LA MALNUTRIZIONE DELLA PERSONA NELLE
ISTITUZIONI SANITARIE
Definizione ed entità del rischio nutrizionale delle
persone nelle istituzioni sanitarie
Eugenia Luigia Maria Dozio
Dietista Clinica
Dipartimento di scienze chirurgiche e morfologiche
Università degli Studi dell’Insubria
Varese, 15 aprile 2015
Varese, Centro Congressi De Filippi
Nessuno metterebbe in dubbio
che bere e mangiare siano
indispensabili per una persona
sana, tuttavia ancora oggi
qualcuno ritiene che un malato
possa benissimo fare a meno
dell’uno o dell’altro ...
(1973)
Malnutrizione
La malnutrizione è una condizione di alterazione
funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo
conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed
utilizzazione dei nutrienti tale da comportare un
eccesso di morbilità e mortalità o un’alterazione della
qualità della vita.
AT 61/71
Durata della degenza
Kondrum J. Et al, Clin Nutr, 2002, 21, 6:465
Malnutrizione: conseguenze
cliniche
• aumento mortalità
• aumento morbilità
– aumentata suscettibilità alle infezioni
– ritardata guarigione delle ferite
• aumento di durata della degenza
• aumento dei costi ospedalieri
La malnutrizione è comune in ambito ospedaliero e può influire
negativamente sul risultato e sui costi clinici, ma è spesso trascurata
Oggi, si stima che almeno 1/3 dei pazienti arriva in ospedale malnutrito
migliorare la malnutrizione migliora la clinica e riduce:
• le complicanze
• la durata del soggiorno
• i costi
• le riammissioni
• la mortalità
ASPEN and ACADEMY of Nutrition
and Dietetics
January 2014 www.todaysdietitian.com
One in three patients enters the hospital
malnourished, and if left untreated, about two –thirds
of them will experience further decline in nutrition
status during their hospital stay
Among patients who aren’t malnourished when
admitted to the hospital, approximately one-third may
become malnourished during their stay, which
ultimately compromises their short-term nutrition
status and long-term outcome
Categorie assistenziali
• Valutazione dei pazienti
• Educazione dei pazienti e/o della famiglia
• Pianificazione del percorso e della dimissione
• Esami
• Interventi, procedure
• Consulenze
• Terapia
• Nutrizione
• Attività e sicurezza del paziente
• CLASSIFICAZIONE DELLA
MALNUTRIZIONE
• Patologia da difetto
• Globale
• ridotto apporto nutrizionale
• aumento del dispendio energetico
• perdita di nutrienti
• Selettivo
• da deficit di vitamine
• da deficit di sali minerali
• da deficit di oligoelementi
• da altre carenze nutrizionali
• Patologia da eccesso
• Globale (obesità)
• energia eccessiva
• Selettivo
• abnorme assunzione di vitamine e minerali
La Malnutrizione
La Malnutrizione è definita come “una
carenza o un eccesso o un alterato
equilibrio dell’energia e delle proteine
e degli altri nutrienti che causa effetti
avversi misurabili sulla composizione
corporea e sui risultati clinici”
(Stratton et. Al, 2003)
COMPOSIZIONE CORPOREA
MASSA MAGRA
Muscolo
36%
MASSA GRASSA
Grasso di
Struttura
Organi Interni
Ossa
25%
14%
Massa metabolicamente
attiva
+
Riserva minerale
12%
Grasso di
Deposito
Grasso strutturale e
costituzionale
+
Energia di riserva
13%
PERDITA DI PESO ?
