Proposte per un sistema
sanitario pubblico
più efficace e omogeneo
Pasquale Russo
Un po’ di storia
• L’assistenza sanitaria pubblica ambulatoriale venne
erogata, dal dopoguerra fino al 1980, da numerosi Enti
Mutualistici, detti anche Casse Mutue, di cui il più
importante per dimensioni era l’INAM (Istituto Nazionale
Assicurazioni contro le Malattie).
• Nel 1958 il governo Fanfani 2 istituì il Ministero della
Sanità, scorporandolo dal Ministero degli Interni. Il primo
titolare fu Vincenzo Monaldi.
• Accanto alle casse mutue esistevano gli Ospedali, per
lo più gestiti da enti di assistenza e beneficenza.
I disavanzi economici che periodicamente si
determinavano, specie per i costi dell’assistenza
ospedaliera, venivano ripianati dallo Stato.
Il sistema sanitario
dal dopoguerra al 1960
• CASSE MUTUE :Enti mutualistici di tipo
assicurativo assistenziale
• OSPEDALI ( Enti di beneficenza)
Un po’ di storia: gli Ospedali
• Nel 1960 gli Ospedali furono trasformati in Enti
Pubblici (Legge Mariotti n. 132), provvisti di un proprio
Consiglio di Amministrazione
• Il consiglio di Amministrazione era nominato dal
Comune,dalla Provincia e in seguito anche dalla
Regione (istituita nel 1970)
• Gli Ospedali avevano autonomia gestionale ma non
autonomia finanziaria.
• Il C.d.A. di ciascun ente aveva il compito di fissare la
retta giornaliera di degenza che veniva messa a carico
degli enti mutualistici.
• La progressiva lievitazione della spesa ospedaliera
faceva sì che costantemente gli enti mutualistici
andassero in crisi e avessero bisogno dell’aiuto dello
Stato.
Il sistema Sanitario dal 1960 al 1978
Rimborsi
sempre più difficili
Rette di degenza
sempre più care
ENTI MUTUALISTICI
OSPEDALI
(Enti locali con proprio CDA squisitamente politico,
nominato dal Comune,Provincia e, dopo il 1970,
anche dalla Regione) dotati di autonomia
gestionale ma non finanziaria
Nascita del S.S.N.
• Il 23 dicembre 1978 con la legge 833 veniva istituito il
Sistema Sanitario Nazionale (S.S.N.) con il compito
di gestire in maniera unitaria ed omogenea tutte le
strutture e i servizi destinati alle prestazioni di carattere
assistenziale alla popolazione. Gli Enti Mutualistici
furono soppressi, con la creazione delle USL.
• L’Unità Sanitaria Locale (U.S.L.) era la struttura
operativa di base per l’erogazione dei servizi
assistenziali, attraverso gli ambulatori e gli ospedali.
• Le USL erano amministrate da un Comitato di
Gestione di composizione puramente politica nominato
direttamente dal Comune di residenza.
• Gli Ospedali che finora erano stati enti locali, persero
la loro autonomia, diventando parte integrante della
USL.
S.S.N.
dal 1978 al 1991
• Comune di residenza
• U.S.L. (Comitato di Gestione: organo
politico nominato dal Comune)
Ambulatori
Ospedali
Il Fondo Sanitario Nazionale
• Annualmente determinato a livello centrale
veniva distribuito alle Regioni (dalla loro
nascita avvenuta nel 1970)
• Le Regioni erogavano i fondi alle USL di
appartenenza
• Le USL, a gestione squisitamente politica,
accumularono disavanzi sempre più elevati,
costringendo il legislatore a tentare di istituire
meccanismi correttivi.
Febbraio / Aprile 1991
• Nel tentativo di limitare il ruolo e l’ingerenza della
politica, venne soppresso con legge ad hoc (d.legge
n. 35 del 6 Febbraio e poi legge n. 111 del 4 Aprile
1991) il comitato di gestione della USL, sostituito da
un Comitato di Garanti.
• Peraltro nel 1993 anche il Comitato dei Garanti venne
soppresso e sostituito dal sindaco o dalla conferenza
dei sindaci. Venne inoltre nominato un Amministratore
Straordinario che aveva il compito di provvedere alla
gestione della USL, affiancato dal Comitato dei
Garanti.
• La USL diviene ULSS (Unità locale socio-sanitaria)
1993 : Nascita delle ASL
• Sempre nel tentativo di limitare l’ingerenza
politica e responsabilizzare gli amministratori,
nel 1993, a seguito di D.L. e leggi successive,
la vecchia USL alias ULSS viene trasformata
in ASL (Azienda Sanitaria Locale), dotata di
personalità giuridica pubblica, di autonomia
organizzativa, patrimoniale, contabile,
gestionale e tecnica.
