INDICAZIONI CLINICHE PER
PRESCRIZIONI DI TAC E RM IN
MEDICINA INTERNA
R. Franceschini
Dipartimento Medico ASL 4 Chiavarese
S.C. Medicina Interna Santa Margherita Ligure
Indicazioni Cliniche all’Utilizzo di Esami Strumentali:
Appropriatezza Prescrittiva delle Prestazioni
Chiavari 26 maggio 2007
Definizioni di appropriatezza
Donabedian (1973): grado in cui la conoscenza e le
tecniche disponibili sono usate bene o male nel
trattamento delle malattie e nel raggiungimento della
salute
Brook (1994): per prestazione appropriata si intende
quella risorsa per la quale i benefici superano di così
gran lunga i rischi che diventa vantaggioso usarla
Brook: ….Senza metodi per individuare le prestazioni
non appropriate, la possibilità di garantire la
copertura sanitaria per tutti potrebbe venire meno…
L’appropriatezza è
Una dimensione della qualità sanitaria che si
ha quando un servizio o una prestazione
efficaci sono prescritti ed erogati solo per
il/i pazienti o per i problemi per i quali hanno
indicazioni (i benefici superano i rischi),
al momento giusto e al livello organizzativo
ottimale (accessibile, efficace, sicuro, meno
costoso, tempestivo)
Effetti delle radiazioni ionizzanti
Effetti deterministici: derivano da danneggiamento di
un numero consistente di cellule e si manifestano al di
sopra di un valore soglia (es. leucopenia)
Effetti stocastici: effetti di natura probabilistica per
i quali non vi è un valore soglia al di sotto del quale non
si manifestano, e la gravità dell’effetto è
indipendente dalla dose ricevuta (es. neoplasie)
Dose efficace: grandezza dosimetrica espressa in
Sievert, usata per stimare il rischio complessivo di
effetti stocastici
Dosi efficaci relative ad alcune indagini di
radiologia convenzionale
Procedura
diagnostica
Dose efficace
(mSv)
Equivalente a numero di rx
torace
Torace
0.02
1
Addome
1.0
50
Colonna lombare
1.3
65
Transito baritato
3.0
150
Clisma opaco
7.0
350
Dosi efficaci relative ad alcuni esami di
Tomografia Assiale Computerizzata
Procedura
diagnostica
Dose efficace
(mSv)
Equivalente a numero di rx
torace
Torace
7.7
385
Addome
7.8
390
Colonna lombare
5.1
255
Pelvi
8.8
440
Dose di esposizione
Classe
Dose efficace (mSv)
Esempi
0
0
US, RM
I
<1
Rx torace, arti, bacino
II
1-5
Rx addome, colonna lombare
TAC (capo, collo)
MN (sdcintigrafia ossea)
III
5-10
TAC (torace, addome)
MN (scintigrafia cardiaca)
IV
>10
Alcun indagini di medicina nucleare
II-IV
Radiologia interventistica
Ecografia epatobiliare
Vantaggi: Contemporanea visualizzazione di
colecisti, fegato, dotti biliari e pancreas;
accuratezza nella diagnosi di dilatazione delle
vie biliari e masse > 2 cm; non limitata da ittero
e gravidanza; possibilità di effettuare
agobiopsie guidate
Limiti: meteorismo; obesità; scarsa
visualizzazione del tratto distale del coledoco
Nessuna controindicazione e/o complicanza
TAC
Vantaggi: contemporanea visualizzazione di
colecisti, fegato vie biliari e pancreas;
accuratezza nella diagnosi di dilatazione delle
vie biliari e masse < 2 cm; non limitata da ittero,
obesità, ascite, meteorismo; immagini ad elevata
risoluzione
Limiti: artefatti da movimento
Controindicazioni: gravidanza; allergia a mezzi di
contrasto iodati; IRC
Colangiopancreatografia con risonanza
magnetica
Vantaggi: utile per valutare i dotti biliari e
pancreatici; particolarmente sensibile
nell’evidenziare dilatazioni, ostruzioni e anomalie
dei dotti biliari e pancreatici
Limiti: non offre la possibilità di interventi
terapeutici
Livelli di raccomandazione
A: studi a controllo random, meta-analisi,
rassegne sistematiche;
B: studi sperimentali e osservazionali;
C: altre evidenze per le quali il parere si basa
sull’opinione di esperti con l’approvazione di
autorità riconosciute.