Muscolo
Organi
Interni
36%
25%
DEPERIMENTO
Ossa
14%
DEMINERALIZZAZIONE
Grasso di
Struttura
EMACIAZIONE
12%
‘Lo scheletro nell’armadio ieri e oggi’*
*Butterworth CE Nutr Today 1974;9:4
‘Lo scheletro nell’armadio ieri e oggi’*
La prevalenza della malnutrizione ospedaliera non
è cambiata nel corso degli ultimi 30 anni (20-30%)
[stima puntuale da casistiche di reparti misti di
medicina e chirurgia]
*Blackburn GL et al. Nutrition 1995;11:193
Corish CA et al. Br J Nutr 2000;83:575
Lean M et al. BMJ 2008;336:290
Correia MI et al. J Am Med Dir Assoc 2014;15:544
CAUSE DI MALNUTRIZIONE
INADEGUATO
DIFFICOLTA’AD
INTROITO DI NUTRIENTI
ALIMENTARSI
INSUFFICIENTI APPORTI
DI ENERGIA E NUTRIENTI
CON ALIMENTAZIONE
MALNUTRIZIONE
CORRELATA ALLA
MALATTIA
DISATTENZIONE DEL
PERSONALE SANITARIO
Disattenzione da parte del
personale sanitario
• Scarse conoscenze nutrizionali
• Mancanza di considerazione della nutrizione come parte vitale
della terapia
• Incapacità a riconoscere i soggetti a rischio nutrizionale
• Mancanza di strategie e risorse adeguate
• Mancanza di standard e linee-guida
• Mancanza di team nutrizionali specialistici
 introito
 iporessia/anoressia
Malassorbimento
 alterazioni del gusto
 sazietà precoce
 restrizioni dietetiche
 diete poco appetibili
Maldigestione
Alterazioni
metaboliche
Alterato
metabolismo
energetico
CAUSE DI MALNUTRIZIONE
 Inadeguata assunzione di cibo
 Malassorbimento
 Difetto del metabolismo di specifici
nutrienti: es. malattie renale, malattie del fegato o
errori congeniti del metabolismo
 Aumentate richieste energetiche
 Qualunque combinazione delle precedenti
Ridotto introito
di nutrienti
stress metabolico
iniziale
stato critico
comorbidità
EVOLUZIONE DELLA MALNUTRIZIONE NON TRATTATA
“salute” = 100% patrimonio proteico
riduzione massa muscolare scheletrica, liscia, cardiaca
riduzione proteine viscerali e di trasporto
massa
magra
riduzione risposta immunitaria
alterate cicatrizzazione e risposta al trauma
compromissione funzionale organi
incapacità di adattamento biologico
“morte metabolica” = - 70% patrimonio proteico
UNO STATO NUTRIZIONALE OTTIMALE E’
GENERALMENTE ACCOMPAGNATO O DIRETTAMENTE
PROPORZIONALE AD UNO STATO DI BUONA SALUTE
STATO
MALATTIA
NUTRIZIONALE
RELAZIONE BIUNIVOCA
Indicazioni alla Nutrizione Artificiale
della spesa energetica
•Intervento chirurgico 10 - 30%
•Politrauma 10 – 40 %
•Gravi infezioni ,shock settico 10-60%
•ustioni estese > 100%
AT 61/71
degli introiti dietetici
BILANCIO ENERGETICO
Energia dieta = dispendio energetico
Dispendio energetico totale (TEE) =
dispendio energetico basale (REE)
(60-70% del tot; correlato a massa magra)
+
attività fisica (20-30% del tot)
+
spesa termica della digestione (DIT)
(10% del tot)
Conseguenze metaboliche del digiuno (<72h)
•
•
•
•
Ridotta secrezione di insulina
Aumentata secrezione di glucagone e catecolamine
Aumento glicogenolisi e lipolisi
Aumentata gluconeogenesi dagli aminoacidi una volta
che i depositi di glicogeno sono esauriti
• Aumento relativo del dispendio energetico basale
Conseguenze metaboliche del digiuno (>72h)
•
•
•
•
•
•
•
Ulteriore riduzione dei livelli di insulina
Deplezione delle riserve di glicogeno
Riduzione della spesa energetica correlata all’attività fisica
Riduzione del dispendio energetico basale del 10-15%
Aumentata ossidazione degli acidi grassi
Aumentata produzione di corpi chetonici nel fegato che vengono usati
nel cervello come fonte energetica
Riduzione relativa nel catabolismo proteico tissutale
Digiuno e reazione allo stress
Condizioni stressanti quali…
• Ustioni
• Necrosi (pancreatite acuta, necrosi ischemica)
• Sepsi o gravi infezioni
• Traumi
• Tumore
• Terapia radiante
• Malattie infiammatorie croniche
• Esposizione ad allergeni
• Inquinanti ambientali
…possono modificare la risposta dell’organismo al
digiuno
Digiuno e stress
• Aumento del turnover glucidico (aumento glicolisi e
gluconeogenesi)
• Aumento del turnover proteico (aumento proteolisi e sintesi
proteine di fase acuta)
• Aumento della lipolisi ed inibizione della chetogenesi
NB> In condizioni di sepsi si può perdere fino ad 1
kg di massa muscolare al giorno!
