delle fauci ed
elicitazione del riflesso della deglutizione (durata: 1 sec.)
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
FASE 3: FASE FARINGEA
Transito del quadrivio faringeo o incrocio della via
respiratoria (durata:< 1 sec.)
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
FASE 3: Fase involontaria
- Caricamento della lingua
- Spinta linguale
- Contrazione dello sfintere velo-faringeo
- Chiusura dello sfintere laringeo con elevazione
laringea (muscoli sovraioidei) e chiusura delle corde
vocali e dell’epiglottide per proteggere le vie aeree
- Contrazione dei muscoli costrittori della faringe
- Apertura dello sfintere esofageo superore
I QUATTRO SFINTERI
Sfintere glottico
2. Sfintere esofageo sup.
3. Sfintere velofaringeo
4. Sfintere glosso-palatale
(istmo delle fauci)
1.
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
FASE 4: FASE ESOFAGEA
Transito tra lo sfintere esofageo superiore e quello
inferiore (durata: 8-20 sec.)
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
FASE 4: Fase involontaria
- Rilassamento dello sfintere esofageo superiore
(muscolo cricofaringeo)
- Peristalsi esofagea che spinge il cibo verso lo stomaco
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
FASE 5 e 6: FASE GASTRO-DUODENALE
Transito dallo sfintere esofageo inferiore attraverso lo
stomaco ed il duodeno (durata variabile in rapporto
all’ingesta)
LA SEQUENZA DEGLI SFINTERI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Labbra
Lingua/cavo orale
Velo palatino
Epiglottide
Laringe
UES
LES
Sfintere pilorico
IL CONTROLLO CENTRALE
NEURONI GENERATORI
Nucleo del tratto solitario e formazione
reticolare midollare dorsale
↓
NEURONI ATTIVATORI
Formazione reticolare:regioni midollari dorsale e
ventrale
NUCLEO
NUCLEO
MOTORIO
DELL’IPOGLOSSO
DEL FACIALE
NUCLEO
NUCLEO
MOTORIO
AMBIGUO
TRIGEMINALE
Diagnostica obiettiva e
strumentale della disfagia
Diagnostica clinica
della disfagia
Iter diagnostico della disfagia
Il percorso diagnostico può essere
descritto in tre momenti
principali:
1. l’anamnesi
2. la valutazione clinica
3. le indagini strumentali:
- videofluorografia digitale
- fibroscopia endoscopica
transnasale
Anamnesi
Situazioni patologiche pregresse od in atto
(anamnesi patologica remota e prossima) in
particolare:
epoca di insorgenza della disfagia,
malattie, in particolare neurologiche, interventi
chirurgici correlabili, radio-terapia,
eventuali precedenti episodi di polmonite ab
ingestis;
presenza di particolari abitudini comportamentali
(ad es.: abuso di alcool o stupefacenti);
Anamnesi
Condizioni generali con particolare riferimento a:
 stato nutrizionale: peso prima della malattia o
dell’intervento e peso attuale, modalità di
assunzione dell’alimentazio-ne, sua consistenza
e composizione, preferenze alimentari del cliente;
 condizioni dell’apparato respiratorio, eventuale
presenza di cannula tracheostomica e sue
caratteristiche,
 presenza di protesizzazione dentaria e sua
adeguatezza;
Anamnesi
Ricerca dell’eventuale presenza di alcuni
“campanelli d’allarme” :
 fastidio o dolore associato alla deglutizione,
 allungamento del tempo dedicato al pasto,
 tosse costante durante i pasti,
 senso di corpo estraneo in gola,
 progressivo cambiamento delle abitudini
alimentari,
 febbricola senza cause apparenti.
Anamnesi
Questionario di autovalutazione M.D. Anderson Dysphagia Inventory
(traduzione e adattamento all’italiano a cura di Schindler A. e Gambino M.)
G. La mia abilità nel deglutire limita le mie attività quotidiane
E2. Sono imbarazzato dalle mie abitudini alimentari
F1. Le persone hanno difficoltà a cucinare per me
P2. Deglutire è più difficile alla fine della giornata
F= fattori
funzionali
E7. Non mi rendo conto dell’atto deglutitorio quando mangio
E4. Sono irritato dal mio problema nel deglutire
P= fattori fisici
P6. Deglutire richiede un grande sforzo
E5. Non esco a causa del mio problema nel deglutire
F5. Il mio problema nel deglutire mi fa guadagnare meno
P7. Ho bisogno di più tempo per mangiare a causa del mio problema nel deglutire
P3. La gente mi chiede “Perché non puoi mangiare quello?”
