Mod
.P
r est azion
i :O pzi oni Norm ali +Con
ven
z ionate
Mod.4/a [Sp.Ord+Riep.Denti]-13/01
Gest.Integr.“vecchi Soci”= CC+1/C+2/C
Per velocizzare la liquidazione della pratica si prega di completare tutti gli elementi identif icativi richiesti
Scegliere con “X” il proprio stato e indicare qui sotto
l’Azienda di appartenenza:
Dipenden te =
Pensionato =
Azienda
Spese ORD+DENTI
FOCAS
DA COMPILARE A CURA DELL' ISCRITTO
Tipo OP ZIONE
Riservato a Segreteria Fo.C.A.S .
………………………………….……………………………………………..…………..
ISCRITT O (Socio)
Nr.Matric.Az.
Nr.RICHIEST A
PARENTELA
Compilatore
Data fine prestaz.
Visto ESECUZ.
Nr identificativo della pratica
296313
ASSI ST ITO [*]
Data nascita
/
Medico di base-SSN (da indicare in ogni caso)
/
Data inizio prestaz.
/
/
/
/
[*]Per ogni assistito (iscritto o familiare) compilare un Modulo separato.
E' possibile raggruppare più prestazioni (con stesso anno di riferimento), se l'a ssistito è la medesima persona.
*(vedasi Circolari 12/01/02, 20/10/03 e 19/12/06 )
Prestazioni ORDINARIE
Cod /Sub Prestazioni
20
60
61
40* 01
02
03
04/5
50 01/51
05/55
10/60
12/62
60 01/2
a cura del Socio
Nr. Spese dichiar.
Contributo svezzamento
Contributo x d ismetabolie alimentari
Occhiali/ fornitura co mp leta
Occhiali/ sostituzione lenti
Occhiali/ sostituzione montatura per rottura
Lenti co rneali/ lenti a contatto
Acq.Presidi terapeut./ protesi, tutori, cint i
Acq.Presidi terapeut./ ausili alla mob ilità
Acq.Presidi terapeut./ apparecchi acustici
Acq.Presidi terapeut./ laringofoni, ausili respirazione
Check-Up
TOTALE
Prestazioni DENTARIE
Cod /Sub Prestazioni
…....
…....
…....
…....
…....
…....
Riservato a Segret.Focas
Liquid.contributo [con nota Nr.Franchigie]
Sp.riconosciute Nr.
Imp.rimborso
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....………..……….
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….... ....………..……….
....………..……….
….
....………..……….
Liquid.contributo [con nota Nr.Franchigie]
Nr. Spese dichiar.
1
07 Cure mediche/ regime assistenza diretta SSN (t ickets) ….... ....………..……….
06/ 8 Forniture protesiche stomatologiche / SSN (tickets) 2 ….... ....………..……….
1 =prestazi. da 10.03 a 10.83
2 =prestazioni da 10.93
TOTALE
10
Centro Dentistico NON accre ditato Focas
 se
Centro accreditato
Cod /Sub Cure Dent./ in regime di libera professione
10
TIMBRO: Nr.Protocollo e Data arrivo
Sp.riconosciute Nr.
....………..……….
....………..……….
….
….
Imp.rimborso
....………..……….
....………..……….
si usa il Mod.02 [bis] si può richiedere anche verifica correttezza dei prezzi applicati.
Nr. Spese dichiar.
Sp.riconosciute Nr.
Imp.rimborso
03/4 Visite mediche, di agnostica e pi ani terap.
13/4 Radi ologi a odontoi atrica
….... ....………..……….
....………..……….
….
....………..……….
….... ....………..……….
....………..……….
….
....………..……….
23/4 Igiene orale ambulatori ale
33/4 Chirurgia orale
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....………..……….
….
....………..……….
….... ....………..……….
....………..……….
….
....………..……….
43/4 Parodontologia
53/4 Ortodonzia
….... ....………..……….
....………..……….
….
....………..……….
….... ....………..……….
....………..……….
….
....………..……….
63/4 Interventi conservati vi
73/4 Endodonzia [Pul pìti, periodontiti, ecc.]
….... ....………..……….
....………..……….
….
....………..……….
….... ....………..……….
....………..……….
….
....………..……….
83/4 Gnatologia [Terapie mandi bolari]
93/4 Protesi + Implantologia
….... ....………..……….
....………..……….
….
....………..……….
….... ....………..……….
....………..……….
….
....………..……….
TOTALE
Si chiede accreditamento in conto corrente:
Paese CIN Eur CIN
ABI
CAB
N. Conto Corrente
riservato Segret.Focas
Data liquidaz.PRATICA
Dichiaro che le spese sopra indicate sono interamente a mio carico e che per le prestazioni oggetto della presente richiesta non ho diritto a rimborso da parte di terzi (SSN, Regione, ecc.);
qualora in futuro mi pervenissero indennizzi, mi impegno a darne co municazione ai sensi dell'Art.23 del Regolamento per le prestazioni assistenziali.
Data ..................................
Firma del Socio ...........................................................................................
Da completare la ripartizione delle spese dentarie (vedi più sopra) e poi far sottoscrive dall’Odontoiatra nel caso che la fa ttura allegata NON riporti la loro suddivisione.
Permanenti
Decidui
DS
SUP ERIORI
SN
DS
SUP ERIORI
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
55
54
53
52
51
61
62
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
5
4
3
2
1
1
2
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
85
84
83
82
81
71
72
DS
INFERIORI
SN
DS
INFERIORI
Dichiaro che le prestazioni, secondo lo schema sopra riportato, sono state da me fornite all'assistito indicato in premessa al presente attestato.
[Data completamento delle cure] ..................................................
SN
63
3
73
64
4
74
65
5
75
SN
[Timbro/Firma del Medico] ..................................................................................................
Fas_Mod.4_a [13.01].doc