Digiuno
>72h
Digiuno
+Stress
Dispendio energetico
Catabolismo proteico (rel.)
Sintesi proteica (rel.)
Turnover proteico
Bilancio azotato
Gluconeogenesi
Chetosi
/
Turnover glucidico
Glicemia
Ritenzione idrosalina
Albuminemia
/
INCIDENZA DELLA MALNUTRIZIONE
• IL RISCHIO DI SVILUPPARE MALNUTRIZIONE ED I
SUOI EFFETTI AUMENTANO CON L’ETA’
• Più del 60% dei pazienti anziani ospedalizzati sono
malnutriti
• Il rischio di complicanze e di morte aumentano con la
gravità della malnutrizione
• Il decorso clinico del paziente anziano è condizionato
e condiziona l’introito calorico
• La mancanza di adeguati nutrienti è associata a
significativo peggioramento dello stato nutrizionale
Vecchi da morire…..
Un milione di anziani italiani «ammalati» di malnutrizione nel 2011: questo
è il dato riportato da un noto quotidiano italiano. L'Italia è la maglia nera
d'Europa per colpa degli errori nutrizionali in quella che oggi si può
chiamare la quarta età.
Talvolta si tratta di anziani dimenticati, oppure soli. Nella maggioranza dei
casi però si tratta di persone in buona parte accudite da badanti o da
strutture, o addirittura ricoverate in ospedale per patologie specifiche
Vecchi da morire…..
In Europa la malnutrizione rappresenta
un grave problema di salute pubblica
che ogni anno costa ai governi dell'UE
120-170 miliardi di euro
SEGNI DI MALNUTRIZIONE
• Perdita di peso
• Perdita di massa muscolare ed adiposa/perdita
di forza
• Danno della risposta immune
• Lenta riparazione delle ferite
• Lesioni cutanee
• Apatia
TIPI DI MALNUTRIZIONE
•
•
•
•
Marasma – Grave deficit energetico, m. cronica
Kwashiorkor – Grave deficit proteico, m. acuta
Carenza di micronutrienti
Protein Energy Malnutrition - continuum della
malnutrizione che si estende dal marasma al
kwashiorkor con casi intermedi
IL MARASMA
• Basso Indice di Massa
Corporea (rapporto
PESO/ALTEZZA2 )
• Assenza di depositi
adiposi
• Muscolatura ridotta
• Debolezza
• Proteine del siero normali
• Perdita di massa magra
(LBM) proporzionale alla
perdita di peso
•
TBW
IL KWASHIORKOR
• Perdita di proteine
viscerali
• Depositi adiposi
mantenuti
• Ipoalbuminemia
• Edema
•
TBW e ECW
•
DEE (specie in traumi,
sepsi, neoplasie)
PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION (PEM)
• Perdita di peso/cachessia
ECM
• Espansione del liquido extracellulare ECW
• Edema (ipoalbuminaemia)
• Debolezza
• Depressione
Riscontro frequente in:
• Cancro
• Malattia ostruttiva cronica polmonare
• Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale
• Malattia cardiaca
• Malattia neurologica cronica
• Insufficienza renale
• Cirrosi epatica
Effetti della malnutrizione
(% della perdita di peso abituale)
• Zona sicura
• Inizio della zona di
rischio
• Zona di rischio
• Rischio di morte per
cachessia
Effetti della malnutrizione
PROGRESSIONE DELLA MALNUTRIZIONE
Salute = 100% del patrimonio proteico