E3. Le altre persone sono irritate dal mio problema nel mangiare
P8. Tossisco quando cerco di cerco di bere liquidi
F3. I miei problemi nel deglutire limitano la mia vita personale e sociale
F2. Mi sento libero di andare a mangiare fuori con amici, vicini e parenti
P5. Limito la quantità di cibo che ingerisco a causa delle mie difficoltà nel deglutire
P1. Non posso mantenere il mio peso a causa del mio problema nel deglutire
E6. Ho una bassa autostima a causa del mio problema nel deglutire
P4. Mi sento che sto deglutendo un’enorme quantità di cibo
F4. Mi sento escluso a causa delle mie abitudini alimentari
E= fattori
emotivi
Valutazione clinica
1. Valutazione di massima del livello di vigilanza e delle capacità
comunicative
2. Valutazione ispettiva del cavo orale: anomalie anatomiche, esiti
chirurgici, ristagno di cibo o saliva
3. Valutazione delle prassie bucco-facciali: motilità linguale, schioccare
la lingua, soffiare, leccare le labbra, mandare un bacio (su comando
o per imitazione)
Valutazione clinica
4. Motilità del velo del palato: pronunciare la vocale
/a/ dapprima in forma di lungo vocalizzo e quindi
ripetendola più volte in rapida successione
5. Funzionalità dello sfintere velofaringeo: fare
gonfiare le guance
6. Mandibola: osservazione a riposo e dei
movimenti di apertura e chiusura
7. Controllo muscolare del capo: movimenti di
flessione antero-posteriore e latero-laterale, di
estensione, di rotazione
Valutazione clinica
8. Sensibilità: vengono esplorate le sensibilità tattile e
termica della cute peri-buccale delle labbra, della
lingua e del palato
9. Prova di suzione: far aspirare con una cannuccia un
piccolo quadrato di carta di 2 cm di lato trattenendolo
per qualche secondo
Valutazione clinica
10. ESAME DEI NERVI CRANICI:
I.
V n.c.: Trigemino
II.
VII n.c.: Faciale
III. IX n.c.: glossofaringeo
IV. X n.c.: Vago
V.
XII n.c.: Ipoglosso
Valutazione clinica
10. Ricerca dei riflessi fisiologici:
I.
riflesso della tosse: valutazione della tosse
volontaria (seguirà la ricerca di quella
riflessa);
II.
riflesso del vomito: stimolazione con un
abbassalingua di pilastri palatini, base
della lingua e parete posteriore
dell’orofaringe.
III. riflesso deglutitorio: deglutizione
automatica della saliva
Valutazione clinica
11. Ricerca di riflessi patologici:
I.
riflesso del morso: evocato sfiorando con
un bastoncino in gomma i molari inferiori;
II.
riflesso dei punti cardinali: si valuta se lo
sfioramento della cute delle guance in
prossimità delle commessure labiali
evoca la rotazione del capo dallo stesso
lato;
Valutazione clinica
11. Ricerca di riflessi patologici (segue):
III.
Riflesso di suzione-deglutizione: si invita
il soggetto a deglutire con una
cannuccia una piccola quantità di acqua
valutando l’eventuale incapacità del
cliente a separare volontariamente la
suzione dalla deglutizione
IV. Riflesso di fuga
V.
Riflesso di spasmo buccale
VI. Riflesso di apertura della bocca
VII. Riflesso del grugno
Valutazione clinica
10. RIFLESSI PATOLOGICI SFRUTTABILI A
FINI RIEDUCATIVI:
I.
Riflesso di suzione
II.
Riflesso di leccamento
III. Riflesso di masticazione
IV. Riflesso di apertura della bocca
V.
Riflesso dei punti cardinali
Valutazione clinica
10. RIFLESSI PATOLOGICI
LA RIEDUCAZIONE:
I.
Riflesso del grugno
II.
Riflesso del morso
OSTACOLANTI
III. Riflesso di spasmo buccale
IV. Riflesso di fuga
Valutazione clinica
12. Prova di deglutizione: si somministra un
cucchiaino di cibo semisolido invitando a
deglutire il bolo dopo che l’operatore ha
appoggiato delicatamente la mano sulla laringe
per valutarne il movimento; la prova viene
ripetuta utilizzando un liquido
13. Prova di masticazione: si somministra un
piccolo pezzo di grissino o cracker e si
osservano i movimenti di apertura e chiusura
della bocca, di lateralità della mandibola ed i
movimenti linguali.
Valutazione clinica
14. Prova del bicchiere d’acqua: si somministra un
bicchiere d’acqua a piccoli sorsi sorvegliando
l’eventuale insorgenza di tosse riflessa
(La prova può essere sensibilizzata dalla
contemporanea valutazione dell’ossimetria).
Diagnostica strumentale
della disfagia
Indagini strumentali
 videoregistrazione dell’immagine fluoroscopica
 scintigrafia faringea
 Ossimetria
 Laringoscopia
 Auscultazione fonoendoscopica del collo
 videofluorografia digitale
 studio fibroendoscopico della deglutizione
Videofluorografia digitale
Esame radiologico condotto con una particolare
apparecchiatura in grado di acquisire sino a 8
immagini al secondo di buona qualità (1024 x 1024
pixel).