• Peraltro viene abrogata nei suoi confronti la
definizione di Ente strumentale della
Regione,rendendola in tal modo un organo
dotato di completa autonomia.
Struttura della ASL
GIUNTA REGIONALE
DIRETTORE GENERALE ASL
Direttore
Sanitario
Collegio
Sindacale
Direttore
Amministrativo
Strutture sanitarie della ASL
• Distretti sanitari di base (servizi ambulatoriali)
• Dipartimenti
• Presidi ospedalieri
Attività assistenziali della ASL
•
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
Presidio ospedaliero
Continuità assistenziale
Consultorio familiare
Dipartimento di prevenzione
Servizio di Continuità Assistenziale
Servizio per le dipendenze patologiche
Visite ed esami specialistici
Assistenza a casa e in residenze socio sanitarie
Servizi per la salute mentale
Servizi prenotazione prestazioni (CUP)
Medicina di base
Le Aziende Ospedaliere
Da non confondere con i presidi ospedalieri, le A.O.
dovrebbero essere delle strutture ospedaliere
autonome capaci di erogare livelli particolarmente
elevati di assistenza, in virtù di speciali pre-requisiti.
Ad esempio:
• 3 unità operative ad alta specializzazione
• Dipartimento di emergenza
• Indice di complessità della casistica dei ricoveri
superiore di almeno il 20% rispetto ai valori medi dei
ricoveri complessivi della regione
• Un proprio patrimonio immobiliare adibito alle strutture
assistenziali
• Bla…bla…bla…
Organizzazione interna
dell’Azienda Ospedaliera
Direttore Generale: nominato dalla Regione
Direttore Amministrativo: nominato dal
direttore generale
Direttore Sanitario: nominato dal direttore
generale
U.O.C. (Unità operative complesse), dirette da
un Dirigente di 2° livello (c.d.Primario)
U.O.S. (Unità operative semplici), prive di
autonomia e affidate a un Dirigente di 1°
livello (c.d. Aiuto)
Il ruolo indebito della politica
nell’organizzazione sanitaria
POLITICA
REGIONE
Direttore Generale
ASL
Direttore Generale
Azienda Ospedaliera
Personale parasanitario
Dirigente medico
Dirigente medico
POLITICA
Ruolo manifesto della politica
Ruolo occulto della politica
Finanziamento del S.S.N.
Stato : FONDO SANITARIO NAZIONALE
(Il 97% delle risorse viene dedicato ai LEA: Livelli essenziali di assistenza)
LEA: 50 % ai distretti sanitari – 45% all’assistenza ospedaliera – 5% alla prevenzione
Regioni: FONDO SANITARIO REGIONALE
Ciascuna regione riceve le risorse, in virtù di calcoli specifici basati non solo sulla
entità della popolazione (quota capitaria) ma anche su altri criteri riguardanti i cittadini
residenti, quali l'età, il sesso, il livello di assistenza, i tassi di mortalità, gli indicatori
territoriali epidemiologici.
ASL
Finanziamento prevalentemente a quota capitaria
Finanziamento a funzione ( per attività particolari)
AZIENDE OSPEDALIERE
Finanziamento a prestazione
Finanziamento a funzione
Entrate proprie
Finanziamento del S.S.N.
• Stato – Regioni
• Cittadini : ticket
La dotazione per il 2012 del Fondo Servizio Sanitario
Nazionale ammonta a 108.78 miliardi di euro, di cui
106.21 (finanziamento dei LEA) da ripartire tra le 20
regioni italiane. La compartecipazione dei cittadini
italiani alla spesa sanitaria nazionale è pari ad un
importo di 4 miliardi di euro.
(Dati forniti da Wikipedia e desunti da fonti ufficiali)
I rimborsi per l’assistenza ospedaliera
La logica perversa dei DRG
• A partire dal 1995, a seguito di apposito decreto
ministeriale del 14 aprile 1994, i presidi ospedalieri
delle ASL e le aziende ospedaliere, nonché quelli
privati accreditati con il S.S.N., vengono rimborsati
non più in base ai costi ma ai cosiddetti D.R.G.
(Diagnosis Related Groups), vale a dire in base ad un
sistema di diagnosi a gruppi, ciascuno contenente
patologie relativamente omogenee tra loro, stilato
all’atto della dimissione del paziente.