della massa muscolare
delle proteine viscerali e di trasporto
della risposta immunitaria
della cicatrizzazione e della risposta al trauma
della funzione intestinale, fegato, cuore
Morte metabolica = perdita del 70% del patrimonio proteico
I pazienti oncologici si presentano malnutriti con una
prevalenza alquanto variabile
Pancreas
80–85 %
Stomaco
65–85 %
Testa/Collo
65–75 %
Esofago
60–80 %
Polmone
45–60 %
Colon/Retto
30–60 %
Ginecologici
15 %
Urologici
10 %
R.J. Stratton, C.J. Green, M. Elia
Disease-related Malnutrition: an Evidence-based Approach to Treatment
CABI Publishing, Wallingford (2003)
Calo ponderale nel paziente
oncologico per tipologia di tumore
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
85%
55%
30%
Ca pancreas Ca
Stomaco
Ca colon Ca polmone Ca mammella Sarcomi
Ca prostata Linfoma
Leucemia
Effetti della malnutrizione
Il muscolo scheletrico è il primo a soffrire.
• Durante il digiuno, si perde ogni giorno il 2% del
muscolo
• Il 20% del muscolo si perde in 10 giorni
• Il muscolo “umido” pesa 4 volte più di quello “secco”
• 1 g di muscolo perduto è caratterizzato da una
perdita di 4 g di peso corporeo
• La perdita di 75 g di proteine=400 g FFM nelle prime
24 h; 20-30 g dopo 10 gg
Perdite di azoto, proteine e tessuto muscolare in pazienti chirurgici
(peso 70 kg) in rapporto all’entità del trauma chirurgico
Perdite (g/24 ore)
Azoto
Proteine
Tessuto
muscolare
Appendicectomia
2
30
125
Mastectomia
5
30
125
Colecistectomia
12
75
300
Ileo paralitico
15
95
375
Gastrectomia
15
95
375
Frattura ossa
lunghe
15
95
375
Fistola digiunale,
peritonite
17
106
425
Setticemia
21
130
525
Pneumonectomia
70
438
1.750
Esofagectomia
90
563
2.250
 Effetti
della malnutrizione
Diversi organi viscerali vanno incontro a grave deplezione
proteica.
Fegato e milza possono perdere fino al 60-65% della loro
massa.
Cuore e rene si atrofizzano piu’ lentamente
Il cervello non subisce iniziali apprezzabili perdite anche
nelle forme più gravi di MPE
Composizione corporea nel soggetto sano e
nel paziente con malattie cataboliche
Wilmore DW – N Engl J Med 1991 325:695-702.
ECM (extracellular mass o massa extracellulare che include i fluidi, lo scheletro e il collagene)
BCM (body cell mass o massa cellulare) BF (massa grassa)
80
70
60
kg
50
40
30
20
10
0
norm ale
BCM
catabolia
ECM
BF
Le finalità dell’intervento dietetico nutrizionale in ambito sanitario
rappresentano uno strumento PREVENTIVO oltre che
TERAPEUTICO
TRATTAMENTO
PREVENZIONE
Buona pratica per la prevenzione del rischio nutrizionale
Elementi di diagnostica nutrizionale
......La diagnosi più efficace ed efficiente, che secondo Sackett fa parte
della expertise, rimane poco più di un’enunciazione di principio. Molti
indizi si sommano a dimostrare che in EBM la diagnosi è poco presente e
quando presente è metodologicamente discutibile (°)....