Videofluorografia digitale
 Richiede ambienti, attrezzature e personale
adeguato
 Rappresenta il gold standard diagnostico
 Consente di effettuare una valutazione
morfologica e funzionale precisa e diretta delle
strutture coinvolte in tutte le fasi della deglutizione.
Le immagini ottenute possono essere riesaminate
passo-passo e rielaborate
Videofluorografia digitale
Il paziente viene esaminato seduto, in barella in carrozzina, nella
proiezione latero-laterale e antero-posteriore, senza particolari
limitazioni dovute alle condizioni fisico-cliniche od all’età.
Videofluorografia digitale
Osservazioni possibili:
movimenti linguali e di propulsione del bolo
tempo di transito nei vari distretti (orale, faringeo,
esofageo)
corretta sequenzialità dell’evocazione del riflesso
deglutitorio
eventuale ristagno orale-orofaringeo e/o ipofaringeo
presenza ed entità di penetrazione ed aspirazione
presenza di tosse in rapporto alla inalazione
radiologicamente dimostrata
esistenza di tragitti fistolosi
Videofluorografia digitale
Reperto normale
Videofluorografia digitale
Reperto normale
Videofluorografia digitale
Reperto patologico
Videofluorografia digitale
Reperto patologico
Fibroscopia endoscopica
Necessita solo di un
fibroscopio per
laringoscopia a fibre
ottiche flessibili,
eventualmente
collegato ad apparati
di videoregistrazione,
e di piccole porzioni di
cibi delle varie
consistenze
Il laringoscopio a fibre ottiche
Il laringoscopio a fibre ottiche
SCOPI DELL’ESAME
A) Diagnosi differenziale
tra disfagia (alterazione
della progressione del
bolo dal cavo orale allo
stomaco) ed altre
condizioni cliniche: globo
faringeo, fagofobia,
anoressia
Il laringoscopio a fibre ottiche
SCOPI DELL’ESAME
B) Identificazione della
fase della deglutizione
alterata
Il laringoscopio a fibre ottiche
SCOPI DELL’ESAME
C) Identificazione
dell’eziopatogene
si della disfagia
Il laringoscopio a fibre ottiche
SCOPI DELL’ESAME
D) Programma
terapeutico e
riabilitativo
(indicazioni sulla
dieta, modifiche
posturali,
manovre
riabilitative)
Il laringoscopio a fibre ottiche
SCOPI DELL’ESAME
E) Screening
in soggetti a
rischio
(identificazione
dei casi di
disfagia
silente)
Il laringoscopio a fibre ottiche
DATI RILEVABILI CON L’ENDOSCOPIA
•FASE ORALE (dati indiretti)
• FASE FARINGEA (visione diretta)
•FASE ESOFAGEA (dati indiretti)
Il laringoscopio a fibre ottiche
DATI RILEVABILI CON L’ENDOSCOPIA
• Rigurgito rinofaringeo
• Caduta prematura
• Latenza prolungata del riflesso faringeo
• Penetrazione laringea
• Inalazione
• Efficacia dei riflessi di protezione
• Sensibilità termica
• Stasi faringea post-deglutitoria
Il laringoscopio a fibre ottiche
DATI RILEVABILI CON L’ENDOSCOPIA
• Visione diretta degli episodi di inalazione pre- e
post-deglutitoria
• Dati prevalentemente indiretti inerenti l’inalazione
intradeglutitoria (residui di bolo visibili nelle vie
aeree, accessi di tosse)
Fibroscopia endoscopica
Materiali necessari alla valutazione
Cibi semisolidi (es.:ghiaccio tritato,
omogeneizzato di frutta)
Cibi liquidi (acqua, bevande gasate)
Cibi solidi (es.:grissini, crakers)
Coloranti (es.: blu di metilene, coloranti
da pasticceria)
Bicchieri, cucchiaini
Fibroscopia endoscopica
Metodica
1) Posizionamento dello strumento
2) Esame anatomico
3) Esame in fonazione
4) Valutazione della sensibilità locale
5) Prove di deglutizione
6) Rimozione dello strumento
7) Refertazione
Fibroscopia endoscopica
1) Posizionamento dello strumento
Introduzione per via
nasale fino al
raggiungimento del
tratto sovraglottico
Fibroscopia endoscopica
2) Esame anatomico
Morfologia generale
Reperti anatomici
patologici (cisti, noduli,
polipi, tumori,
infiammazione, edema)
Attività muscolari
involontarie
(fascicolazione, mioclono,
tremore)
Ristagno salivare
Fibroscopia endoscopica
3) Esame in fonazione
Motilità cordale
Chiusura glottica
Spasmi, fascicolazioni, tremori
Fibroscopia endoscopica
4) Valutazione della sensibilità locale
Elicitazione di tosse o di
movimenti di difesa
toccando con la punta
dello strumento:
Epiglottide
Pliche ari-epiglottiche
Vestibolo
Fibroscopia endoscopica
5) prove di deglutizione
Con paziente a busto eretto si procede alla
somministrazione con cucchiaino di
Cibo semisolido
(Cibo solido)
Liquido
I cibi vengono preventivamente colorati.