Metastasi epatiche
Indagine
Livello di
Raccomandazione
Commento
US
Indicata
B
TAC
Indicata
B
Più sensibile della US
Stadiazione preliminare a resezioni
epatiche
Accurata nella dd con angioma od altre
lesioni focali solitarie
III
RM
B
Talvolta più sensibile della TAC
Caratterizzazione di piccole lesioni
Stadiazione preliminare a resezioni
epatiche
Accurata nella dd con angioma od altre
lesioni focali solitarie
0
È l’indagine di prima scelta
Guida ad eventuale agobiopsia
Dose
0
Ittero
Indagine
Livello di
Raccomandazione
Commenti
US
Indicata
B
TAC
B
Spesso indagine di II istanza negli itteri
ostruttivi
Stadiazione di neoplasie della testa del
pancreas
Stadiazione delle ostruzioni ilari
neoplastiche
ColangioRM
B
Indagine di II istanza nelle ostruzioni
ilari
Propedeutica all’ERCP nella litiasi
colecistica con ittero
0
ERCP
B
Diagnostica e terapia della litiasi delle
vie biliari
“Gold standard” nella colangite
sclerosante
II
Distingue fra ittero ostruttivo e non
ostruttivo
Dose
0
III
Affezioni delle vie biliari (litiasi,
colecistite, dolore post-colecistectomia)
Indagine
Livello di
Raccomandazione
Commento
US
Indicata
B
TAC
B
Stadiazione di neoplasie della colecisti
ColangioRM
B
Quando US negativa, ma forte
sospetto di litiasi (sintomi, segni clinici,
esami di laboratorio)
Dolore post-colecistectomia
Indagine di scelta per litiasi
colecistica e colecistite
Non esclude in modo assoluto litiasi
delle vie biliari
Dose
0
III
0
Pancreatite acuta
Indagine
Livello di
Raccomandazione
Commento
Rx
addome
Indicata
C
US
Indicata
B
Identifica pt con colelitiasi
Monitoraggio delle pseudocisti
TAC
Indicata
B
Valutazione dell’estensione della necrosi
Valutazione prognostica
Valutazione delle complicanze
Evidenzia un quadro di addome acuto non
specifico
Dose
I
0
III
Pancreatite cronica
Indagine
Livello di
Raccomandazione
Commento
Rx addome
Indicata
B
US
Indicata
B
Conclusiva nei pazienti magri
TAC
Indicata
B
Molto sensibile per le calcificazioni
ColangioRM
B
ERCP
B
Evidenzia (ma non esclude)
calcificazioni pancreatiche
Consente di visualizzare le
modificazioni dei dotti
Consente di evidenziare i dotti
Dose
I
0
III
0
II
Neoplasie
indagine/i di prima scelta
Neoplasia
Diagnosi
Stadiazione
Follow-up
Tiroide
US (con
agoaspirato)
TAC RM
MN PET
Polmone
Rx TAC
PET TAC (RM)
Esofago
Rx Endoscopia
TAC PET
Stomaco
Rx Endoscopia
TAC
Fegato
US TAC RM
RM TAC PET
Pancreas
US TAC
TAC
ERCP
Colon retto
Endoscopia
TAC
US (TAC, RM, PET)
Neoplasie
indagine/i di prima scelta
Neoplasia
Diagnosi
Stadiazione
Follow-up
Rene
US (>2 cm) TAC
TAC RM (nelle forme avanzate)
TAC
Vescica
Cistoscopia US
RM TAC
Prostata
US
Rx torace Scintigrafia ossea
(TAC)
Scintigrafia ossea
Linfomi
Biopsia
TAC PET
TAC PET
Conclusioni
L’esame che stiamo richiedendo è utile per il
paziente?
Possiamo ottenere le stesse informazioni da esami
già effettuati dal paziente?
È possibile ottenere le stesse informazioni da
esami che comportano meno rischi per il paziente?
L’indagine più “sofisticata” è quella migliore?
Prima di ripetere l’esame in caso di monitoraggio
della malattia, ci siamo chiesti se questo è
compatibile con i tempi di progressione o di
risoluzione della malattia stessa?