Corso di Formazione – Le vaccinazioni nella prevenzione delle malattie infettive
Regione Piemonte- Dipartimento Formazione Permanente
ASL 13 Novara
Strategie
vaccinali
G. Bartolozzi - Firenze
Novara 17-18 dicembre 2004
Vaccini
Antibiotici
Promozione
della
Salute
Livello
culturale
Assetto
socio-economico
Accanto agli antibiotici,
le vaccinazioni rappresentano
l’arma più efficace
contro le
malattie infettive
Numero di casi di malattie prevenibili con i vaccini, prima
della vaccinazione e nel 2003 (MMWR, 2004, 53:687)
Malattia
Era prevaccinica
Anno
N. casi
2003
% di
riduzione
Difterite
1921
206.939
1
>99,9
Morbillo
1941
894.134
32
>99,9
Parotite
1968
152.209
231
99,8
Pertosse
1934
265.269
11.647
95,6
Poliomielite
1952
21.269
0
100
Rosolia
1969
57.687
7
>99,9
1964-5
20.000
1
99,8
Tetano
1948
1.560
20
98,7
Epatite B
1987
22.339
7.526
66,3
M. invasiva da Hib
1984
20.000
187
98,9
Malattia invasiva da
pneumococco <
1990
15.933
14.382
9.7
Rosolia congenita
Eventi avversi
0
11.365
Le otto classi dei vaccini
1) Vaccini interi uccisi: influenza, Salk, epatite A, rabbia, pertosse intero
2) Vaccini vivi attenuati: BCG, MPR, Sabin, febbre gialla, varicella, Ty21a
3) Vaccini con componenti purificati: influenza a sub-unità o split,
pertosse acellulare, anatossina difterica e tetanica, vaccini coniugati
(Hib, pneumococco e meningococco)
4) Vaccini coniugati: Haemophilus influenzae tipo b, meningococco,
pneumococco
5) Vaccini DNA ricombinanti: HBsAg
6) Vaccini a DNA: contro tutti gli agenti infettivi; non ancora entrati in
commercio
7) Vaccini da piante, geneticamente modificate: la rivoluzione
verde
8) Reverse vaccinology: meningococco gruppo B
VACCINAZIONI: POSSIBILI OBIETTIVI
Assenza di controllo della malattia
Controllo
Eliminazione
Eradicazione regionale
Eradicazione vera, universale
L’infezione è eradicabile se:
• microrganismo geneticamente stabile
• assenza di serbatoi non umani
• scomparsa dell’agente ottenuta la guarigione
• immunità permanente
• contagiosità breve
• breve periodo d’incubazione
• quadro clinico specifico, facilmente identificabile
• assenza di casi asintomatici
Immunizzazione attiva
INDIVIDUO SUSCETTIBILE
VACCINAZIONE
INDIVIDUO IMMUNE
Immuni e suscettibili
Immuni: già ammalati + vaccinati (responder)
Suscettibili: mai ammalati + non vaccinati +
vaccinati non responder
Schema di trasmissione interumana
Persona suscettibile
infetta
Persona immune
R0 = 4
Tasso critico di copertura vaccinale della popolazione
Anderson RM e May RM, 1990. modificato
Malattia
Morbillo
Pertosse
Varicella
Parotite
Rosolia
Difterite
Poliomielite
Hib
R0
20
15-17
12-13
10-12
7-8
5-6
5-6
1,1
Copertura
vaccinale
≥95%
92-95%
90-92%
90-92%
85-87%
80-85%
80-85%
~ 80%
Valore dei vaccini - Valore sociale versus valore economico
Rappuoli R et al. Science 2002, 297:937-8
Proteine e polisaccaridi contenuti nei vaccini
1980
Vaccino
Difterite/Tetano
Pertosse intero
Proteine
Vaccino
2000
Polisaccaridi/Proteine
2 Difterite/Tetano
2
~ 3.000 Pertosse acellulare
2-5
Polio
15 Polio
Morbillo
10 MPR
Parotite
9 Hib
1
Rosolia
5 Pneumococco
7
Epatite B
1
Varicella
69
Totale
~3.041
15
10+9+5
122-125
La copertura
vaccinale
L’ICONA 2
Icona 2003 – Coperture vaccinali nazionali
Percentuali di copertura
100
90
80
70
60
12 mesi
12-24 mesi
> = 16 mesi
50
40
30
20
10
0
DT3
poli3
HBV3
PER3
Hib3
MPR
La copertura per MPR/morbillo è calcolata sui bambini di 15 mesi o più.