Per ciascuna consistenza la prova è ripetuta
almeno 3 volte.
Fibroscopia endoscopica
5) prove di deglutizione (segue)
Osservazione diretta
delle fase 3 della
deglutizione (stadio
faringeo)
Studio della
situazione locale
post-deglutitoria
Fibroscopia endoscopica
5) prove di deglutizione: elementi di rilievo
Latenza o assenza del riflesso di
deglutizione faringeo
Presenza di penetrazione e/o aspirazione
Presenza di ristagno post-deglutitorio in
- vallecole glosso-epiglottiche
- seni piriformi
- zona interaritenoidea
Tosse post-deglutitoria riflessa e sua
efficacia
Fibroscopia endoscopica
5) prove di deglutizione: prove complementari
Valutazione dell’effetto di detersione di
successive deglutizioni “a vuoto”
Valutazione dell’efficacia della tosse
volontaria
Ripetizione di tutte o di parte delle prove di
deglutizione facendo assumere al paziente
posture di compenso facilitanti
Fibroscopia endoscopica
6) Rimozione dello strumento
La rimozione del
fibroscopio
avviene in maniera
del tutto
atraumatica per
semplice
sfilamento
Fibroscopia endoscopica
7) Refertazione
Referto cartaceo con
scelta di fotogrammi
significativi
Referto filmato su
videocassetta
(Referto su supporto
informatico)
Fibroscopia endoscopica
Quadri endoscopici
Fibroscopia endoscopica
Fibroscopia endoscopica
Quadri endoscopici
Femmina,
61 anni,
ictus
ischemico:
ristagno
cibo solido
Fibroscopia endoscopica
Quadri endoscopici
Femmina,
24 anni,
normale
Fibroscopia endoscopica
Quadri endoscopici
Maschio,
63 anni,
SLA:
ristagno
salivare
Fibroscopia endoscopica
Quadri endoscopici
Maschio,
63 anni,
SLA:
ristagno
bolo nei
seni
piriformi
Fibroscopia endoscopica
Quadri endoscopici
Maschio,
68 anni,
esiti ictus
cerebri:
aspirazione
silente di
liquido
Fibroscopia endoscopica
Quadri endoscopici
Femmina, 72
anni, esiti di
intervento
demolitivo
transmandibolare per
carcinoma
tonsillare e
ricostruzione
con m.
pettorale:
ristagno
Fibroscopia endoscopica
Quadri endoscopici
Maschio,
63 anni,
SLA:
ristagno
salivare
Fibroscopia endoscopica
Quadri endoscopici
Femmina,
24 anni,
normale
Fibroscopia endoscopica
Quadri endoscopici
Maschio,
66 anni,
polineuropa
tia
sensitivomotoria e
vasculopati
a: penetrazione semisolido
Fibroscopia endoscopica
Quadri endoscopici
Maschio,
29 anni,
sindrome
apallica in
esiti di
trauma
cranico:
aspirazione semisolido
FILMATO DI FIBROSCOPIA
VEDI
FIBROSCOPIA E
DEGLUTIZIONE
IN MONDOVì
(ID9111134,
111431, 111547,
fibro)
Fibroscopia endoscopica
Vantaggi
(per confronto con la videofluorografia digitale)
Nessuna radiazione
Ripetibilità dell’esame
Permette la valutazione
anatomica, in fonazione e
della sensibilità
Rileva ristagni di saliva e
cibo pre-esame
Si può utilizzare
qualsiasi tipo di cibo
Permette osservazioni
lunghe
Non vi è rischio di
aspirazione da bario
Basso costo
Eseguibile al letto
Eseguibile in centri privi
di radiologia
Fibroscopia endoscopica
Svantaggi
(per confronto con la videofluorografia digitale)
Non permette la
valutazione né della fase
orale né di quella
esofagea
Non permette la
valutazione della quantità
di bolo aspirato
Scarsa sensibilità nella
valutazione della
motilità complessiva
faringo-laringea
Esame invasivo
Fibroscopia endoscopica
LA VALUTAZIONE ENDOSCOPICA DELLA
SENSIBILITA’ E’ COMPLEMENTARE ALLA
VIDEOFLUOROSCOPIA E CONSENTE DI RIDURRE LA
PERCENTUALE DI FALSI NEGATIVI
Fibroscopia endoscopica
Turbe della sensibilità laringea
CAUSE:
VASCOLARI (ictus cerebri)
Iatrogene (chirurgia cervicale e
del basicranio)
IDIOPATICHE
DEPRIVAZIONE
PROPRIOCETTIVA (sng e/o
tracheotomia per lunga durata)
Fibroscopia endoscopica
Il blocco bilaterale del nervo laringeo superiore causa
aumento di:
Caduta prematura
Ristagno post-deglutitorio
Penetrazione laringea
Inalazione di liquidi
Fibroscopia endoscopica
OSSERVAZIONI
Il blocco bilaterale del nervo laringeo superiore
causa penetrazione laringea ed inalazione durante
la deglutizione di liquidi dovuta a chiusura
incompleta della laringe durante la fase faringea.