......Come osserva una lettera a Lancet, Ellis et al.(*) …dimostrano che, una
volta diagnosticati, i pazienti generalmente ricevono il trattamento
corretto. Il problema reale nella medicina clinica è la diagnosi, sulla
quale tutti i trattamenti sono basati.
Luigi Pagliaro, Agostino Colli Evidence-based medicine: nuovo paradigma
della medicina e marchio di garanzia nel supermercato della letteratura
medica Recenti Prog Med 2014; 105: 370-373
*Fowler PBS. Evidence-based medicine (Letter). Lancet 1995; 346: 838.
Definizione di Malnutrizione
(SINPE, 2003)
MALNUTRIZIONE
LIEVE
MALNUTRIZIONE
MODERATA
MALNUTRIZIONE
GRAVE
5-10%
11-20%
> 20%
10-20%
21-40%
>40%
1500-1200
1199-800
<800
3,5-3,0
2,9-2,5
<2,5
Transferrinemia (mg/dl)
200-150
149-100
<100
Prealbuminemia (mg/dl)
22-18
17-10
<10
Prot. legante il retinolo
(mg/dl)
2,9-2,5
2,4-2,1
<2,1
PARAMETRO
Calo Ponderale
(su peso abituale)
Calo Ponderale (su peso
ideale)
Linfociti/mm3
Albumina (g/dl)
Elementi di diagnostica nutrizionale
 Il team nutrizionale deve condividere gli elementi
diagnostici.
 Il malato cronico anziano può avere più
probabilmente:
• nessuna variazione dello stato nutrizionale e
della composizione corporea eccetto quella per
età
• una malnutrizione per difetto
• una obesità sarcopenica*
 Dal punto di vista dell’introito/dispendio:
• Scarso, normale o eccessivo introito energetico
• Normale o diminuito dispendio energetico
*Baumgartner RN, Wayne SJ, Waters DL et al. Sarcopenic obesity predicts
instrumental activities of daily living disabiliti in the elderly Obes Res
2004;12:1995-2004.
REQUISITI DEGLI INDICI NUTRIZIONALI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Semplice determinazione
Non invasività
Riproducibilità nel tempo
Affidabilità
Sensibilità
Predittività
Basso costo
SCREENING NUTRIZIONALE
Valutazione rischio nutrizionale entro 48 ore dal
ricovero
 Nutritional Risk Screening ( NRS 2002)
 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
 Mini Nutritional Assessment (MNA)
Consentono la formulazione di un punteggio
valutativo
tempestiva diagnosi di malnutrizione
Screening
“All hospital inpatients on admission and all
outpatients at their first clinic appointment should be
screened. Screening should be repeated weekly for
inpatients and when there is clinical concern for
outpatients”.
National Institute of Clinical Excellence (NICE). Nutrition Support for
Adults Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral
Nutrition. London: 2006
Screening
Rapporto tra alimentazione e neoplasia
Numerosi studi
dimostrano come
un buon stato
nutrizionale tenda
a migliorare il
benessere
soggettivo ed
oggettivo dei malati
FINE
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
L’etica dello ‘scheletro nell’armadio’
“The failure to survey the incidence
and prevalence of protein calorie
malnutrition and examine its
relationship to the prognosis of
various diseases cannot be consistent
with good patient care”
*Butterworth CE Nutr Today 1974;9:4
L’etica dello ‘scheletro nell’armadio’
“The failure to survey the incidence
and prevalence of protein calorie
malnutrition and examine its
relationship to the prognosis of
various diseases cannot be consistent
with good patient care”
*Butterworth CE Nutr Today 1974;9:4
La domanda di Bistrian
“[Can] the failure to survey the incidence and prevalence of
protein-calorie malnutrition and examine its relationship to
the prognosis of various diseases [be] consistent with good
patient care?”
Malnutrizione colpisce la funzione e recupero
ogni sistema organo del corpo, soggiorno prolungato in
ospedale bedogni
e rende più probabile riammissione
Bistrian BR et al. JAMA 1976;253:1567 (modificato)