• Il sistema è nato negli Stati Uniti (Robert B. Fetter e
John D. Thompson – Yale University) e ivi applicato
fin dal 1982 da Medicare per il rimborso delle spese di
degenza ospedaliera.
La logica perversa dei DRG
Il sistema,ideato allo scopo di limitare i costi di
degenza, ad esempio scoraggiando le degenze
lunghe e favorendo quelle brevi e i day-hospital,
ha di fatto selezionato la tipologia dei ricoveri :
• privilegiando quelli con DRG più remunerativo
• creando inesistenti necessità diagnostiche e
terapeutiche allo scopo di utilizzare il DRG più
favorevole
La logica perversa dei DRG
Il sistema dei D.R.G. peraltro non è in grado di
valutare con sufficiente precisione il peso e il
costo di alcune variabili importanti, quali:
• Malattie associate
• Situazione individuale
Facciamo un po’ di conti
• Nel decennio 1999 – 2008 il Servizio Sanitario
Nazionale ha accumulato un disavanzo complessivo
di 40,1 miliardi di euro
• Tutte le regioni italiane hanno contribuito a questo
disavanzo (tranne la regione Friuli e la Provincia
autonoma di Bolzano) ma lo hanno fatto in misura
molto differenziata, con un apporto relativo di gran
lunga più elevato in tre Regioni (Lazio, Campania e
Sicilia) che nel decennio considerato sono state da
sole responsabili del 65% del disavanzo complessivo.
Marzio Scheggi - Istituto di Management Sanitario - Firenze
Agosto 2009
Facciamo un po’ di conti
Marzio Scheggi - Istituto di Management Sanitario Firenze, Agosto 2009
Facciamo un po’ di conti
Limitando l’analisi ai risultati di esercizio
dell’anno 2008 le stesse tre Regioni
(Lazio,Campania, Sicilia) sono responsabili
da sole del 73,7% del disavanzo nazionale,
incidenza che sale al 90% (per l’esattezza
all’89,5%) considerando anche la Regione
Puglia e la Regione Calabria.
Marzio Scheggi - Istituto di Management Sanitario Firenze, Agosto 2009
Facciamo un po’ di conti
Disavanzo Lazio + Campania + Puglia + Sicilia + Calabria = 89,5% del disavanzo nazionale
Marzio Scheggi - Istituto di Management Sanitario Firenze, Agosto 2009
Facciamo un po’ di conti
• A prima vista si potrebbe ipotizzare che tale variabilità sia
giustificata da variabili specifiche delle singole regioni,
quale l’età media o le condizioni economiche dei residenti.
• Tuttavia confrontando i dati della spesa sanitaria procapite con i tre indicatori di sintesi delle condizioni
epidemiologiche,demografiche e socio economiche della
popolazione, vale a dire:
- Indice standardizzato di mortalità (per età e sesso)
- Percentuale di anziani
- Prodotto interno lordo pro-capite
si è accertato che non esiste alcuna correlazione tra spesa
sanitaria e le variabili considerate, ovvero che la quantità di
risorse impegnate nelle diverse Regioni per dare risposta
ai bisogni sanitari delle popolazioni in esse residenti è del
tutto indipendente dall’intensità di quei bisogni.
(Marzio Scheggi - Istituto di Management Sanitario Firenze, Agosto 2009)
L’indice standardizzato di mortalità
Generalmente correlato all’età o al sesso, esprime
il rapporto tra :
A) sommatoria del prodotto tra il tasso
specifico (per età o per sesso) della
popolazione in studio e il corrispondente
gruppo della popolazione standard
B) Sommatoria della popolazione standard
Facciamo un po’ di conti
• Una debole correlazione è stata rilevata solo tra
spesa sanitaria e prodotto interno lordo procapite.
• Il che vuol dire che la spesa sanitaria pro capite
tende ad essere tanto maggiore quanto maggiore
è la ricchezza disponibile.
(Marzio Scheggi - Istituto di Management Sanitario Firenze, Agosto 2009)
Facciamo un po’ di conti
• Nel decennio 2002 - 2011 tutte le regioni, ad
eccezione del Friuli e della provincia di Bolzano,
hanno contribuito sia pure in misura diversa, ad
un disavanzo complessivo di 35,9 miliardi di euro.
• il disavanzo cumulato, valutato in termini
percentuali, appare trascurabile in regioni come
Lombardia, Veneto, Emilia Romagna, Toscana,e
assume invece dimensioni molto rilevanti nelle
Regioni Lazio, Campania e Sicilia, nelle quali
presenta valori particolarmente elevati sia in
termini assoluti che in termini percentuali
(calcolati rapportando il disavanzo ai ricavi).