Non sono risultate alterate l’apnea deglutitoria e
l’entità della chiusura glottica durante manovre
volontarie.
Fibroscopia endoscopica
CONCLUSIONE
Il segnale afferente del nervo laringeo superiore è
essenziale per fornire un feedback al circuito
neurale centrale che facilita la chiusura glottica
durante la deglutizione
Auscultazione fonoendoscopica
del collo
Laringoscopia
Videofluorografia digitale
Esame radiologico condotto con una particolare
apparecchiatura in grado di acquisire sino a 8
immagini al secondo di buona qualità (1024 x 1024
pixel).
Videofluorografia digitale
Il paziente viene esaminato seduto, in barella in carrozzina, nella
proiezione latero-laterale e antero-posteriore, senza particolari
limitazioni dovute alle condizioni fisico-cliniche od all’età.
Videofluorografia digitale
Reperto
normale
Videofluorografia digitale
Reperto
patologico
Videofluorografia digitale
VFS: VANTAGGI
Valutazione morfologica
Dinamica respiratoria e fonatoria
Ristagno salivare
Ristagno post-deglutitorio
Valutazione sensibilità
Ripetibilità
VFS: VANTAGGI
POSSIBILITA’ DI ANALIZZARE:
Formazione e contenimento del bolo nella
fase orale
Latenza del riflesso faringeo
Dettagli della fase faringea (propulsione del
bolo, elevazione laringea)
Funzione cricofaringea
VFS: VANTAGGI
Ripetibile
Scarsamente invasivo
Ben tollerato
Di basso costo
Può fornire un feedback visivo per gli
esercizi riabilitativi
COMPLICANZE DELLA DISFAGIA
COMPLICANZE DELLA
DISFAGIA
• Infezioni polmonari
• Soffocamento
• Malnutrizione
• Disidratazione
• ……
DISFAGIA: Complicanze
•Broncopolmonite e polmonite
ab ingestis (40% decessi)
•Lobi inferiori (seg. Superiori)
•Lobi superiori (Seg. Superiori)
•Più frequente a dx
•Più spesso se il riflesso della
tosse è ridotto
MALNUTRIZIONE
•Stato di alterazione funzionale,
strutturale e di sviluppo
dell’organismo conseguente alla
discrepanza tra fabbisogni
nutrizionali specifici ed introito o
utilizzazione dell’energia e dei
nutrienti, tale da comportare un
eccesso di morbilità e mortilità.
Council on food
and Nutrition, American Medical
Association, JAMA, 1970
CAUSE MALNUTRIZIONE
NELL’ANZIANO
Anoressia
Edentulia
Alterazioni
gusto ed
olfatto
Riduzione
stimolo
neuroormonal
e appetito
Aumentato
senso sazietà
Disfagia
Gastriti,
epatopatie,
•Depressione
•Demenza
•Farmaci
•Disabilità fisica
•Povertà
•Solitudine
•Incapacità di uscire
e preparare un
pasto
MALNUTRIZIONE E ICTUS
Spesso presente prima dell’ictus nell’anziano
Con l’ictus aumenta per





Disfagia
Disturbi masticazione (denti, braccio ecc)
Cibo ospedaliero non gradevole
Carenza del personale che aiuti ai pasti
Perdita di appetito (depressione)
Disfagia: Complicanze Malnutrizione
30-60% in H, 85% in Case di Riposo, 70% post ictus
•Morbilità
Guarigione ferite
Funzionalità
intestinale
Funzionalità
muscolare
Funzionalità
ventilatoria
Risposta immunitaria
Rischio infezioni
•Uso farmaci
•Durata degenza
•Durata
riabilitazioneGuarigione ferite
•Funzionalità intestinale
•Funzionalità muscolare
•Funzionalità ventilatoria
•Risposta immunitaria
•Rischio infezioni
•Qualità vita
•Mortalità
•Costi gestione sanitaria
Il malato con ictus è a rischio di
malnutrizione calorico-proteica
8-16% dei P. con ictus acuto
26% dopo 7 giorni
35% dopo 2 settimane
40% all’ inizio della fase riabilitativa
CHE FARE?