Motivi di mancata/ritardata
vaccinazione
5%
MPR
non noto
altro
6%
17%
malattia
opinione medico
18%
18%
ha già avuto il morbillo
organizzazione servizio
5%
vaccinerà più tardi
25%
3%
3%
vacc.pericolose/inefficaci/
malattia rara
malattia poco pericolosa
Conclusioni ICONA 2003
• La vaccinazione contro il morbillo prevede
due dosi
• Le coperture vaccinali sono migliorate e si
è ridotto il divario fra regioni
• La vaccinazione MPR resta il nostro problema
principale
• E’ necessario intervenire sui ritardi
• La copertura vaccinale per i bambini “a rischio”
è scarsa
Il gergo
Sensibilità: probabilità che la prova dia un risultato positivo
negli ammalati. In altre parole i veri positivi sul totale
degli ammalati.
Specificità: probabilità che la prova sia un risultato negativo
nei sani. In altre parole la specificità indica i veri
negativi sul totale dei sani.
La sensibilità di una prova indica la proprietà
di riconoscere quanti siano i soggetti che hanno
realmente la malattia fra i soggetti che si
sottopongono alla prova.
Più la sensibilità è alta e più la prova è in grado
d’individuare i pazienti affetti dalla malatia
per la quale viene eseguita la prova.
La specificità indica la capacità della prova di
identificare i soggetti sani nella popolazione
sottoposta alla prova.
Più la specificità è alta e più la prova è in grado
d’individuare i soggetti che non hanno la malattia
per la quale viene eseguita la prova.
Ancora il gergo
Valore predittivo positivo: probabilità che il paziente
abbia la malattia, una volta che la prova sia risultata positiva.
Corrisponde cioè al rapporto fra tutti i soggetti che hanno la
malattia e i soggetti positivi alla prova.
Valore predittivo negativo: probabilità che il paziente sia
sano una volta che la prova sia risultata negativa. Corrisponde
cioè al rapporto fra i pazienti che non hanno la malattia e che
hanno un risutato negativo e l’intera popolazione di soggetti
con prova negativa.
Valore predittivo
veri positivi
Positivo = veri positivi + falsi positivi
veri negativi
Negativo =
veri negativi + falsi negativi
x 100
x 100
La sensibilità e la specificità sono i parametri
più conosciuti per la valutazione di una prova
diagnostica.
Tuttavia i valori predittivi, positivo e negativo,
forniscono informazioni più direttamente
utilizzabili per la gestione del paziente.
In ultima analisi il valore predittivo indica la
probabilità che il paziente appartenga realmente
alla categoria, indicata dalla prova (sano o
ammalato) una volta che sia stata eseguita
la procedura diagnostica.
A. E. Tozzi, Area Pediatrica, dicembre 2002
A. Chan et al., Pediatrics 107:e8, 2001
Prove per la malattia celiaca
Prova
Anti-tTg
EMA
Sensibilità
Specificità
Valore
predittivo +
Valore
predittivo -
89%
94%
67%
98%
89%
97%
80%
98%
Le due prove hanno un’elevata concordanza e una resa simile
Pertanto gli anti-tTG sono una valida alternativa agli EMA.
Il valore predittivo positivo degli anti-tTG è tuttavia inferiore
a quello degli EMA.
Con una prova positiva per gli anti-tTG abbiamo solo il 67%
di essere in presenza di una vera celiachia.
La variabilità del normale
=
la deviazione standard
1 DS (1 σ) = radice quadrata della somma delle
differenze quadrate, divise il numero
dei casi, meno 1.
2 DS (2 σ) = 1 DS x 2
Maggiore è il numero dei casi studiati
e più il valore della DS corrisponde
alla realtà.
In linea di massima gli eventi patologici
si trovano al di sopra o al di sotto
delle 2 DS.