Marzio Scheggi: Il governo della Spesa Sanitaria. Settembre 2012
Facciamo un po’ di conti
La spesa sanitaria pro-capite
Contrariamente a quanto si possa ipotizzare, le regioni che più contribuiscono
al disavanzo nazionale sono in genere quelle che spendono meno procapite. Ad eccezione del Veneto sono tutte al Sud (Campania – Sicilia –
Puglia – Calabria)
Marzio Scheggi: Il governo della Spesa Sanitaria. Settembre 2012
Facciamo un po’ di conti
La spesa sanitaria pro-capite / Indice standardizzato di mortalità
Anche gli studi più recenti dimostrano che non esiste
alcuna correlazione tra spesa sanitaria pro capite e
indice standardizzato di mortalità.
• Le due regioni che hanno il tasso standardizzato di
mortalità più alto (Campania e Sicilia) sono quelle
che hanno il tasso più basso di spesa pro capite.
• Le due regioni che hanno il tasso più elevato di
spesa pro capite (Bolzano e Trento) sono quelle
che hanno il tasso standardizzato di mortalità tra i
più bassi. Fa eccezione la Valle d’Aosta, dove ad un
alta spesa pro-capite corrisponde un altrettanto
alto tasso standardizzato di mortalità.
Marzio Scheggi: Il governo della Spesa Sanitaria. Settembre 2012
Facciamo un po’ di conti
La spesa sanitaria pro-capite / percentuale di anziani
Intuitivamente dove ci sono più anziani ci dovrebbe essere una maggiore
spesa pro-capite e viceversa. Il grafico in linea di massima conferma
l’ipotesi ma con evidenti eccezioni (Bolzano,Trento, Valle d’Aosta) con
un’elevata spesa pro-capite e una bassa percentuale di anziani.
Marzio Scheggi: Il governo della Spesa Sanitaria. Settembre 2012
Facciamo un po’ di conti
La spesa sanitaria pro-capite / Prodotto interno lordo pro capite
Contrariamente a quanto imporrebbe una qualsiasi norma di
giustizia sociale, i dati dimostrano una precisa correlazione
tra spesa sanitaria pro-capite e prodotto interno lordo pro
capite. In altri termini la spesa non è correlata ai bisogni
della popolazione ma alla ricchezza disponibile!
Marzio Scheggi: Il governo della Spesa Sanitaria. Settembre 2012
Facciamo un po’ di conti
• Studi analitici hanno messo in evidenza l’esistenza di
una estrema variabilità dei costi di gestione delle
aziende sanitarie nelle diverse Regioni sia in termini di
macro aggregati che per specifiche voci di costo.
• Questa variabilità appare estremamente significativa
nel caso di Lavanderia,Pulizia, Mensa e Smaltimento
rifiuti.
Cicchetti A., Mennini F. S., Messina R. - Università Cattolica del Sacro
Cuore, Facoltà di Economia, Roma - CEIS-Sanità, Facoltà di Economia,
Università di Roma “Tor Vergata”
Facciamo un po’ di conti
Da dove deriva il disavanzo?
Prevalentemente da :
• Corruzione (possibile a qualunque livello)
• Sprechi puri e semplici (per incuria,
ignoranza, superficialità, etc.)
• Ragioni clientelari (moltiplicazione delle
poltrone, assunzioni inutili, etc.)
• Mancata comunicazione tra le varie strutture
• Errori di programmazione
• Strutture inutili
I possibili correttivi
Qualunque correttivo è destinato a fallire se
non si provvede ad estromettere dalla
gestione del servizio sanitario qualsiasi
soggetto proveniente dal mondo della
politica o comunque referente ad esso.
I possibili correttivi
Ruolo politico
legislativo e di programmazione
Ruolo operativo
organizzazione e gestione
I possibili correttivi
1. Obbligo di pareggio del bilancio
Introdurre nella gestione di ogni struttura
sanitaria il principio del pareggio di bilancio
(entrate = uscite)
eludibile solo in casi eccezionali
(calamità naturali, attentati, epidemie, etc.)
Nei casi di disavanzo, l’amministratore ne
risponderà penalmente e civilmente.
I possibili correttivi
2. Scorporo delle A.O. dalla Regione
• Le Aziende Ospedaliere, organismi che già allo stato
godono di autonomia e sono già censite a livello nazionale,
verranno finanziate direttamente dallo stato e non più dalla
Regione di appartenenza.