LAVORO DI EQUIPE
Campanelli d’allarme
fastidio o dolore associato alla deglutizione,
allungamento del tempo dedicato al pasto,
tosse costante durante i pasti,
senso di corpo estraneo in gola,
alterazione della voce dopo la deglutizione
progressivo cambiamento delle abitudini
alimentari,
calo ponderale senza causa apparente,
febbricola senza cause apparenti.
ASO S.Croce e Carle
SC di Dietetica e Nutrizione Clinica
Responsabile: Dr. Giuseppe Malfi
Tel. 0171.642477 – Fax. 0171.642476
ASL CN1
Ambulatorio di Foniatria – Medicina Riabilitativa
Responsabile: Dr. Biginelli
Tel. 0171.450405-7
Ufficio prenotazioni: 848 0000 84
Signor/a…………………………
Patologia…………………………
INDICAZIONI COMPORTAMENTALI/POSTURE:……………………….
INDICAZIONI PER LA NUTRIZIONE :
 Il paziente non deve nutrirsi per via orale
 necessita di attivazione urgente di nutrizione artificiale (rivolgersi alla
Struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica competente per il territorio)
 Il paziente può nutrirsi per via orale
 necessita di Visita di Dietetica e Nutrizione Clinica per la valutazione dello
stato di nutrizione e impostazione di dieta personale (rivolgersi alla struttura di
Dietetica e Nutrizione Clinica competente per il territorio)
RICHIESTA PRESCRIZIONE
CONSISTENZA PERMESSA DI LIQUIDI E ALIMENTI
(CLASSIFICAZIONE G.I.S.D.)
Liquidi :  Liquidi senza scorie : acqua, caffè, vino
 Liquidi naturalmente densi : latte, succo
di mela o ananas (tipo nettare)
Necessità di addensare i liquidi fino a raggiungere la
consistenza prescritta per gli alimenti
RICHIESTA PRESCRIZIONE
Consistenza consigliata degli alimenti :
Cat. A (Semiliquidi)
Cat. B (Semiliquidi più densi)
Cat. C (Semisolidi)
 Cat. D (Solida morbida)
 POCO COESA
 MOLTO COESA
Cat. E (Solida) : tutti gli alimenti che non sono modificati e
richiedono una valida masticazione
 Dieta libera
RICHIESTA PRESCRIZIONE
Di seguito alcuni esempi di alimenti in base ai livelli di consistenza:
Cat. A (Semiliquidi) : salsa di pomodoro, passato di verdura
liquido, frappè di frutta, succhi di frutta, semolino liquido, yogurt da
bere, bevande a base di latte
Cat. B (semiliquidi più densi): yogurt cremosi senza pezzi di
frutta, dessert cremosi, creme di cereali, creme di verdura/legumi,
purea di frutta e verdura, purea di patate, omogeneizzati di frutta,
sorbetti di frutta
RICHIESTA PRESCRIZIONE
Cat. C (Semisolidi) : budini, omogeneizzati di carne e derivati,
omogeneizzati di pesce o di formaggio, formaggi freschi (ricotta,
robiola), mousses salate e dolci, polenta, flan, semolino solido,
panna cotta
Cat. D (Solida morbida)
POCO COESA : pan carrè, omelette farcite, polpettoni, polpette,
uovo sodo, pasta, verdura cotta non filamentosa, torte morbide,
merendine, granita casalinga
MOLTO COESA : mela cotta, soufflè, gnocchi, sformati, omelette
non farcite
RICHIESTA PRESCRIZIONE
Le indicazioni sopra riportate vengono emesse in base alle
condizioni attuali del paziente, in caso di variazioni
significative del quadro clinico ed in particolare se si
osservasse durante i pasti tosse costante, velatura o
cambiamento della qualità della voce, sensazione di
ristagno di cibo in gola, fuoriuscita di cibo dall’eventuale
tracheotomia, si consiglia di richiedere una nuova
consulenza foniatrica.
_____/_____/_____/
Firma__________________
QUANDO E’INDICATA LA
NUTRIZIONE PER P.E.G.?
• Aspirazione franca
• Livello di coscienza non compatibile con l’alimentazione
per os
• Introito alimentare minimo
• Insufficiente grado globale di collaborazione
• Tempo di transito oro-faringeo < 10 sec.
