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- all’Azienda Sanitaria di Firenze
Mod. 4/2013
Dipartimento del Farmaco _ Vigilanza sulle Farmacie
Via di San Salvi, 12 – 50135 Firenze
Fax 055/6933534 – tel. 055/6933902
COMUNICAZIONE SOSTITUZIONE O NOMINA DIRETTORE FARMACIA
(R.D. 1706/38 art. 32 – D.P.R. 1275/71 art. 12 e Legge 362/91 art. 7 e 11)
(per favore scrivere solo in stampatello)
il/la sottoscritto/o Dr./D.ssa ____________________________________________________
titolare/legale rappresentante della farmacia ______________________________________
Comune di ___________________________ Via/P.zza ______________________________
codice regionale
Comunica che a decorrere dal giorno
al giorno
il/la Dr./D.ssa ________________________________________________________________
codice fiscale
(*** vedi note)
nat___ a ____________________________ (prov.) ________ il ______/______/__________
residente a ______________________________________________ (prov.) _____________
via/p.zza __________________________________________________ n° _______________
iscritto all’Ordine dei Farmacisti provincia di _____________________________________
in data ______/______/__________ n° iscriz. ________
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-2(per la scelta barrare le relative caselle)
- allega copia certificato di Iscrizione all’Ordine
o autocertificazione
(*** vedi note)
si
no
- allega copia di certificazione medica (*** vedi note)
si
no
X
Nomina Direttore
Con la qualifica di:
SOSTITUZIONE f.f. DIRETTORE
luogo e data _____________________________
il collaboratore per presa visione e autorizzazione al
trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.L.vo 196/03
(firma)
______________________________________
DIRETTORE
______/______/__________
il titolare/legale rappresentante
(firma e timbro)
_____________________________
*** NOTE (da LEGGERE con ATTENZIONE): Allegare fotocopie Codice Fiscale, Certificato di Iscrizione
all’Ordine o Autocertificazione Iscrizione all’Ordine,
Certificato Medico
la prima comunicazione di Inizio Attività deve essere accompagnata da un Certificato Medico attestante l’assenza
di difetti ed imperfezioni che impediscano l’esercizio professionale della farmacia e delle malattie contagiose in
atto che rendano pericolose l’esercizio stesso. Nel caso il Direttore successivamente cambi farmacia ove presta
attività, nell’ambito dell’Azienda Sanitaria di Firenze, non dovrà produrre un nuovo certificato essendo valido quello
già giacente presso la ASL.
La sostituzione del titolare/direttore oltre 3 giorni dovrà essere autorizzata da parte di questa ASL e la
comunicazione dovrà pervenire con anticipo di almeno 3 giorni dalla decorrenza.
data ricevuta ASL ________________________________
Si autorizza
non si autorizza
data e timbro ASL _____________________________________
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