• Il Direttore Generale dell’A. O. verrà scelto mediante
concorso pubblico nazionale per titoli. I candidati devono
essere iscritti in un Albo nazionale e devono possedere
documentate competenze in campo manageriale. La
commissione sarà formata esclusivamente da esperti di
gestione aziendale del mondo accademico e del lavoro,
provenienti da regioni diverse da quella di residenza
dell’Azienda e iscritti ad un Albo nazionale.
La commissione sarà scelta a mezzo di sorteggio pubblico.
I possibili correttivi
3. Ridimensionare il ruolo della Regione
• Alle Regioni, ammesso che oggi in Italia ve ne sia
ancora bisogno, viene affidato il compito di finanziare
le ASL e i relativi servizi.
• Il Direttore Generale della ASL, nominato mediante un
concorso pubblico nazionale, deve possedere
documentate competenze in campo manageriale. I
candidati devono essere preventivamente iscritti ad un
Albo nazionale. I membri della commissione
giudicatrice, provenienti da regioni diverse da quella di
residenza della ASL, sono scelti a livello nazionale da
un apposito albo a mezzo di sorteggio pubblico.
I possibili correttivi
4. Graduatorie per i medici
• Creazione per il ruolo medico di un Albo
Nazionale e/o Regionale a graduatoria,
sia per i Dirigenti di 2° livello (Primari),
sia per i Dirigenti di 1° livello (Aiuti).
• La graduatoria sarà articolata mediante un
punteggio, relativo ai parametri professionali
più importanti (titoli di carriera), a quelli di
formazione (titoli accademici) e a quelli pratici
(statistiche e altri elementi desunti dall’attività
professionale)
I possibili correttivi
5. Concorsi pubblici delle ASL e A.O.
• Le assunzioni di personale medico presso le ASL e
le A. O. dovranno essere effettuate solo mediante
pubblico concorso per titoli ed esami.
• La commissione esaminatrice dovrà essere
composta da esponenti del mondo accademico e
ospedaliero, già iscritti in un apposito Albo
nazionale e scelti mediante sorteggio, provenienti
da regioni diverse da quelle di residenza della ASL
o A.O. dove viene bandito il concorso.
• Il Direttore Generale dovrà scegliere il vincitore
indicato dalla commissione. Ha comunque facoltà di
nominarne uno diverso, motivandone la scelta e
assumendosene la responsabilità.
I possibili correttivi
6. Divieto per i medici di libera professione
nelle strutture pubbliche.
7. Incentivazione del personale del S.S.N., sia
economica che di carriera.
8. Assunzioni immediate di personale medico
e paramedico per colmare i vuoti di organico.
9) Pre-licenziamento o mobilità regionale per
il personale amministrativo in esubero
Considerazioni
Com’è noto, in moltissime strutture, specie
ospedaliere e per lo più deputate all’assistenza
in situazioni di emergenza, esistono evidenti
vuoti di organico sia medico che paramedico
che non vengono compensati per ragioni di
“risparmio”.
Tale carenza cronica, assommandosi allo stato di
insoddisfazione e di stress del personale,
determina con frequenza sempre più elevata,
quegli episodi di “malasanità” tristemente noti
all’opinione pubblica.
Considerazioni
Alla carenza di personale medico e paramedico
nelle strutture ospedaliere si contrappone in
genere la pletora di personale anche sanitario
ma per lo più amministrativo in altre strutture
non di degenza, quali ambulatori e servizi.
Imporre al personale in esubero il pensionamento
anticipato o almeno la mobilità verso strutture
carenti di personale garantirebbe un risparmio
notevole e un miglioramento degli standard
assistenziali.
I possibili correttivi
10. Finanziamento misto del S.S.N.
(Stato/Assicurazioni/Cittadini)
• Ad eccezione delle fasce sociali deboli, per le
quali lo stato continuerà a provvedere
completamente, ciascun cittadino sarà
chiamato a compartecipare alle spese sanitarie
nella misura del 50%
• Detta compartecipazione potrà essere
effettuata in proprio o mediante polizze ad hoc
stipulate con Assicurazioni Pubbliche senza fini
di lucro.
I possibili correttivi
11. Finanziamento misto del S.S.N.
(Stato/Casse Mutue)
Parimenti viene incoraggiata la creazione di una
mutualità di categoria e di settore (le vecchie
casse mutue) che si farebbe carico della quota
parte del 50% riservata al cittadino.
Pertanto il cittadino, non appartenente alle fasce
sociali protette, potrà scegliere se pagare il
50% :
• In proprio
• Mediante polizza assicurativa
• Mediante iscrizione alla propria Cassa Mutua