• Mancato controllo posturale del capo e del tronco
Grazie dell’attenzione
Assistenza
all’alimentazione
PREMESSE
INDIPENDENTEMENTE DA DISFAGIA/PRESBIFAGIA
•
POSTURE: GARANTIRE POSIZIONE CORRETTA
•
RELAZIONE: PORSI ALLA STESSA ALTEZZA
DELL’OSPITE
•
RISPETTARE I TEMPI DI DEGLUTIZIONE
•
SOMMINISTRARE CIBO ADEGUATO ALLE
CAPACITA’
TECNICHE PER ALIMENTARE
Utente seduto
Posizione eretta con
flessione di anca e
ginocchio a 90°
Piedi appoggiati
orizzontalmente
Tronco e testa in
linea mediana, testa
leggermente flessa
con il mento basso
Postura
Il paziente deve
mangiare
seduto con
comodo
appoggio degli
avambracci e
piedi appoggiati
Posture (paz costretto a letto)
Busto a 90°
Cuscino sotto le
ginocchia
Cuscino dietro la
testa
L’OPERATORE….
LA PERSONA CHE SOMMINISTRA IL
PASTO DOVREBBE SEDERSI TENENDO
GLI OCCHI ALLA STESSA ALTEZZA O
PIU’ IN BASSO DI CHI DEVE MANGIARE
 EVITARE DI CHIEDERE ALL’UTENTE DI
PARLARE MENTRE MANGIA
 SOMMINISTRARE PICCOLE QUANTITA’
DI CIBO ALLA VOLTA

… E ANCORA
 L’ALTERNANZA DI LIQUIDI E SOLIDI
PUO’ ESSERE PERICOLOSA
 INCORAGGIARE LA TOSSE DOPO LA
DEGLUTIZIONE (O LO
SCHIARIMENTO DI GOLA)
 INCORAGGIARE LA RIMOZIONE DI
RESIDUI NEL CAVO ORALE CON LA
LINGUA
CIBI PERICOLOSI
Cibi con una parte liquida e una solida ( es.
minestre in brodo, macedonia, yogurt con
pezzi di frutta )
Legumi ( da evitare la buccia di piselli,
fagioli, ceci, lenticchie )
Torte secche ( si frammentano in piccoli
pezzi )
… E ANCORA
Cibi a due temperature, caldo-freddo ( es.
frutta mescolata al gelato )
Verdure a fibra lunga ( finocchio, carciofo,
insalata, foglie di cavolo, fagiolini con il filo )
CIBI CONSIGLIATI
Omogeneizzati di verdure o carne
Budini, creme, gelati
Cibi omogeneizzati o frullati
Cibo con unica temperatura ( o caldo o
freddo non a temperatura ambiente)
Formaggi teneri
Passati di verdure, purea di patate
Preparazione dei cibi
TIPI DI CONSISTENZE
D1= semiliquida
D2= semisolida
D3= morbida
D4= libera
INDICAZIONI PER
DIETA SEMILIQUIDA D1
• Paz abile con liquidi
• Fase orale ridotta
•
•
(esiti int. Orl alla bocca)
Bassa peristalsi esofagea
Disfunzione del m. cricofaringeo
INDICAZIONI PER
DIETA SEMISOLIDA D2
• Paz con iniziale masticazione
• Fase orale con deficit medio
Semi-solidi
Posti in un piatto, mantengono per qualche
tempo la forma del recipiente che li ha
contenuti o l’impronta della posata utilizzata
per
raccoglierli.
Necessitano
di
una
preparazione orale più impegnativa dei cibi
semi liquidi ma non di masticazione.
polenta morbida, creme di farine di cereali, passati e
frullati densi, omogeneizzati di carne e di pesce, uova
alla coque, carni frullate preparate come gelatine,
carne cruda, formaggi cremosi, budini, creme,
mousses, acqua gelificata
INDICAZIONI PER
DIETA SOLIDA-MORBIDA D3
• Paz con masticazione non efficace a gestire il
bolo solido-duro come la verdura cruda o con
doppia consistenza o friabile
Solidi-morbidi
Richiedono una efficiente ed attenta
preparazione orale e l’intervento della
masticazione.
I cibi di tale consistenza, se utilizzabili
nell’alimentazione di un paziente con disfagia,
devono comunque essere morbidi ,omogenei
e compatti.
gnocchi di patate, pasta ben cotta, uova sode, pesce
attentamente pulito delle lische, soufflé, verdure
cotte non filacciose, formaggio crescenza, ricotta
romana, pere, banane, fragole, pesche molto mature.
INDICAZIONI PER
DIETA LIBERA D4
• Assenza di alterazione della dinamica
deglutitoria
QUAL E’ LA CONSISTENZA
PIU’ SICURA?
La più semplice da gestire
SEMISOLIDA-FRULLATA- D2
Colore e appetibilità
L’aspetto del cibo deve essere il più
possibile appetibile per incentivare
la motivazione ad alimentarsi
E’ stato provato che a parità di
composizione e di quantità di un
cibo incide notevolmente la
presentazione.
6%
19/12/2015
71 %
194
CHE FARE NEL CASO DI
SOSPETTO DI DISFAGIA?
Prova del bicchiere d’acqua
PERCHE’ ACQUA?
Perché è l’unico alimento che non provoca
infezioni ab ingestis, se aspirato
Perché è liquida, cioè difficile da deglutire
COME LA SOMMINISTRO?
Paz ben seduto
Capo in asse con il collo
Mano sul collo per valutare l’escursione laringea
Utilizzo del cucchiaino
Piccoli boli
Rispetto dei tempi di deglutizione
COME LA SOMMINISTRO?
Paz ben seduto
Capo in asse con il collo
Mano sul collo per valutare l’escursione
laringea
Utilizzo del bicchiere
Piccoli boli
Rispetto dei tempi di deglutizione
COME LA SOMMINISTRO?
SE IL PAZIENTE TOSSISCE
con l’uso del cucchiaino?
Proporre postura a capo flesso
Non provare con bicchiere
Proporre acqua gel
ASO S.Croce e Carle
SC di Dietetica e Nutrizione Clinica
Responsabile: Dr. Giuseppe Malfi
Tel. 0171.642477 – Fax. 0171.642476
ASL CN1
Ambulatorio di Foniatria – Medicina Riabilitativa
Responsabile: Dr. Biginelli
Tel. 0171.450405-7
Ufficio prenotazioni: 848 0000 84
Signor/a…………………………
Patologia…………………………
INDICAZIONI COMPORTAMENTALI/POSTURE:……………………….
INDICAZIONI PER LA NUTRIZIONE :
 Il paziente non deve nutrirsi per via orale
 necessita di attivazione urgente di nutrizione artificiale (rivolgersi alla
Struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica competente per il territorio)
 Il paziente può nutrirsi per via orale
 necessita di Visita di Dietetica e Nutrizione Clinica per la valutazione dello
stato di nutrizione e impostazione di dieta personale (rivolgersi alla struttura di
Dietetica e Nutrizione Clinica competente per il territorio)
RICHIESTA PRESCRIZIONE
CONSISTENZA PERMESSA DI LIQUIDI E ALIMENTI
(CLASSIFICAZIONE G.I.S.D.)
Liquidi :  Liquidi senza scorie : acqua, caffè, vino
 Liquidi naturalmente densi : latte, succo
di mela o ananas (tipo nettare)
Necessità di addensare i liquidi fino a raggiungere la
consistenza prescritta per gli alimenti
RICHIESTA PRESCRIZIONE
Consistenza consigliata degli alimenti :
Cat. A (Semiliquidi)
Cat. B (Semiliquidi più densi)
Cat. C (Semisolidi)
 Cat. D (Solida morbida)
 POCO COESA
 MOLTO COESA
Cat. E (Solida) : tutti gli alimenti che non sono modificati e
richiedono una valida masticazione
 Dieta libera
RICHIESTA PRESCRIZIONE
Di seguito alcuni esempi di alimenti in base ai livelli di consistenza:
Cat. A (Semiliquidi) : salsa di pomodoro, passato di verdura
liquido, frappè di frutta, succhi di frutta, semolino liquido, yogurt da
bere, bevande a base di latte
Cat. B (semiliquidi più densi): yogurt cremosi senza pezzi di
frutta, dessert cremosi, creme di cereali, creme di verdura/legumi,
purea di frutta e verdura, purea di patate, omogeneizzati di frutta,
sorbetti di frutta
RICHIESTA PRESCRIZIONE
Cat. C (Semisolidi) : budini, omogeneizzati di carne e derivati,
omogeneizzati di pesce o di formaggio, formaggi freschi (ricotta,
robiola), mousses salate e dolci, polenta, flan, semolino solido,
panna cotta
Cat. D (Solida morbida)
POCO COESA : pan carrè, omelette farcite, polpettoni, polpette,
uovo sodo, pasta, verdura cotta non filamentosa, torte morbide,
merendine, granita casalinga
MOLTO COESA : mela cotta, soufflè, gnocchi, sformati, omelette
non farcite
RICHIESTA PRESCRIZIONE
Le indicazioni sopra riportate vengono emesse in base alle
condizioni attuali del paziente, in caso di variazioni
significative del quadro clinico ed in particolare se si
osservasse durante i pasti tosse costante, velatura o
cambiamento della qualità della voce, sensazione di
ristagno di cibo in gola, fuoriuscita di cibo dall’eventuale
tracheotomia, si consiglia di richiedere una nuova
consulenza foniatrica.
_____/_____/_____/
Firma__________________
QUANDO E’INDICATA LA
NUTRIZIONE PER P.E.G.?
• Aspirazione franca
• Livello di coscienza non compatibile con l’alimentazione
per os
• Introito alimentare minimo
• Insufficiente grado globale di collaborazione
• Tempo di transito oro-faringeo < 10 sec.
• Mancato controllo posturale del capo e del tronco
Grazie dell’attenzione